Gây mê cho phẫu thuật nội soi ổ bụng

3/3/2014 1 Frederic J., Gerges MD. Ghassan E. Kanazi MD., Sama , I. Jabbour-Khoury MD. Review article from Journal of clinical anesthesia 2006 Gây mê cho phẫu thuật nội soi ổ bụng   Phẫu thuật nội soi ổ bụng (PTNSOB) bắt đầu từ giữa những năm 1950s.  Gần đây PTNSOB tiên tiến đã và đang hướng đến những bệnh nhân già hơn và yếu hơn.  Kỹ thuật mới về PTNSOB là thách thức đối với người gây mê hồi sức khi đánh giá về các vấn đề tiềm tàng. Giới thiệu 3/3/2014 2  Ưu và nhược điểm Ưu điểm Nhược điểm - Giảm mức độ đau sau mổ - Tổn thương hệ tim mạch và rối loạn chức năng hô hấp. - Thẩm mỹ hơn - Phải bơm khí vào ổ bụng (pneumoperitoneum) - Trở lại sinh hoạt bình thường nhanh hơn - Ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân - Ít chảy máu trong mổ hơn - Ảnh hưởng của bơm CO2 - Giảm rối loạn chuyển hóa - Đường cong học tập của các đội - Chức năng hô hấp sau mổ tốt hơn - Thời gian phẫu thuật kéo dài khi PTV chưa có kinh nghiệm - Ít nhiễm trùng vết mổ hơn - Các vấn đề kỹ thuật và giá thành-giá trị cao của phương tiện.  Các chủ đề  Lựa chọn khí bơm vào ổ bụng  Các thay đổi sinh lý bệnh trong quá trình PTNSB  Kiểm soát gây mê và các kỹ thuật 3/3/2014 3   Hấp thu qua màng bụng tối thiểu  Ảnh hưởng sinh lý tối thiểu  Thải trừ nhanh  Không gây cháy nổ  Ít ảnh hưởng khi gây tắc mạch  Mức độ hòa tan cao trong máu Khí bơm lý tưởng   Không thể dùng Không khí và Oxygen để bơm vào ổ bụng khi tiến hành PTNSB do nguy cơ cháy nổ khi dùng dao điện lưỡng cực (bipolar) hoặc laser.  Nitrogen có thể gây các hậu quả nghiêm trọng hơn về tim mạch khi có tình trạng tắc mạch khí.  Helium : làm tăng giá thành/hiệu quả của PTNSB. Lựa chọn khí bơm (1) 3/3/2014 4   Argon ảnh hưởng không tốt đến huyết động, đặc biệt là lưu lượng máu đến gan.  Carbon dioxide (CO2): gần với các tiêu chuẩn của khí bơm lý tưởng và duy trì được vai trò như quá trình bơm khí ban đầu trong nội soi bụng. Khí tồn đọng hết nhanh hơn nhưng có thể là nguyên nhân gây ưu thán và tắc mạch khí.  Kỹ thuật PTNSB không bơm khí: là phương pháp thay thế để tránh ảnh hưởng của bơm khí vào khoang phúc mạc. Lựa chọn khí bơm (2) Kỹ thuật PTNSB không bơm khí www.made-in-china.com/showroom/espon0755/product-detailzeBQuhEFLZWy/China-Gynecologic- Gasless-Laparoscopic-Surgical-Retractor.html 3/3/2014 5   Không có chống chỉ định tuyệt đối  Thận trọng ở các bệnh nhân:  Dự trữ tim mạch kém  Bệnh tăng phản ứng đường thở hoặc COPD  Chức năng thận kém hoặc bệnh thận giai đoạn cuối  Tăng áp lực ổ bụng hoặc có triệu chứng của hội chứng khoang ổ bụng  Tăng áp lực nội sọ (ICP) Chống chỉ định PTNSB   Ảnh hưởng của hấp thu CO2  Ảnh hưởng của bơm khí vào khoang ổ bụng  Trên tim mạch  Trên hô hấp  Trên thần kinh  Ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân  Các thay đổi về tim mạch và tư thế bệnh nhân  Các thay đổi về hô hấp và tư thế bệnh nhân Các thay đổi sinh lý trong quá trình nội soi ổ bụng 3/3/2014 6   CO2 khuếch tán vào cơ thể trong quá trình bơm khí ngoài phuc mạc nhiều hơn khi bơm trong phúc mạc.  Bơm khí ngoài phúc mạc dẫn đến PaCO2 tăng cao.  Khi bơm trong phúc mạc, CO2 làm tăng áp lực ổ bụng trên mức áp lực mạch máu trung tâm, làm ngăn ngừa hấp thu CO2.  Ưu thán gây tăng thông khí phút tới 60% và hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm  Kích thích giao cảm dẫn đến tăng huyết áp, tần số tim và co bóp cơ tim. Ảnh hưởng của hấp thu CO2   Trên tim mạch;  Thay đổi về huyết áp  Loạn nhịp tim  Trên hô hấp;  Giảm các thể tích hô hấp  Tăng áp lực đỉnh đường thở  Giảm compliance phổi thứ phát sau tăng áp lực ổ bụng  Trên thần kinh;  Tăng áp lực nội sọ  Giảm áp lực tưới máu não Ảnh hưởng của bơm khí vào ổ bụng 3/3/2014 7   Bơm khí màng bụng với mức áp lực (IAP) đã đặt  Thể tích khí CO2  Tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân  Kỹ thuật thông khí  Tư thế bệnh nhân  Điều kiện phẫu thuật  Các thuốc sử dụng trong gây mê Các yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi tim mạch Yếu tố quyết định quan trọng đến chức năng tim mạch trong quá trình nội soi ổ bụng là áp lực bơm (IAP) và tư thế bệnh nhân Hướng dẫn lâm sàng về bơm khí ổ bụng trong PTNSOB Trước mổ Bệnh nhân được xếp lịch PTNSOB Xác định bệnh lý kèm theo. Bù đủ thể tích tuần hoàn trước mổ (A) Trước can thiệp ngoại khoa Can thiệp ngoại khoa Thời gian phẫu thuật ước tính > 2 h Có bệnh kèm theo? - Theo dõi xâm lấn.(A) - Đặt thông tiểu. (B) - Cân nhắc can thiệp dùng thuốc (betablocker , nitroglycerine).(A) - Cân nhắc kỹ thuật không bơm khí (B) - Dùng ép khí ngắt quãng ( C) - Dùng thiết bị làm ấm bên ngoài Có n o Bắt đầu theo dõi EtCO2 sau khi bơm khí (A) Có bệnh kèm theo? Có Có n o no 3/3/2014 8 Can thiệp ngoại khoa Dùng mức áp lực thấp nhất có thể (A) Thiết lập bơm khí ổ bụng bằng kỹ thuật tiếp cận kín hoặc mở (A) Dùng các dụng cụ nhỏ, nếu phù hợp (A) Tiến hành phẫu thuật Sau khi kết thúc PT, lấy bỏ khí tồn dư (B) From : J. Neudecger : The European association for endoscopic surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery 2001 , Conference organization of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S)  Các bí quyết để có PTNSOB an toàn  Tất cả BN có rối loạn tim phổi phải được tiếp cận đánh giá trước mổ bởi bác sĩ gây mê hoặc tim mạch. Không có chống chỉ định tuyệt đối ở những BN này.  Giải thích, ký giấy chấp nhận các biến chứng liên quan  Áp lực bơm khí ổ bụng thấp hơn (12-15 mmHg)  Sử dụng Helium hoặc nitrogen để bơm khí ổ bụng ở các bệnh nhân rối loạn về tim phổi.  Giảm tối đa thời gian phẫu thuật thông qua trợ giúp cuarnhuwngx người có kinh nghiệm.  Đo EtCO2 và bão hòa ôxy. BN rối loạn về tim phổi có thể áp dụng các theo dõi xâm lấn, theo dõi khí máu (ABGs).  Ở BN béo cần troca dài (extra-long) và chú ý ngăn ngừa tắc tĩnh mạch sâu (DVT). J.minimal access surgical 2010 3/3/2014 9   Các thay đổi về tim mạch  Tư thế đầu cao làm giảm tĩnh mạch trở về và lưu lượng tim, giảm huyết áp trung bình. Có thể nhầm lẫn ảnh hưởng tư thế với tác dụng không mong muốn của thuốc mê.  Tư thế đầu thấp làm tăng tĩnh mạch trở về và bình thường hóa huyết áp.  Ở các BN nặng, có thể dùng SA tim qua thực quản để đánh giá chức năng tim. Tư thế bệnh nhân (1)  Các thay đổi về hô hấp  Thay đổi khí máu và hô hấp cơ học chịu ảnh hưởng của;  Thời gian bơm khí ổ bụng  tư thế bệnh nhân  Suy giảm chức năng hô hấp: giảm đi khi bệnh nhân ở tư thế đầu cao và năng hơn khi BN ở tư thế đầu thấp (Trendelenburg). Tư thế bệnh nhân (2) 3/3/2014 10   Gây mê toàn thân;  “ Gây mê toàn thân với ống NKQ và thông khí kiểm soát là kỹ thuật an toàn hơn”  Gây tê vùng.  Gây tê trục thần kinh  Phong bế thần kinh ngoại vi  Thâm nhiễm thuốc tê tại chỗ (tiêm thấm) Kỹ thuật gây mê   Kỹ thuật gây mê và theo dõi phù hợp nhằm phát hiện và giảm các biễn chứng của PTNSOB.  Thông thường, các theo dõi chuẩn là phù hợp cho PT nội soi (NIBP, EKG , SpO2, EtCO2, kích thích thần kinh và nhiệt độ)  Với BN huyết động không ổn định, chức năng tim mạch giảm sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn để theo dõi liên tục và lấy mẫu thử khi máu. Theo dõi bệnh nhân 3/3/2014 11   Trong giai đoạn sớm sau mổ, tần số thở và EtCO2 của BN từ thở cao hơn sau mổ nội soi so với khi mổ thông thường.  Các nguyên nhân suy giảm khả năng tăng thông khí gồm;  Tải lượng CO2 có thể dẫn đến ưu thán  Tồn dư các thuốc gây mê  Rối loạn chức năng cơ hoành  BN có bệnh tim nhạy cảm hơn với các thay đổi và bất ổn huyết động sau phẫu thuật. Phục hồi sau PTNSOB   Sau 24 giờ phẫu thuật nội soi (hỏi qua ĐT);  50% đau chỗ rạch da  36% ngủ gà (drowsiness)  24% chóng mặt (dizziness)  Sau 7 ngày phẫu thuật nội soi;  71% đau bụng  45% đau vai  3% buồn nôn  Chỉ 8 % BN thích ở lại qua đêm Tỉ lệ các vấn đề ở giai đoạn sau mổ 3/3/2014 12   Gây tê tại chỗ  Opioid  Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs)  Các kỹ thuật giảm đau đa phương thức  Các thuốc kháng cholinergic (anticholinergic)  Tramadol  Acetaminophen  Alpha-2 agonist ; Dexmedetomidine Đau sau phẫu thuật   Các kỹ thuật gây mê  TIVA ↔ Gây mê bằng thuốc mê bốc hơi  Sử dụng kết hợp NSAIDs và opioid  Hồi phục giãn cơ tự nhiên không sử dụng neostigmine  Các thuốc chống nôn  Ondansetron (5-HT3 receptor ) hiệu quả hơn các loại thuốc chống nôn cũ hơn.  Ondansetron được sử dụng ở cuối cuộc mổ có tác dụng chống nôn tốt hơn.  Dexamethasone làm giảm PONV trong 24 giờ đầu sau mổ và giảm nhu cầu sử dụng thêm thuốc chống nôn, trong khi không có tác dụng không mong muốn khi dùng liều duy nhất. Buồn nôn và nôn sau mổ (PONV) 3/3/2014 13  1. Bơm khí ra ngoài phúc mạc (ngoài ý muốn) 2. Tràn khí màng phổi (pneumothorax) 3. Tràn khí trung thất và tràn khí ổ bụng (pneumoperitonium) 4. Tổn thương mạch máu 5. Tổn thương dạ dày ruột 6. Tổn thương hệ tiết niệu Các biến chứng của PTNSOB   Hầu hết PTNSB được thực hiện dưới gây mê toàn thân.  Với nội soi vùng tiểu khung có thể thực hiện dưới gây tê vùng (bao gồm gây tê TK ngoại vi, gây tê trục thần kinh và thâm nhiễm tại chỗ).  Phong bế thần kinh ngoại vi và thâm nhiễm tại chỗ là những hỗ trợ tốt cho gây mê toàn thân và tạo thuận lợi cho giảm đau sau mổ.  Các kỹ thuật khác như gây tê tủy sống, gây tê NMC và kết hợp cả hai có thể áp dụng như kỹ thuật vô cảm duy nhất cho nội soi bụng vùng tiểu khung. Kết luận 3/3/2014 14 