DIU về phẫu thuật tiêu hóa, ung thư và phẫu thuật nội soi: Module Gan-Mật

DIU về phẫu thuật tiêu hóa, ung thư và phẫu thuật nội soi Module Gan-mật Michel Scotté Khoa PT Tiêu hóa CHU Rouen U tụy nội tiết • Khối u hiếm, phát triển từ tế bào của hệ thống nội tiết • Những khối u rất không đồng nhất – Về lâm sàng, tiến triển và tiên lượng • Tỉ suất mới mắc: 1% những u tân sinh ở tụy – Đang gia tăng (về hình ảnh học) • Hơi có ưu thế ở nữ giới Đặc điểm của u tụy nội tiết Chẩn đoán bệnh : Nhiều hình thái triệu chứng khác nhau Định lượng nồng độ hormone khó khăn (do chế tiết dao động) Khó chẩn đoán bằng chụp cắt lớp  thường mở bụng + siêu âm trong mổ Điều trị những dạng có chức năng, và di căn Phẫu thuật hạn chế Trông chờ vào những phương tiện điều trị khác Xếp loại OMS (2000) của u tụy nội tiết và u nội tiết của ống tiêu hóa OMS 2000 U nội tiết biệt hóa tốt Carcinoma u nội tiết biệt hóa tốt Carcinoma u nội tiết biệt hóa kémLành tính Tính chất chưa rõ Biệt hóa mô học Biệt hóa tốt Biệt hóa tốt Biệt hóa tốt Kém biệt hóa Tế bào không điển hình Có thể Thường có, lan rộng Hoại tử Có thể, dạng ổ Kích thước Dạ dày, ruột non: 1cm Dạ dày, ruột non : thường > 1cm Ruột thừa, đại tràng, trực tràng, tụy: <= 2cm Ruột thừa, đại tràng, trực tràng, tụy: >2cm Ruột thừa, đại tràng, trực tràng, tụy: thường >2cm Xâm lấn tại chỗ ống tiêu hóa: niêm mạc và dưới niêm Tụy: trong tụy ống tiêu hóa: niêm mạc và dưới niêm Tụy: trong tụy ống tiêu hóa: cơ niêm và thanh mạc Tụy: lan rộng ra ngoài tụy Xâm lấn mạch máu Không Có Có thể Có thể Chỉ số phân bào (số lượng phân bào/10 quang trường) 2 >10 Chỉ số tăng trưởng (Ki 67) 2% >15% Di căn Không Không Có thể Có thể NHỮNG DẠNG KHÁC NHAU CỦA U TỤY NỘI TiẾT Loại u Tỉ suất hiện mắc (%) Tỉ lệ cho tất cả u tụy NT Tuổi (năm) Ác tính (%) Khu trú tại tụy (%) Liên quan đến u NEM1 (%) Insulinoma 0,7-4,0 30-45 30-60 5-10 >95 4-8 Gastrinoma 0,5-4,0 16-30 20-70 40-90 25-70 12-22 VIPome 0,1-0,6 50 75-90 6-11 Glucagonom a 50 >95 5-13 Somatostatin oma 60 40-70 2-7 U khác Hiếm <1 - - - ?? Không chức năng 50 100 0-21 Chẩn đoán u tụy nội tiết Lâm sàng Signes cliniques Tăng tiết hormone Symptômes aspécifiques Khối u Recherche systématique (NEM 1) Diagnostic tumeur endocrine Phát hiện tình cờ (HA học) Chẩn đoán u tụy nội tiết Lâm sàng Hội chứng hormone U có hoạt động chức năng Có thể tiết nhiều loại hormone Không liên quan tới kích thước (thường là u nhỏ) Không liên quan đến độ ác tính của u CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG U TỤY NỘI TiẾT Hội chứng hormone Dấu hiệu LS Chẩn đoán Xét nghiệm Hạ đường huyết: -Khi đói -Khi gắng sức -Giảm khi dùng glucose Béo phì Hạ đường huyết <2,2 mmol/L Tăng tiết insuline máu Peptide C tăng Nghiệm pháp đường huyết đói: (+) -24h: 75% -48h: 95% HC Zollinger-Ellison -bệnh loét tá tràng, hồi tràng không có trong 15% số ca -tiêu chảy: 65-70% Tăng lượng acid nền Gastrin máu tăng: 90% Test secretine (+) Tiêu chảy nước mạn Mất nước Thiếu chlor Tăng lượng VIP máu CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG U TỤY NỘI TiẾT Hội chứng hormone Dấu hiệu LS Chẩn đoán Xét nghiệm -ĐTĐ -Ban đỏ di trú hoại tử -Viêm lưỡi, viêm môi, rụng lông -Tiêu chảy -Đau bụng -Biểu hiện thuyên tắc -Tâm thần: trầm cảm Tăng glucagon máu -Sỏi túi mật -Tiêu chảy -Tiêu phân mỡ -Gầy mòn Tăng somatostatin máu Khối u không hoạt động chức năng (TNF) Nhưng : có thể chế tiết hormone (PP, NSE, ...) Liên quan đến khối u (đau, khối sờ thấy được, nôn ói, ...) Phát hiện tình cờ (di căn gan, u tụy, ...) Tầm soát hệ thống (NEM1) Rất ít hoặc không có thay đổi tổng trạng CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG U TỤY NỘI TiẾT DẤU HiỆU LS KHÔNG ĐẶC HIỆU Chromogranine A: Marker không đặc hiệu Nồng độ phụ thuộc vào : thể tích và vị trí khối u và tính chất có chế tiết hay không Những marker chung khác: ít nhạy cảm hơn Enolase neuro-spécifique (NSE), Synaptophysine CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾ XN sinh hóa: marker? Chỉ dấu XN chung nào cần làm ? CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾ XN sinh hóa: marker? Độ nhạy của CgA và NSE Có chức năng Không có chức năng CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT XN sinh hóa: marker? Độ nhạy của CgA theo độ lan rộng Độ lan rộng Độ nhạy Tại chỗ- tại vùng Di căn CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT XN sinh hóa: marker? Theo dõi tiến triển Nồng độ CgA Đáp ứng với điều trị Đáp ứng Giảm Ổn định Tăng DIAGNOSTIC DES TEP Hình ảnh học CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT Mục tiêu Xác định đặc điểm khối u Theo dõi bệnh nhân Bilan mở rộng Siêu âm bụng Độ nhạy: 25-65%, ngưỡng chẩn đoán:10mm Giảm cản âm, đồng nhất, giới hạn rõ Dạng nang hoặc không đồng nhất +/- calci hóa Di căn gan:: tăng cả âm SA Doppler : Tăng tưới máu CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT HA học CT scan bụng chậu: Độ nhạy: 87% Độ đặc hiệu: 83% Trước khi tiêm thuốc: - U nhỏ: đồng đậm độ, vôi hóa dạng đốm - U lớn: không đồng nhất + vùng hoại tử Sau tiêm thuốc: - Bắt thuốc rõ( tăng đậm độ = tăng tưới máu) - Tuy nhiên: hình ảnh giảm đậm độ + vòng nhẫn tăng đậm độ - Các lát cắt + thì muộn: đồng đậm độ với nhu mô tụy CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT HA học U biệt hóa tốt U biết hóa kém Hình ảnh qua MRI: Độ nhạy: 80% giá trị tiên đoán dương: 96% Trước khi tiêm Gadolinium - Đồng / giảm đậm độ trên T1 : 82% - Tăng đậm độ kín đáo trên T2 Sau khi tiêm gadolinium: - Tăng bắt thuốc sớm và thoáng qua Xét nghiệm tham chiếu để tầm soát di căn gan Owen Br J Radiol 2001 CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT HA học T2 Tăng tưới máu sau tiêm gadolinium. T1 Chẩn đoán phân biệt: Angioma ở gan Siêu âm qua nội soi Độ nhạy :82% độ đặc hiệu: 95% . Tầm soát: -T< 2cm 75% -T> 2cm 100% -Hạch quanh tụy :63% . Đặc điểm: - đồng nhất, giảm cản âm ± vôi hóa - tăng âm phía sau hoặc đồng cản âm hoặc dạng nang Chọc hút dưới SA qua nội soi nếu khối u không cắt được CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT HA học Siêu âm qua nội soi Kết hợp CT scan + SA qua nội soi Cắt lát tốt hơn để hiển thị được những thương tổn nhỏ của tụy Khả năng tầm soát : 100% CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT HA học Nhấp nháy đồ các thụ thể của somatostatine (Octréoscan) Bắt thuốc của khối u và đậm độ của nó liên quan đến sự hiện diện của các thụ thể trên bề mặt khối u cũng như mật độ của chúng - Tìm khối u nguyên phát trước một khối di căn phát hiện được - Phát hiện các thương tổn di căn ngoài gan Octréoscan + siêu âm qua nội soi: >90% khối u tụy CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT Truy tìm tổn thương NEM1 Sự kết hợp tối thiểu tổn thương từ 2 tuyến nội tiết trở lên lành tính hay ác tính, đồng thời hoặc liên tiếp : Cường tuyến cận giáp nguyên phát Thương tổn tuyến yên Thương tổn thượng thận  u nội tiết tuyến tụy hoặc ống tiêu hóa Bệnh lý di truyền tính trội trên NST thường tính trội -đột biến của gène trên NST số 11 Hướng dẫn điều trị ung thư tiêu hóa quốc gia - XN sinh hóa máu: Ca, P, Glycémie, PTH. - Nếu u nội tiết hoạt động chức năng : định lượng peptide + test động học (sécrétine, nghiệm pháp khi đói) - Chromogranine A (NSE ?) - Tầm soát NEM 1: nếu có, làm bilan các tuyến có nguy cơ bệnh XN thay thế : - « bộ XN hormones » lợi ích không được chứng minh khi xử trí những khối u không chức năng Hướng dẫn điều trị ung thư tiêu hóa quốc gia XN hình thái học khởi đầu: - Chụp cắt lớp bụng-chậu - Octréoscan - Siêu âm qua nội soi XN hình thái học bổ sung: - Khối u di căn gan cắt được: MRI gan - Khối u di căn gan không cắt được: bilan khối u di căn - Tìm các khối u di căn ngoài gan: CT scan ngực, nhấp nháy đồ xương (nếu khối u không không bắt thuốc trên Octreoscan), MRI cột sống - Di căn gan/ u nguyên phát không biết: siêu âm qua nội soi Mục tiêu điều trị Chế ngự Hội chứng hormon Kiểm soát triệu chứng Kiểm soát khối u và các u di căn PHẪU THUẬTHormon liệu pháp Liệu pháp trúng đích Hóa trị Thuyên tắc mạch hóa chất Liệu pháp miễn dịch Xạ trị chuyển hóa Điều trị triệu chứng u tụy nội tiết Kiểm soát sự tăng tiết hormon và bình ổn khối u 1. Octréotide :100 μg 3-4 lần/ngày  Nếu không hiệu quả, định liều đủ để kiểm soát triệu chứng 2. Octréotide retard: 10- 30mg/tháng tiêm bắp 3. Lanréotide Autogel: 60- 120mg/ tháng tiêm dưới da Thoát khỏi điều trị (dự phòng nhanh): 18 tháng - Tăng liều LP, - Giảm khoảng cách giữa lần tiêm – - Liều trung gian octréotide dưới da - Phối hợp với: Interféron Điều trị triệu chứng u tụy nội tiết Hiệu quả tương tự somatostatine Hiệu quả tương tự của somatostatin trên triệu chứng và kích thước u của carcinoma nội tiết đường tiêu hóa Hiệu quả của chất tương tự somatostatin trên triệu chứng, và kích thước u ở các u thần kinh-nội tiết Tác giả Chất tương tự Số BN Nồng độ đáp ứng triệu chứng (%) Nồng độ sinh hóa (%) Nồng độ đáp ứng lâm sàng (một phần + ổn định) (%) Eriksson và Oberg[11] Octreotide 228 64 66 43 Ruszniewski và cs[9] Lanreotide LP 30 39 40 50 - Wymenga và cs[12] Lanreotide LP 55 42 47 87 Rubin và cs[13] Octreotide LP 93 - - 60 Ricci và cs[14] Octreotide LP 20 15 82 41 47 Arnold và cs[15] Octreotide LP 30 45 - - 69 Cắt tụy Mục tiêu: Cắt bỏ - Khối u - Những xâm lấn mạch máu xung quanh - Những xâm lấn bạch huyết và hạch di căn Điều trị khối u tụy nội tiết Phẫu thuật Enucléation versus résection Chưa rõ bản chất Lành tính Bóc u Cơ địa : có cho phép cắt khối tá-tụy ? -Không có bệnh lý kèm theo: tuổi «giới hạn » = giữa70 và 80 tuổi  Bệnh lý kèm theo làm tăng tử suất của phẫu thuật cắt khối tá-tụy Bản chất của khối u  Kích thước và vị trí  Tiên lượng về mô học  Chứng năng (nội tiết) Điều trị u tụy nội tiết Phẫu thuật Enucléation versus résection Điều trị u tụy nội tiết Bóc u Điều trị u tụy nội tiết Phẫu thuật Khối u % ác tính Cách PT của tụy Khác Bóc u Cắt tụy Cắt tụy Khối u không chức năng Phát hiện tình cờ Phát hiện do HC của khối u Bóc u Cắt tụy Thường nhất: cắt tụy Bóc u insulinoma đầu tụy kết hợp với cắt thân đuôi tụy Các yếu tố tiên lượng xấu chính - Kiểm soát HC hormon - Kéo dài thời gian sống thêm - Trên thực tế hiếm khi khả dĩ (10%) - U lan tỏa trong gan nhiều : 50 – 60 % - U di căn ngoài gan : 30 – 40 % - Chống chỉ định điều trị nội khoa : 10% Cho bệnh nhân nào ? - U nguyên phát đã cắt hoặc cắt được - Không có di căn ngoài gan (trừ phi cắt được) - U nội tiết biệt hóa tốt - Di căn gan cắt được - Tổng trạng tốt Di căn gan của các khối u tụy nội tiết Phẫu thuật cắt bỏ Chỉ định: bệnh nhân trẻ, di căn gan không cắt được Chống chỉ định với những di căn khác trừ phi có di căn hạch vùng (+/-) Tử suất nằm viện: 10 – 20 % Ghép gan Thuốc: Stréptozotocine, 5 FU, Adriamycine, Cisplatine, Chỉ định tiềm năng: - Khối u không phẫu thuật cắt bỏ được - Cắt không hoàn toàn - Khối u diễn tiến tiếp tục - Triệu chứng không kiểm soát được bằng somatostatine - Một vài khối u độ ác cao +++: - kém biệt hóa - xâm lấn lớn Điều trị u tụy nội tiết Điều trị nội khoa Điều trị u tụy nội tiết Điều trị nội khoa Thuyên tắc mạch hóa chất : thuốc: (ADR-STZ ) hoặc (FU-STZ) chất làm tắc mạch Yếu tố tiên lượng đáp ứng: . Tỉ lệ thương tổn ở gan - Thương tổn > 60% : RO = 27% - Thương tổn < 30% : RO = 53% - Kiểm soát hội chứng hormone: 70- 100% Đáp ứng về kích thước u: 9- 60% Số lượng tối ưu của thuyên tắc mạch : 2 Điều trị u tụy nội tiết Điều trị nội khoa Điều trị u tụy nội tiết Điều trị nội khoa INTERFERON - Đáp ứng mục tiêu: 15% - Bình ổn khối u: 40% Xạ trị chuyển hóa - octreotide với Ytrium - đáp ứng : 10 à 25% Điều trị trúng đích chất ức chế khối u: évérolimus đáp ứng : 7,8 % và ổn định 68,7 % chất ức chế sinh mạch:bévacizumab tỉ lệ đáp ứng 14 % ổn định 77 % chất ức chế tyrosine kinase đa đích ngắm :sunitinib đáp ứng mục tiêu 16,7 và ổn định 68,2 % Khối u không di căn -Sau phẫu thuật triệt để: - XN marker 3- 6 tháng - CT/ MRI mỗi 6 tháng , - Octréoscan: 3-6 tháng (nếu khởi đầu điều trị có làm) - Truy tầm các khối u di căn gan: SA bụng - Khối u kém biệt hóa: - theo dõi cho mỗi 3 tháng Di căn gan: -Sau cắt: CT hoặc MRI: 3 tháng và octréoscan: 3-6 tháng (nếu khởi đầu có làm) - Nhấp nháy đồ xương nếu có dấu hiệu lâm sàng báo động Theo dõi u tụy nội tiết Nữ giới Có liên quan hay không với Hội chứng NEM1+ Tình trạng tụy: tiên lượng xấu Kích thước (> 3 cm), sự tiến triển Có tính chất hoạt động nội tiết hay không Độ biệt hóa của khối u Biểu hiện của các yếu tố tăng trưởng: Ki 67, nhân không điển hình Cắt bỏ không hoàn toàn Yếu tố tiên lượng Kết quả điều trị phẫu thuật u tụy nội tiết Khối u biệt hóa tốt Khối u kém biệt hóa Sống thêm 5 năm Cắt u nguyên phát hoàn toàn Cắt u nguyên phát không hoàn toàn Không có di căn gan Có di căn gan Yếu tố tiên lượng Phân tích đơn biến Phân tích đa biến Tỉ lệ bảo hiểm (%) P sống thêm 5 năm Di căn gan Cắt hoàn toàn khối u Di căn hạch Kích thước < 3cm Di căn nơi khác Sự lan rộng Di căn gan Cắt không hoàn toàn khối u Cắt hoàn toàn Cắt ko hoàn toàn Không DC gan Di căn gan U tụy nội tiết là những khối u hiếm Phát hiện bằng: hội chứng hormon, khối u hoặc triệu chứng không đặc hiệu Lợi ích của định lượng hormone và các marker sinh hóa  CT scan, siêu âm qua nội soi và octréoscan: XN hình thái học tham chiếu  Điều trị tăng tiết hormon phải khởi đầu ngay khi có chẩn đoán  Phẫu thuật cắt bỏ phải luôn luôn được đặt ra: điều trị triệt căn duy nhất Take-home messages