Định hướng chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp

ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP Ths BSCKII Nguyễn Hồng Hà Ths Nguyễn Quốc Thái MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong, người học phải có khả năng: Trình bày được cách tiếp cận một số triệu chứng nhiễm trùng hô hấp thường gặp như ho, ho máu, ho đờm, đau ngực, khó thở Kể được phổ các bệnh nhiễm trùng hô hấp và các căn nguyên hay gặp Trình bày được định hướng chẩn đoán bệnh nhiễm trùng hô hấp dựa trên những thông tin thu thập được trên lâm sàng NỘI DUNG 1. Đại cương: - Trong các bệnh nhiễm trùng thì nhiễm trùng hô hấp chiếm tới một nửa các trường hợp. - Biểu hiện nhiễm trùng hô hấp đa dạng do nhiều loại căn nguyên virus, vi khuẩn, ký sinh trùng. - Việc xử trí nhiễm trùng hô hấp luôn phải luôn phải dựa trên định hướng chẩn đoán phù hợp. 2. Phân tích triệu chứng cơ bản - Ho: * Tính chất và qui luật ho Ho khan hoặc ho có tính chất kích thích gặp trong chèn ép khí quản, dị vật phế quản, u phế quản, viêm thanh quản, u thanh quản và kích thích ống tai ngoài. Ho ướt gặp trong viêm phế quản, giãn phế quản, áp xe phổi, lao phổi, bệnh kí sinh trùng phổi và các bệnh phổi hang bội nhiễm. Ho tiếng một thường thấy trong viêm họng, viêm khí quản, lao phổi giai đoạn sớm. Ho thành thói quen thường thấy ở người hút thuốc. Ho kịch phát từng cơn hoặc co rút thường thấy trong ho hà, hen phế quản, lao nội mạc phế quản, dị vật khí quản và u khí phế quản. * Thời gian ho Ho lúc sáng sớm thường thấy trong viêm phế quản mạn tính và giãn phế quản, do lúc ngủ chất xuất tiết đường hô hấp đọng lại trong phế quản, đến sáng sớm do thay đổi tư thế làm kích thích niêm mạc phế quản gây ho. Ho kịch phát từng cơn ban đêm thường thấy trong suy tim trái, lao phổi. * Âm sắc ho Ho ngắn nhẹ thường thấy trong viêm màng phổi khô, chấn thương ngực bụng hoặc sau mổ. Ho như chó sủa thường thấy trong viêm, u thanh quản, sùi dây thanh, hẹp khí quản. Ho khàn tiếng thấy trong viêm thanh quản, lao thanh quản, u thanh quản, u dây thanh và liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Ho tiếng kim loại thường thấy trong các chèn ép trực tiếp khí quản như u trung thất, phình động mạch chủ hoặc ung thư phế quản. * Tuổi và giới Ho kích thích ở trẻ em thường thấy trong dị vật khí quản, hạch to cạnh phế quản chèn ép phế quản. Thanh niên ho kéo dài thường gặp trong lao phổi, lao nội mạc phế quản hoặc giãn phế quản. Nam giới trên 40 tuổi hút thuốc ho cần chú ý viêm phế quản mạn tính, ung thư phổi. Nữ thanh niên ho kéo dài nên chú ý lao nội mạc phế quản hoặc adenoma phế quản. * Triệu chứng kèm theo Ho kèm sốt cao nên nghĩ tới viêm phổi nhiễm khuẩn, áp-xe phổi, mủ màng phổi. Ho khan kèm theo đau ngực nên nghĩ tới viêm màng phổi, ung thư phổi kèm di căn màng phổi, viêm phổi kèm viêm màng phổi, tràn khí màng phổi. Ho kèm khạc ra máu nên nghĩ tới giãn phế quản, lao phổi, ung thư phổi, tắc mạch phổi. Ho kèm đờm bọt hồng số lượng nhiều nên nghĩ tới suy tim trái cấp. - Khạc đờm: * Tính chất Đờm bọt kiểu thanh dịch thường gặp trong phù phổi. Đờm quánh đặc thường thấy trong viêm khí phế quản, hen phế quản, viêm phổi nhiễm khuẩn. Đờm kiểu mủ thấy trong áp xe phổi, giãn phế quản, mủ màng phổi kèm rò phế quản màng phổi. Đờm như niêm dịch trong có hình ống của phế quản thấy trong viêm phế quản fibrinogen. * Số lượng Bệnh có nhiều đờm gồm áp xe phổi, giãn phế quản, phù phổi, ung thư phổi tế bào nhỏ. Bệnh nhân giãn phế quản và áp xe phổi thường ho nhiều đờm mủ, mỗi ngày có thể tới vài trăm ml, để lắng sau vài giờ có thể thấy ba lớp: lớp trên là bọt, lớp giữa là thanh dịch hoặc mủ, lớp dưới là chất hoại tử. Theo dõi lượng đờm ít đi không có nghĩa là bệnh diễn tiến tốt. * Màu sắc Đờm niêm dịch không màu trong suốt gặp trong viêm niêm mạc phế quản. Đờm dính màu xanh lục thấy trong nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh. Đờm màu rỉ sắt thấy trong viêm phổi do phế cầu. Đờm như sữa màu hồng thấy trong viêm phổi do tụ cầu vàng. Đờm như keo màu đỏ nâu thấy trong viêm phổi do Klebsiella. Đờm mủ màu nâu đỏ hoặc màu sô-cô-la thấy trong bệnh phổi do amíp. Đờm như mứt quả thấy trong bệnh sán lá phổi. Đờm bọt hồng thấy trong phù phổi cấp. Đờm xám hoặc đen thấy trong bệnh bụi phổi. * Mùi vị Đờm thối thấy trong nhiễm trùng kị khí phổi, như áp-xe phổi, cũng có thể gặp trong giãn phế quản, ung thư phế quản. Nếu để đờm quá lâu, tác dụng phân giải của vi khuẩn trong đờm cũng có thể gây mùi thối. - Ho ra máu: * Tuổi và giới Thanh thiếu niên ho ra máu kèm sốt nhẹ thường gặp trong lao phổi. Nam giới trên 40 tuổi hút thuốc lá ho ra máu kéo dài nên nghĩ tới ung thư phổi. Nữ giới trẻ tuổi ho ra máu tái phát nên nghĩ đến lao nội mạc phế quản, ung thư tuyến phế quản. Nữ giới ho máu có liên quan chu kì kinh nguyệt nên nghĩ đến lạc nội mạc tử cung. * Tiền sử Ho, ho ra máu kéo dài tái đi tái lại sau khi sốt phát ban hoặc viêm phổi virus lúc nhỏ nên nghĩ đến giãn phế quản. Có tiền sử ăn cua sống nên nghĩ đến bệnh sán lá phổi. Có tiền sử tiếp xúc khu vực bệnh dịch nên nghĩ đến bệnh do Leptospira. * Nghề nghiệp Ở khu vực chăn nuôi gia súc mà ho máu nên nghĩ đến bệnh do bào nang sán chó. Có tiền sử hít bụi kéo dài xuất hiện ho máu nên nghĩ đến bệnh bụi phổi hoặc xơ hóa kẽ phổi. Ho ra máu tái phát ở người trồng rau nên nghĩ đến bệnh kí sinh trùng phổi. * Số lượng Ho ra máu số lượng ít (mỗi lần dưới 100 ml) thường gặp trong lao phổi, viêm phế quản mạn tính. Ho ra máu mức độ vừa (mỗi lần từ 100-300 ml) thường thấy trong giãn phế quản, hẹp van hai lá. Ho ra máu mức độ nhiều (mỗi lần trên 300 ml) hay gặp trong lao hang, giãn phế quản, áp-xe phổi mạn tính và ung thư phổi giai đoạn cuối. * Triệu chứng kèm theo Ho ra máu kèm sốt cấp tính, đau ngực nên nghĩ đến viêm phổi, tắc mạch phổi. Ho ra máu kèm theo sốt, khạc nhiều đờm mủ thối nên nghĩ đến áp-xe phổi, giãn phế quản. Ho ra máu kèm sốt nhẹ, mồ hôi trộm, mệt mỏi trước tiên nghĩ đến lao. Ho ra máu kèm gầy sút nhanh nên nghĩ đến ung thư phổi. - Đau ngực: * Vị trí Viêm màng phổi có thể xuất hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng da tương ứng. Zona thần kinh liên sườn có thể có đau ngực dữ dội trước khi phát ban. Trong sốt virus đau ngực thường kèm đau cơ bụng. Viêm sụn sườn không hóa mủ thường ở sụn sườn 1-2, ấn đau khu trú rõ nhưng da không sưng đỏ. Đau thắt ngực và đau ngực do nhồi máu cơ tim cấp thường ở sau xương ức và vùng trước tim. Đau ngực do bệnh đường tiêu hóa, u trung thất và thoát vị hoành cũng ở sau xương ức. Bị tràn khí màng phổi, viêm màng phổi và tắc mạch phổi gây đau ngực có liên quan tới thở sâu. * Tính chất Đau thần kinh liên sườn có cảm giác nòng rát từng cơn. Đau xương có cảm giác ê ẩm hoặc đau nhói đâm. Bệnh viêm và u đường tiêu hóa có cảm giác bỏng rát hoặc đau nhói. Đau thắt ngực có cảm giác bó ép. Phình động mạch chủ kích thích màng phổi gây đau nhói đâm. Ung thư phổi, u trung thất có thể gây đau tức vùng ngực. Viêm màng phổi có thể đau nhói hoặc đau tức. Màng phổi dính, co kéo có cảm giác đau xé thịt. * Thời gian Bệnh đườngtiêu hóa đau khi ăn nuốt thức ăn. Viêm màng phổi thường đau khi hít sâu hoặc khi ho. U xâm lấn xương đau liên tục. Đau thắt ngực xuất hiện khi làm việc nặng, uống rượu, xúc động. * Triệu chứng kèm theo Đau ngực kèm sốt cao nên nghĩ tới viêm phổi, mủ màng phổi. Đau ngực kèm ho máu nên nghĩ đến lao phổi, u phổi, tắc mạch phổi. Đau ngực kèm khó thở nên nghĩ tới tràn khí màng phổi, viêm màng phổi xuất tiết, viêm phổi thùy. Đau ngực kèm khó nuốt nên nghĩ tới u đường tiêu hóa và trung thất. - Khó thở: * Tần số thở Thở nhanh gặp trong bệnh về phổi, bệnh tim mạch, thiếu máu, sốt cao, bệnh hysteria. Thở chậm gặp trong ngộ độc thuốc mê và an thần, tăng áp lực nội sọ, tăng urê máu, nhiễm toan xêtôn, hôn mê gan. * Qui luật thở Thở Cheyne-Stockes là biểu hiện giảm tính hưng phấn trung khu hô hấp, thấy trong bệnh mạch não, suy tim, tăng áp lực nội sọ, nhiễm toan chuyển hóa, ngộ độc thuốc an thần. Cơn ngừng thở, nhịp thở và độ thở sâu không có qui luật gặp trong viêm não, viêm màng não, say nóng, chấn thương sọ não. * Mức độ thở sâu Thở sâu gặp trong nhiễm toan chuyển hóa, dùng an thần quá liều. Thở nông trong khí phế thũng, liệt cơ hô hấp, bệnh hysteria. * Thì thở Khó thở vào gặp trong tắc nghẽn đường hô hấp trên và khí quản, phế quản lớn như do u, dị vật, cũng có thể thấy trong xơ hóa kẽ phổi và phù phổi. Khó thở ra gặp trong tắc nghẽn đường thở nhỏ, như trong viêm phế quản mạn, hen phế quản. Tràn dịch, tràn khí màng phổi nhiều, dị dạng lồng ngực nặng xuất hiện khó thở hỗn hợp. * Tư thế bệnh nhân Bệnh nhân suy tim ứ máu, liệt cơ hoành hai bên, COPD có thể khó thở phải ngồi. Bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiều ở một bên hay phải nằm nghiêng bên bệnh. Tràn khí màng phổi một bên hay nằm nghiêng bên lành. Bệnh nhân shock mất máu hoặc hạ huyết áp tư thế hay nằm ngửa. 3. Bệnh nhiễm trùng đường hô hấp 3.1. Nhiễm trùng đường hô hấp trên: Là các nhiễm trùng hay gặp Bao gồm viêm mũi, viêm họng, viêm xoang, viêm thanh thiệt, viêm thanh khí quản và tình trạng cảm cúm. Virus đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học, bên cạnh đó còn thấy do vi khuẩn và các mầm bệnh khác. + Viêm mũi là quá trình viêm niêm mạc mũi, thường do virus, nhưng cũng có thể do vi khuẩn. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là chảy mũi nước trong (thường do virus) hoặc đục (do vi khuẩn bội nhiễm), đau và nặng mặt, thay đổi khứu giác và chảy mũi phía sau gây ho. Chẩn đoán bằng cách lấy bệnh phẩm tại chỗ. Căn nguyên thường gặp là: Rhinovirus Parainfluenza Virus hợp bào đường hô hấp Enterovirus Adenovirus Reovirus Virus Epstein-Barr + Viêm họng là quá trình viêm họng, hạ họng, màn hầu, a-mi-đan do virus hoặc/và vi khuẩn. Phân định giữa virus và vi khuẩn rất quan trọng vì nhiễm trùng liên cầu bêta tan huyết nhóm A có thể có biến chứng sốt thấp cấp và viêm cầu thận cấp. Căn nguyên thường gặp là: Viêm họng nhiễm khuẩn do: Liên cầu bêta tan huyết nhóm A Liên cầu nhóm C và G Arcanobacterium (Corynebacterium) hemolyticum hay gặp hơn ở người lớn. Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae. Neisseria gonorrhoeae, nguyên nhân này hiếm gặp. Corynebacterium diphtheriae hiếm gặp ở các nước phát triển. Yersinia enterolitica, Francisella tularensis. Các vi khuẩn kị khí (viêm họng Vincent có đặc điểm ban đỏ, xuất tiết xám nâu và mùi thối). Viêm họng do virus: Adenovirus đặc trưng bởi viêm kết mạc. Herpes simplex (< 5%) đặc trưng bởi tổn thương mụn nước, nhất là ở trẻ em. Coxsackievirus A và B (< 5%) biểu hiện tương tự herpes simplex. EBV về mặt lâm sàng có bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Cytomegalovirus biểu hiện tương tự bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Ngoài ra còn có thể gặp các virus: Rhinovirus, Enterovirus, Influenza a/b, Parainfluenza, virus hợp bào hô hấp, HIV... + Viêm xoang là quá trình viêm ở các xoang cận mũi (hàm trên, trán, sàng, bướm), thường là biến chứng nhiễm khuẩn của nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus. Các căn nguyên thường gặp là: Các nguyên nhân chính gây viêm xoang cấp điển hình bao gồm: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes và các liên cầu tan huyết alpha và bêta khác. Staphylococcus aureus Có thể gặp các trực khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa. Cũng có thể gặp nấm Aspergillus, Mucor. Ngoài ra là các virus như Rhinovirus, Adenovirus, virus Influenza, Cytomegalovirus. Bệnh nhân viêm xoang mạn tính, ngoài các mầm bệnh vi khuẩn và nấm gặp trong viêm xoang cấp còn dễ bị nhiễm các vi khuẩn kị khí bắt buộc hơn, các vi khuẩn này là một phần của hệ vi sinh vật thông thường ở miệng như Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium. Viêm xoang bệnh viện do các vi khuẩn và nấm xâm nhập xoang sau khi đã trở thành một bộ phận của hệ vi sinh vật đường hô hấp của bệnh nhân, bao gồm: Tụ cầu vàng nhạy và kháng methicillin (MSSA và MRSA) Nhiều loại trực khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, các Klebsiella, các Proteus, các Enterobacter và những loài khác. Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis ít gặp hơn. Nấm như Candida albicans Viêm xoang ở bệnh nhân nhiễm HIV thường do: Các loại tụ cầu Pseudomonas aeruginosa Liên cầu D Phế cầu Các trực khuẩn Gram âm Ít gặp hơn là phức hợp Mycobacterium avium, Cytomegalovirus, Haemophilus influenzae và nấm Aspergillus. + Viêm thanh thiệt là một bệnh đe dọa tính mạng thường thấy nhất ở trẻ em 1-6 tuổi, thường ở mùa thu đông, người lớn cũng có thể bị. Căn nguyên thường gặp là: Haemophilus influenzae typ B phân lập được từ thanh thiệt và/hoặc máu ở 80% số trường hợp bệnh trẻ em. Cấy vi khuẩn âm tính trong 70-80% số trường hợp bệnh người lớn. Đôi khi thấy được Haemophilus influenzae typ B, Streptococcus pneumoniae, các liên cầu bêta tan huyết, Moraxella catarrhalis và Staphylococcus aureus. Có tới 40% các trường hợp bệnh người lớn không phát hiện được tác nhân gây bệnh. + Viêm thanh khí quản thường là hậu quả của nhiễm virus. Vùng hạ thiệt và khí quản bị tổn thương, còn vùng trên dây thanh thực sự thì ít bị. Bệnh thường do virus: Parainfluenza typ 1, 2 và 3 Paramyxovirus Influenza typ A Virus hợp bào hô hấp (RSV) Adenovirus Rhinovirus Enterovirus Coxsackievirus ECHO virus Reovirus Virus sởi Các vi khuẩn ít gặp hơn: Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Ở người lớn còn có thể có nấm: Candida Aspergillus + Tình trạng cảm cúm là một hội chứng viêm tiết dịch nhẹ, tự giới hạn phần lớn là do một trong 5 họ virus gây nên. Một phần nhỏ cảm cúm có biến chứng nhiễm vi khuẩn các xoang cận mũi và tai giữa, cần phải điều trị kháng sinh. Đã biết trên 200 virus khác nhau gây ra các triệu chứng cảm cúm, bao gồm: Rhinovirus ước tính 25-40% các cảm cúm người lớn, chủ yếu vào đầu thu, xuân và hè. Coronavirus chiếm tỉ lệ cao trong các cảm cúm người lớn. Adenovirus, Coxsackievirus, Echovirus, Orthomyxovirus (bao gồm các virus Influenza A và B), Paramyxovirus (bao gồm một vài virus Parainfluenza), virus hợp bào hô hấp và Enterovirus - Chiếm khoảng 10-15% cảm cúm người lớn. Ngoài ra còn có virus Epstein-Barr và Cytomegalovirus. Không xác định, giả định là do virus chiếm 30-50% các cảm cúm người lớn. 3.2. Viêm phế quản 3.2.1. Viêm phế quản cấp tính - Tổn thương viêm cấp tính cây khí-phế quản - Thường gặp ở người lớn hơn là trẻ em - Thường do virus, hay gặp nhất ở mùa đông - Triệu chứng nổi trội nhất là ho và sốt nhẹ, nghe phổi thấy ran ngáy và/hoặc thở rít. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Nói chung chỉ cần điều trị triệu chứng. - Căn nguyên: + Thường gặp: Trẻ em Virus hợp bào hô hấp Adenovirus Rhinovirus Virus Parainfluenza Enterovirus Influenza A/B Người lớn: Influenza A/B Adenovirus Rhinovirus Virus Parainfluenza Virus hợp bào hô hấp Enterovirus + Ít gặp hơn: Trẻ em: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis Người lớn Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Bordetella pertussis 3.2.2. Viêm phế quản mạn tính và các đợt cấp của viêm phế quản mạn tính - Ho khạc đờm kéo dài 3 tháng trong 2 năm liên tiếp - Đợt cấp có thể do virus hoặc vi khuẩn; vi khuẩn thường là Haemophilus, phế cầu và Moraxella catarrhalis. - 10 đến 25% dân số mắc phải. - Ho khạc đờm nhầy mạn tính, khó thở và các dấu hiệu tâm phế trong các trường hợp nặng. - Đợt cấp biểu hiện bằng tăng lượng đờm và thay đổi tính chất đờm, có sốt hoặc không; thường có khó thở và mệt. - Thường cần điều trị triệu chứng và điều trị kháng sinh trong đợt cấp. - Căn nguyên: + Hay gặp: Virus Influenza A/B Virus Parainfluenza Adenovirus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis + Ít gặp hơn: Chlamydia pneumoniae Các trực khuẩn Gram âm 3.3. Viêm tiểu phế quản - Quá trình viêm các tiểu phế quản - Thường gặp hơn ở trẻ dưới 2 tuổi, nhất là 2-6 tháng tuổi - Triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, sau đó ho, thở nhanh và thở rít - X quang phổi có ứ khí lan tỏa, thâm nhiễm dạng đốm quanh rốn phổi, thâm nhiễm quanh phế quản. - Chăm sóc hỗ trợ, dùng thuốc giãn phế quản và đôi khi cần phải thông khí hỗ trợ. - Căn nguyên: + Thường gặp: Trẻ em Virus hợp bào hô hấp Virus Parainfluenza Rhinovirus Adenovirus Virus Influenza A/B Enterovirus Người lớn: ít gặp nhưng có thể có: Virus Influenza A/B Virus Parainfluenza Adenovirus Virus hợp bào hô hấp + Ít gặp hơn: Mycoplasma pneumoniae 3.4. Viêm phổi - Bị ở bất cứ lứa tuổi nào. - Ho đờm hoặc ho khan, sốt, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi. - Khám có thể thấy tăng hoặc hạ thân nhiệt, thở nhanh, ran nổ, ran ngáy, hội chứng đông đặc; một số bệnh nhân có sốc nhiễm trùng. - Xét nghiệm có tăng bạch cấu với thành phần trung tính, thiếu oxy máu, tăng urê máu và nhiễm toan trong các trường hợp nặng. - X quang phổi có đông đặc đốm, phân thùy, thùy hoặc đa thùy hoặc các dạng khác; có thể X quang phổi âm tính giả. - Chẩn đoán căn nguyên dựa trên cấy máu, soi-cấy đờm và các phản ứng huyết thanh. - Căn nguyên viêm phổi mắc phải cộng đồng: + Hay gặp: Trẻ em: Virus hợp bào hô hấp Adenovirus Enterovirus Virus Influenza A/B Virus Parainfluenza Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Người lớn Virus Influenza A/B Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila + Ít gặp hơn: Trẻ em Legionella pneumophila Staphylococcus aureus Các vi khuẩn kị khí Người lớn Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Các vi khuẩn kị khí Pseudomonas aeruginosa Mycobacterium tuberculosis Coxiella burnetii Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum - Căn nguyên viêm phổi mắc phải bệnh viện: + Hay gặp: Trẻ em Virus hợp bào hô hấp Virus Influenza A/B Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Các Enterobacter Serratia marcescens Người lớn Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Các vi khuẩn kị khí Pseudomonas aeruginosa Các Acinetobacter Các Enterobacter Stenotrophomonas maltophila Serratia marcescens Klebsiella pneumoniae + Ít gặp hơn: Trẻ em Legionella pneumophila Các vi khuẩn kị khí Các Aspergillus Người lớn Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis Virus Influenza A/B Các Aspergillus - Căn nguyên nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ hóa nang tụy + Hay gặp: Trẻ em Virus Influenza A/B Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Các Enterobacter Serratia marcescens Người lớn Pseudomonas aeruginosa Các Acinetobacter Các Enterobacter Ralstonia (Burkholderia) cepacia Stenotrophomonas maltophila Achromobacter (Alcaligenes) xylosoxidans Klebsiella pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus + Ít gặp hơn: Trẻ em Mycobacteria avium nội bào Các Aspergillus Người lớn Mycobacteria avium nội bào Các Aspergillus Virus Influenza A/B - Căn nguyên viêm phổi trên bệnh nhân nhiễm HIV có xu hướng là các mầm bệnh không thường thấy như: Pneumocystis carinii Rhodococcus equi Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis 3.5. Tràn dịch màng phổi và tràn mủ màng phổi - Tích dịch hoặc mủ ở khoang màng phổi. - Sốt dai dẳng, rét run, đau ngực và khó thở. - Khám thấy gõ đục, tăng hoặc giảm rung thanh và giảm tiếng thở. - X quang thấy dịch trong khoang màng phổi. - Dịch mủ màng phổi thường có pH 1000 UI/l, glucose 50.000/mm3, và kết quả soi-cấy vi sinh dương tính. - Điều trị chủ yếu là dẫn lưu mủ, sau đó điều trị kháng sinh 2-4 tuần. - Căn nguyên + Hay gặp: Trẻ em: Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes Người lớn Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Các vi khuẩn kị khí + Ít gặp hơn: Trẻ em Mycobacterium tuberculosis Các vi khuẩn kị khí Người lớn Pseudomonas aeruginosa Mycobacterium tuberculosis Coccidioides immitis Coxiella burnetii 3.6. Áp-xe phổi - Nhiễm trùng gây phá hủy nhu mô phổi và hình thành hang với mức nước hơi. - Đa vi khuẩn, chủ yếu vi khuẩn kị khí, thường liên quan đến sặc - Triệu chứng: sốt, rét run, ho, mệt, sút cân. - X quang thấy một hang với mức nước hơi, có thâm nhiễm xung quanh hoặc không. - Cần điều trị kháng sinh kéo dài, kèm theo có can thiệp ngoại khoa hoặc không. - Căn nguyên: + Hay gặp: Trẻ em: Staphylococcus aureus Liên cầu bêta tan huyết nhóm A Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Các Prevotella Các Bacteroides Các Fusobacterium Người lớn Các Prevotella Các Bacteroides Các Fusobacterium Staphylococcus aureus Liên cầu bêta tan huyết nhóm A Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Các Proteus Haemophilus influenzae + Ít gặp hơn: Trẻ em Các trực khuẩn Gram âm (trẻ sơ sinh) Mycobacterium tuberculosis Các Nocardia Coccidioides immitis Các Histoplasma Người lớn Mycobacterium tuberculosis Các Nocardia Coccidioides immitis Các Histoplasma Rhodococcus equi Các Salmonella Legionella pneumophila 4. Định hướng chẩn đoán 4.1. Mùa phát bệnh - Mùa đông xuân dễ bị viêm phổi phế cầu, viêm phổi virus, viêm phổi do Mycoplasma. - Mùa hè thu dễ bị viêm phổi do Legionella. 4.2. Tiên phát và thứ phát - Nhiễm trùng tiên phát thường do phế cầu, Mycoplasma. - Nhiễm trùng thứ phát thường do vi khuẩn Gram âm, nấm và virus. 4.3. Khu vực cảm nhiễm - Nhiễm trùng ngoài bệnh viện thường do phế cầu, Mycoplasma. - Nhiễm trùng trong bệnh viện thường do vi khuẩn Gram âm, tụ cầu vàng kháng thuốc. 4.4. Bệnh nền - Người khỏe mạnh thường bị viêm phổi do phế cầu, Mycoplasma. - Người bị viêm nang lông, mụn nhọt, đái đường và mới bị phẫu thuật thường gặp viêm phổi do tụ cầu vàng. - Người bị bệnh nền nặng, kéo dài thường bị viêm phổi do Klebsiella pneumoniae. - Người bị ung thư, ghép tạng, nang phổi-phế quản, lao hang, hang áp xe phổi mạn tính, đái đường, suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, viêm phổi do trực khuẩn Gram âm dễ bị viêm phổi thứ phát do nấm. 4.5. Quần thể cảm nhiễm - Người trung niên và cao tuổi dễ bị viêm phổi do trực khuẩn Gram âm. - Người già và trẻ em dễ bị viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh. - Thanh niên dễ bị viêm phổi do phế cầu, tụ cầu vàng - Trẻ em dễ bị viêm phổi do tụ cầu vàng và Pneumocystis carinii. 4.6. Đặc điểm phát ban - Viêm phổi do phế cầu có thể có ban phỏng miệng. - Viêm phổi do tụ cầu vàng có thể có ngoại ban xuất huyết. - Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae có thể có ban phỏng đơn thuần. 4.7. Yếu tố khởi phát - Người bị mưa dầm, nghiện rượu dễ bị viêm phổi do liên cầu sinh mủ. - Sau khi bị nhiễm trùng đường hô hấp trên dễ bị viêm phổi do tụ cầu vàng. - Người bị bỏng, hít phải hơi hóa chất, dùng máy điều hòa nhiệt độ dễ bị viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh, Legionella. - Người sau phẫu thuật dễ bị viêm phổi do tụ cầu vàng. - Bị dị vật đường thở, tiền sử phẫu thuật vùng miệng, ngộ độc ma túy, rượu, liệt dây thanh, mất phản xạ ho dễ bị viêm phổi do vi khuẩn yếm khí và áp xe phổi. - Dùng thuốc ức chế miễn dịch và kháng sinh phổ rộng kéo dài dễ bị viêm phổi do nấm và viêm phổi do trực khuẩn Gram âm. 4.8. Đặc điểm khạc đờm - Đờm mủ màu vàng, mùi tanh rỉ sắt thường thấy trong viêm phổi do phế cầu. - Đờm mủ màu xanh thường thấy trong viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh. - Đờm mủ vàng hoặc đờm máu mũi thường thấy trong viêm phổi do tụ cầu vàng. - Đờm mùi trứng thối thường thấy trong viêm phổi do vi khuẩn yếm khí. - Đờm mùi lên men thường thấy trong một số viêm phổi do nấm. - Đờm mùi thơm men ủ hoặc mùi rượu ngọt thường thấy trong viêm phổi do Candida albicans. - Đờm máu kiểu đào giập thường thấy trong bệnh phổi do Aspergillus - Đờm kiểu cháo trắng hoặc cặn sữa thường thấy trong viêm phổi do Candida albicans. - Đờm bọt loãng máu phớt hồng là đặc trưng của phù phổi. - Ho đờm dính như mứt quả màu đá đỏ thường thấy trong bệnh sán lá phổi. - Đờm như tào phớ thường thấy trong bệnh phổi do bào nang sán chó, khi thành nang bị phá vỡ có thể ho ra dịch nang nước trong hoặc mảnh nang vỡ giống da bạc. - Đờm màu sô-cô-la gặp ở áp-xe phổi do amíp, người bị bệnh amíp màng phổi kết hợp với rò gan-phế quản khạc ra đờm vị đắng màu mật. 4.9. Sự phù hợp triệu chứng lâm sàng và biểu hiện X quang - Triệu chứng cơ năng so với thực thể và X quang nặng hơn mà không tương xứng thường thấy trong viêm phổi do tụ cầu vàng. - Triệu chứng cơ năng, thực thể diễn biến nhẹ nhưng biểu hiện X quang tương đối nặng mà không tương xứng thường thấy trong viêm phổi do Mycoplasma, viêm phổi quá mẫn. 4.10. Đặc điểm X quang - Tổn thương đông đặc đều khắp thùy phổi thường là viêm phổi do phế cầu. - Tổn thương đông đặc tiểu thùy không đều, kèm theo giãn rộng rãnh liên thùy thường gặp trong viêm phổi do Klebsiella. - Kén hơi phổi số lượng nhiều, dễ thay đổi thường thấy trong viêm phổi do tụ cầu vàng. - Phân bố ở tiểu thùy, dễ xâm phạm vào hai đáy phổi thường là viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh. - Tổn thương tản mạn thường thấy trong viêm phổi do Mycoplasma, viêm phổi do Candida albicans, bệnh phổi phế quản do Aspergillus gây phản ứng dị ứng. - Tổn thương X quang tiến triển nhanh thường thấy trong viêm phổi do tụ cầu vàng, viêm phổi quá mẫn. - Vượt qua ranh giới thùy, tiểu thùy thường thấy trong viêm phổi do vi khuẩn yếm khí, viêm phổi do nấm. - Hình trăng lưỡi liềm trong hình mờ dạng khối hoặc trong hang thấy hình mờ tròn có thể di động thường thấy trong bệnh do Aspergillus.