Điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤPBS.Mai Duy TônKhoa Cấp cứuBệnh viện Bạch maiNỘI DUNGCơ sở dùng thuốc tiêu sợi huyếtChỉ địnhCác chống chỉ định Kiểm soát huyết ápCách thức tiến hànhLiều dùngCác nguy cơ và lợi íchCƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾTKết quả nghiên cứu NINDS pha 1 và 2CƠ SỞ DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾTCÁC CHỈ ĐỊNHTuổi >=18 tuổiThời gian khởi phát đột quỵ đến khi dùng thuốc ≤ 180 phútChẩn đoán nhồi máu não cấp với 4 3giờ hoặc không chắc chắn về thời gianCác TC đột quỵ nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanhKhởi phát có DH co giậtKhông chụp CT sọ không cản quang hoặc có bằng chứng chảy máu trên CT sọ não Các TC đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù CT sọ não bình thườngHình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3bán cầu)CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNHBn có khiếm khuyết TK lớn (điểm NIHSS > 22)Chấn thương hoặc chảy máu tiến triểnTiền sử đột quỵ, chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đâyCó tiền sử xuất huyết nãoTiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21 ngàyTiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngàyCÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNHChọc dò tuỷ sống hoặc động mạch ở nơi không ép được trong 7 ngàyCó bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi phình)Có bất thường về đường huyết ( 400mg/dl)Số lượng tiểu cầu 185mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg)Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1.5 giâyCÁCH THỨC TIẾN HÀNH TẠI KHOA CẤP CỨUXác định những bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ cấpKhởi phát 95%Đặt đường truyền cỡ 18 gauge và lấy 3 ống xét nghiệmGhi điện tâm đồNhanh chóng chụp CT/MRI cấp cứuĐÁNH GÍA CỦA BÁC SĨKhám bệnh nhân và khẳng định chẩn đoánThảo luân các nguy cơ/lợi ích với Bn và gia đình, kí cam kết điều trịXem xét các tiêu chuẩn chỉ định và loại trừĐánh giá điểm NIHSS và RankinCân bệnh nhân và tính liều dùngXem xét các kết quả xét nghiệm máu và CTChuẩn bị bơm tiêm điện, máy theo dõi.. để dùng thuốcLIỀU DÙNGMỹ và châu Âu: liều dùng 0,9mg/kg, không quá 90mgNhật bản: liều dùng 0,6mg/kg, không quá 60mgBolus 10% tổng liều/1 phút, truyền 90% còn lại trong 60 phút600 bệnh nhân dùng thuốcXuất huyết não có triệu chứng trong 36h: 3,8%mRS ≤ 1: 40,6%Tử vong : 7,2%THEO DÕI SAU DÙNG THUỐCĐánh giá các DH thần kinh, đo HA mỗi 15phút/1lần trong khi truyền, sau đó 30phút/1lần trong 6giờ và mỗi 1giờ/1lần cho đến đủ 24hNếu Bn đột ngột thay đổi các DH thần kinh, giảm ý thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn, nôn, tăng HA đột ngộtdừng truyền ngay lập tức và cho Bn chụp CT sọTHEO DÕI SAU DÙNG THUỐCNếu HA tâm thu ≥ 180mmHg và HA tâm trương ≥ 105mmHgTD chặt hơn và ĐT ngay để duy trì HA 100ml/dl bằng Cryoprecipitate Kiểm tra Fibrinogen ngay lập tức và mỗi 6 giờTruyền 10-20 đơn vị Cryo (mỗi 1 đơn vị sẽ làm tăng Fib 5-10mg/dl)Sử dụng Plasma tươi đông lạnh nếu không có Cryo (tỉ lệ 1:1)Truyền tiểu cầu nếu thấpAI CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU?Bệnh nhân đột quỵ nặngBệnh nhân có thây đổi lớn trên CTTăng huyết ápTăng đường máuTuổi caoCó kèm bệnh lý tim mạch, tiểu đường, dùng đồng thời chống ngưng tập tiểu cầu, số lượng TC ở ranh giới bình thường XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG PHÙ MẠCHKhám họng ngay lập tức, tim kiếm các dấu hiệu phù lưỡi, mỗi, thanh quảnNếu nghi ngờ phù thanh quản, báo ngay người có kinh nghiệm đặt NKQ, và đặt NKQ ngay lập tứcDùng các thuốc: Adrenalin khí dung, Methylprednisolon tĩnh mạchYẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÀNH CÔNGThời gian khởi phát-dùng thuốc: ngắnTuổi < 70Không có tắc mạch lớnHA < 180/100mmHgCT sọ não ban đầu bình thườngKhông có tiền sử đột quỵ