Điện tim căn bản

ĐIỆN TIM CĂN BẢN Bs Hà Ngọc Bản dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 1 Mục tiêu • Ghi được điện tim • Các bước phân tích điện tim. • Phân tích được các dạng sóng của điện tim bình thường • Giải thích được các tiêu chuẩn về lớn buồng tim • Tiếp cận chẩn đoán lạon nhịp cơ bản • Nắm được các chỉ định đo điện tim trong khám tầm soát dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 2 Cách ghi điện tim dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 3 Các chuyển đạo 12 chuyển đạo căn bản • Chuyển đạo chi (chuyển đạo ngoại biên) – I, II, II (D) – aVL, aVF, aVR • Chuyển đạo trước ngực: V1-2-3-4-5-6 dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 4 Cách mắc chuyển đạo dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 5 Chuyển đạo ngoại biên dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 6 Mặt phẳng trán: trục điện tim dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 7 Chuyển đạo trước ngực: mặt phẳng cắt ngang dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 8 Vị trí chuyển đạo trước ngực dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 9 Chuyển đạo trước ngực dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 10 12 chuyển đạo dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 11 THANG ĐO dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 12 Thang đo • Test milivolt • Vận tốc giấy: thông thường 25 m/s – 50 m/s: • Vân tốc giấy nhanh • QRS rộng hơn • Cảm giác nhịp chậm hơn – 12,5 m/s • Vận tốc giấy chậm hơn • QRS hẹp và nhọn hơn • Khoảng cách QRS gần hơn cho cảm giác nhịp nhanh dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 13 Sơ đồ các đoạn sóng dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 14 Hệ thống dẫn truyền dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 15 • SN: sinus node = nút xoang • Atrium = Nhĩ • A-V node = nút nhĩ thất • HIS = bó His • BB: Bundle branch = nhánh • P: Purkinji dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 16 Điện thế xuyên màng tế bào Điện thế nghỉ: điện thế âm Khử cực: điện thế dương gây co cơ Khử cự nhĩ, co cơ nhĩ sóng P dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 17 Quá trình khử cực và tái cực Khử cực nhĩ Khử cực thất Tái cực thất dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 18 Mô tả kết quả điện tim 1. Nhịp, tần số tim 2. Các khoảng dẫn truyền: PR, QRS, QT 3. Trục của tim 4. Mô tả phức bộ QRS (khử cực thất) 5. Mô tả đoạn ST và sóng T (tái cực thất) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 19 Sóng P • Khử cực nhĩ trái • Sóng dương đầu tiên đi trước phức bộ QRS • Thời gian thường < 0,12 giây • Biên độ < 0,25 mv (2,5 ô vuông nhỏ) • Thường có khuyết ở chuyển đạo chi và 2 pha ở V1 • Tái cực nhĩ xảy ra đồng thời với khử cực thất: – Không thấy “T” của nhĩ trên ECG bình thường – Nhịp nhanh xoang: xuất hiện ở cuối phức bộ QRS (làm điểm J chênh xuống sau đó ST chênh lên) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 20 Khoảng PR • Đo từ khi bắt đầu sóng P đến đầu phức bộ QRS (sóng Q hoặc sóng) • Bao gồm – Thời gian khử cực nhĩ (sóng P) – Thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất, và – Thời gian dẫn truyền qua hệ His-Purkinje (đoạn PR). • Thay đổi theo tần số tim Bình thường 0,14 to 0,20 giây. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 21 Phức bộ QRS • Sóng âm đầu tiên gọi là sóng Q Sóng Q nhỏ thường thấy ở I, aVL, và V4-V6 : khử cực vách • Sóng dương đầu tiên gọi là sóng R: khử cực thất (thất trái ưu thế). • Sóng âm sau sóng R gọi là sóng S: khử cực thành bên cao của thất trái wall • Nếu có sóng dương thứ hai: gọi là sóng R'. • Các ký tự nhỏ (q, r, or s) thường dùng để chỉ các biên độ < 0,5 mV (< 5 mm). • Toàn bộ phức bộ QRS âm gọi là sóng QS. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 22 Trình tự khử cực thất dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 23 Phức bộ QRS • Thời gian 0,06 to 0,10 seconds (2½ ô nhỏ) Không bị ảnh hưởng bởi tần số tim. • R lớn dần từ V1-V6. (khử cực thất trái) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 24 Đoạn ST • Xuất hiện sau khử cực thất : thời kz yên lặn điện tim • Phần đầu là điểm J. • Đoạn ST thường đẳng điện hoặc hơi dương nhẹ • ST bất thường có thể gặp trong – NMCT cấp – Viêm màng ngoài tim dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 25 Sóng T • Thời gian tái cực thất. • T : rộng, dốc lên chậm, dốc xuống nhanh (không đống xứng) • Sóng T và QRS thường là cùng chiều – Khử cực đi từ nội mạc thượng tâm mạc – Tái cực đi từ thượng tâm mạc nội tâm mạc – Vectơ khự cực và tái cự trái ngược nhau  T và QRS cùng chiều. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 26 Khoảng QT • Bao gồm phức bộ QRS, đoạn ST và sóng T • Ý nghĩa : – Tái cực màng (chính xác hơn là khoảng JT – Trên thực hành lâm sàng y khoa: đo QT QRS rộng > 0,10 giây: cần trừ bớt cho đoạn QT. Ví dụ: QRS 0,16 sec, sau khi đo QT ta phải trừ bớt 60-80 msec. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 27 Khoảng QT • Phụ thuộc vào tần số tim QT hiệu chỉnh (QTc) theo công thức • QTc = (tính bằng giây) Bình thường QTc ≤ 0,44 giây RR QT dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 28 Sóng U • Có thể thấy ở vài chuyển đạo, đặc biệt là ngực phải từ V2 đến V4. • Cơ chể chưa rõ – Có thể là tái cực của hệ His-Purkinje, hoặc – Thời gian thư giãn thất, hoặc tái cực cơ nhú. • Biện độ thường < 0,2 mV và tách rời khỏi sóng T • Rõ trong TH: – Hạ kali máu – ST ngắn (QT ngắn): ngộ độc digoxin hoặc tăng canxi máu dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 29 Tần số tim • Nhịp tim đều. Tần số tim = 300 / khoảng cách RR (theo số ô lớn) • Nhịp không đều: Đếm số phức bộ trong 10 giây x 6. • Bình thường tần số tim = 60 – 100 < 60 : nhịp chậm > 100: nhịp nhanh dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 30 Trục điện tim: xem I và avF dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 3 I âm avF âm Trục bất định 2 I dương avF âm Trục trái I âm avF dương 4 Trục phải I dương avF dương Trục bình thường1 31 Trục Cách xác định • Dựa vào 2 chuyển đạo chi • Dựa vào xác định chuyển đạo biên độ cao nhất  trục // với chuyển đạo này • Dựa vào chuyển đạo có biên độ triệt tiêu  trục  với chuyển đạo này dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 32 Trục Lệch phải: • Biến thể bình thường • Do sự dịch chuyển cơ học (hít sâu, khí phế thủng) • Lốn thất phải • Blóc nhánh phải • Blóc phân nhánh trái sau • Tim bên phải • Nhị ngoại tâm thu • Hội chứng kích thích sớm • Nhồi máu cơ tim thành bên dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 33 Trục Lệch trái • Biến thể bình thường • Dịch chuyển cơ học: thở ra, cơ hoành nâng cao (thai, báng bụng, u trong bụng) • Lớn thất trái • Bloc nhánh trái • Bloc phân nhánh trái trước • Tim bẩm sinh • Khí phế thủng • Tăng kali máu • Nhịp ngoại tâm thu • Hội chứng kích thích sớm • Nhồi máu cơ tim thành dưới. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 34 Lớn buồng tim • Lớn thất phải – Trục phải – R cao V1, S sâu V6 – T đảo V1-V2 – Bloc nhánh phải (+/-) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 35 Lớn buồng tim • Lớn thất trái – R cao V5-V6 > 25 mm – R (V5 hoặc V6) + S (V1 hoặcV2) > 35 mm – T đảo I, aVL, V5-V6 dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 36 Lớn buồng tim • Lớn nhĩ trái – P lưng lạc đà (thời gian dài > 120 ms=3 ô nhỏ) • Lớn nhĩ phải: – P cao nhọn (biên độ cao > 3 ô) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 37 Cần nhớ • P: khử cực nhĩ • QRS: khử cực thất – Q là sóng âm đâu tiên – Sóng dương : sóng R – Sóng âm theo sau sóng R gọi là sóng S • Khử cực đi về hướng điện cực sẽ cho sóng dương, và ngược lại • 6 chuyển đạo chi nhìn tim theo mặt phẳng dọc • Trục điện tim ước lượng theo I, avF • V1 : thất phải – V 6: thất trái • Khử cực vách liên thất là đi từ trái qua phải dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 38 Phần II: Bất thường hệ dẫn truyền dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 39 Bloc nhĩ thất độ I • PR dài > 0,2 giây (5 ô nhỏ = 1 ô lớn) • Ít có ý nghĩa, có thể là dấu hiệu của – Bệnh mạch vành – Viêm cơ tim do thấp – Ngộ độc digoxin – Rối loạn điện giải dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 40 Bloc nhĩ thất độ I • PR > 0,2 giây dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 41 Bloc nhĩ thất độ II • Type 1: PR dài dần, rồi không dẫn dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 42 Bloc nhĩ thất độ II • Type II: PR không thay đổi trước và sua nhịp không dẫn dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 43 Bloc nhĩ thất độ III • P và QRS phân ly • Tần số QRS thấp hơn tần số P dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 44 Bloc nhánh • Bloc nhánh phải: V1 và V2 dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 45 Bloc nhánh • Bloc nhánh trái: V5 và V6 dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 46 Xử trí gì • Bloc nhĩ thất độ I – Thường gặp ở người bình thường – Có thể găp ở NMCT và thấp tim cấp • bloc nhĩ thất độ II – Thường kèm bệnh tim thực thể, NMCT – Mobitz type 2 (Wenkebach) không cần điều trị đặc hiệu – Bloc 2:1, 3:1 hoặc 4:1 có chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn nếu nhịp thoát chậm dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 47 Xử trí gì • Bloc nhĩ thất độ III – Thường là do bệnh ý dẫn truyền – Xem xét máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 48 Phần III: Rối loạn về nhịp dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 49 Nhịp xoang bình thường • P luôn theo sau là QRS • Khoảng PR cố định và trong giới hạn bình thường • Tần số 60 – 100 lần/phút dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 50 Ngoại tâm thu (NTT) Trên thất • Có P đi trước (nếu NTT bộ nối: không có P hoặc P đi ngày sua QRS) • QRS tương tự nhịp xoang Thất • QRS và T khác so với phức bộ của nhịp xoang dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 51 Cách tiếp cận ngoại tâm thu: 5 câu hỏi 1. QRS có theo sau P? Nếu có, đó là NTT trên thất. 2. Có P có thể ở vị trí khác ? NTT bộ nối có thể cho P đi sau QRS vì khử cự nhĩ và thất cùng lúc. 3. Hình dạng QRS có thay đổi? NTT trên thất: cùng hình dạng, NTT thất có QRS khác thường. 4. T cùng chiều với nhịp bình thường? NTT trên thất: T cùng chiều, NTT thất: T đảo. 5. Có nghĩ bù: sóng P kế tiếp sau NTT trên thất thường bị muộn. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 52 Nhịp nhanh dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 53 Các bước tiếp cận 1. Nhận dạng sóng P 2. Tìm sự liên quan giữa P và QRS 3. Phân tích hình dạng, bề rộng của QRS (≤ 120 ms) 4. Kết hợp lâm sàng: có thay đổi huyết động (tụt huyết áp, giảm cung lượng tim ) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 54 Các bước tiếp cận 1. Tim sóng P và sự liên quan giữa P và QRS (xem cả 12 chuyển đạo) 2. Phân tích hình dạng QRS, só sánh với QRS của nhịp xoang 3. Bề rộng của QRS nếu ≥ 160 ms (4 ô), thường là nhịp nhanh thất. 4. Trục lệch trái trong cơn nhịp nhanh: thường là nhịp nhanh thất 5. Trong cơn nhịp nhanh, QRS có đều không. Nếu không đều +++ có thể là rung nhĩ kèm bloc nhánh. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 55 Nhịp nhanh dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 • Rung nhĩ sóng nhỏ: – Sóng f nhanh (mất sóng P) – Khoảng R-R không đều – Biên độ QRS không đều 56 Nhịp nhanh dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 • Rung nhĩ sóng lớn 57 Cuồng nhĩ dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 • Cuống nhĩ 2:1 – Tần số sóng F khoảng 300 lần/phút – Tần số thất 150 lần/phút – Sóng F thấy rõ ở II, III và v1 58 • QRS rộng > 160 ms kèm bloc nhánh phải • Không thấy sóng P dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Nhịp nhanh thất đơn dạng 59 Nhịp bộ nối dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 • Tần số QRS 65 lần/phút • P âm (dẫn truyền ngược) đi sau QRS 60 CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP 1/ S1S2S3 • Một số người lớn bình thường có hiện diện sóng S ở tất cả các chuyển đạo chi. Các sóng S này được tạo thành khi vector QRS tận cùng, xuất phát từ buồng tống thất phải hoặc vách liên thất đáy-sau (postero- basal septum), đi hướng về phía trên và bên phải. • 20% ở người bình thường • Thường gặp hơn là S ở II và III lớn hơn R, nhưng S1 thì nhỏ hơn R1 • S1S2S3 còn thấy trong lớn thất phải, khí phế thủng. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 61 CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP 2/ RSR1 (rSr1) ở V1 • RSR1 (rSr1) ở V1 với QRS < 0,12 giây có thể thấy ở 2,4% người bình thường. • Sóng R thứ 2 là do khử cực muộn của mào trên thất (crista supraventricularis) thuộc buồng tống thất phải, đáy của vách liên thất, hoặc cả 2. • RSR1 (rSr1) ở V1 còn thấy ở những bệnh tim thực thể như lớn thất phải. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 62 CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP 3/ Tái cực sớm: ST chênh lên nhẹ, đặc biệt là các chuyển đạo trước ngực Thường gặp ở nam, và cần chẩn đoán phân biệt với nhồi máu cơ tim cấp hay viêm màng ngoài tim. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 63 Tái cực sớm dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 64 CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP 4/Sóng R nhỏ dần ở các chuyển đạo trước ngực Trong nhiều trường hợp, biên độ sóng R nhỏ dần từ các chuyển đạo trước ngực phải đến giữa hoặc trái là dấu hiệu nhồi máu cơ tim. Kiểu điện tim này cũng có thể thấy ở người lớn thất trái, hoặc người bình thường không kèm bệnh lý tim hay phổi. Có thể do vùng chuyển tiếp lệch về bên trái, hoặc do đặt các điện cực giữa ngực hơi cao. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 65 Sóng R nhỏ dần ở các chuyển đạo trước ngực dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 66 CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP 5/ Tim lực sĩ, các điện tim có thể gặp: • Rối loạn nhịp chậm: Nhịp chậm xoang (30-40 l/p) do tăng trương lực đối giao cảm Ngưng xoang > 2 giây thường gặp trên Holter ECG trên 1/3 vận động viên Bloc nhĩ thất độ I (tỷ lệ tương tự) Bloc nhĩ thất độ 2 kiểu Wenkebach Nhịp thoát bộ nối Các rối loạn nhịp châm và chậm dẫn truyền nhĩ thất giảm hoặc mất đi khi ngừng tập luyện • Biên độ sóng P và QRS cao • ST chênh lên và T cao ở các chuyển đạo trước ngực, trở về bình thường sau khi ngừng luyện tập • T đảo hoặc hai pha ở chuyển đạo chi Các thay đổi sóng T sẽ trở về bình thường bằng các nghiệm pháp sinh lý hay dược lý dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 67 Tim lực sĩ dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 68 CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP 6/ Hội chứng Brugada (type I): • Được mô tả đầu tiên năm 1992, giải thích cho khoảng 20% đột tử do tim ở người lớn. • Đây là bệnh di truyền, liên quan đến đột bốt gen kênh natri. Điện tim lúc nghĩ có dạng bloc nhánh phải với ST chênh vòm (coved type) ở chuyển đao trước ngực phải. • Điện tim thường thay đổi và ẩn. ECG có thể lộ rõ khi cho thuốc ức chế kênh natri hoặc bệnh nhân bị sốt, dùng thuốc tăng trương lực đối giao cảm. • Tuổi biểu hiện thường khoảng 40. dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 69 Hội chứng Brugada dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 70 CÁC DẠNG SÓNG BIẾN THỂ THƯỜNG GẶP 7/ Hội chứng Wolf-Parkinson-White (WPW): • Kích thích thất trái bình thường sẽ đi theo nút nhĩ-thất tạo ra khoảng PR > 0,12 giây (khoảng trì hoãn sinh lý), sau đó xung động sẽ theo bó his, mạng Parkinje kích thích 2 thất tạo phức bộ QRS < 0,12 giây. • Trong hội chứng WPW: có sự hiện diện của đường dẫn truyền phụ giữa nhĩ trái và thất trái. Kích thích thất trái qua đường phụ sẽ đi đến thất trái nhanh hơn. Điện tim điển hình bao gồm: – Khoảng PR < 0,12 giây với sóng P bình thường – QRS rộng bất thường > 0,12 giây – Có hiện diện của sóng delta, làm phần đầu của phức bộ QRS có khấc – Thay đổi ST-T thứ phát dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 71 Hội chứng Wolf-Parkinson-White (WPW) dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 72 Chỉ định đo điện tim dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 73 Khi nào đo điện tim 1. Kiểm tra sức khỏe 2. Hồi hộp 3. Đau ngực 4. Khó thở 5. Theo dõi điều trị 6. Đánh giá tiền phẫu 74dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Điện tim ở người khỏe mạnh • Không có triệu chứng (không có nghĩa là không có bệnh) • Người bệnh có thể dấu triệu chứng. • Điện tim bình thường không loại trừ bệnh tim. • Một số điện tim bất thường có thể gặp ở người khỏe mạnh (normal variant). 75dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Điện tim ở người hồi hộp • Ngoai tâm thu • Nhịp nhanh kịch phát 76dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Điện tim ở người đau ngực • Hỏi kỹ bệnh sử và tính chất đau ngực 77dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Điện tim ở người đau ngực Hỏi kỹ bệnh sử và tính chất đau ngực Đau ngực cấp tính • NMCT • Thuyên tắc phổi • Tràn khí màng phổi, viêm màng phổi • Viêm màng ngoài tim • Bóc tách ĐM chủ Đau ngực từng cơn • Cơn đau thắt ngực • Đau thực quản • Đau cơ • Đau không đặc hiệu 78dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Điện tim ở người khó thở • Thiếu hoạt động thể lực • Béo phì • Suy tim • Bệnh phổi • Thiếu máu 79dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 Xin cảm ơn dhyhgiadinh_Tiengiang_2015 80