Điện tâm đồ - TS.BS Lê Thanh Toàn

15/3/2015 1 TS.BS Lê Thanh Toàn Mục tiêu 1. Thực hiện được các bước đọc ECG 2. Đọc được ECG các bệnh thường gặp 15/3/2015 2 CÁC CHUYỂN ĐẠO CHI Triangle einthoven TIẾN TRÌNH ĐỌC ECG 1. NHỊP 2. TẦN SỐ 3. TRỤC TIM 4. SÓNG P 5. KHOẢNG PR 6. PHỨC BỘ QRS 7. ĐOẠN ST 8. SÓNG T 9. ĐỘ DÀI QT 10. SÓNG U 15/3/2015 3 Sóng P 1. Bình thường: - khử cực 2 nhĩ. - Thời gian <0,12s - Biên độ <2,5 mm - Dương ở DI, DII, aVL, aVF, V3, V4, V5, V6 - Âm ở aVR ECG bình thường 15/3/2015 4 Nhịp xoang  Sóng P – bình thường  Tần số: 60 – 100/ph - Tần số <60 = chậm xoang - Tần số >100 = nhanh xoang - Giao động > 10% = sinus arrhythmia TRỤC ĐIỆN TIM DI aVF Trục bình thường + + Lệch trái + - Lệch phải - + Trục không xác định - - 15/3/2015 5 ƯỚC LƯỢNG TRỤC ĐIỆN TIM TÍNH TẦN SỐ TIM  Khi nhịp tim không đều chọn vài RR khác nhau để tính giá trị trung bình  Khi có phân ly nhĩ thất  tính tần số nhĩ (P) và tần số thất (R) riêng Trong trường hợp nhịp tim không quá chậm : Tần số tim = 300/ số ô lớn Trong trường hợp nhịp chậm:  Tần số tim = số chu chuyển tim trong 6 giây *10 15/3/2015 6 Nhịp chậm xoang 15/3/2015 7 Nhịp nhanh xoang SÓNG P BỆNH LÝ * P cao > 2,5mm và nhọn 15/3/2015 8 SÓNG P BỆNH LÝ  P rộng > 0,12s: SÓNG P BỆNH LÝ  P âm trên các chuyển đạo mà bình thường nó dương(D2, D3, aVF) và dương trên aVR (bình thường nó âm): nhịp bộ nối. 15/3/2015 9 P-pulmonale 15/3/2015 10 P-mitrale KHOẢNG PQ  Khoảng PQ: tgian dẫn truyền nhĩ thất  PQ bình thường: - Tgian 0,12 – 0,20s - Đẳng điện 15/3/2015 11 PQ BỆNH LÝ PQ bệnh lý:  PQ dài ≥ 0,2s: Block nhĩ thất độ I  PQ < 0,12s: Hc W-P-W, NTT nhĩ Block A-V độ I 15/3/2015 12 Block A-V độ I 2. Block AV độ 2  Một số xung động không xuống được tới thất nên trên ECG thấy có một số sóng P không có QRS đi kèm  Có 2 loại: 1. Block AV độ 2 kiểu chu kỳ Wenckebach:  PQ dài dần tới khi chỉ còn sóng P vắng QRS ,PP đều 2. Block AV độ 2 kiểu Mobitz:  PQ không đổi thỉnh thoảng chỉ có sóng P đơn độc không có QRS đi kèm 15/3/2015 13 Block AV độ 2 kiểu Wenckebach Block AV độ 2 kiểu Mobitz 15/3/2015 14 Block AV độ 3  Tất cả các xung động từ nhĩ không truyền xuống thât được do đó nhĩ và thất đập theo nhịp đập riêng.  ECG: - P không liên quan QRS, nhịp nhĩ đều Block AV độ 3 với nhịp thoát bộ nối 15/3/2015 15 Phức hợp QRS  T.gian khử cực thất, = 0.06 - 0.10 s; Phức bộ QRS  Sóng Q - Bình thường: • Tgian <0,04s • Biên độ <25% sóng R - Sóng Q bệnh lý: • Q sâu rộng, có móc: NMCT 15/3/2015 16 Sóng Q bệnh lý Sóng Q bệnh lý 15/3/2015 17 QRS BỆNH LÝ Biến đổi hinh dạng:  V1, V2: - Dạng Rs hoặc rS và R>7mm: dày thất phải - Dạng rsR’: block nhánh phải - Dạng QS: nhồi máu cơ tim cũ trước vách  V5, V6: - R ≥25mm: dày thất trái - Dạng rS: dày thất phải - Q sâu >3mm, rộng > 0,04s: NMCT Biến đổi thời gian: - QRS ≥ 0,1s: block nhánh, HC W-P-W, NTTT, block A-V độ 3 - Nhánh nội điện tới muộn (ở V1, V2 ≥ 0,035s; V5, V6 ≥ 0,045s): dày thất trái hoặc block nhánh trái. Tiêu chí chẩn đoán LVH  Sokolow-Lyon index: - SV1 + RV5 or V6 ≥ 35 mm (≥ 7 ô lớn) - R in aVL ≥ 11 mm  Cornell criteria for LVH are: - S V3 + RaVL > 28 mm (men) - S V3 + RaVL > 20 mm (women) 15/3/2015 18 Dày thất trái Dầy thất phải 15/3/2015 19 Phì đại thất phải Nhanh xoang 15/3/2015 20 Phì đại thất trái Block nhánh 15/3/2015 21 Block nhánh phải Tiêu chuẩn:  QRS dãn rộng  Dạng 3 pha rSR’ với R’ giãn rộng ở V1, V2  Nhánh nội điện muộn > 0,035s  Sóng S dãn rộng, có móc ở V5, V6  Nếu: - QRS 0,12s: block nhánh phải hoàn toàn 15/3/2015 22 15/3/2015 23 Block nhánh trái  QRS dãn rộng  R rộng, có móc trên DI, aVL, V5, V6  Dạng rS trên V1, V2  QRS ≥ 0,12s: block nhánh trái hoàn toàn LBBB 15/3/2015 24 LBBB Block phân nhánh trái trước  Trục lệch trái : -30o - 90o  DI, aVL: qR.  DII, DIII, avF: rS.  QRS: = 0,12s. 15/3/2015 25 Block phân nhánh trái trước Block phân nhánh trái sau  Trục phải: + 90o + 160o.  Dạng qR ở DII, DIII, aVF và  rS ở DI, aVL;  QRS ≥ 0,12s. 15/3/2015 26 Block nhánh trái sau  Trục lệch Phải  qR: DIII  rS: DI, AVL 15/3/2015 27 Hội chứng Brugada Đoạn ST  Bình thường: ST đồng điện hoặc chênh lên ≤ 0,5 mm (ở CĐ chi) và ≤ 1mm ở CĐ trước tim  ST bệnh lý: - ST chênh xuống > 0,5mm và đi ngang: thiếu máu cơ tim - ST chênh xuống cong lõm hình đáy chén: nhiễm độc digitalis - ST chênh lên, uốn cong: NMCT 15/3/2015 28 ST CHÊNH LÊN ST CONG LÕM HÌNH ĐÁY CHÉN 15/3/2015 29 SÓNG T 1. Bình thường: là sóng tái cực, rộng, 2 sườn không đối xứng  Dương ở D1, aVF, V3-> V6 (từ V1-> V6  Âm ở DIII, aVR & V1 2. T bệnh lý:  Âm : TMCT/ Phì đại thất trái/phải, ngộ độc digoxin, block nhánh  Cao nhọn : tăng kali máu  Dẹt : hạ kali máu 15/3/2015 30 Nhồi máu cơ tim 15/3/2015 31 KHOẢNG QT * QT bình thường: thể hiện thời gian tâm thu điện học, thường đo trên V2, V4 - Bình thường: QT ~ 0.36s -0.43s * QT bệnh lý: • QT dài: hạ calci, Kali ... • QT ngắn: tác dụng phụ của digitalis, tăng calci và kali QT dài trong hạ Kali máu QTc ≈ 0,55s 15/3/2015 32 Tăng kali máu 15/3/2015 33 Tim nhanh thất: f= 150ck/p; QRS giãn rộng 15/3/2015 34 RUNG NHĨ, CUỒNG NHĨ, CUỒNG ĐỘNG NHĨ  Tiêu chuẩn: - Mất sóng P thay bằng sóng f (fibrillation) trên V1,V2 - Phức bộ QRS:  Không đều về biên độ: các sóng R cao thấp khác nhau  Không đều về tần số: Các khoảng RR không đều  Các thể: - Rung nhĩ ở bn có HC W-P-W:  Tần số thất nhanh > 200l/p  QRS giãn rộng  RR ngắn Rung nhĩ 15/3/2015 35 CUỒNG NHĨ (Atrial Flutter)  Là tình trạng nhĩ bóp rất nhanh và rất đều dưới sự chỉ huy của những xung động bệnh lý có tần số khoảng 300 lần/p  ECG: - Mất sóng P thay bằng sóng F(Flutter) có hình dạng giống nhau, tạo nên hình ảnh giống như lưỡi cưa. Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ – thất 2/1 15/3/2015 36 Cuồng nhĩ 2/1 Cuồng nhĩ 2/1: mũi tên chỉ vị trí 2 sóng F (Flutter) mới có 1 QRS Tần số nhĩ 280; tần số thất 140 15/3/2015 37 Cuồng nhĩ 2/1 với block nhánh trái Phân loại AV Blocks Mức độ AV Conduction Pattern Block AV độ I PQ > 0,20s và cố định Block AV độ II, Mobitz Type I PQ > 0,20s và kéo dài dần sau đó mất QRS Block AV độ II, Mobitz Type II Khoảng PQ>0,20s, cố định nhưng đột ngột mất QRS Block AV độ III Nhỉ thất làm việc độc lập 15/3/2015 38 15/3/2015 39 Block AV độ 1: PQ= 0,28s RBBB + LAFB 15/3/2015 40 RBBB ( NMCT sau dưới và block nhánh phải) 15/3/2015 41 Infero-posterior MI with RBBB Infero-posterior MI with RBBB 15/3/2015 42 Inferior & Anteroseptal MI(NMCT thành trước vách và thành dưới) + RBBB NHỒI MÁU CƠ TIM Cơ tim bị nhồi máu có 3 vùng : 1. Hoại tử: sóng Q sâu, rộng 2. Tổn thương: đoạn ST chênh lên 3. Thiếu máu: sóng T âm, sâu đối xứng 15/3/2015 43 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA NMCT 1. Gđoạn cấp: 1,2 ngày đầu - Sóng cong vòm, có thể có Q bệnh lý 2. Gđoạn bán cấp: vài ngày đến vài tuần - ST chênh lên thấp hơn - T âm sâu đối xứng - Q bệnh lý rõ rệt 3. Gđoạn mạn tính: vài tháng đến vài năm - ST đẳng điện - T dương hoặc vẫn âm - Tồn tại Q CHẨN ĐOÁN VÙNG NHỒI MÁU Chuyển đạo Vùng DI, aVL Thành bên DII, DIII, aVF Thành sau dưới V1, V2, V3 Trước vách V3, V4 Vùng mỏm tim V1->V6, DI, aVL Thành trước V3R, V4R NMCT thất phải V7, V8 ,V9 Đáy 15/3/2015 44 Các giai đoạn NMCT trên ECG  A. Bìnhthường  B. Sóng T bắt đầu thay đổi: biên độ tăng và rộng hơn  C. Giai đoạn cấp tính: ST chênh lên cao  D. Sóng Q bệnh lý xuất hiện, ST chênh lên, sóng T đảo ngược (hoại tử cơ tim)  E. Sóng Q bệnh lý, T âm (hình thành sẹo)  F. Sóng Q bệnh lý (sẹo) , sóng T dương NMCT CẤP 15/3/2015 45 NMCT cấp thành sau-dưới NMCT cấp thành bên: DI, aVL 15/3/2015 46 NMCT cấp thành trước bên NMCT thành dưới :DII, DIII,aVF 15/3/2015 47 NMCT cấp vùng thành bên cao: DI, aVL NMCT cũ vùng thành sau dưới 15/3/2015 48 NMCT TRƯỚC BÊN NMCT THÀNH TRƯỚC 15/3/2015 49 NMCT THÀNH SAU DƯỚI NMCT THÀNH SAU 15/3/2015 50 NMCT thành sau NMCT cấp thành sau dưới 15/3/2015 51 NMCT thành bên cao NMCT cũ thành dưới 15/3/2015 52 1. Giảm kali máu: - ST chênh xuống dần, T thấp hoặc dẹt 2. Tăng kali máu - QT ngắn lại với T hẹp đáy cao nhọn 3. Giảm calci máu: - QT dài ra - QRS hẹp, sóng T có thể thấp dẹt hay âm 4. Tăng calci máu: - ST ngắn, sóng T tiếp liền ngay vào QRS RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI Giảm kali máu sãng U 15/3/2015 53 GIẢM KALI MÁU Giảm calci máu 15/3/2015 54 NHIỄM ĐỘC DIGITALIS  Khi cơ tim nhiễm độc digoxin: ST chênh xuống hình đáy chén và trái chiều với QRS, T dẹt hay âm QT ngắn lại