Đánh giá mức độ nặng của bệnh

ÑAÙNH GIAÙ MÖÙC ÑOÄ NAËNG CUÛA BEÄNH ------------ NHÖÕNG ÑIEÅM MAÁU CHOÁT Haàu heát caùc caùch ñaùnh giaù möùc ñoä traàm troïng cuûa beänh treân nhöõng BN naëng ñeàu döïa vaøo caùc heä thoáng thang ñieåm (HTTÑ). Caùc HTTÑ naøy ñaõ vaø ñang ñöôïc phaùt trieån bôûi söï phaùt hieän ra caùc thoâng soá sinh lyù vaø daân soá hoïc maø khi ñöôïc aùp duïng thuaät toaùn seõ ñöa ra ñöôïc nguy cô töû vong chuû yeáu. Haàu heát caùc HTTÑ naøy ñöôïc ruùt ra töø phaân tích hoài quy ña bieán aùp duïng cho caùc döõ lieäu laâm saøng lôùn nhaèm phaùt hieän nhöõng yeáu toá thích hôïp nhaát cho döï ñoaùn töû vong. Söï aùp duïng tieàn cöùu ôû nhöõng maãu daân soá BN khaùc nhau laøm cho caùc HTTÑ coù giaù trò hôn. Nhöõng thaønh phaàn lyù töôûng cuûa 1 HTTÑ laø caùc döõ lieäu thu thaäp ñöôïc trong quaù trình ñieàu trò BN haøng ngaøy, ñoù laø caùc döõ lieäu coù theå deã daøng ño ñaïc, khaùch quan vaø coù theå söû duïng laïi ñöôïc. Caùc HTTÑ aùp duïng roäng raõi nhaát ôû ngöôøi lôùn hieän nay laø heä thoáng APACHE, MPM, SAPS. HTTÑ ñaùnh giaù ñoä naëng cuûa beänh ñöôïc söû duïng khi tieán haønh caùc thöû nghieäm laâm saøng treân caùc nhoùm BN (nhaèm chuaån hoùa vaø so saùnh vôùi nhoùm nghieân cöùu), ñieàu haønh coâng taùc cuûa khoa HSTC (nhaèm höôùng daãn söû duïng nhaân löïc vaø ngaân quyõ) vaø ñaùnh giaù hieäu quûa coâng taùc (nhaèm so saùnh vieäc söû duïng thôøi gian hoaëc ñaùnh giaù thaønh tích thi ñua giöõa caùc nhoùm nhaân vieân). Vieäc söû duïng thang ñieåm trong vieäc chaêm soùc töøng BN thì coøn baøn caõi; trong 1 vaøi nghieân cöùu, söï xaùc ñaùng cuûa caùc HTTÑ naøy khoâng hôn gì so vôùi yù kieán cuûa caù nhaân thaày thuoác . Caùc HTTÑ ñaùnh giaù ñoä naëng cuûa beänh ñaõ ñöôïc phaùt trieån ñeå cung caáp tieân löôïng soáng coøn cho nhöõng nhoùm caùc BN naëng ñöôïc nhaäp vaøo HSTC. Muïc tieâu cuûa chöông naøy laø xem xeùt laïi neàn taûng khoa hoïc cho caùc heä thoáng naøy vaø laäp ra caùc khuyeán caùo veà vieäc söû duïng chuùng. Trong khi ngöôøi ta ngaøy caøng nhaän ra söï höõu ích trong vieäc ñaùnh giaù vaø so saùnh caùc daân soá BN vôùi caùc tình traïng beänh naëng khaùc nhau, thì vieäc söû duïng chuùng ñeå tieân löôïng keát quûa ñieàu trò cho töøng caù nhaân BN thì coøn baøn caõi vaø chöa giaûi quyeát ñöôïc. MUÏC ÑÍCH CUÛA CAÙC HTTÑ Caùc HTTÑ veà ñoä naëng cuûa beänh coù 4 muïc ñích chính: Caùc HTTÑ phaûi ñöôïc söû duïng trong nhöõng thöû nghieäm ngaãu nhieân, coù ñoái chöùng (RCT) vaø nhöõng nghieân cöùu veà laâm saøng khaùc. HTTÑ nhaèm xaùc ñònh möùc ñoä naëng cuûa beänh, giuùp ích cho coâng taùc quaûn lyù ñieàu haønh beänh vieän nhö vieäc ñöa ra caùc quyeát ñònh veà nhaân löïc vaø ngaân quyõ. HTTÑ coøn nhaèm ñaùnh giaù hieäu quûa coâng taùc taïi moät khoa HSTC vaø so saùnh chaát löôïng chaêm soùc cuûa caùc HSTC khaùc nhau vaø trong cuøng khoa HSTC ôû nhöõng thôøi ñieåm khaùc nhau (ñaùnh giaù söï aûnh höôûng cuûa nhöõng thay ñoåi coù keá hoaïch trong HSTC leân keát quaû ñieàu trò BN nhö thay ñoåi soá giöôøng, tæ leä nhaân vieân vaø chieán löôïc ñieàu trò). Ñaùnh giaù tieân löôïng cuûa töøng caù nhaân BN theo thöù baäc nhaèm giuùp ñôõ gia ñình vaø ngöôøi chaêm soùc trong vieäc quyeát ñònh chaêm soùc BN trong khoa HSTC. Nhöõng lyù thuyeát neàn taûng chung cho vieäc söû duïng caùc HTTÑ veà ñoä naëng cuûa beänh laø caùc bieán thieân laâm saøng (coù theå ñaùnh giaù ôû HSTC ñeå tieân löôïng sinh toàn) vaø caùc keát quaû khaùc nhau cho caùc BN naëng. Lyù thuyeát naøy döïa treân nhöõng quan saùt cho thaáy raèng söï xuaát hieän caùc beänh neàn maõn tính taêng theo tuoåi vaø nhöõng baát thöôøng sinh lyù naëng taêng daàn ôû caùc BN naëng keát hôïp vôùi söï taêng tyû leä töû vong. Caùc HTTÑ ñaõ ñöôïc phaùt trieån baèng caùch keát hôïp caùc thay ñoåi laâm saøng thích hôïp ñeå ñaït ñöôïc tieân löôïng veà nguy cô töû vong. ÔÛ giai ñoaïn ñaàu cuûa quaù trình phaùt trieån naøy, caùc thang ñieåm veà ñoä naëng cuûa beänh ñöôïc ñaùnh giaù luùc môùi vaøo HSTC vaø 24 giôø sau khi nhaäp vaøo HSTC ñeå coù theå tieân löôïng tyû leä töû vong. Gaàn ñaây hôn nhöõng thang ñieåm naøy ñöôïc ñaùnh giaù qua moät giai ñoaïn taïi HSTC ñeå cho moät ñaùnh giaù caäp nhaät veà tyû leä töû vong beänh vieän. Quan troïng laø phaûi chuù yù raèng caùc HTTÑ ñaõ ñöôïc phaùt trieån döïa treân nhöõng döõ lieäu töø BN ñaõ ñöôïc nhaäp vaøo HSTC maø khoâng phaûi töø nhoùm BN caàn saøng loïc ñeå nhaäp vaøo HSTC. Trong khi ñoù treân lyù thuyeát caùc HTTÑ veà ñoä naëng cuûa beänh coù theå ñöôïc duøng laøm taêng tính chính xaùc cuûa quyeát ñònh choïn löïa öu tieân döïa treân söï ñuùng möùc vieäc nhaäp vaøo HSTC, thì vieäc taùi xaùc ñònh coâng thöùc cuûa caùc phöông phaùp chaám ñieåm cuõng caàn thieát ñeå phaûn aùnh toát hôn daân soá BN ñöôïc saøng loïc xuaát hieän. Hieån nhieân laø nguoàn löïc HSTC phaûi ñöôïc taäp trung vaøo nhöõng BN coù theå höôûng ñöôïc nhieàu lôïi ích nhaát töø caùc chaêm soùc HSTC. Tuy nhieân cho ñeán hieän nay chöa coù 1 baùo caùo naøo veà vieäc söû duïng caùc HTTÑ hoã trôï trong nhöõng quyeát ñònh lieân quan ñeán söï nhaäp HSTC hôïp lyù. SÖÏ PHAÙT TRIEÅN CUÛA HTTÑ: NHÖÕNG QUAN TAÂM VEÀ PHÖÔNG PHAÙP LUAÄN Haàu heát caùc HTTÑ veà ñoä naëng cuûa beänh duøng trong chaêm soùc BN naëng ñöôïc aùp duïng cho haàu heát hoaëc taát caû BN nhaäp vaøo HSTC. ÔÛ chöông naøy caùc HTTÑ ñöôïc thieát keá ñaëc bieät ñeå tieân löôïng keát quaû cuûa caùc beänh naëng. Ñaàu tieân söï choïn löïa khaùc nhau veà sinh lyù vaø laâm saøng döïa treân ñaùnh giaù ban ñaàu cuûa BS laâm saøng, xem xeùt caùc taøi lieäu vaø söï thoáng nhaát chung (APACHE II). Sau ñoù ngöôøi ta duøng kyõ thuaät laáy maãu hoài quy ña bieán ñeå choïn löïa caùc thoâng soá tieân löôïng töø boä döõ lieäu goác. Nhöõng thoâng soá lyù töôûng thì phaûi ñôn giaûn, ñònh nghóa roõ raøng, coù theå taùi söû duïng ñöôïc vaø deã daøng ño löôøng ñöôïc, phoå bieán hoaëc caùc döõ lieäu ñöôïc thu thaäp thöôøng qui trong quaù trình chaêm soùc BN. Nhöõng quan taâm veà phöông phaùp luaän theâm vaøo quan troïng trong vieäc phaùt trieån caùc HTTÑ laø taàn soá maãu vaø thôøi gian ño ñaïc caùc thoâng soá sinh lyù. Haàu heát caùc HTTÑ söû duïng caùc ño ñaïc baát thöôøng nhaát cuûa thoâng soá sinh lyù trong voøng 24 giôø nhaäp vaøo HSTC. Gaàn ñaây hôn, caùc HTTÑ ñaõ söû duïng caùc giaù trò baát thöôøng nhaát cuûa 1 thoâng soá sinh lyù cho moãi giai ñoaïn 24 giôø thaønh coâng vaø sau ñoù lieân heä ñeán caùc thoâng soá sinh lyù trong suoát giai ñoaïn naøy vôùi keát quaû naèm taïi HSTC tieáp theo. Vì vaäy tieân löôïng phaûi ñöôïc ñieàu chænh moãi ngaøy döïa treân quaù trình cuûa BN vaø ñaùp öùng vôùi ñieàu trò. Moái quan taâm veà phöông phaùp luaän quan troïng khaùc trong vieäc phaùt trieån caùc HTTÑ veà ñoä naëng cuûa beänh laø maãu BN ñöôïc duøng ñeå ruùt ra HTTÑ. Ví duï ngöôøi ta thích ñöôïc bieát caùc HTTÑ hoaëc laø ñöôïc ruùt ra töø caùc khoa HSTC veà NK, NgK hoaëc N-NgK, hay laø caùc chaêm soùc coäng ñoàng hoaëc chaêm soùc baäc 3 ñöôïc huaán luyeän taïi HSTC BV, hay laø töø caùc HSTC ñaõ ñöôïc choïn löïa ôû 1 hay nhieàu nöôùc vaø coù bao nhieâu HSTC khaùc nhau ñöôïc duøng ñeå hình thaønh HTTÑ. Hôn theá nöõa, caùc HTTÑ ñöôïc ruùt ra töø maãu caùc BN trong 1 thöû nghieäm laâm saøng coù theå bò thaønh kieán vaø khoâng theå ñaïi dieän cho maãu daân soá chung cuûa maãu BN naëng. Cuoái cuøng ngöôøi ta thích trình baøy ngaén goïn nhöõng kyõ thuaät ñöôïc duøng ñeå moâ taû ñoä chính xaùc söï tieân ñoaùn cuûa caùc HTTÑ veà ñoä naëng cuûa beänh. Thoâng thöôøng ngöôøi ta tính ñeán ñoä nhaïy caûm, ñoä ñaëc hieäu vaø giaù trò tieân löôïng (-) vaø (+) cuûa moãi HTTÑ. Saøng loïc xa hôn bao goàm söï chuaån hoùa vaø phaân bieät HTTÑ. Söï chuaån hoùa vaø phaân bieät laø caùc kyõ thuaät thoáng keâ phuï trôï caàn thieát ñeå ñaùnh giaù söï chính xaùc cuûa caùc HTTÑ. SÖÛ DUÏNG CAÙC HTTÑ VEÀ ÑOÄ NAËNG CUÛA BEÄNH TRONG LAÂM SAØNG Caùc Thang Ñieåm Ñöôïc Thieát Laäp Luùc Môùi Nhaäp Vieän Caùc HTTÑ thoâng duïng nhaát ôû nhöõng BN ngöôøi lôùn laø APACHE II, APACHE III, SAPS II, MPM II. Caùc thoâng soá bao goàm trong moãi HTTÑ naøy ñöôïc toùm taét trong baûng 7-2. Thang ñieåm PRISM thì ñöôïc söû duïng roäng raõi nhaát trong chaêm soùc taêng cöôøng ôû nhi khoa. Trong APACHE II, APACHE III, SAPS II, MPM II thöôøng duøng 1 vaøi thoâng soá laâm saøng coù leõ do chuùng ño ñaïc nhöõng chöùc naêng sinh lyù vaø laâm saøng ñaëc hieäu quyeát ñònh chính veà tyû leä töû vong. Ñaëc bieät laø moãi HTTÑ ñeàu söû duïng tuoåi, kieåu nhaäp vieän, nhòp tim, HA, ñaùnh giaù chöùc naêng thaän (BUN, creatinine vaø/hoaëc löôïng nöôùc tieåu), ñaùnh giaù chöùc naêng thaàn kinh (thang ñieåm Glasgow), ñaùnh giaù chöùc naêng hoâ haáp (TKCH, PaO2/FiO2, Da-aO2), ñaùnh giaù tình traïng beänh maõn tính. Traùi laïi caùc thoâng soá khaùc thì khoâng ñöôïc phaân chia 1 caùch ñoàng daïng: K+ maùu trong APACHE II, ñöôøng vaø albumin trong APACHE III, HCO3 maùu trong SAPS II. Caùc thoâng soá duy nhaát naøy toàn taïi do söï khaùc nhau trong caùc nguoàn goác cuûa caùc HTTÑ nhö laø côõ maãu BN, loaïi BN ñöôïc nghieân cöùu vaø phöông phaùp thoáng keâ ñöôïc söû duïng ñeå ruùt ra moãi thang ñieåm. ÔÛ Baéc Myõ thöôøng duøng APACHE II laø 1 heä thoáng cho ñieåm nhöõng ñaëc tröng cuûa beänh. Noù söû duïng tuoåi, loaïi nhaäp vieän, ñaùnh giaù beänh maõn tính vaø 12 thoâng soá sinh lyù (APS) ñeå tieân ñoaùn tyû leä töû vong BV. 12 thoâng soá sinh lyù ñöôïc xaùc ñònh nhö laø caùc giaù trò baát thöôøng nhaát trong voøng 24 giôø ñaàu nhaäp vaøo HSTC. APACHE II khoâng neân aùp duïng cho nhöõng BN ñöôïc moå baéc caàu ÑMV (CABG) vì tyû leä töû vong BV bò ñaùnh giaù quaù möùc do caùc baát thöôøng sinh lyù taïm thôøi sau CABG. Thang ñieåm APACHE II tính toaùn tyû leä töû vong BV tieân ñoaùn, 1 bieán soá ñöôïc xaùc ñònh bôûi BN coù ñöôïc moå caáp cöùu hay khoâng vaø trong soá nhoùm ñöôïc chaån ñoaùn ñaëc hieäu. Thang ñieåm APACHE II coù giaù trò trong 5815 tröôøng hôïp nhaäp vaøo HSTC töø 13 BV. Tyû leä phaân loaïi chính xaùc cho 1 nguy cô tieân löôïng 50% töû vong laø 85%. APACHE III môû roäng hôn APACH II baèng caùch caûi tieán söï chuaån hoùa vaø söï phaân bieät qua vieäc söû duïng maãu BN ña daïng vaø giaù trò hôn. Tuy nhieân ôû thôøi ñieåm naøy APACHE III laø 1 saûn phaåm coù giaù trò thöông maïi. APACHE III laø 1 thang ñieåm veà nhöõng ñaëc tröng cuûa beänh ñaõ ñöôïc phaùt trieån töø 17440 tröôøng hôïp nhaäp vieän trong hôn 40 BV taïi Myõ. APACHE III bao goàm 18 bieán soá vaø nhöõng tieân ñoaùn troïng yeáu ñöôïc ruùt ra töø vieäc laáy maãu nghieân cöùu hoài cöùu. Ñeå naâng cao ñoä chính xaùc cuûa vieäc ñaùnh giaù chöùc naêng thaàn kinh, thang ñieåm Glasgow ñaõ ñöôïc thay ñoåi vì test veà ñoä tin caäy cho thaáy söï caàn thieát ñeå loaïi ra nhöõng thang ñieåm gioáng nhau maø coù theå xaûy ra ôû nhöõng BN coù nhöõng bieåu hieän thaàn kinh khaùc nhau. Thang ñieåm APACHE III laø toång döõ lieäu veà sinh lyù, tuoåi taùc vaø 7 tình traïng coù tieàm naêng cuøng maéc beänh. Maëc duø thang ñieåm APACHE III coù theå tính toaùn töø nhöõng thoâng tin ñaõ ñöôïc phoå bieán, öu theá trong vieäc chuyeån ñoåi thang ñieåm khaû naêng töû vong thì ñaëc tröng cho APACHE III. Nhöõng phöông trình öôùc löôïng nguy cô töû vong BV (1 heä soá lieân quan ñeán vò trí ñieàu trò tröôùc ñaây vaø thang ñieåm APACHE III) thì ñöôïc tính toaùn töø toång trong soá caùc nhoùm beänh. Ngöôøi ta cuõng phaùt trieån caùc phöông trình nguy cô töû vong cho töøng BN. Öôùc löôïng tyû leä töû vong cho nhöõng ngaøy ñaàu nhaäp HSTC laø 0,9 vuøng döôùi ñöôøng cong ROC vaø phaân loaïi ñuùng möùc ñoä nguy cô töû vong 50% laø 88%. Thang ñieåm SAPS II ñöôïc thieát laäp töø 1 maãu cuûa 13152 tröôøng hôïp nhaäp vieän cuûa 12 quoác gia. SAPS II thì khoâng coù ñaëc tröng cuûa beänh. SAPS II söû duïng 17 bieán soá (baûng 7-2) choïn löïa baèng phöông phaùp hoài cöùu: 12 bieán soá sinh lyù, tuoåi, kieåu nhaäp vieän (moå chöông trình, moå ngoaøi chöông trình, noäi khoa) vaø 3 bieán soá beänh neàn maõn tính (AIDS, K di caên, beänh maùu aùc tính). Giaù trò cuûa maãu laø 0,86 vuøng döôùi ñöôøng cong ROC. Töø baûng ñieåm cho ta bieát khaû naêng töû vong BV. MPM II hình thaønh töø 19124 tröôøng hôïp nhaäp vaøo HSTC ôû 12 quoác gia. MPM II thì khoâng ñaëc hieäu theo beänh. MPM II laø 1 HTTÑ veà ñoä naëng cuûa beänh duy nhaát ñöôïc ruùt ra töø caùc tröôøng hôïp nhaäp vaøo HSTC vaø vì vaäy coù theå ñöôïc duøng khi cho BN nhaäp vaøo HSTC. Lôïi ích cuûa MPM II khoâng chæ laø 1 baûng ñieåm maø hôn nöõa coøn ñaùnh giaù khaû naêng sinh toàn tröïc tieáp. Ngoaïi tröø BN boûng, chaêm soùc MV, moå tim. MPMo goàm 3 bieán soá sinh lyù, 3 chaån ñoaùn beänh maõn tính, 5 chaån ñoaùn beänh caáp tính vaø 3 bieán soá khaùc: hoài söùc tim phoåi tröôùc khi nhaäp, TKNT vaø beänh Noäi khoa hoaëc phaãu thuaät ngoaøi chöông trình (baûng 7-2). Moãi thoâng soá ñöôïc cho ñieåm coù hoaëc khoâng vaø ñöôïc phaân boá heä soá. Toång cuûa caùc heä soá naøy caáu thaønh 1 logic ñöôïc duøng ñeå tính toaùn khaû naêng töû vong BV. MPM 24 ñöôïc thieát keá ñeå tính toaùn cho nhöõng BN naèm taïi HSTC >=24h. MPM 24 goàm 13 thoâng soá trong ñoù coù 5 thoâng soá ñöôïc duøng trong MPMo. Trong boä döõ lieäu giaù trò, MPMo laø 0,82 vaø MPM24 laø 0,84 vuøng döôùi ñöôøng cong ROC. ÑAÙNH GIAÙ TIEÂN LÖÔÏNG HAØNG NGAØY Taát caû caùc HTTÑ veà ñoä naëng cuûa beänh khi nhaäp HSTC coù tyû leä laàm laãn phaân loaïi soáng cheát töông ñoái cao. Caùc laàm laãn phaân loaïi naøy coù theå gaây ra bôûi: Khoâng ño hoaëc khoâng theå ño ñöôïc caùc yeáu toá nguy cô aûnh höôûng keát quaû luùc nhaäp HSTC. Boû qua 1 soá bieán chöùng coù theå xaûy ra trong suoát quaù trình naèm taïi HSTC. Boû qua nhöõng taùc ñoäng ñieàu trò coù theå caûi thieän keát quaû BN. Caùc HTTÑ ñöôïc aùp duïng cho quaù trình naèm ôû HSTC coù theå boû qua caùc taùc ñoäng cuûa caùc yeáu toá naøy. Tuy nhieân söï phaân bieät cuûa caùc HTTÑ aùp duïng cho quaù trình naèm taïi HSTC thaáp hôn söï phaân bieät cuûa caùc HTTÑ duøng ñaùnh giaù keát quaû BN luùc môùi nhaäp HSTC. MPM48 vaø MPM72 ñöôïc hình thaønh ñeå ñaùnh giaù khaû naêng töû vong BV trong voøng 48 vaø 72h taïi HSTC. MPM48 vaø MPM72 cuõng coù 13 bieán soá vaø heä soá töông töï MPM24 nhöng caùc maãu cuûa chuùng thì khaùc nhau trong caùc giai ñoaïn haèng ñònh, noù cho thaáy khaû naêng töû vong taêng leân caøng nhieàu khi BN caøng naèm laâu ôû HSTC ngay caû khi caùc thoâng soá sinh lyù haèng ñònh. Trong 1 nhoùm giaù trò, MPM48 laø 0,8 vaø MPM72 laø 0,75 vuøng döôùi ñöôøng cong ROC. Ngöôøi ta cuõng coù theå duøng APACHE III ñeå tính toaùn nguy cô töû vong BV moãi ngaøy. Moät chuoãi caùc phöông trình hoài cöùu phöùc taïp ña daïng ñaõ ñöôïc thieát laäp töø ngaøy thöù 2 -> 7 naèm taïi HSTC. Öôùc löôïng nguy cô töû vong moãi ngaøy cuûa APACHE III goàm ñieåm sinh lyù caáp (acute physiology score-APS) cho ngaøy ñaàu, APS cho ngaøy hieän taïi, söï thay ñoåi APS töø nhöõng ngaøy tröôùc, chæ ñònh nhaäp HSTC, thôøi gian vaø nôi ñieàu trò tröôùc khi nhaäp HSTC, BN ñaõ töøng nhaäp HSTC chöa, tuoåi, tình traïng beänh maõn tính. Söï phaân bieät giaù trò ñaït ñöôïc thay ñoåi töø 0,89 ôû ngaøy 2-> 0,84 ôû ngaøy thöù 7 vuøng döôùi ñöôøng cong ROC. Caùc phöông trình nguy cô naøy thì rieâng bieät. So saùnh caùc HTTÑ khaùc nhau So saùnh ñoä chính xaùc cuûa caùc HTTÑ khaùc nhau laø raát khoù do söï khaùc nhau trong caùc maãu daân soá söû duïng vaø caùc phöông phaùp thoáng keâ ñeå thieát laäp neân caùc HTTÑ naøy. Vì vaäy raát ít caùc so saùnh ñoái ñaàu giöõa caùc HTTÑ khaùc nhau. Moät nghieân cöùu ña quoác gia ñaõ so saùnh caùc theá heä khaùc nhau cuûa 3 HTTÑ chính veà ñoä naëng cuûa beänh ôû 4685 BN nhaäp vaøo HSTC. APACHE III, SAPS II, MPM II taát caû ñeàu cho thaáy söï phaân bieät vaø chuaån hoùa toát trong caùc cô sôû taøi lieäu quoác teá vaø ñöôïc thöïc hieän toát hôn APACHE II, SAPS, MPM. Ngöôøi ta so saùnh APACHE II vaø APACHE III trong 1144 BN ôû Anh. APACHE II cho thaáy ñoä chuaån hoùa toát hôn nhöng APACHE III laïi coù ñoä phaân bieät toát hôn. Caû 2 HTTÑ ñeàu ñaùnh giaù döôùi möùc töû vong BV vaø APACH III caøng ñaùnh giaù döôùi möùc hôn. So saùnh ñaùnh giaù laâm saøng vôùi HTTÑ Ngöôøi ta chæ trích nhieàu söï ñaùnh giaù laâm saøng ñeå tieân löôïng keát quaû vì noù khoâng theå taùi söû duïng, thöôøng coù khuynh höôùng ñaùnh giaù quaù möùc nguy cô töû vong vaø ngöôøi ta thaønh kieán do khaû naêng phaûi nhôù laïi caùc söï kieän ñaëc bieät gaàn, hieám vaø deã nhôù. Coù 3 nghieân cöùu so saùnh APACHE II vôùi khaû naêng döï ñoaùn tyû leä töû vong trong voøng 24h ñaàu nhaäp HSTC cuûa BS vaø 1 nghieân cöùu chæ ñaùnh giaù khaû naêng döï ñoaùn cuûa BS. Söï phaân bieät do caùc BS thay ñoåi töø 0,85-> 0,89 vuøng döôùi ñöôøng cong ROC noù töông töï hoaëc thaäm chí toát hôn 1 caùch roõ reät so vôùi APACHE II. Ngöôïc laïi vôùi khaû naêng phaân bieät, ñoä chuaån hoùa veà khaû naêng tieân ñoaùn veà tyû leä töû vong cuûa caùc BS thì khaùc so vôùi APACHE II. Ñoái vôùi nhöõng BN coù nguy cô cao thì APACHE II vaø caùc BS döï ñoaùn tyû leä töû vong gaàn ñuùng khoaûng 71->85%. Tuy nhieân ñeå öôùc löôïng tyû leä nguy cô töû vong69% so vôùi APACHE II laø töø 51->67%. HTTÑ rieâng cho nhöõng beänh ñaëc bieät Ñeå caûi thieän söï chính xaùc cuûa HTTÑ chung ngöôøi ta ñaõ thieát laäp vaø laøm giaù trò hoùa caùc HTTÑ veà ñoä naëng cuûa beänh cho caùc beänh ñaëc hieäu. APACHE III söû duïng 74 phaân loaïi beänh vaø nhaän ñöôïc 1 tieân ñoaùn nguy cô töû vong duy nhaát cho moãi phaân loaïi beänh naøy. Ngöôøi ta giôùi thieäu caùc HTTÑ môùi tieân löôïng tyû leä töû vong toát hôn cho caùc BN ARDS, suy ña cô quan vaø nhieãm truøng huyeát. Thang ñieåm chaán thöông phoåi cuûa Murray ñònh nghóa ñoä naëng cuûa ARDS nhöng khoâng cho thaáy tieân löôïng tyû leä töû vong. Arons vaø coäng söï ñaõ laäp ra ñöôïc 1 thang ñieåm chaán thöông phoåi tieân löôïng chính xaùc tyû leä töû vong BN ARDS. Thang ñieåm veà suy ña cô quan ñaùnh giaù tyû leä töû vong goàm heä thoáng roái loaïn chöùc naêng cô quan phöùc taïp vaø thang ñieåm roái loaïn chöùc naêng ña cô quan aùp duïng cho caùc BN phaãu thuaät. Caû hai heä thoáng ñeàu qui nhöõng ñieåm soá veà roái loaïn chöùc naêng cô quan trong 6 heä cô quan khaùc nhau. Caû hai heä thoáng ñeà coù söï phaân bieät toát töông öùng vôùi 0,85 vaø 0,93 vuøng döôùi ñöôøng cong ROC. Caùc nguyeân maãu cuûa SAPS II, MPM II thöïc hieän khoâng toát ôû nhöõng BN nhieãm truøng huyeát naëng vì tyû leä töû vong ôû nhöõng BN naøy cao hôn ôû nhöõng BN coù chaån ñoaùn khaùc. Sau ñoù caû 2 maãu ñeàu ñöôïc chuyeân bieät hoùa cho nhieãm truøng huyeát baèng caùch duøng döõ lieäu goác ñeå thu thaäp caùc heä soá duy nhaát cho nhieãm truøng huyeát ñeå tính toaùn tieân löôïng töû vong. Ngöôøi ta taïo ra caùc HTTÑ veà ñoä naëng cuûa beänh ñaëc bieät cho nhieãm truøng huyeát nhö laø HTTÑ suy ña cô quan vaø heä thoáng. Tieân löôïng töû vong ôû nhöõng BN nhieãm truøng huyeát seõ ích lôïi hôn neáu tieáp caän ñoäng döïa treân söï phaùt trieån cuûa roái loaïn chöùc naêng ña cô quan. Caùc heä thoáng döïa treân söï suy cô quan ñaõ ñöôïc nghieân cöùu bao goàm nghieân cöùu cuûa Pittet vaø coäng söï, thang ñieåm SOFA vaø MODES. Moät vaøi ngöôøi ñeà nghò caùc HTTÑ döïa treân suy cô quan coù theå cung caáp ño ñaïc keát quaû ñöôïc duøng nhö laø 1 ñaïi dieän cho tyû leä töû vong cuoái cuøng. Vì vaäy cho caùc nghieân cöùu laâm saøng ngaãu nhieân lôùn nhö laø nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây höôùng daãn trong ñieàu trò nhieãm truøng huyeát, coù theå laø 1 söï giaûm trong 1 vaøi ñieåm cuûa suy cô quan ñöôïc laáy nhö laø 1 bieän phaùp giaûm nguy cô maéc beänh vaø taêng taùc ñoäng cuûa thuoác? Chuùng ta caàn caån thaän ñoái vôùi 1 pheùp loaïi suy khoâng ñaûm baûo ñoái vôùi vieäc söû duïng caùc thang ñieåm naøy. Ño ñaïc suy cô quan cuûa töøng caù nhaân ñaëc bieät giuùp ñôõ cho nhöõng ño ñaïc hieäu quaû cuûa thuoác (ví duï nhö khi naèm HSTC laâu ngaøy) vaø dó nhieân laø khoâng neân coù nhöõng aûnh höôûng töông töï nhö laø giaûm tyû leä töû vong xem nhö laø ñieåm cuoái cuøng cuûa nghieân cöùu. HTTÑ ñaëc bieät cho nhöõng BN chaán thöông HTTÑ ñöôïc thieát laäp ñeå caûi thieän saøng loïc cuûa BN chaán thöông vaø tieân löôïng tyû leä töû vong cuûa hoï. HTTÑ chaán thöông phaùt trieån döïa treân nhöõng maãu BN chaán thöông chung maø khoâng phaûi laø nhöõng BN chaán thöông naëng ñaëc bieät. Caùc thang ñieåm ñaàu tieân hoaëc laø giaûi phaãu (Injury Severity Score-ISS) hoaëc sinh lyù (Trauma Score-TS vaø Revised Trauma Score-RTS). Gaàn ñaây HTTÑ chaán thöông ñaõ môû roäng goàm tuoåi, giaûi phaãu, sinh lyù (Therapeutic Intervention Scoring System hoaëc phöông phaùp TRISS hoaëc A Severity Characterization of Trauma-ASCOT). Caùc soå saùch chaán thöông lôùn ñaõ taïo thuaän tieän cho vieäc thöïc hieän vaø giaù trò hoùa caùc thang ñieåm chaán thöông trong caùc maãu BN lôùn. Baûng 7-3 toùm taét caùc HTTÑ chính. Ñoä chính xaùc cuûa TRISS vaø APACHE II ñöôïc so saùnh ôû nhöõng BN chaán thöông naëng. APACHE II thì phaân loaïi BN naëng chæ vôùi 4 phaân loaïi chaån ñoaùn: Chaán thöông ña cô quan sau phaãu thuaät vaø khoâng phaãu thuaät, chaán thöông ñaàu sau phaãu thuaät vaø khoâng phaãu thuaät. ÔÛ APACHE II BN chaán thöông ñaàu keát hôïp vôùi nôi khaùc thì ñöôïc xem laø chaán thöông ña cô quan ñöôïc cho trong soá thaáp hôn loaïi chaán thöông ñaàu ñôn thuaàn trong tieân löôïng töû vong. Caùc maãu BN ruùt ra töø APACHE II nhoû hôn nhieàu so vôùi maãu söû duïng trong thang ñieåm chaán thöông. TRISS coù khuynh höôùng thöïc hieän toát hôn APACHE II. ÔÛ giôùi haïn thaáp APACHE II ñaùnh giaù quaù möùc nguy cô töû vong ñöôïc tieân ñoaùn vaø ôû giôùi haïn cao laïi ñaùnh giaù döôùi möùc. APACHE III ñaõ noã löïc caûi thieän tieân löôïng töû vong cho nhöõng BN chaán thöông ñaàu baèng caùch xem laïi ñònh nghóa chaán thöông ñaàu, noù cho pheùp chæ ñònh caùc BN chæ chaán thöông ñaàu toát nhö laø chaán thöông ñaàu vaø toån thöông khaùc vaøo nhoùm chaán thöông ñaàu. Ñieàu naøy taïo ra keát quaû laø tyû leä töû vong ñöôïc tieân ñoaùn cao vaø phaûn aùnh gaàn hôn tyû leä töû vong thöïc söï. Thang ñieåm ñöôïc söû duïng nhö moät thöû nghieäm ngaãu nhieân coù ñoái chöùng ñeå moâ taû nhöõng beänh nghieâm troïng, ñeå ñaùnh giaù söï khaùc nhau veà cô baûn giöõa nhoùm chöùng vaø ñieàu trò, ñaùnh giaù taàn xuaát töû vong, quyeát ñònh côõ maåu vaø thöïc hieän phaân loaïi ngaãu nhieân. Vieäc söû duïng thang ñieåm ñieåm ñeå xaùc ñònh söï khaùc nhau khoâng ñaùng keå giöõa nhoùm ñieàu trò vaø nhoùm coù kieåm soaùt laø moät thaønh coâng cuûa phöông phaùp ngaãu nhieân. Thang ñieåm cuõng ñöôïc duøng ñeå quyeát ñònh hieäu quaû cuûa vieäc can thieäp ñieàu trò tuøy vaøo söï khaùc nhau giöõa nguy cô beänh nghieâm troïng vaø töû vong. Trong moät nghieân cöùu vôùi thuoác khoâng hieäu quaû, thöïc hieän treân moät nhoùm BN (Vd, nhoùm beänh naëng nhaát) coù theå ñöa ra moät thoáng keâ chung cho moät nghieân cöùu môùi chæ lieân quan tôùi nhoùm BN naëng hôn. Cuoái cuøng, caùc BS laâm saøng döïa vaøo keát quaû cuûa RCT coù theå so saùnh möùc ñoä nghieâm troïng cuûa beänh giöõa nhoùm BN nghieân cöùu vaø thöïc teá ñeå quyeát ñònh lieäu coù söû duïng phöông phaùp ñieàu trò môùi khoâng. THANG ÑIEÅM CHO MUÏC ÑÍCH QUAÛN LYÙ. Muïc ñích chính cuûa thang ñieåm trong quaûn lyù laø moâ taû söû duïng giöôøng vaø nguoàn löïc trong HSTC, ñeå moâ taû möùc caáp tính cuûa beänh vaø lieân quan ñeán taän duïng nguoàn löïc (Vd, e kíp hoaëc caù nhaân) ñeå chaêm soùc ñaëc bieät trong HSTC. Taän duïng nguoàn löïc coù theå ñöôïc moâ taû, Vd baèng caùch söû duïng chæ soá thang ñieåm ñeå can thieäp ñieàu trò vaø khaùc nhau veà möùc ñoä laøm vieäc trong coâng taùc ñieàu döôõng. Ngoaøi ra, chaêm soùc ñaëc bieät coù theå lieân quan ñeán taän duïng nguoàn löïc. Hôn nöõa, vieäc ñaùnh giaù beänh naëng coù theå ñöôïc höôùng daãn bôûi phöông phaùp hoài cöùu. Vd keá hoaïch veà phaân boá giöôøng, nhaân söï vaø ngaân saùch coù theå laøm taêng möùc ñoä quaûn lyù, chaån ñoaùn (nhoùm chaån ñoaùn, nhoùm trung gian, vaø beänh nghieâm troïng). THANG ÑIEÅM ÑAÙNH GIAÙ THÖÏC HAØNH HSTC Thang ñieåm coù theå duøng ñeå ñaùnh giaù chaát löôïng chaêm soùc, ñaùnh giaù thöïc haønh trong HSTC overtime, ñaùnh giaù vai troø cuûa caùc nhaø hoài söùc khaùc nhau vaø ñaùnh giaù vai troø cuûa HSTC khaùc nhau. Thang ñieåm cho moät möùc ñieåm chuaån veà nhöõng beänh naëng khaùc nhau ôû nhöõng maãu BN khaùc nhau. Maëc duø baûo ñaûm veà chaát löôïng khoâng ñöôïc coâng nhaän nhö laø taêng cöôøng veà chaát löôïng lieân tuïc, thang ñieåm beänh naëng khoâng theå ñaùnh giaù möùc ñoä töû vong tieân ñoaùn vaø möùc ñoä töû vong thaät söï. HSTC coù theå höôùng ñeán döï haäu cuûa BN hoaëc loaïi beänh chuyeân bieät vaø so saùnh döï haäu thaät söï vôùi tieân ñoaùn töû vong. Thöïc haønh trong HSTC cuõng coù theå cho pheùp overtime. Vieäc taêng cöôøng caän laâm saøng vaø phöông phaùp ñieàu trò trong HSTC cuõng laø vaán ñeà taêng cöôøng caûi tieán chaát löôïng lieân tuïc. Coù moät soá vaán ñeà lieân quan ñeán vieäc söû duïng thang ñieåm ñeå so saùnh taàn suaát töû vong thaät söï vôùi döï ñoaùn trong HSTC. Ví duï, phöông phaùp hoài cöùu duøng ñeå tính toaùn nguy cô töû vong coù theå daãn ñeán tình huoáng maø trong ñoù taêng cöôøng chaêm soùc tôùi BN naëng seõ daãn ñeán taàn suaát töû vong thaät söï lôùn hôn döï ñoaùn vaø vì vaäy seõ daãn ñeán nhöõng chaêm soùc khoâng hieäu quaû. Ñieàu naøy xuaát hieän bôûi vì haàu heát nhöõng thang ñieåm veà taàn xuaát töû vong ôû nhöõng BN coù nguy cô töû vong döôùi möùc tieân ñoaùn. Vì vaäy, vieäc can thieäp ñieàu trò coù theå caûi thieän ñöôïc beänh lyù, daãn ñeán nguy cô töû vong thaáp hôn döï ñoaùn ôû treân cuøng BN. Döï haäu cuûa nhöõng nhaø hoài söùc chuyeân nghieäp coù theå ñieàu chænh phuø hôïp cho nhöõng BN naëng. Ñieàu naøy ñöôïc tranh luaän vôùi nhieàu lyù do. Thöù nhaát, côõ maãu BN coù theå khoâng hieäu quaû. Thöù hai, ñoäi nguõ chaêm soùc HSTC bao goàm tröôûng nhoùm vaø nhöõng ngöôøi coäng söï. Thang ñieåm coù theå duøng ñeå so saùnh trong nhöõng BV vaø nhöõng nöôùc khaùc nhau. So saùnh BV Newzealand vaø Myõ giaûi thích söï choïn löïa vaø chaêm soùc ít hôn ôû New Zealand, taàn suaát töû vong giöõa 2 nöôùc khoâng coù söï khaùc nhau. Moät so saùnh töông töï giöõa Canada vaø Myõ coù keát quaû gioáng nhau. Tuy nhieân,söï khaùc nhau quan troïng nhaát veà taàn suaát töû vong giöõa HSTC nhi khoa ôû Anh vaø Uùc veà söï so saùnh beänh naëng, taàn suaát töû vong ôû nöôùc Anh cao hôn nöôùc UÙc . THANG ÑIEÅM ÑEÅ ÑAÙNH GIAÙ TIEÂN LÖÔÏNG BN VAØ HÖÔÙNG DAÃN CHAÊM SOÙC Ñaùnh giaù tieân löôïng BN thì phöùc taïp. Hôn nöõa söû duïng thang ñieåm beänh naëng ñeå ñaùnh giaù vaø tieân löôïng BN coøn ñang baøn caõi. Ñaùnh giaù tieân löôïng BN aûnh höôûng ñeán phaân loaïi BN caàn quan taâm veà chaêm soùc vaø ñieàu trò. KHÍA CAÏNH ÑAÏO ÑÖÙC VEÀ VIEÄC SUÛ DUÏNG THANG ÑIEÅM TRONG HÖÔÙNG DAÃN ÑIEÀU TRÒ Vieäc söû duïng thang ñieåm beänh naëng ñeå hoã trôï quyeát ñònh can thieäp ñieàu trò vôùi nhieàu lyù do. Thöù nhaát, möùc ñoä nghieâm troïng cuûa beänh vaø ñoä töû vong. Thöù hai, ngay caû trong nhoùm BN khoâng coù 1 heä thoáng chuaån hoùa vaø moâ taû hoaøn haûo töø söï soáng cho ñeán caùi cheát. Thöù ba thang ñieåm coù theå höôùng daãn chaêm soùc. Caùc thoâng soá trong heä thoáng chaám ñieåm ñoä traàm troïng cuûa beänh ñöôïc söû duïng trong laâm saøng. APACHE II APACHE III MPM IIo ADM MPM II 24H SAPS II Tuoåi Nôi ñieàu trò tröôùc ñoù PP ñieàu trò tröôùc ñoù CPR tröôùc nhaäp ICU TKCH Ñieàu trò vaän maïch X X X X X X X X X X X X X X X Chaån ñoaùn caáp tính STC RLNT Beänh lyù MM naõo RL tieâu hoùa Beänh nhieãm truøng U naõo Select one of 50 diagnoses Select one of 78 diagnoses X X X X X X X X X Sinh beänh hoïc Nhieät ñoä Nhòp tim Nhòp thôû HA Hct Soá löôïng BC Albumin Bilirubin Glucose Na+/maùu K+/maùu HCO3/maùu BUN Creatinine V nöôùc tieåu PaO2 hoaëc FiO2 pH vaø Pco2 PT GCS Lô mô hoaëc hoân meâ X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Beänh maõn tính AIDS Suy giaûm mieãn dòch Lymphoma K maùu K Suy gan Xô gan STM Suy tim maõn Suy hoâ haáp maõn X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Nghieân cöùu SUPPORT laø moät nghieân cöùu quan troïng vì noù laø cô sôû ñeå BS tieân löôïng töû vong. Ñieàu naøy thay ñoåi haønh vi BS, nhu caàu BN, cheá ñoä theo doõi. SUPPORT ñaùnh giaù soáng coøn cuûa BN naëng khoâng caàn thieát naèm ôû HSTC. Tieân löôïng cuûa SUPPORT goàm chín nhoùm chaån ñoaùn, 15 yeáu toá tieân löôïng: nhoùm beänh, 11 bieán soá sinh lyù, tuoåi, beänh söû aùc tính, soá ngaøy nhaäp vieän tröôùc nghieân cöùu. Trong giai ñoaïn I cuûa nghieân cöùu, nhöõng ngöôøi ñieàu tra löu yù raèng short-coming in communication, söï ña daïng trong soá laàn ñieàu trò beänh naëng vaø trong chaêm soùc khi cheát (CPR, chaêm soùc trieäu chöùng, giaûm ñau v..v..). Trong giai ñoaïn II, nhöõng BS trong nhoùm can thieäp seõ ñaùnh giaù tæ leä soáng sau 6 thaùng, keát quaû hoài sinh tim phoåi, tæ leä taøn taät maát chöùc naêng trong 2 thaùng. Nhöõng ñieàu döôõng ñöôïc huaán luyeän ñaëc bieät tieáp xuùc vôùi BN, gia ñình, BS vaø hoäi ñoàng beänh vieän ñeå cung caáp nhöõng öôùc nguyeän, giaûi thích beänh, chuù yù ñeán söï ñau ñôùn, naâng cao chaát löôïng chaêm soùc, caûi thieän söï truyeàn thoâng giöõa BS vaø BN. Ñieàu quan troïng laø giai ñoaïn II khoâng caûi thieän söï chaêm soùc vaø keát quaû ñieàu trò. BN cho raèng truyeàn thoâng giöõa BS vaø BN khoâng toát hôn. Vì vaäy, khoâng coù söï thay ñoåi veà taàn xuaát vaø thôøi gian trong thöù töï DNR (khoâng hoài sinh), khoâng coù kieán thöùc cuûa Bs veà öôùc nguyeän BN, soá ngaøy naèm taïi HSTC tröôùc khi cheát, hay söû duïng caùc nguoàn löïc cuûa beänh vieän. Do ñoù SUPPORT cho raèng nhöõng tieân ñoaùn khaùch quan veà keát quaû ñieàu trò khoâng laøm thay ñoåi thaùi ñoä vaø haønh vi cuûa bs. Vaøi nhaø quan saùt cho ra BNg coù moät khoaûng caùch giöõa ñieåm tieân ñoaùn ñieàu trò vaø quyeát ñònh vaøo hay ra khoa HSTC. BN ra khoûi HSTC coù APACHE II töû vong tieân ñoaùn theo soá ngaøy naèm HSTC laø 61% ± 22% Hôn nöõa, BN coù suy ña phuû taïng caàn ñieàu trò hoã trôï laâu daøi thì thöôøng khoâng coù trò soá baát thöôøng sinh lyù vaø do ñoù coù ñieåm APS thaáp. Cuoái cuøng, coù söï gia taêng tæ leä cheát trong HSTC khoâng laøm CPR vaø cheát sau nhaäp vaø ra khoûi khoa. Moät phaàn lôùn nguoàn löïc HSTC ñaõ duøng cho nhöõng BN coù raát ít khaû naêng soáng. Tuy nhieân, cho ñeán khi giaûi quyeát ñöôïc nhöõng vaán ñeà naøy thì nhöõng nguyeân taéc ñaïo ñöùc, ñuùng phaùp luaät, töï quaûn coù theå laø yeáu toá quan troïng hôn nhöõng con soá tính ñieåm naøy ñeå quyeát ñònh chaám döùt cuoäc soáng. Nhöõng chính saùch vó moâ veà kinh teá vaø xaõ hoäi neân quan taâm taùch bieät caùc vaán ñeà naøy. NHÖÕNG SAI LAÀM VAØ SAI SOÁ TRONG HEÄ THOÁNG TÍNH ÑIEÅM: Heä thoáng ñaùnh giaù ñoä traàm troïng cuûa beänh theo ñieåm soá khoâng hoaøn haûo, moät phaàn do caùc sai laàm vaø sai soá. Sai laàm vaø sai soá xaûy ra khi öùng duïng do söï khaùc nhau veà caùc tình huoáng laâm saøng vôùi maãu nghieân cöùu. Ñaëc bieät, sai laàm coù theå lieân quan ñeán söï choïn loïc caùc bieán soá, thu thaäp döõ lieäu, tính thôøi gian tröôùc khi baét ñaàu beänh caáp vaø chuyeån BN ñeán HSTC, khoâng chính xaùc trong choïn löïa nhöõng nguyeân taéc nhaäp khoa, trong tính ñieåm ôû caùc nhoùm beänh ñaëc bieät, vaø cuoái cuøng tính ñieåm theo nhöõng muïc ñích khaùc. SAI LAÀM LIEÂN QUAN ÑEÁN CHOÏN LÖÏA BIEÁN SOÁ VAØ THU THAÄP DÖÕ LIEÄU Bieán soá ñöôïc choïn laø bieán döï baùo ñoäc laäp veà töû vong vaø ñaõ ñöôïc kieåm ñònh baèng phaân tích ña bieán. Bieán soá coøn coù theå ñöôïc choïn khi coù söï nhaát trí cuûa caùc chuyeân gia. Nhöõng bieán naøy coù theå töông quan vôùi nhau. Vaán ñeà laø vôùi caùc bieán soá töông quan nhau thì 2 bieán soá töông quan coù theå khoâng ñoäc laäp trong döï baùo töû vong. Nhöõng bieán soá khoâng lieân tuïc laøm taêng sai soá khi tính nguy cô töû vong. Nhöõng bieán khoâng lieân tuïc naøy ñöôïc chia thaønh 2 nhoùm coù hoaëc khoâng vaø do ñoù moät söï ñaùnh giaù sai coù aûnh höôûng raát lôùn ñeán keát quaû. Phaùt hieän bias cuõng laø moät nguyeân nhaân khaùc cuûa bias choïn löïa bieán. Phaùt hieän bias nghóa laø nhöõng bieán soá chæ ñöôïc phaùt hieän neáu noù ño löôøng. Tuy nhieân, khoâng coù bieán soá naøo ñöôïc ño löôøng treân taát caû BN trong taát caû caùc ngaøy. Vì vaäy, trong heä thoáng tính ñieåm naøy bieán soá khoâng ño löôøng ñöôïc xem nhö coù bình thöôøng, vaø chính giaû söû naøy coù theå ñaùnh giaù thaáp nguy cô töû vong. APACHE II, APACHEIII, vaø SAPS II goàm nhieàu bieán maø khoâng duøng thöôøng quy haøng ngaøy, nhö laø albumin vaø bilirubin. Söû duïng giaù trò xaáu nhaát trong 24 giôø cuõng coù theå gaây sai soá. Haàu heát caùc caùch tính ñieåm naøy ñeàu duøng giaù trò xaáu nhaát trong ngaøy. Tuy nhieân, söï choïn löïa giaù trò naøy cuõng coù theå chuû quan. Trong thu thaäp soá lieäu cuõng coù sai soá nhö laø chuyeån ñoåi nhieät ñoä töø Fahrenheit sang Celcius, chuyeån creatinin sang ñôn vò quoác teá, tính ñieåm Glassgow treân BN duøng thuoác an thaàn, sai soá trong sao cheùp trong thu thaäp soá lieäu.. Nhaäp soá lieäu tröïc tieáp vaøo vi tính coù theå laøm giaûm sai soá sao cheùp. SAI LAÀM LIEÂN QUAN ÑEÁN SÖÏ ÑIEÀU CHÆNH KHOÂNG CHUAÅN : Kyõ thuaät hoài quy trong heä thoáng tính ñieåm naøy coù khuynh höôùng taïo ra söï ñieàu chænh khoâng chuaån. Noù coù khuynh höôùng tieân ñoaùn töû vong thaáp hôn treân nhöõng BN naëng nghieâm troïng, nhöng laïi ñaùnh giaù töû vong cao treân nhöõng BN nheï hôn. Nhöõng sai soùt naøy coù theå coù nhöõng sai laàm nguy hieåm. Ví duï, nhöõng beänh vieän coù nhieàu BN naëng thì seõ coù tæ leä töû vong cao vaø khi ñoù theo heä thoáng ñaùnh giaù naøy thì beänh vieän ñoù chaêm soùc keùm vaø ngöôïc laïi. SAI LAÀM LEAD - TIME Lead-time bias lieân quan ñeán söï khaùc nhau veà thôøi gian beänh tröôùc khi BN nhaäp HSTC. Thôøi gian naøy cuõng aûnh höôûng ñeán tæ leä töû vong. Nhöõng ñieåm sinh lyù caáp khoâng ñaùnh giaù ñöôïc ñieàu trò tröôùc ñoù. Vì vaäy, cuøng moät ñieåm, moät BN haï oxy maùu trong phoøng caáp cöùu coù theå caûi thieän nhanh vaø keát quaû ñieàu trò toát hôn BN ôû khoa khaùc maø coù haï oxy maùu maõn. Do lead-time bias maø APACHE II tieân löôïng tæ leä töû vong thaáp ôû nhöõng BN nhaäp töø caùc khoa HSTC khaùc, beänh vieän khaùc, hay nhöõng khoa khaùc trong cuøng moät beänh vieän. Ñeå khaéc phuïc ñieàu naøy, APACHE III coù moät bieán soá ñaùnh giaù ñieàu trò tröôùc khi vaøo HSTC. Ñieàu trò tröôùc vaø ngay khi nhaäp HSTC thay ñoåi caùc bieán soá sinh hoïc vaø aûnh höôûng ñeán ñieåm sinh lyù. Hoài sinh nhanh vaø hieäu quaû tröôùc khi vaøo HSTC seõ laø giaù trò tieân löôïng xaáu caàn thieát ñöôïc ñaùnh giaù. Veà maët lyù thuyeát, söï chaêm soùc tæ leä thuaän vôùi ñieåm sinh lyù vaø tæ leä nghòch vôùi tæ leä tieân ñoaùn töû vong. AÛnh höôûng cuûa ñieàu trò coù theå ñöôïc giaûm thieåu vaø tæ leä tieân ñoaùn tuû vong vaø tæ leä tieân ñoaùn coù theå taêng khi duøng caùc soá lieäu cuûa beänh vieän. CHAÅN ÑOAÙN KHOÂNG CHÍNH XAÙC: Chaån ñoaùn khoâng chính xaùc cuõng laø moät sai laàm. Moät vaøi heä tính ñieåm coù caùch ñieàu chænh yeáu toá tieân löôïng khi BN coù cuøng baát thöôøng veà sinh lyù nhöng coù caùc beänh khaùc nhau. Chaån ñoaùn khoâng chính xaùc ôû khoa HSTC coù theå khoù khaên do nhieàu lyù do. Thöù nhaát, BN coù nhieàu beänh, APACHE II vaø III laïi chæ söû duïng beänh chính (beänh maø BN phaûi vaøo HSTC). Ví duï, BN coù vieâm phoåi thuøy vaø shock nhieãm truøng thì seõ coù cuøng soá ñieåm sinh lyù nhöng roõ raøng tieân löôïng khaùc nhau. Vì vaäy, ñöa ra chaån ñoaùn thích hôïp laø raát quan troïng. Maët khaùc, chaån ñoaùn chính coù theå khaùc nhau giöõa tröôùc vaø sau ñieàu trò. ÑOÄ NAËNG CUÛA BEÄNH ÔÛ NHÖÕNG NHOÙM BEÄNH ÑAËC BIEÄT: Chuùng toâi khuyeán caùo chæ tính ñieåm cho nhöõng nhoùm beänh ñeå haïn cheá sai soùt do chaån ñoaùn sai. Caû heä tính ñieåm beänh ñaëc hieäu vaø khoâng ñaëc hieäu caàn ñöôïc so saùnh trong nhöõng maãu BN coù giaù trò beân ngoaøi. APACHE II vaø III ñöôïc giaù trò hoùa baèng vieäc söû duïng maãu lôùn vaø khoâng ñoàng nhaát. Tuy nhieân, soá löôïng BN trong 1 vaøi chaån ñoaùn thì raát nhoû vaø coù sai soá raát lôùn trong chaån ñoaùn tieân löôïng. Hôn theá nöõa, vieäc phaân loaïi raïch roøi vaø ñaùnh giaù ñònh löôïng khoâng ñöôïc laøm trong moãi nhoùm chaån ñoaùn. Caàn phaûi kieåm tra tính giaù trò cuûa APACHE II trong tieân ñoaùn keát quaû ñieàu trò ôû nhöõng nhoùm BN nhö laø chaán thöông, OAO, beänh maùu aùc tính, suy gan, haäu phaãu. Tuy Nhieân söï ñieàu chænh vôùi maãu nhoû BN coù theå phaûn aùnh sai laàm lieân quan ñeán maãu, hay nhöõng ñôn vò ñaëc hieäu. TÍNH KHOÂNG CHÍNH XAÙC ÑOÁI VÔÙI NHÖÕNG LOAÏI HSTC HAY NHÖÕNG VUØNG DAÂN SOÁ KHAÙC NHAU: Maãu BN ñöôïc söû duïng vaø tính giaù trò coù theå aûnh höôûng ñeán tieân löôïng töû vong. Coù söï khaùc nhau giöõa BN coäng ñoàng vaø beänh vieän, nhöõng vuøng cuûa ñaát nöôùc, caùc quoác gia do caùc chính saùch vaø taøi chính khaùc nhau. Ví duï, so saùnh giöõa beänh vieän NewZealand vaø U.S cho thaáy söï choïn löïa BN khaùc nhau vaø nhaäp khoa HSTC ít hôn ôû New Zealand, nhöng laïi coù tæ leä töû vong töông ñöông nhau. Ngöôøi ta ñaõ söû duïng thang ñieåm naøy ñeå so saùnh chaát löôïng chaêm soùc giöõa caùc quoác gia khaùc nhau. Ví duï, Sirio vaø coäng söï duøng APACHE II ñeå so saùnh Nhaät vaø Myõ. Maëc duø ñöôøng cong ROC chæ coù 0.78 ôû maãu BN Nhaät, nhöng hoï vaãn keát luaän APACHE II thöïc hieän toát ôû Nhaät. Ngöôïc laïi, Rowan thöïc hieän ôû Anh vaø Ireland, keát luaän APACHE II “khoâng thích hôïp vôùi döõ lieäu Anh vaø Ireland”. Vì vaäy, söû duïng thang ñieåm naøy trong hai tình huoáng khaùc nhau seõ coù nhöõng nguy cô sai laàm khaùc nhau trong nhöõng caùch thöùc tieân ñoaùn töû vong. NHÖÕNG KHUYEÁN CAÙO TRONG SÖÛ DUÏNG LAÂM SAØNG: Nhöõng thang ñieåm naøy ñang ñöôïc chuù yù phaùt trieån vaø öùng duïng nhieàu trong caùc nghieân cöùu laâm saøng, coâng taùc quaûn lyù, baûo hieåm, tieân löôïng BN. Vì vaäy, BS vaø nhaø quaûn lyù caàn hieåu nhöõng nguyeân taéc vaø so saùnh nhöõng thang ñieåm naøy, cuõng nhö laø sai laàm, xem y vaên ñeå quyeát ñònh neân duøng thang ñieåm naøo. Chuùng toâi ñeà nghò boán tình huoáng neân duøng. Thöù nhaát, trong thöû nghieäm vaø nghieân cöùu laâm saøng. Noù caàn ñöôïc tính giaù trò vaø ñöa vaøo y vaên. Khi nhaø nghieân cöùu vaø BS coù cuøng caùch ñaùnh giaù ñoä naëng cuûa beänh thì luùc ñoù, caùc nghieân cöùu seõ ñöôïc so saùnh vôùi nhau, vaø BS coù theå so saùnh BN trong caùc nghieân cöùu vôùi BN cuûa hoï ñeå quyeát ñònh keát quaû nghieân cöùu coù laøm thay ñoåi thöïc haønh khoâng. Thöù hai, trong quaûn lyù, söû duïng tieàm naêng coù töông öùng vôùi ñoä naëng cuûa beänh khoâng vaø hoã trôï cho nhöõng quyeát ñònh hôïp lyù hôn. Thöù ba, ñeå ñaùnh giaù thöïc haønh trong HSTC. Tuy nhieân, coù nhieàu sai laàm nghieâm troïng laøm haïn cheá khaû naêng öùng duïng vaø caàn thieát coù nhöõng nghieân cöùu xa hôn (tính chính xaùc khi ñaùnh giaù trong nhöõng beänh vieän, quoác gia, khoa HSTC khaùc nhau). Thöù tö, ñaùnh giaù tieân löôïng beänh vaø ñeå höôùng daãn ñieàu trò. Ñieàu naøy coøn giôùi haïn. Toát nhaát, noù coù theå höôùng daãn BS, gia ñình, BN trong nhöõng tröôøng hôïp khoù. YÙ nguyeän vaø chaát löôïng cuoäc soáng cuûa BN tröôùc khi vaøo HSTC khoâng theå thoáng nhaát theo nhöõng moâ thöùc toaùn hoïc. Noù chæ ñaùnh giaù beänh chöù khoâng cho bieát khaû naêng soáng sau 6 thaùng ra khoûi HSTC. Vaø noù cuõng khoâng tieân ñoaùn cuûa BN. CAÙC HÖÔÙNG DAÃN TRONG TÖÔNG LAI Coù vaøi kyõ thuaät phaân tích môùi maø coù theå laøm thay ñoåi baûn chaát vaø chaát löôïng ñaùnh giaù ñoä traàm troïng cuûa beänh vaø tieân löôïng döï haäu beänh naëng. Maïng löôùi neural laø kyõ thuaät haáp daãn, coù tính chaát boå sung maïnh meõ, neáu khoâng noùi laø vöôït troäi. Maïng löôùi neural nhaân taïo laø caùc sô ñoà soá hoïc ñöôïc trieån khai ñeå taïo thaønh moâ hình thoáng keâ roõ raøng. Caùc maïng löôùi neural coù theå taïo ra caùc moâ hình tieân löôïng toát hôn caùc phöông phaùp thoáng keâ truyeàn thoáng nhö laø multiple logistic regression. Caùc maïng löôùi neural laø caùc chöông trình maùy tính phöùc taïp ñöôïc thieát keá theo caùc heä thoáng neural sinh hoïc. Caùc maïng löôùi naøy bao goàm ba möùc ñoä nuùt: caùc nuùt input, caùc nuùt aån, vaø caùc nuùt output. Trong heä thoáng tieân löôïng naøy, input laø döõ lieäu sinh lyù, vaø output laø döõ lieäu döï haäu ñöôïc tieân ñoaùn. Caùc nuùt aån dung hoøa caùc döõ kieän cuûa nhieàu thoâng soá input. Caùc maïng löôùi neural coù hai lôïi ñieåm so vôùi logistic regression: 1. Caùc maïng löôùi neural tieân ñoaùn toát hôn taát caû töông taùc coù theå coù giöõa caùc bieán soá, vaø 2. Caùc maïng löôùi neural coù theå taïo ra caùc moái lieân heä giöõa caùc thoâng soá tieân ñoaùn vaø döï haäu. Caùc maïng löôùi neural hieåu ñöôïc caùc moái lieân heä toaùn hoïc giöõa input vaø output töông xöùng. Baèng caùch kieåm tra phaûn hoài, heä thoáng neural ñieàu chænh laïi tieân löôïng döï haäu ôû caùc nuùt aån, ví duï: thay ñoåi caân naëng. Caùc maïng löôùi neural coù theå coù ích ñeå laøm thích öùng moät heä thoáng tieân löôïng ñaõ cho vôùi moät nhoùm BN, vd: vò trí ñòa lyù, tuoåi, hoaëc nhoùm chaån ñoaùn chính. Gaàn ñaây, maïng löôùi neural ñöôïc söû duïng tieân ñoaùn töû vong sau hoài söùc tim phoåi trong beänh vieän vaø tieân ñoaùn naèm HSTC keùo daøi (treân 7 ngaøy) trong HSTC ngoaïi. Tuy nhieân, caùc maïng löôùi neural coù nhöõng baát lôïi laø haïn cheá trong söû duïng tieân löôïng döï haäu noäi khoa. Vieäc löïa choïn caùc thoâng soá input ñöôïc thöïc hieän theo kinh nghieäm bôûi ngöôøi trieån khai heä thoáng. Caùc maïng neural laø nhöõng hoäp ñen khoâng cho thaáy moái lieân heä giöõa caùc bieán soá. Caùc maïng neural coù leõ khoù söû duïng hôn bôûi vì noù ñoøi hoûi nguoàn maùy tính nhieàu hôn. Nghieân cöùu töông lai caàn xaùc ñònh caùc tình traïng laâm saøng theo ñoù so saùnh caùc lôïi ñieåm cuûa heä thoáng neural vôùi logistic regression trong vieäc tieân löôïng döï haäu BN noäi khoa. Baûng 7-1 Khaû naêng söû duïng cuûa heä thoáng thang ñieåm Caùc caùch duøng cuûa HTTÑ in RCTs vaø nghieân cöùu laâm saøng So saùnh söï khaùc nhau giöõa RCT vaø nghieân cöùu laâm saøng Xaùc ñònh côõ maãu Phaân taàng ngaãu nhieân(öu tieân ñoàng nhaát caùc nhoùm nhoû,phaân taàng beänh naëng) Ñaùnh giaù söï thaønh coâng ngaãu nhieân Ñaùnh giaù aûnh höôûng ñieàu trò trong nhoùm nho û (ñoàng nhaát nhoùm nhoû post-hoc) So saùnh caùc BN nghieân cöùu vaø BN trong thöïc haønh laâm saøng Duøng caùc HTTÑ cho muïc ñích quaûn lyù Moâ taû phöông saùch söû duïng cuûa ICU Moâ taû tính caáp cuûa beänh Laøm lieân quan giöõa phöông saùch söû duïng vôùi chaêm soùc caáp Höôùng daãn söï hoaøn laïi vaø ngaân quyõ cuûa ICU Duøng caùc HTTÑ ñeå ñaùnh giaù hoaït ñoäng ICU Baûo ñaûm chaát löôïng Ñaùnh giaù hoaït ñoäng ICU trong loaïi beänh thöôøng hoaëc beänh ñaëc bieät Ñaùnh giaù hoaït ñoäng ICU moïi luùc So saùnh hoaït ñoäng taêng cöôøng cuûa töøng caù nhaân Ñaùnh giaù hoaït ñoäng cuûa ñieàu trò taêng cöôøng So saùnh hoaït ñoäng ICU trong nhöõng loaïi khaùc nhau cuûa caùc BV,quoâùc gia,etc Thöïc hieän veà caùc ñaëc ñieåm quaûn lyù ICU khaùc nhau (ñôn vò môû/ñoùng,coäng ñoàng,nhieäm vuï ñieàu haønh ICU,etc.) Tính hieäu quaû Duøng caùc HTTÑ ñeå ñaùnh giaù tieân ñoaùn Bn vaø nhaèm höôùng daãn chaêm soùc Phaân loaïi BN Söï quyeát ñònh ñoái vôùi chaêm soùc taêng cöôøng Söï quyeát ñònh tieáp tuïc hay thoâi chaêm soùc Baûng 7-3 Caùc ñaëc ñieåm cuûa nhöõng HTTÑ chaán thöông chính Teân Muïc ñích vaø caùc ñaëc ñieåm chính Bao goàm caùc bieán soá Ghi chuù ISS38,09 Moâ taû thöông toån naëng Moâ taû giaûi phaåu hoïc Chaán thöông tuø -Caùc bieán soá giaûi phaåu:3 vuøng cô theå coù ñieåm soá cao nhaát töø AIS laø bình phöông vaø -Giaù trò 3-75 Khai thaùc töø naïn nhaân chaán thöông TS40 Phaân loaïi Khaû naêng soáng coøn Ñieåm sinh lyù hoïc Chaán thöông daäp vaø beùn Nhòp thôû Hoâ haáp gaéng söùc HA taâm thu Ñoå ñaày mao maïch GCS Xeáp loaïi 1-16 -Coù theå duøng ñöôïc laäp töùc cho phaân loaïi -Xaùc ñònh hoâ haáp gaéng söùc vaø ñoå ñaày mao maïch laø chuû quan RTS41 Phaân loaïi Khaû naêng soáng Ñieåm sinh lyù Chaán thöông daäp vaø beùn Nhòp thôû HA taâm thu GCS Moãi daïng 0-4 Xeáp loaïi 0-12 Giaù trò moãi bieán soá kinh nghieäm,nhöng caùc troïng soá cho khaû naêng soáng tuøy vaøo phaân tích thoaùi trieån.Goodness of fit toát hôn TS TRISS40,42 Khaû naêng soáng Xem xeùt giaûi phaãu,sinh lyù,tuoåi, chaán thöông daäp vaø beùn RTS ISS(vôùi AIS-85 söûa chöõa) Tuoåi 55 Chaán thöông daäp/beùn Heä soá baèng phaân tích hoài quy Giaù trò khaùc nhau cho chaán thöông daäp hoaëc beùn ASCOT43 Khaû naêng soáng Xem xeùt giaûi phaãu,sinh lyù,tuoåi, chaán thöông daäp vaø beùn RTS Thaønh phaàn sô löôïc giaûi phaãu-ICD/AIS-85 Tuoåi(5 nhoùm nhoû) Chaán thöông daäp/beùn Boû qua:toån thöông nghieâm troïng hoaëc khoâng ñaùng keå Nhieàu bieán soá hôn cho cieäc tính toaùn khaû naêng soáng Thöïc hieän toát hôn TRISS veà chaán thöông daäp hoaëc beùn.