Đại cương về bệnh đái tháo đường

ÑAÏI CÖÔNG VEÀ BEÄNH ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG DSNT. Ñaëng Nguyeãn Ñoan Trang ÑÒNH NGHÓA - Beänh maõn tính - Coù yeáu toá di truyeàn - Do söï thieáu huït insulin töông ñoái hay tuyeät ñoái Ñaëc tröng : Taêng ñöôøng huyeát, caùc roái loaïn veà chuyeån hoùa ñöôøng, ñaïm, môõ, khoaùng chaát Deã nhieãm truøng Caùc bieán chöùng caáp vaø maõn tính DÒCH TEÃ HOÏC Theá giôùi Taây TBD 1995 135 trieäu 2007 246 trieäu ~ 67 trieäu 2025: 333 trieäu ~ 76 trieäu. Soá löôïng (Theo International Diabetes Federation (IDF)) DÒCH TEÃ HOÏC CHAÅN ÑOAÙN - Bieåu hieän laâm saøng - Caän laâm saøng Xeùt nghieäm chaån ñoaùn (ñöôøng huyeát) Xeùt nghieäm ñaùnh giaù vaø theo doõi (HbA1C, lipid huyeát, ñaïm nieäu,…) Chaån ñoaùn döïa vaøo keát quaû ño ñöôøng huyeát Ñöôøng huyeát baát kyø Ñöôøng huyeát luùc ñoùi Nghieäm phaùp dung naïp glucose (OGTT)  200mg/dl + caùc trieäu chöùng taêng ñöôøng huyeát - 10,2%: #70% ÑH ñoùi Khi HbA1c 8.5% möùc ÑH aûnh höôûng chính laø ÑH ñoùi Monnier, Diabetes care 2003, The DECODE study group, Lancet 1999 Lieân quan ñeán Hemoglobin: Thay ñoåi di truyeàn (Vd. HbS, HbC), Hb bò bieán ñoåi (Vd. Hb bò carbamyl hoùa ôû BN suy thaän, Hb bò acetyl hoùa ôû BN uoáng nhieàu aspirin): coù theå aûnh höôûng ñeán ñoä chính xaùc HbA1c Ñôøi soáng HC ngaén: Baát cöù tình huoáng naøo laøm ñôøi soáng HC ngaén laïi hay laøm giaûm tuoåi thoï trung bình cuûa HC (Vd: maát maùu caáp, thieáu maùu taùn huyeát) seõ laøm keát quaû HbA1c thaáp giaû Caùc yeáu toá khaùc: Vitamins C, E ñöôïc ghi nhaän laøm haï thaáp giaû keát quaû HbA1c, coù leõ do öùc cheá söï glycat hoùa Hb   Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû HbA1c Clin Chem 2004;50(S6): A110 Höôùng daãn thöïc haønh laâm saøng veà ÑTÑ Muïc tieâu kieåm soaùt ÑH Ideal 4.5 –6.4 (non-diabetic levels) Optimal 6.5 –7.0 (target goal for majority of patients) Suboptimal 7.1- 8.0 (adequate for some patients) Unacceptable > 8.0 (action needed in all patients) HbA1c Range Caùc bieán chöùng cuûa ÑTÑ Bieán chöùng caáp : - Hoân meâ nhieãm ceton acid - Hoân meâ taêng aùp löïc thaåm thaáu - Hoân meâ haï ñöôøng huyeát Bieán chöùng maõn : + Bieán chöùng maïch maùu lôùn: - Beänh maïch vaønh - Tai bieán maïch maùu naõo - Beänh maïch maùu ngoaïi bieân + Bieán chöùng maïch maùu nhoû: - Beänh voõng maïc - Beänh thaän - Beänh thaàn kinh Caùc bieán chöùng cuûa ÑTÑ Baøn chaân Charcot Loeùt chaân do ÑTÑ NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU TRÒ ÑTÑ Cheá ñoä aên – dinh döôõng Taäp luyeän theå löïc – vaän ñoäng Thuoác MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ ÑTÑ - Ngaên ngöøa trieäu chöùng taêng ñöôøng huyeát - Giöõ caân naëng lyù töôûng - Ngöøa vaø laøm chaäm bieán chöùng (bình oån ñöôøng huyeát) MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ ÑTÑ Muïc tieâu cuï theå MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ ÑTÑ Muïc tieâu sau cuøng - Treû em phaùt trieån bình thöôøng - Khoâng bieán chöùng - Soáng bình thöôøng MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ ÑTÑ Muïc tieâu thay ñoåi theo tình huoáng Ñöôøng huyeát tröôùc aên töø 80-120 mg/dl vaø HbA1C < 7 % : Tuoåi treû Bieát nhaän ra caùc trieäu chöùng haï ñöôøng huyeát Khoâng coù caùc beänh lyù, nguy cô keøm theo Ñöôøng huyeát tröôùc aên töø 100-120 mg/dl vaø HbA1C < 8 % : Tuoåi giaø Khoâng nhaän ra caùc trieäu chöùng haï ñöôøng huyeát Coù nhieàu beänh lyù, nguy cô keøm theo MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ ÑTÑ ÑIEÀU TRÒ ÑTÑ Cheá ñoä aên - Xaùc ñònh soá caân naëng lyù töôûng (coâng thöùc Lorenz) - Tính soá Calo caàn thieát trong ngaøy Caân naëng lyù töôûng (kg) = T–100 – (T–150)/K [ vôùi T chieàu cao (cm); K=2,5 cho nöõ vaø 4 cho nam] ÑIEÀU TRÒ ÑTÑ - Phaân phoái böõa aên vaø choïn loaïi thöùc aên Cheá ñoä aên 1.200 – 1.600 Calo : chia 3 böõa 2.000 – 2.500 Calo : chia 4 böõa  3.000 Calo : chia 5-6 böõa 30-35% E ñöôïc cung caáp döôùi daïng lipide (daàu môõ) 45-60% E ñöôïc cung caáp döôùi daïng glucide (ñöôøng phöùc vaø chaát xô) 15-20% E ñöôïc cung caáp döôùi daïng protide (thòt caù, ñaïm thöïc vaät) ÑIEÀU TRÒ ÑTÑ Luyeän taäp theå löïc - Löïa choïn chöông trình taäp luyeän phuø hôïp vôùi theå löïc, tuoåi taùc, beänh lyù ñi keøm. Phaûi taäp ñeàu ñaën. - Caàn ñieàu chænh cheá ñoä aên uoáng vaø thuoác khi taäp luyeän Thuoác TAÀM SOAÙT ÑTÑ ADA khuyeán caùo neân taàm soaùt ÑTÑ ôû caùc bn  45 tuoåi, BMI  25 kg/m2 Neân tieán haønh kieåm tra moãi 3 naêm. INSULIN NGUOÀN GOÁC - Insulin coù nguoàn goác töø ñoäng vaät ñöôïc trích tinh töø tuïy taïng boø hoaëc heo. Hieän nay khoâng coøn duøng nhieàu. - Insulin baùn toång hôïp: thay thaønh phaàn acid amin khaùc nhau ôû boø hay heo baèng thaønh phaàn acid amin töông töï insulin ngöôøi. - Insulin sinh toång hôïp baèng coâng ngheä di truyeàn hoaøn toaøn gioáng insulin ngöôøi (taùi toå hôïp töø DNA cuûa E. Coli). NGUOÀN GOÁC Insulin do teá baøo  cuûa ñaûo Langerhans tuïy tieát ra döôùi daïng proinsulin. Sau ñoù, proinsulin bò phaân giaûi thaønh insulin vaø C-peptid. Insulin laø 1 polypeptid goàm 2 chuoãi :chuoãi A coù 21 acid amin, chuoãi B coù 30 acid amin, hai chuoãi naøy noái vôùi nhau baèng caàu noái disulfur. Insulin bò phaân huûy chuû yeáu bôûi gan (50%), thaän. Do ñoù, khoâng theåû duøng insulin baèng ñöôøng uoáng. TAÙC DUÏNG SINH LYÙ TAÙC DUÏNG SINH LYÙ Gan : Giaûm phoùng thích glucose Giaûm sinh theå ceton Taêng toång hôïp triglycerides vaø VLDL Taêng baét giöõ kali. Cô : Taêng baét giöõ vaø söû duïng glucose Taêng toång hôïp protein Giaûm ly giaûi protein Taêng baét giöõ kali TAÙC DUÏNG SINH LYÙ Moâ môõ: Taêng toång hôïp môõ töø acid beùo Giaûm ly giaûi môõ thaønh acid beùo Taêng men lipoprotein lipase Taêng toång hôïp glycogen Taêng ly giaûi glucose Thaän: Taêng taùi haáp thu Natri. PHAÂN LOAÏI INSULIN MOÄT SOÁ DAÏNG INSULIN MÔÙI + Insulin lispro ( Humalog) (1995): Thuoäc loaïi insulin ngöôøi, cho taùc duïng nhanh, taêng toác ñoä haáp thu vaø chæ caàn tieâm vaøi phuùt tröôùc aên so vôùi 30 phuùt neáu tieâm insulin thöôøng. + Insulin aspart (2000) Thuoäc loaïi insulin cho taùc duïng nhanh töông töï insulin lispro, khaùc insulin ngöôøi do söï thay theá aspartic acid ôû vò trí B28, cuõng ñöôïc saûn xuaát baèng kyõ thuaät taùi toå hôïp DNA. + Insulin glargine (Lantus) (1999): Thuoäc loaïi insulin ngöôøi, coù taùc duïng chaäm keùo daøi 24 giôø, cho pheùp beänh nhaân chæ caàn tieâm 1 laàn trong ngaøy, coù ñænh taùc duïng nheï khoaõng 12 ñeán 14 giôø sau tieâm. MOÄT SOÁ DAÏNG INSULIN MÔÙI + Insulin daïng phun ( Inhaled insulin) (1999): Ñöôïc phun vaøo mieäng nhö daïng khí dung vaø ñöôïc haáp thu qua maøng nieâm maïc ôû hoïng, phaûi söû duïng vôùi lieàu cao. Coøn ñang ñöôïc nghieân cöùu. + Insulin uoáng: khaû naêng haï ñöôøng huyeát yeáu neân phaûi duøng lieàu cao, bò tieâu huûy bôûi men tieâu hoùa neân phaûi coù voû boïc. + Insulin daïng toïa döôïc: ngaám vaøo maùu ñöôïc, nhöng lieàu phaûi maïnh gaáp 10 laàn bình thöôøng do ñoä haáp thu ôû tröïc traøng raát keùm. CHÆ ÑÒNH INSULIN 1) ÑTÑ type 1 2) ÑTÑ type 2: - Söû duïng ngaén haïn: khi coù caùc bieán chöùng caáp, nhieãm truøng, beänh naëng; söû duïng nhöõng thuoác coù khaû naêng laøm taêng ÑH (nhö Corticoid); coù thai, chuaån bò mang thai. - Söû duïng daøi haïn: choáng chæ ñònh thuoác haï ÑH uoáng nhö suy thaän maõn…, thieáu Insulin roõ, ñieàu trò thaát baïi vôùi thuoác vieân haï ÑH thöù phaùt, khoâng dung naïp thuoác haï ÑH uoáng, ÑH khoâng kieåm soaùt ñöôïc duø ñaõ söû duïng lieàu toái ña vaø coù phoái hôïp nhieàu loaïi thuoác haï ÑH uoáng. - Ñoái vôùi beänh nhaân thaát baïi vôùi thuoác haï ÑH uoáng, thöôøng ñöôïc söû duïng loaïi Insulin taùc duïng keùo daøi vaøo luùc tröôùc nguû nhaèm öùc cheá saûn xuaát glucose töø gan vaøo ban ñeâm. 3) ÑTÑ thai kyø CHEÁ PHAÅM INSULIN VAØ CAÙCH SÖÛ DUÏNG + Ñoä maïnh : - Thöôøng duøng ñôn vò quoác teá (UI), 1UI= 0,04082 mg, 1mg=28 UI - Hieän nay noàng ñoä insulin ñöôïc bieåu thò baèng soá ñôn vò quoác teá insulin cho moãi ml cheá phaåm (UI/ml) ñöôïc kyù hieäu U Vd : U40 (40 UI insulin cho moät ml) + Ñoä tinh khieát : Qui öôùc : ≤ 30000 ppm CHEÁ PHAÅM INSULIN VAØ CAÙCH SÖÛ DUÏNG + Baûo quaûn loï insulin: - 2-8oC, trong toái (25-30oC trong 4-6 tuaàn) - Ñeå thaúng ñöùng, khoâng laéc maïnh loï + Caùch söû duïng caùc loaïi insulin : - Loaïi taùc duïng nhanh: tieâm tónh maïch, tieâm döôùi da (TDD) (Insulin Lispro : chæ TDD). - Loaïi taùc duïng trung bình vaø daøi : TDD CHEÁ PHAÅM INSULIN VAØ CAÙCH SÖÛ DUÏNG + Dung dòch pha tieâm truyeàn tónh maïch insulin: - Insulin ñöôïc hoaø tan ôû pH toan (pH 3-5): taêng beàn vöõng lyù hoïc (nhöng deã khöû amin) vaø khoâng maát taùc duïng sinh hoïc (giaûm 20% sau 500 ngaøy). - Insulin hoaø tan ôû pH 7,4 ít bò maát taùc duïng sinh hoïc nhöng ñoä beàn vöõng lyù hoïc laïi keùm - Trong dung dòch pH kieàm insulin bò thoaùi hoaù neân khoâng theå pha chung - Caùc dung dòch coù theå pha insulin: NaCl 0,9%, Glucose 5%, Glucose 10%, Ringer lactate - Caùc dd khoâng theå pha chung vôùi insulin : dd kieàm hoaëc coù acid amin, aminophyllin, barbituric, chlorothiazide, dobutamin, corticoid, nitrofurantoin, novobiocin, sulfamide… CAÙC YEÁU TOÁ AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN TAÙC DUÏNG CUÛA INSULIN + Yeáu toá laøm taêng tieâu thuï insulin: Taùc nhaân taïi choã: Buïng: nôi haáp thu Insulin nhanh nhaát, keá ñeán laø caùnh tay, ñuøi Tieâm saâu döôùi da Xoa boùp hoaëc chöôøm noùng choã tieâm Vaän ñoäng cô nôi tieâm Taùc nhaân toaøn theå: Nhieät ñoä moâi tröôøng cao Taùc nhaân lieân quan ñeán insulin: Loaïi Insulin coù pH trung tính, loaïi gioáng insulin ngöôøi Ñaäm ñoä loaõng Tieâm löôïng ít, lieàu thaáp CAÙC YEÁU TOÁ AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN TAÙC DUÏNG CUÛA INSULIN + Yeáu toá laøm chaäm tieâu thuï insulin: Taùc nhaân taïi choã: Caùnh tay, ñuøi Tieâm noâng döôùi da Coù loaïn döôõng môõ, xô nôi tieâm Taùc nhaân lieân quan ñeán Insulin: Loaïi Insulin coù pH toan, loaïi insulin chieát xuaát (boø, heo) Ñaäm ñoä cao (U100) Tieâm löôïng nhieàu, lieàu cao + Tình traïng cô theå: Thay ñoåi söï haáp thu vaø tieâu thuï insulin. LÖU YÙ KHI SÖÛ DUÏNG INSULIN - OÁng tieâm insulin phaûi thaät phuø hôïp vôùi loaïi insulin maø beänh nhaân ñang duøng - Vò trí tieâm insulin phaûi thay ñoåi. Caùc vò trí duøng ñeå tieâm insulin thöôøng laø caùnh tay, buïng vaø ñuøi. - Lieàu khôûi ñaàu laø 0,25- 0,5 ñôn vò/ kg caân naëng. Coù theå thay ñoåi lieàu sau 5- 10 ngaøy, moãi laàn thay ñoåi khoâng quaù 5 ñôn vò. TAÙC DUÏNG PHUÏ - Haï ñöôøng huyeát - Dò öùng (phaûn öùng vieâm nôi tieâm, choaùng phaûn veä) - Loaïn döôõng môõ (phì ñaïi moâ môõ, teo moâ môõ döôùi da) - Khaùng insulin (khi söû duïng quaù 200 ñôn vò /ngaøy trong 2-3 ngaøy maø ñöôøng huyeát vaãn khoâng haï) TAÙC DUÏNG PHUÏ Lipoatrophy Lipohypertrophy CAÙC HIEÄN TÖÔÏNG CAÀN THEO DOÕI KHI SÖÛ DUÏNG INSULIN MOÄT SOÁ PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ VÔÙI INSULIN 1) Theo quy öôùc ( conventional): Tieâm 1- 2 muõi moãi ngaøy Söû duïng loaïi insulin taùc duïng trung bình coù theå phoái hôïp löôïng nhoû loaïi insulin taùc duïng nhanh hoaëc loaïi insulin troän saün - Lieàu : 0,25 – 0,50 ñôn vò / kg / ngaøy 2) Tieâm nhieàu muõi döôùi da (MSI= Multiple subcutaneous injection) 3) Truyeàn insulin döôùi da lieân tuïc ( CSII= Continuous subcutaneous insulin infusion)  4) Truyeàn insulin tónh maïch TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG Beänh nhaân nöõ, 18 tuoåi, naëng 50 kg, ñeán khaùm beänh vì caùc trieäu chöùng khaùt nöôùc, tieåu ñeâm (6 laàn/ñeâm), meät moûi, suùt caân (6 kg), hay boàn choàn lo laéng xuaát hieän khoaûng 4 tuaàn nay. Keát quaû xeùt nghieäm: - Ñöôøng huyeát ñoùi : 280 mg/dL - HbA1C : 14 % - Cetone nieäu : (-) Gia ñình khoâng coù ngöôøi bò ñaùi thaùo ñöôøng. TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG 1. Chaån ñoaùn trong tröôøng hôïp naøy ? 2. Muïc tieâu ñieàu trò ? 3. Bieän phaùp ñieàu trò ? 4. Caùc phaùc ñoà ñieàu trò coù theå aùp duïng treân beänh nhaân naøy ? 5. Lieàu insulin ñeà nghò ? 6. Beänh nhaân treân ñöôïc cung caáp maùy ño ñöôøng huyeát caù nhaân. Ñoä chính xaùc cuûa maùy naøy nhö theá naøo ? Taàn suaát töï kieåm tra ñöôøng huyeát bao nhieâu laø phuø hôïp ? (Maáy laàn/ngaøy,tuaàn…) TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG 7. Baùc só chæ ñònh cho beänh nhaân naøy duøng phoái hôïp 2 loaïi insulin regular vaø insulin NPH (duøng 1 oáng tieâm). Beânh nhaân phaûi phoái hôïp 2 loïai naøy nhö theá naøo ? 8. Beânh nhaân ñöôïc chæ ñònh tieâm - 14 ñvò insulin NPH vaø 7 ñvò insulin regular tröôùc böõa aên saùng, - 6 ñvò insulin NPH vaø 3 ñvò insulin regular tröôùc böõa aên toái Sau 2 tuaàn, beänh nhaân ñeán taùi khaùm vôùi keát quaû : Haõy ñaùnh giaù möùc ñöôøng huyeát cuûa beänh nhaân vaø ñeà nghò söï thay ñoåi trong ñieàu trò (neáu caàn thieát)