Đại cương phẫu thuật ông tiêu hóa kỹ thuật cơ bản khâu nối ống tiêu hóa

ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT ÔNG TIÊU HÓA KỸ THUẬT CƠ BẢN KHÂU NỐI ỐNG TIÊU HÓA Ths.Bs Huỳnh Huy Cường 1. Đặc điểm mô học thành ống tiêu hóa và quá trình liền dính của miệng nối. • 1.1. Đặc điểm mô học. Thành ống tiêu hóa đoạn trong ổ bụng có 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm: + Lớp thanh mạc + Lớp cơ + Lớp dưới niêm mạc + Lớp niêm mạc • 1. Lớp thanh mạc • 2. Tấm dưới thanh mạc • 3. Lớp cơ 4. Lớp dưới niêm mạc • 5. Lớp niêm mạc • Quá trình liền dính của đường khâu miệng nối có 3 giai đoạn tiếp nối nhau: + Giai đoạn 1: Giai đoạn gá dính bởi các mối khâu, được diễn ra ngay sau khâu nối, có vai trò quan trọng trong 1 - 2 ngày đầu sau mổ, do đó kỹ thuật khâu nối phải tốt. + Giai đoạn 2: Giai đoạn viêm phát triển, trong khoảng 7 - 10 ngày tính từ ngày mổ; do đó thường phải dùng kháng sinh trong giai đoạn này. + Giai đoạn 3: Giai đoạn viêm giảm dần và liền sẹo, diễn ra khoảng từ ngày thứ 15 - 30 sau mổ. • Quá trình liền dính nhanh hay chậm còn do nhiều yếu tố như kỹ thuật khâu nối, sức đề kháng của cơ thể 2. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa. • 2.1. Dụng cụ. + Chỉ khâu: • Nếu khâu nối một lớp thì dùng chỉ không tiêu như chỉ lin, chỉ lụa, chỉ polyester... • Nếu khâu nối hai lớp thì lớp trong dùng chỉ tự tiêu (catgut, vicryl, safil), nếu không có chỉ tự tiêu thì cả 2 lớp đều dùng chỉ không tiêu như khi khâu nối một lớp. • Cỡ số của chỉ cần phù hợp với tính chất của các cơ quan phải khâu và áp lực cần có để ép đường khâu. Thường dùng chỉ 3/0 - 4/0. Clamp kẹp ruột mềm. • Có thể dùng clamp kẹp ruột mềm để kẹp chặn dịch từ trong lòng ống tiêu hóa chảy ra. • Lưu ý : kẹp nhẹ thì clamp chỉ cản trở tuần hoàn tĩnh mạch mà không cản trở tuần hoàn động mạch nên gây xung huyết tĩnh mạch và chảy máu. Nếu kẹp mạnh thì gây thiếu máu miệng nối trong lúc kẹp 2.2. Các mối khâu cơ bản trên ống tiêu hóa. • 2.2.1. Mối khâu toàn thể. Mối khâu toàn thể là mối khâu mà mũi kim xuyên qua tất cả các lớp của thành ống tiêu hóa + Ưu điểm: Mối khâu này có tác dụng cầm máu miệng cắt. Nó còn đảm bảo độ bền chắc cơ học của đường khâu miệng nối. + Nhược điểm: Do niêm mạc áp sát vào nhau sẽ không tạo được sự liền dính, hoặc thanh mạc có áp sát nhau thì cũng bị nhiễm khuẩn vì chỉ khâu tiếp xúc trực tiếp với dịch ruột •Do đó nếu chỉ khâu toàn thể sẽ không đủ đảm bảo cho sự liền dính trong khâu nối ống tiêu hóa. 2.2.1.1. Mối khâu rời. • Mối rời đơn giản Mối chỉ buộc phía trong ống tiêu hóa Mối chỉ buộc phía ngoài ống tiêu hóa • Mối chữ X • Mối chỉ buộc ở phía trong lòng ống tiêu hóa: mũi kim xuyên từ niêm mạc ra thanh mạc ở mép bên này rồi vào qua thanh mạc và niêm mạc ở mép bên kia. Ưu điểm của mối khâu này làm cho thanh mạc áp vào thanh mạc, mép cắt gục vào trong. • Mối chỉ buộc ở phía ngoài ống tiêu hóa: Mũi kim xuyên từ thanh mạc vào niêm mạc ở mép bên này sang niêm mạc rồi ra thanh mạc mép bên kia. • Nhược điểm của kỹ thuật này là niêm mạc thường bị phòi ra ngoài và niêm mạc áp vào nhau, mép cắt quặt ra ngoài. • Mối chữ X: để bịt kín lỗ thủng nhỏ hoặc để cầm máu mép cắt thành ống tiêu hóa. - Kiểu vắt thường. - Kiểu vắt Connel – Mayo - Kiểu vắt Schmieden - Kiểu vắt Schmieden kết hợp với Connel – Mayo 2.2.1.Mối khâu vắt - Kiểu vắt thường. • Nếu sợi chỉ được kéo từ trong lòng ruột ra ngoài thì niêm mạc sẽ áp vào nhau. • Nếu sợi chỉ được kéo từ ngoài vào trong lòng ruột thì thanh mạc sẽ áp vào nhau. - Kiểu vắt Connel - Mayo: mũi kim đi từ thanh mạc vào qua niêm mạc rồi lại từ niêm mạc ra thanh mạc cùng bên, sau đó vòng chỉ sang mép bên đối diện và cũng khâu như vậy. Khâu kiểu này làm cho thanh mạc áp vào thanh mạc, mép cắt gục vào trong nhưng đường khâu bị rúm và mất nhiều thời gian. - Kiểu vắt Schmieden: mũi kim đều đi từ trong lòng ống tiêu hóa đi ra. Khâu kiểu này dễ, nhanh, nhưng thanh mạc không áp vào nhau. - Kiểu vắt Schmieden kết hợp với Connel - Mayo: tiến hành khi độ dài hai mép không bằng nhau: mép bên dài cần khâu kiểu Connel - Mayo, mép bên ngắn khâu kiểu Schmieden, khi hai mép bằng nhau thì tiến hành khâu vắt theo một kiểu nhất định. • Chú ý: khi khâu vắt, khởi đầu và kết thúc đường khâu đều phải buộc cố định. Trong quá trình khâu, được mũi khâu nào phải rít ngay chỉ mũi đó để hai mép đường khâu áp sát vào nhau và người phụ phải giữ căng sợi chỉ để hai mép khâu không bung ra. 2.2.2. Mối khâu thanh mạc cơ. • Mối khâu thanh mạc cơ là mối khâu mà mũi kim xuyên qua thanh mạc, vào đến lớp cơ hoặc hết lớp cơ rồi lại quay ra thanh mạc, không được xuyên qua lớp niêm mạc hoặc xuyên ra (hoặc vào) mặt cắt thành ống tiêu hóa. + Ưu điểm: Hai diện thanh mạc áp sát vào nhau, tạo sự liền dính, do đó mối khâu này bắt buộc phải có trong khâu nối ống tiêu hóa. + Nhược điểm: không có tác dụng cầm máu, nên trong khâu nối một lớp phải cầm máu miệng cắt cẩn thận. • 2.2.2. Mối khâu thanh mạc cơ. • Các mối khâu rời. + Mối thanh mạc cơ thường (mối Lembert thường). + Mối thanh mạc cơ chữ X (Z). + Mối thanh mạc cơ chữ U .Mối khâu vắt. + Mối khâu vắt thường + Khâu vắt kiểu Cushing + Mối thanh mạc cơ chữ U: có nhiều kiểu. Hay dùng mối khâu thanh mạc cơ thường. Mối chữ X thường để khâu kín một lỗ hở nhỏ. Các mối chữ U thường dùng để tăng cường các điểm yếu hoặc khâu trong một số trường hợp đặc biệt. + Mối khâu vắt thường: mũi kim đi vuông góc với đường khâu. + Khâu vắt kiểu Cushing: mũi kim đi song song với mép cắt Trong các mối khâu vắt, khởi đầu và kết thúc đường khâu đều phải buộc cố định chỉ lại. Trong quá trình khâu, được mũi khâu nào phải rít ngay chỉ mũi đó, để hai mép đường khâu sẽ áp sát vào nhau, người phụ phải luôn giữ cố định phần chỉ đã rít để hai mép đường khâu không bị bung ra. 2.3. Phương pháp khâu nối ống tiêu hóa. 2.3.1. Khâu hai lớp: + Lớp trong khâu toàn thể. + Lớp ngoài khâu thanh mạc cơ để vùi lớp khâu toàn thể. • Khâu nối 2 lớp sẽ cầm máu tốt, bảo đảm độ bền chắc cơ học của đường khâu miệng nối ngay sau khi khâu nhưng nó dễ gây hẹp, tắc miệng nối, dính quanh miệng nối, sẽ làm cho đường khâu nối có sẹo cứng và thô. 2.3.2. Khâu một lớp. • Khâu một lớp thanh mạc cơ, đường khâu mềm mại, không cộm, ít bị phù nề, không làm hẹp ống tiêu hóa, không gây hoại tử các mô của đường khâu và không có khoảng trống nhiễm khuẩn như khâu 2 lớp. • Tuy vậy có nhược điểm là: mất thời giờ, phẫu thuật viên phải rất tỉ mỉ, cẩn thận, đường khâu không có tác dụng cầm máu và không chắc. 2.4. Nguyên tắc khâu nối trên ống tiêu hóa. + Đảm bảo đường khâu miệng nối liền dính tốt. + Không gây hẹp, tắc lưu thông. 2.5. Yêu cầu kỹ thuật. • Muốn đảm bảo nguyên tắc trên, cần đảm bảo các yêu cầu sau: + Mép cắt chỗ khâu nối phải sạch gọn, không nham nhở, rách nát hoặc bầm giập, tuần hoàn tốt. + Cầm máu tốt nhưng không được gây thiếu máu đường khâu miệng nối. + Thanh mạc phải áp sát vào thanh mạc, mép cắt gục vào trong. + Phải sử dụng đúng kim chỉ, khâu buộc tốt (mối khâu chắc chắn, đủ chặt). + Cự ly giữa các mối khâu phải đúng và đều: - Khâu nối 1 lớp: mối khâu nọ cách mối khâu kia 2 - 3 mm. - Khâu nối 2 lớp: mối khâu nọ cách mối khâu kia 3 - 5mm, 2 lớp phải sát nhau. + Khâu theo chiều ngang ống tiêu hóa (mũi kim đi theo trục ống tiêu hóa) để tránh hẹp tắc. Không làm xoắn, vặn, căng kéo đường khâu miệng nối. + Khi tiến hành khâu nối phải rút ngắn thì hữu trùng, che phủ, bảo vệ các vùng xung quanh. 2.6. Nguyên nhân gây xì rò đường khâu miệng nối. • Chủ yếu là do làm không đúng các yêu cầu kỹ thuật như đã trình bày ở trên: + Thiếu máu nuôi dưỡng miệng nối, dẫn đến hoại tử phần tổ chức của miệng nối. + Khâu không đúng kỹ thuật, nhất là ở những chỗ không có thanh mạc che phủ như ở bờ mạc treo của ruột. + Miệng nối bị căng kéo dẫn đến rối loạn tuần hoàn, gây đứt, rách thành ruột. + Nhiễm khuẩn do kỹ thuật khâu không tốt, để khoảng trống lớn giữa lớp trong và lớp ngoài. + Niêm mạc phòi ra giữa hai đường khâu, làm thanh mạc không áp được vào nhau và niêm mạc tiết dịch gây nhiễm trùng. + Hẹp tắc sau khâu nối, dẫn đến tình trạng rối loạn tuần hoàn miệng nối.