Cơn đau thắt ngực ổn định

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNHBS TRẦN LỆ DiỄM THUÝBỆNH ViỆN NHÂN DÂN 115NỘI DUNGMở đầuSinh lý bệnhĐánh giá lâm sàngĐánh giá cận lâm sàngĐiều trịMỞ ĐẦUCơn đau thắt ngực ổn định ( CĐTNÔĐ) là một trong những dạng của bệnh mạch vành mạnLà hội chứng lâm sàng do thiếu máu cơ tim cục bộ thoáng quaNguyên nhân thường gặp nhất do tắc hẹp động mạch vành ( ĐMV ) do xơ vữaBiến chứng bao gồm nhồi máu cơ tim ( NMCT ), suy tim, rối loạn nhịp và đột tửTỷ lệ mắc bệnh > 6 triệu người , tỷ lệ nmct tử vong và không tử vong 2,5-5%MỞ ĐẦU Vấn đề chính trong chẩn đoán và điều tri cơn đau thắt ngực ổn định: -Tránh chẩn đóan dương tính quá mức. -Xác định yếu tố nguy cơ BMV. -Đánh giá khả năng bị bệnh ĐMV. -Đánh giá độ nặng của bệnh. -Sử dụng thuốc đúng và hợp lý. -Khi nào cần tái tưới máu. SINH LÝ BỆNH HỌC Các YTNCTMRối loạn chức năng nội mô mạch máuHình thành mảng xơ vữaHẹp tắc mạch vànhThiếu máu cục bộ cơ timMất cân bằng cán cân cung cầu oxy cơ timRL các chức năng cơ tim: cơ học, sinh hóa, điện họcBiến chứng: NMCT, suy tim, RLN, đột tửSINH LÍ BỆNH CĐTNOĐĐÁNH GIÁ LÂM SÀNGĐÁNH GIÁ LÂM SÀNGBệnh sửCác kiểu đau ngựcĐánh giá mức độ đau ngựcĐánh giá nguy cơĐánh giá khả năng đau ngực do mạch vànhĐánh giá tiên lượngXác định bệnh lý hay tình trạng đi kèm làm cho đau thắt ngực nặng thêmĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: bệnh sửTính chất đau ngực: cảm giác “đè ép," “bóp nghẹt" hay “nặng”; hay cảm giác khó chịu mà không đau, đau không thay đổi theo tư thế hay hô hấp . Thời gian: khoảng vài phút. Vị trí: thường sau xương ức, lan lên cổ, cằm, lan xuống thượng vị và cánh tay trái. Yếu tố khởi phát: gắng sức, stress, xúc động, lạnhYếu tố làm giảm: nghỉ ngơi hay ngậm nitroglycerin ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: bệnh sửCĐTN gọi là ổn định (stable) khi các đặc điểm của cơn đau (tần suất, độ nặng, thời gian đau, giờ xuất hiện và yếu tố làm nặng) không thay đổi trong vòng 60 ngày trước. “Tương đương đau” (Anginal equivalents). Các biểu hiện này là do rối loạn chức năng tâmtrương hay tâm thu thất trái do thiếu máu cơ tim. Các triệu chứng “tương đương đau” là:-Khó thở gắng sức.Mệt, cảm thấy kiệt sức khi găng sứcĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: các kiểu đau ngựcĐau ngực điển hình 1) đau ngực với các tính chất đã trình bày ... 2) khởi phát do gắng sức hay xúc động và 3) giảm khi nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerineĐau ngực không điển hình (có thể)2 hay 3 đặc điểm trênĐau ngực không do tim  1 các đặc điểm của đau ngực điển hìnhESC guideline on the management of stable angina pectoris. 2006.ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: các kiểu đau ngựcĐau thắt ngực với ngưỡng cố định:Mức hoạt động thể lực gây đau ngực tương đối cố địnhÍt có yếu tố co thắtCơ chế chủ yếu do tắc nghẽn cơ họcĐáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc ức chế betaĐau thắt ngực với ngưỡng thay đổi:Mức hoạt động thể lực gây đau ngực thay đổiYếu tố co thắt đóng vai trò quan trọngCơ chế chủ yếu do tắc nghẽn động học họcĐáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc ức chế calci và nitrateĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG: mức độ nặng đau ngực theo CCSI. “Hoạt động thể lự thông thường không gây đau ngực,” như đi bộ hay leo cầu thang. Đau ngực khi gắng sức nhiều, nhanh và kéo dàiII. “Hạn chế nhẹ hoạt động thông thường.” đi bộ hay leo cầu thang với tốc độ nhanh, leo dốc, đi bộ hay leo cầu thang sau bữa ăn, trong thời tiết lạnh, hay yrong gió, xúc động, hay chỉ trong vài giờ sau thức giấc. Đi bộ hơn hai khối nhà và leo hơn một cầu thang với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thườngIII. “Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường.” đi bộ dưới hai khối nhà và leo một cầu thang với tốc độ và trong điều kiện bình thườngIV. “Không thể thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào mà không bị đau ngực – đau ngực có thể xuất hiện cả lúc nghỉ.”Xác định yếu tố nguy cơ mạch vành đi kèmYếu tố nguy cơ có thể thay đổi được chủ yếu:Thuốc láTăng Cholesterol (tăng LDL tiên phát)Tăng huyết ápTiểu đườngÍt hoạt độngMập phì và quá cân (BMI >30 và 25 kg/m2)Yếu tố nguy cơ không thay đổi được:Tuổi caoGiới namTiền sử gia đình mắc bệnh MV sớmYếu tố nguy cơ có thể thay đổi được khác:Tăng TriglyceridGiảm HDLTăng Lipoprotein (a)Tăng HomocysteinCác yếu tố tạo thrombose (thrombogenic factors)Tăng CRPTăng Plasminogen activator inhibitor (PAL-1)Stress và ức chế quá mứcKRAN TZ.M.J: Primary Care Case Reviews. Vol 6. Number 3. 9/2003; p: 110-120 Green. G. B et all: The Washington Manual of Medical Therapeutics.31st ed.2004: 92-101Chẩn đoányếu tố nguy cơXác định khả năng bị bệnh ĐMV theo tuổi giới và lọai đau ngựcTuoåiÑau ngöïc khoâng do beänh MVCÑTN khoâng ñieån hìnhCÑTN ñieån hình30-39NamNöõNamNöõNamNöõ423412762640-491335122875550-592076531937360-69271472519486Braunwald.E :Heart Disease. 7th. 2005: 1281- 1334ICSI Health Care Guideline: Cardiac Stress Test Supplement. 5th Edition. November 2003Chẩn đoánXác định và phân loại CĐTN ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG CÓ BỆNH MẠCH VÀNH THEO Diamond and Forrester Một người nam 64 tuổi đau ngực điển hình khả năng do BMV là 94%Một phụ nữ 32 tuối đau ngực không điển hình khả năng do BMV chỉ là 1%N Engl J Med 1979;300:1350-8 ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG CÓ BỆNH MẠCH VÀNH THEO Duke and StanfordTuổi, giới và kiểu đau ngực là các yếu tố dự báo mạnh nhấtCác yếu tố dự báo khác Hút thuốc lá (được định nghĩa là hút > nửa gói mỗi ngày trong 5 năm hay ít nhất 25 gói/ năm)ECG có sóng Q hay thay đổi ST, TRối loạn lipip máuTiểu đường.Am J Med 1983;75:771-80 ; Am J Med 1990;89:7-14Ann Intern Med 1993;118:81-90ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG CÓ BỆNH MẠCH VÀNH THEO Duke and Stanford Khả năng BMV của 1phụ nữ 55 tuổi đau ngực không điển hình và không có yếu tố nguy cơ cường giao cảmTăng HALo lắngDò động tĩnh mạchDo timBệnh cơ tim phì đạiHẹp chủBệnh cơ tim dãnNhịp tim nhanh thất, trên thất CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY HAY LÀM NẶNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIMGiẢM CUNG CẤP OXY CHO TIMKhông do timThiếu máuGiảm oxy máu viêm phổi, hen, COPD,tăng áp phổi, bệnh phổi mô kẽ,ngưng thở lú ngủBệnh hồng cầu hình liềmSử dụng cocainTăng độ nhớt máu đa hồng cầu, ung thư máu, ..Do timHẹp chủBệnh cơ tim phì đạiCHẨN ĐOÁN ĐAU NGỰC DO NGUYÊN NHÂN KHÁCThiếu máu không do mạch vànhBóc tách ĐMCViêm màng ngoài timPhổiThuyên tắc phổiTràn khí màng phổiViêm phổiViêm màng phổiThành ngựctỔn thương cơ xươngherpes zosterDạ dày ruộtThực quảnViêm thực quảnCo thắtPhản xạMậtviêm túi mậtSỏi mậtLoét dạ dàyViêm tụyTâm thầnRối loạn do lo lắngTăng thông khíRối loạn cảm giác đauLo lắngCác rối loạn do tác độngTrầm cảmĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNGTest không xâm lấnTest xâm lấnĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNGTest không xâm lấn:Xn thường qui ban đầuECGXQ phổiSiêu âm timMSCTMRI Xét nghiệm thường qui ban đầuClass I ( cho mọi BN ):Biland Lipid, Glucose, CTM.Chức năng thận.Class I ( cho chỉ định đặc biệt ):Chức năng tuyến giáp.Men tim nếu nghi ngờ ACSClass IIa:Test dung nạp Glucose.Class IIb:Hs-CRP, lipoprotein a, homocystein, NT- BNP, HbA 1cChẩn đoánĐánh giá lâm sàng và cận lâm sàngESC guideline on the management of stable angina pectoris. 2006.Cận lâm sàng khácECG: ngồi cơn đau và trong cơn đau.XQ ngực:Nghi ngờ suy timBằng chứng lâm sàng bệnh phổiSAT:Nghi ngờ bệnh van tim, cơ tim.Suy tim.NMCT trước đâyECG: LBBB, sóng Q, hay bất thường khác.Chẩn đoánĐánh giá lâm sàng và cận lâm sàngESC guideline on the management of stable angina pectoris. 2006.Cận lâm sàng khácMSCT: BN cĩ khả năng bệnh mạch vành thấp nhưng kết quả trắc nghiệm gắng sức khơng kết luận được ( class IIb )ĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNGTRẮC NGHIỆM GẮNG SỨCĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNGTRẮC NGHIỆM GẮNG SỨC:ECGSiêu âm timXạ hìnhMRIĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNG: TNGS- CHỈ ĐỊNHĐể chẩn đoánClass I: khả năng BMV trung bình (theo tuổi-giới-triệu chứng ngoại trừ class II-III ở dưới), kể cả BN RBBB hay chênh xuống dùng ức chế nút xoang( B )Nếu đơn trị liệu ức chế calci hay kết hợp ức chế calci và ưc chế beta khơng thành cơng-> thay ức chế calci bằng nitrate tác dụng dài hay Nicorandil ( C )Class Iib: Các thuốc chuyển hĩa cĩ thể sử dụngĐau ngực ổn địnhNitrat giảm đau nhanh khi cầnCCĐ hay không dung nạp ức chế bêtaĐiều trị UC bêtaĐiều trị UC calciThêm UC calciNitrat tác dụng dài hay nicorandilXem xét chụp MVĐau ngực vẫn cònĐau ngực vẫn cònĐIỀU TRỊ TRONG CƠN ĐAU (NGẮN HẠN) Lợi ích của aspirin trong phòng ngừa thứ phátAntithrombotic Trialist Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.Category % Odds ReductionAcute myocardial infarction Acute stroke Prior myocardial infarction Prior stroke/transient ischemic attack Other high risk Coronary artery disease(e.g. unstable angina, heart failure) Peripheral arterial disease(e.g. intermittent claudication) High risk of embolism (e.g. atrial fibrillation) Other (e.g. diabetes mellitus) All trials 1.00.50.01.52.0 Control better Antiplatelet betterẢnh hưởng của điều trị bằng aspirin trên các biến cố mạch máu **NMCT,đột quị hoặc chếtLợi ích của clopidogrel trong phòng ngừa thứ phát : Nghiên cứu CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events)* Tần suất dồn NMCT, đột quị dạng TMCB hoặc chết do nguyên nhân tim mạch (CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339)04812160369121518212427303336Months of follow-upCumulative event rate* (%)ASAClopidogrel8.7%† RRR (p=0.043)2019.185 BN mới bị đột quị dạng TMCB, mới bị NMCT hoặc khập khiễng cách hồiLợi ích của statin trong phòng ngừa thứ phát00.511.52Cardiovascular death (0.86; 0.72-1.03)Non-fatal MI (0.78; 0.20-0.90)Cardiac arrest (0.54; 0.20-1.47)Combined endpoint (0.80; 0.71-0.91)Lợi ích của thuốc ƯCMC trong phòng ngừa thứ phát Nghiên cứu EUROPA – European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease Favors PerindoprilFavors PlaceboEUROPA Investigators. Lancet 2003;362:782-78813,655 patients with CAD and presumed normal left ventricular function randomized to perindopril (8 mg) or placebo for 4.2 yearsACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibitors, CAD=Coronary artery disease, CV=Cardiovascular, MI=Myocardial infarctionLợi ích của thuốc chẹn  trong điều trị bệnh ĐMV(ACC/AHA Practice Guidelines 2004)CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁCKích thích tuỷ sống: đau ngực kháng trị nhưng không tái thông mạch máu đượcEECP (enhanced external counterpulsation): cơ chế chưa rõ, có lẽ do:Thay đổi về huyết động kéo dài làm giảm nhu cầu ôxy cơ timCải thiện tưới máu cơ tim do tăng áp lực xuyên cơ tim làm mở các mạch máu của hệ bàng hệBổ sung nhiều chất giúp cải thiện chức năng nội mạc, tái cấu trúc MM do tăng lưu lượng máu xuyên qua mạng mao mạchV. ĐiỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁUCan thiệp mạch vành qua da ( PCI )Mổ bắc cầu mạch vành ( CABG )Chỉ định tái thông mạch ở BN BTTMCBMTHẹp LM > 50%Bệnh 3 nhánh và EF < 50%Bệnh 2 nhánh với tổn thương LADTổn thương đoạn gần LADBệnh 1 hay 2 nhánh với 1 vùng lớn cơ tim còn sống Chỉ tiêu nguy cơ cao trên test không xâm nhậpNhịp nhanh thất dai dẳng hay sống sót sau đột tửĐau ngực kháng trị bất chấp điều trị nội tối đaSCAI Guideline update for PCI . 2005Baim. D.S : Grossman s cardiac catheterizatio, angiography, and intervention. 2006; 660-676Kern. M.J: The Interventional Cardiac Catheterization Hanbook. 2nd .2004: 11-18điều trịChỉ định tái thông mạch: PCIClass I: Đau ngực CCS I-IV dù đã ĐT nội khoa tối ưu với bệnh một nhánh mạch vành ( A )Đau ngực CCS I-IV dù đã ĐT nội khoa tối ưu với bệnh nhiều nhánh mạch vành ( khơng ĐTĐ) ( A )Chỉ định tái thông mạch: CABGClass I: Đau ngực với bệnh thân chung ( A )Đau ngực với bệnh 3 nhánh mạch vành cĩ thiếu máu cục bộ diện rộng ( A )Đau ngực với bệnh 3 nhánh mạch vành cĩ RLCN thất trái ( A )Đau ngực với bệnh 2, 3 nhánh mạch vành cĩ LAD đoạn gần ( A )ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU LỰA CHỌN TTM / BỆNH NHIỀU NHÁNH MVBiện pháp điều trị  caáp(trong côn ñau) laâu daøi(giöõa caùc côn hay ngoaøi côn ñau)Nghæ Nitrat taùc duïng ngaénNhaäp vieän khi caàn caùc yeáu toá laøm naëngThay ñoåi loái soáng:Ngöng huùt thuoác (IB)Taäp theå duïc (IB)Choáng maäpRöôïuCheá ñoä aên caùc yeáu toá nguy cô:HA (IA)RLLM (IA)ÑTÑ (IC)HCCH ( I-IIC)Caùc yeáu toá khaùcChoáng ñau ngöïc:Thuoác huyeát ñoängTaùi töôùi maùuCaùc bieän phaùp ñau ngöïc khaùng trò: thuoác chuyeån hoùa,bieän phaùp khaùcDöï phoøng thöù phaùtChoáng keát taäp tieåu caàuStatinACEIs điều trịKẾT LUẬNLà một bệnh ngày càng hay gặp.Dễ chẩn đóan dương giảCần nắm vững các bước chẩn đóan và điều trị.Chỉ định chụp , can thiệp MV đúng và kịp thờiCÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP KẾT LUẬNBTTMCB Đánh giá nguy cơ lâm sàng Đánh giá đau ngực Đánh giá yếu tố nguy cơ (HCCH) Xác định k/n BMV & k/n biến cố do BMV Ổn định triệu chứng Đánh giá tình trạng bệnh kết hợp Thăm khám ban đầu CTM, Sinh hóa, ECG, siêu âm tim Loại bỏ các yếu tố khởi phát MSCT, MRA cho BN đặc biệtĐánh giá TMCB cơ tim (TNGS)Điều trị lâu dàiKẾT LUẬNKiểm soát tốt yếu tố nguy cơ.Aspirin, statin cho mọi bn nếu không có chống chỉ định. Chẹn ß là thuốc lựa chọn đầu tiên. ACEI cho mọi bn kèm suy chức năng thất trái, THA, ĐTĐ, và bn nguy cơ cao khác.Dùng thuốc chống đau ngực tùy theo từng bệnh nhân.CMV khi không cải thiện với điều trị nội tối ưu, hoặc TNGS dương tính nguy cơ cao. Tái tưới máu nếu thích hợp.ĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNGĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNGĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNGĐÁNH GIÁ CẬN LÂM SÀNG: CHỤP MẠCH VÀNHTiẾP CẬN ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU CĐTNƠĐTiẾP CẬN ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU CĐTNƠĐIV.ĐiỀU TRỊ THUỐCIV.ĐiỀU TRỊ THUỐCIV.ĐiỀU TRỊ THUỐCV.ĐiỀU TRỊ: thuốc nitrateCơ chế: tăng cung cấp ôxy doGiãn ĐMV lớn bề mặtGiảm sức cản tiều ĐMVGiãn chổ co thắt MVGiãn TM ngoại biên  giảm tiền tảiGiãn ĐM  giảm hậu tảiV.ĐiỀU TRỊ: thuốc nitrateCơ chế: tăng cung cấp ôxy doGiãn ĐMV lớn bề mặtGiảm sức cản tiều ĐMVGiãn chổ co thắt MVGiãn TM ngoại biên  giảm tiền tảiGiãn ĐM  giảm hậu tảiV.ĐiỀU TRỊ: thuốc ức chế betaCơ chế: giảm nhu cầu oxy cơ timChọn lựa thuốcTần số tim đích cần đạt:50 – 60 ln/p lúc nghĩTăng dưới 20 lần/p lúc gắng sức vừaCĐ và CCĐ V.ĐiỀU TRỊ: thuốc ức chế calciCơ chế: Cơ tim: giảm co bóp, giảm tần số, giảm hậu tảiMạch máu: giãn ĐMV trực tiếpV.ĐiỀU TRỊ: thuốc NicorandilCơ chế:Tác dụng lên kênh kali nhạy cảm với ATP và có một phần tác dụng của nitrat gây giãn TM hệ thống và ĐMVHiệu quả chống đau ngực tương tự UC bêta và UC calciMột nghiên cứu gần đây trên 5.126 BN, nicorandil làm giảm nguy cơ tử vong, NMCT hay nhập viện do đau ngực (hazard ratio: 0,83; p=0,014)V.ĐiỀU TRỊ: thuốc Trimetazidine và RanolazinTrimetazidine và RanolazinCơ chế:Ức chế ôxy hoá acid béo và giảm tần xuất đau ngực không qua tác động về huyết động Một nghiên cứu trên 823 BN, thêm ranolazin vào điều trị bằng thuốc chống đau ngực chuẩn làm tăng khả năng gắng sức trên test gắng sức bằng thảm lăn và giảm số cơn đau ngực, giảm số lần sử dụng nitroglycerinV.ĐiỀU TRỊ: thuốc ức chế men chuyểnKhông làm giảm đau ngựcGiảm TMCBCT về sau do:Giảm phì đại thất trái, MMGiảm tiến triển mảng xơ vữa, vỡ mảng xơ vữa và HKGiảm hoạt tính giao cảmTăng chức năng vận mạch nội mô MV  tăng lưu lượng máu khi tăng nhu cầu ôxy cơ tim Giảm những thay đổi do hiện tượng viêm ở tế bào cơ trơn MM, giảm viêm ở mảng xơ vữaV. ĐiỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁUV. ĐiỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁULựa chọn PP tái tưới máuTái lưu thông ĐMV do bệnh nhiều nhánhBC / ĐMVCT/ ĐMV- Bệnh 3 nhánh- Rối loạn chức năng thất trái- Bệnh thân chung ĐMV trái- Bệnh lan tỏa ĐMV- Bệnh 2 nhánh * - Chức năng thất trái tốt- Tổn thương giải phẫu phù hợp *- Tuổi cao- Thủ thuật “cứu vãn”Đái tháo đường ?* Phần lớn bệnh nhân trong các nghiên cứu ngẫu nhiên- B/n ĐTĐ: suy xét từng trường hợpTL: Heart Disease, WB Saunders 7th ed 2005, p. 1327ÄKẾT LUẬNLà một bệnh ngày càng hay gặp.Dễ chẩn đóan dương giảCần nắm vững các bước chẩn đóan và điều trị.Chỉ định chụp , can thiệp MV đúng và kịp thời