Chèn ép tim cấp

CHEØN EÙP TIM CAÁP( Tamponade ) TS Hoà Thöôïng Duõng SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU KHOANG MNT SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU KHOANG MNT ÑÒNH NGHÓA CETC Laø tình traïng tim bò eùp caáp do tích luõy dòch trong khoang MNT, gaây caûn trôõ caáp ch naêng ñoå ñaày taâm tröông Dòch: thanh dòch, muû, maùu… Bieåu hieän RL HÑH: töø truïy tim maïch nheï ñeán choaùng tim naëng CÔ CHEÁ HÑH 100 200 300 Ñöôøng bieåu dieãn töông quan giöõa AÙp löïc KMNT vaø T Tích KMNT 100 200 300 CÔ CHEÁ HÑH YÙ nghóa öùng duïng: 3 giai ñoïan taêng AL theo TT khoang MNT:  Gñ ñaàu- deït: AL taêng töø töø  Gñ tieáp theo- doác: AL taêng nhanh  Gñ sau- doác ñöùng: AL taêng voït Trong CETC, CDMNT chæ caàn thaùo 50- 150 ml AL ñaõ giaûm vaø LS caûi thieän ngoaïn muïc CÔ CHEÁ HÑH Theå tích khoang MNT ( ml ) Aùp löïc khoang MNT ( mmHg ) Ñöôøng lieân heä AL- TT khoang MNT trong 4 beänh caûnh TDMNT khaùc nhau CÔ CHEÁ HÑH YÙ nghóa öùng duïng:  CETC xaûy ra khoâng chæ phuï thuoäc T Tích dòch MNT maø coøn vaøo toác ñoä thaønh laäp dòch   CETC theã toái caáp ( ngoaïi khoa ) TT dòch chæ khoaûng 200 ml  CETC trong TDMNT maõn, TT dòch coù theã ñeán  1500 ml CÔ CHEÁ HÑH Aùp löïc caêng xuyeân thaønh ( ALCXT ) ALCXT= ALTBT- ALKMNT ALTBT: AL trong buoàng Tim ALKMNT: AL khoang MNT VD: AL Thaát P cuoái TTrg = 4 AL KMNT = - 2 ALCXT= 4- (-2) = 6 mmHg CÔ CHEÁ HÑH Caùc yeáu toá aûnh höôûng AL khoang MNT:  TDMNT: soá löôïng; toác ñoä thaønh laäp  Ñaëc tính MNT  Caùc yeáu toá beân ngoaøi Caùc yeáu toá aûnh höôûng AL trong buoàng tim:  AL ñoå veà thaát – Theã tích tuaàn hoaøn  Caùc beänh tim gaây taêng AL trong buoàng tim CÔ CHEÁ HÑH ÑIEÀU TRÒ CETC DÖÏA TREÂN CÔ CHEÁ BEÄNH SINH HÑH CÔ CHEÁ HÑH CÔ CHEÁ BUØ TRÖØ Aùp löïc heä TM taêng cao ( 15- 20 mmHg ) ñeå taêng AL ñoå ñaày taâm tröông Taêng tröông löïc giao caûm ñaûm baûo cung löôïng tim: Taêng nhòp tim Taêng phaân suaát toáng maùu Taêng SVR ( duy trì HA ) ÖÙc cheá yeáu toá baøi nieäu ( ANF ) CÔ CHEÁ HÑH MOÄT SOÁ DAÏNG CETC ÑAËC BIEÄT CETC aùp löïc thaáp NN: thöôøng do sai laàm ÑTrò ( lôïi tieåu, Giaûm tieàn taûi…) hoaëc bilan nöôùc (-) Laøm maát hieän töôïng buø tröø, ALTBT thaáp, ( ALKMNT chöa cao nhöng ALCXT ñaõ = 0 ) CETC vuøng: do tuï dòch khu truù Thöôøng sau moå tim CÔ CHEÁ HÑH VMNT Traøn dòch- Co thaét G ñoaïn trung gian  RL huyeát ñoäng: 1 phaàn do TDMNT, chuû yeáu do daøy MNT  LS: bieåu hieän thöôøng gioáng CETC nhöng dieãn bieán ñaùp öùng keùm CDMNT ( taùi phaùt nhanh hoaëc khoâng caûi thieän ) NGUYEÂN NHAÂN Taát caû caùc nguyeân nhaân gaây VMNT- TDMNT Thöôøng gaëp: lao, muû, K, töï phaùt… NN hieám gaëp:  Chaán thöông  Thuû thuaät: CDMNT, Thoâng tim, Can thieäp..  NMCT caáp vôõ, Phình boùc taùch ÑMC vôõ…  Thuoác khaùng ñoâng  OÅ aùp xe laân caän vôõ vaøo KMNT… LAÂM SAØNG Tam chöùng Beck coå ñieån:  CVP taêng  HA haï  Tieáng Tim môø CETC noäi khoa thöôøng tieán trieãn chaäm hôn:  Khoù thôû, töùc ngöïc  HA 100 l/ph ( khoâng tieáng ngöïa phi )  Khoù thôû, thôû nhanh  Ha thaáp ( HA tthu  90- 100 mmHg, coù theã keïp )  CVP taêng  Maïch nghòch hay taêng cheânh HA tthu theo HH >10 mmHg ,vaø caùc daáu chöùng caûi thieän ngoaïn muïc sau CDMNT thaønh coâng CAÄN LAÂM SAØNG XN cô baûn: CTM; Dh vieâm ( VSS, Fibrinogen,  Globulin ); Men Tim; XN lao ( BK, IDR ) Dòch MNT: TB; SH; VK; Cell-bloc ( GTrò: Muû, K ) Thoâng Tim: Giaù trò ng cöùu, khoâng thöïc tieãn X- quang: khoâng coù dh ñaëc hieäu cho CETC, chæ gôïi yù TDMNT löôïng nhieàu  Boùng tim to daïng baàu ( < 250 ml khoâng roõ )  Xoùa caùc cung bôø Tim  TDMP  Toån thöông phoåi cuûa beänh nguyeân ( lao, U, vieâm…) CAÄN LAÂM SAØNG Ñieän Tim: 1- Ñieän theá thaáp: NB < 5; Tr tim: T< 7, P< 9 mm coøn gaëp trong: KPT, VMNTCT, phuø toaøn, TDMP, nhöôïc giaùp, xô hoùa cô Tim… 2- Dh VMNT- Bieán ñoåi ST-T: thöôøng khoâng roõ 3- Dh sole ñieän theá: gôïi yù neáu xaûy treân TDMNT Daïng: QRS, toaøn boä; kieåu 2/1, 3/1… Coøn gaëp: TKhí MP coù van, sau NMCT, suy tim traàm troïng… 4- Dh naëng: Nhòp chaäm hay Phaân ly ñieän cô CAÄN LAÂM SAØNG Dh Vieâm MNT- bieán ñoåi ST-T 4 giai ñoaïn  Gñ I: ST cheânh leân, loài leân  Gñ II: ST veà bình thöôøng, T deït  Gñ III: T ñaûo ngöôïc  Gñ IV: T veà bình thöôøng Chaån ñoaùn giaùn bieät:  NMCT caáp ( ST loài; T ñaûo ngöôïc cuøng luùc ST; H töôïng soi göông; soùng q )  RL taùi cöïc sôùm CAÄN LAÂM SAØNG Sieâu aâm tim: raát giaù trò trong TDMNT- CETC  Cñoaùn : *  ( + ) TDMNT * Phaân boá dòch, ñònh löôïng dòch * Ñaëc ñieåm khoang MNT, dòch MNT * Chieàu daøy MNT * H Chöùng HÑH trong TDMNT-CETC  Cñoaùn nguyeân nhaân: gôïi yù moät soá tröôøng hôïp  Ñ Trò: giuùp höôùng daãn CDMNT CAÄN LAÂM SAØNG Moät soá XN khaùc: Sinh thieát MNT CT; MRI… Caùc XN tìm nguyeân nhaân:  Caáy maùu, caáy dòch  ASO; ANA  T3- T4- TSH CHAÅN ÑOAÙN Döïa treân:  Hoäi chöùng CETC laâm saøng  Sieâu aâm tim ÑIEÀU TRÒ ÑIEÀU TRÒ CETC DÖÏA TREÂN CÔ CHEÁ BEÄNH SINH HÑH ÑIEÀU TRÒ I- Daãn löu dòch MNT: quan troïng thieát yeáu Ngaøy nay CDMNT döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm II. Chöa daãn löu hay daãn löu dòch khoâng thaønh coâng: laøø PP taïm thôøi, trì hoaõn  Buø dòch: taêng ñoå ñaày taâm tröông, taêng ALTBT Dòch: tinh theå, keo, plasma… Toác ñoä nhanh  Thuoác inotrop (+) hay thuoác khaùc: khoâng hay ít gtrò, coù theã coù haïi  Choáng chæ ñònh: Lôïi tieåu; Trích maùu ÑIEÀU TRÒ  Moät soá bieän phaùp khaùc *Môû cöûa soå Maøng Tim- Maøng phoåi * Môû cöûa soå Maøng Tim baèng boùng * Phaãu thuaät caét maøng ngoaøi tim III. Ñieàu trò nguyeân nhaân: Nhieãm truøng: khaùng sinh, daãn löu; Lao: khaùng lao IV. Ñieàu trò hoå trôï: Choáng vieâm; Giaûm ñau ÑÒNH LÖÔÏNG DÒCH MAØNG TIM( Theo D’ Cruz- IA, Hoffman- PK, 1991 ) TTích dòch MNT = TT khoang MNT – TT Tim TTích: V= /6 x D1 x D2 x L Nhaän xeùt:  Löôïng dòch lôùn: sai soá khoaûng 50- 150 ml  Löôïng dòch nhoû: khoâng duøng do sai soá ñaùng keã