Chảy máu sau sổ nhau

*CHẢY MÁU SAU SỔ NHAU*Định nghĩaLà chảy máu từ đường sinh dục sau sổ thaiLà một trong 5 tai biến sản khoa BHSS là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong mẹ:20% - 60% tử vong mẹ là do BHSS.Có 14 triệu ca BHSS trên thế giới hàng năm.Sau khi bị BHSS, nhiều phụ nữ bị suy yếu hoặc bị bệnh mãn tính.*Những sự kiện liên quan đến băng huyết sau sanh 90% BHSS không có nguy cơ báo trước.80% BHSS là do đờ tử cung.Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ có thể ngăn ngừa tới 60% BHSS do đờ tử cung.Xử trí tích cực giai đoạn chuyển dạ 3 là thủ thuật khả thi, có chứng cứ, rẻ tiền & hiệu quả.*Các định nghĩa liên quan đến băng huyết sau sanhBHSS khi chảy máu âm đạo > 500ml sau sanh.BHSS sớm xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sanh.BHSS muộn xảy ra sau sanh 24 giờ cho đến 6 tuần lễ hậu sản. *Nguyên nhân.Đờ tử cung. Sót nhau.Chấn thương đường sinh dục.Rối loạn đông máu.*Đờ tử cungSau sanh tử cung không co hồi thành khối cầu an toàn để thực hiện cầm máu sinh lý, có hai mức độĐờ tử cung còn hồi phục: cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích cơ học, hoá học, vật lý.Đờ tử cung không hồi phục: cơ tử cung không còn đáp ứng với bất kỳ kích thích nào.*Nguyên nhânSanh nhiều lần, tử cung có khối u, có sẹo mổ cũ*Nguyên nhânTử cung bị căng giãn quá mức như đa thai, đa ối*Nguyên nhânNhiễm trùng ối do màng ối vỡ sớm*Nguyên nhânSót nhau*Nguyên nhânSản phụ suy nhược, thiếu máu, cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật*Triệu chứngTriệu chứngChảy máu ngay sau sanh và sổ nhau, máu loãng và máu cụcSau mỗi cơn co tử cung hay khi ấn đáy tử cung máu được tống ra ngoàiMật độ tử cung mềm nhão, lòng tử cung rỗng, đầy máu, dễ nhận thấy khi kiểm tra tử cungTổng trạng kém dần*Đờ tử cung sau sanh*Bất thường bong nhau, sổ nhauSót nhauNguyên nhânCó tiền sử nạo sẩy thaiCó viêm nhiễm nội mạc tử cung sau sẩy, đẻSau sanh non, thai lưu, vết mổ cũNhau tiền đạo*Bất thường bong nhau, sổ nhauTriệu chứngChảy máu sau sổ nhau.Tử cung co hồi kémPhát hiện sót nhau, màng nhau qua kiểm tra nhauTổng trạng kém dần vì mất máu*Sót nhauXử tríHồi sứcKiểm tra tử cung bằng tayTiêm thuốc co hồi tử cungKháng sinh phòng nhiễm khuẩnBất thường bong nhau, sổ nhau*Bất thường bong nhau, sổ nhauNhau cài răng lược toàn phầnToàn bộ bánh nhau bám vào lớp cơQuá 1 giờ sau sổ thai nhau không bongKhông lấy nhau ra đượcKhông chảy máu*Bất thường bong nhau sổ nhauNhau cài răng lược bán phầnChỉ một phần bánh nhau cài vào cơ tử cungChỉ bóc được một phần bánh nhauMáu chảy rất nhiều*Bất thường bong nhau sổ nhauPhân biệtNhau bám chặtNhau khó bong do lớp xốp kém phát triểnCó thể bóc nhau bằng tayNhau cầm tùTử cung xiết chặtTử cung dị dạng*Bất thường bong nhau sổ nhauXử tríCắt tử cung*Rách đường sinh dụcNguyên nhânĐỡ đẻ không đúng kỹ thuậtSanh nhanhThai toSản phụ rặn sớmCan thiệp thủ thuật không đúng*Rách đường sinh dụcTriệu chứngChảy máu sau sổ thaiMáu đỏ tươi thành dòng, liên tụcTử cung vẫn co hồi tốt*Rách đường sinh dụcChẩn đoánChủ động bóc nhau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay sau sổ thai để loại trừ chảy máu do đờ tử cungQuan sát vùng tầng sinh môn, tiền đìnhKiểm tra âm đạo bằng vanKiểm soát cổ tử cung*Rách đường sinh dụcHồi sứcMay phục hồiKháng sinh*Lộn tử cung trên lâm sàngLộn tử cung*Rối loạn đông máuGiảm tiểu cầu, thiếu các yếu tố đông máu.Máu không đông vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của tình trạng mất máu nặng trong sản khoa.Bệnh có thể khởi phát do nhau bong non, thai chết lưu, sản giật, thuyên tắc ối.*BIỂU ĐỒ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY BHSS.BHSS tức thìNhau đã sổ chưaĐã sổChưa sổKiểm nhauNhau thiếuNhau đủTử cung gò chưaMềm nhãoGò cứngKIỂM TRA ÂĐ, CTC, TSMTìm chỗ ráchNhau không bongBóc nhauSÓT NHAUKT TC, Lấy nhau sótĐờ tử cungBHSS tức thìNhau đã sổ chưaĐã sổBHSS tức thìNhau đã sổ chưaKiểm nhauĐã sổBHSS tức thìNhau đã sổ chưaChưa sổKiểm nhauĐã sổBHSS tức thìNhau đã sổ chưa*Bất luận là nguyên nhân gì đều phải làm 3 việc sau: + Mời hỗ trợ. + Cầm máu. + Hồi sức sản phụ.Xử trí*Diễn giảiGọi cấp cứu: huy động nhiều người để cấp cứu.Đánh giá nhanh tình trạng sản phụ lấy sinh hiệu: huyết áp, mạch, nhịp thở.Xoa bóp tử cung, làm tử cung co chắc, tống máu cục ra.Chích thuốc co hồi tử cung.Làm một đường truyền tĩnh mạch cho dịch chảy nhanh.Thông tiểu.Lấy nhau. Nếu nhau chưa tróc  bóc nhau.Kiểm tra sinh dục để phát hiện các vết rách cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn.*Xử tríCho nằm đầu thấp, thở oxyẤn động mạch chủ bụng qua thành bụng để giảm lượng máu chảy*Lấy nhau hoặc bóc nhau, soát lòng tử cung*Xoa đáy tử cung, tiêm thuốc co hồi tử cung*Đề phòng chảy máu sau sanh Đối với các sản phụ có nguy cơ băng huyết như tiền căn băng huyết sau sanh, sanh nhiều lần, con to, song thai...Thái độ xử trí kịp thời, khẩn trương, tránh mất máu kéo dài.*Chăm sóc điều dưỡngNhận địnhNhận định tổng trạng, dấu hiệu sinh tồnSự co hồi tử cungNhận định tình trạng ra huyết âm đạo*Chăm sóc điều dưỡngCác vấn đề cần chăm sócĐộng viên tinh thần sản phụTheo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi 15 phút/lần trong giờ đầu; mỗi 30 phút/lần trong giờ thứ hai; mỗi giờ một lần trong 3 – 6 giờ kế tiếpTheo dõi sự co hồi tử cung, đo bề cao tử cung, đánh giá mật độ tử cungTheo dõi lượng huyết ra ở âm đạo, đánh giá lượng máu mất*Chăm sóc điều dưỡngGiảm lượng máu mất, đề phòng choáng:Xoa đáy tử cung liên tục, ép tử cung qua thành bụng, thông tiểu để bàng quang trốngChuẩn bị phương tiện, dụng cụ và sản phụ để tiến hành các thủ thuật tìm nguyên nhân để xử tríThực hiện nhanh chóng các y lệnh của bác sĩ Chống nhiễm trùng: thực hiện vô khuẩn sản khoa, kháng sinh*Chăm sóc điều dưỡngLượng giá: TỐT TC co hồi tốt, TC có khối cầu an toàn, huyết ÂĐ đỏ sậm ítMạch, huyết áp ổn địnhXẤUSp đi vào choáng: huyết áp tụt, mạch nhanh, TC mềm nhão, không có khối cầu an toànHuyết ÂĐ tiếp tục chảyBáo lại BS gấp để có hướng xử trí sớm*Ghi nhớ quan trọngĐánh giá nguy cơ tiền sản không dự đoán được sản phụ nào sẽ bị nguy cơ BHSS.Xuất huyết ÂĐ có thể rỉ rã kéo dài vài giờ và không nhận ra được cho tới khi sản phụ bị choáng.Xuất huyết rỉ rã kéo dài hoặc xuất huyết nhiều đột ngột, đều là cấp cứu sản khoa, phải can thiệp sớm và tích cực.