Chấn thương gan: Phẫu thuật hay bảo tồn ?

Chấn thương gan: Phẫu thuật hay bảo tô ̀n ? TS. Phạm Hữu Thiện Chí Khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy GS. Michel Scotté Khoa Ngoại Tiêu hóa ĐH Rouen - Pháp DIU – FV – ĐHYD TpHCM - Oct 2014 BV Chợ Rẫy 2000: Phạm Ngọc Hoa- kết quả ban đầu làm TAE trong chấn thương gan 2007: Hoàng Công Thành-Ng Tấn Cường NC các PP điều trị trong vỡ gan 2008: Lê Trường Chiến- Ng Tấn Cường Kết quả điều trị TAE trong chấn thương gan (4 năm- 2004-07) 2010: Sophark - Phạm Hữu Thiện Chí - Nguyễn Tấn Cường Kết quả sớm của điều trị bảo tồn không mổ trong CTG 2013:Trương Hữu Trí – Nguyễn Tấn Cường Hiệu quả của tắc mạch trong điều trị chảy máu tái phát /vỡ gan 2014: Đỗ Văn Minh – Võ Tấn Long Kết quả điều trị CTG bằng chèn gạc 2010: 203 ca CTG PT 47 ca TAE 20 ca • Evolution / Historique  Prise en charge opératoire (TO) Vs Non opératoire (TNO) Pringle 1908 1945 1970 1980 1995 2007 Résection +/- shunt... Tt non opératoire 19% 56% 80% - Letoublon, Rapport AFC, 1996 • Hiê ̉u biết nhiều hơn về cơ chế sinh bệnh học các tô ̉n thương, sốc mất máu,. Tiến bộ về hồi sức. • Tiê ́n bộ và phát triê ̉n của chẩn đoán hình ảnh (CT, X quang can thiệp) • Phát triê ̉n cách xử trí không mô ̉ • Xủ trí phẫu thuật thích hợp hơn Tiên lượng đa ̃ ca ̉i thiê ̣n Tử vong chung 60%- - 23%- - 1 3% Giải phẫu – Cơ chê ́ tổn thương / CTG Tạng đặc, đầy máu, dê ̃ vỡ Treo vào cơ hoành, TMCD Phân tích cơ chế chấn thương Lực, vị trí va chạm : Thông tin về kiểu tổn thương gan và ngoài gan Giảm tốc - Bóc tách Đm chủ - Vỡ cơ hoành Đe ̀ ép - T. thương đụng dập khác (phổi ++++) - Nổ vỡ (blast) – các tạng - Đe ̀ ép, Xương sườn (gan -lách), cột sống (tụy) Giải phẫu – Cơ chê ́ tổn thương / CTG Les traumatismes graves du foie Ch. C. Arvieux, B. Rossignol, G. Gueret Conférences d’actualisation 2003, p. 457-472. Ek= ½ mv2 35km/h: x10 110km/g: x90 Chấn thương gián tếp: choc frontal Chấn thương trực tếp Giải phẫu – Cơ chê ́ tổn thương / CTG Les traumatismes graves du foie Ch. C. Arvieux, B. Rossignol, G. Gueret Conférences d’actualisation 2003, p. 457-472. Phaân ñoä toån thöông gan (Hoäi PT chaán thöông Myõ – AAST 1994) Ñoä Tuï maùu Raùch / Vôõ nhu moâ Maïch maùu I Döôùi bao, < 10% dieän tích Saâu <1 cm vaøo nhu moâ II -Döôùi bao, 10 - 50% dieän tích -Trong nhu moâ, ñ. k <10 cm Saâu 1-3 cm, daøi < 10 cm III Döôùi bao, > 50% dieän tích Maùu tuï döôùi bao / trong nhu moâ vôõ Maùu tuï trong nhu moâ, d > 10 cm hoaëc lan roäng Saâu > 3 cm vaøo nhu moâ IV Vôõ 25-75% hoaëc 1 – 3 phaân thuøy Couinaud V Vôõ > 75% hoaëc > 3 phaân thuøy Couinaud Toån thg TM caïnh gan: TM CD sau gan hoaëc TM gan) VI Bong ñöùt rôøi gan Chụp CT Dh trực tiếp Phát hiện dh vỡ tạng đặc Tràn dịch ổ bụng (Sô ́ lượng, bản châ ́t) Tràn khi ́ phu ́c mạc, Tổn thương tạng Dh giáp tiếp Máu tụ Sau PM, Thận, Hô ̣i chẩn BS Hô ̀i sức – Hi ̀nh ảnh học- PTV (présence hautement souhaitable) Bilan thương tổn - T. Thương nhu mô gan và mạch máu - T.thương ngoài bu ̣ng BN ô ̉n đi ̣nh CT scan Phân độ Mirvis 1989 Độ 1: Bong bao, rách nông < 1cm Tụ máu dưới bao , bê ̀ dày < 1 cm, vết máu khoảng cửa ít Độ 2: Rách sâu < 1-3 cm Máu tụ dưới bao - t tâm, đk 1-3 cm Độ 3: Rách > 3 cm Máu tụ dưới bao - t tâm, đk > 3 cm Độ 4: Máu tu ̣ lớn dưới bao - t tâm > 10 cm Vỡ nát nhu mô / mất tưới máu thùy Độ 5: Vỡ nát nhu mô / mất tưới máu 2 thùy CT scan Phân độ Mirvis 1989 Độ 1 Độ 2 Rách Tụ máu CT scan- Phân độ Mirvis 1989 Độ 3 Máu tu ̣ + thoát mạch Tụ máu Máu tu ̣ > 10 cm + máu đông Độ 4 Máu tu ̣ + thoát mạch + máu ổ bg CT scan- Phân độ Mirvis 1989 Rách sâu, đứt tm gan T Máu tu ̣ gan P + pt 3 (75%) Độ 5 Rách + tu ̣ máu thùy P (50%) Độ 4 Phân độ chảy máu khoang phúc mạc Các khoang Quanh gan, quanh lách, Morrison, rãnh đại tràng, khoang dưới mạc treo đại tràng, chậu - 1 khoang: 100 -200 ml • 100 - 200 ml: mức nhẹ • 250 - 500 ml: mức vừa • > 500 ml : mức nặng Becker.Eur. Radiology 1998; 8,553-562 Tính điểm • Grade 0 : không có dịch ổ bụng • Grade 1 : quanh lách, quanh gan hay Morrison • Grade 2 : Grade 1 + 1 hoặc 2 rãnh đại tràng • Grade 3 : Grade 2 + dịch chậu Tâ ̀n suất khá ổn đi ̣nh  TAI NẠN GIAO THÔNG: xe hơi, moto +++ (gia ̉m 60%)  TAI NẠN THÊ ̉ THAO: cưỡi ngực, ski,đua mô tô (tăng lên)  TAI NẠN LAO ĐÔ ̣NG: té cao, tai nạn công trường  RƠI QUA CỬA SỔ: tự y ́ hoặc không Tiếp nhận bệnh nhân Ng.nhân: TNGT: xe máy – xe lớn - đi bô ̣ TN lao động: te ́ từ cao, te ́ ghe tàu, Sinh hoạt: đánh nhau Đa thương: Choáng chấn thương / mất máu CTSN CT ngực: gãy x. sườn, vỡ hoành Gãy nhiều xương: x. chậu, các chi Vỡ tạng rỗng / mạc treo Vỡ tạng đặc, kèm theo: lách, thận Bilan thương tổn nhanh: ABCDE ~ 5-10ph Tiếp nhận bệnh nhân Bilan thương tổn nhanh: ABCDE ~ 5-10ph A. Đường thở (Airway): Nội khí quản / CTCS cô ̉, đầu B. Thông khi ́: (Breath): O2, giúp thở C. Tuần hoàn (Circulatory): Chảy máu ngoài: băng ép, kẹp Xuất huyết nội: màng phổi, ổ bụng, chậu ≥ 2 đ. truyền TM, kim lớn: chi trên, bẹn (ngoại vi > TT) Bolus 1: 1000 ml dd LR 20 ml/kg/tre ̉ Đáp ứng ? HA, mạch, da, NT Bolus 2: đáp ứng ? Chuẩn bị máu: mất bao lâu? Cảnh giác: Hạ HA: Chèn ép tim cấp, Tràn khi ́ m phổi áp lực Mất máu chưa cầm được ? Tiếp nhận bệnh nhân Bilan thương tổn nhanh: ABCDE ~ 5-10ph D. Dấu thần kinh (Disability): Glassgow, liệt E. Khám (Exposure): cởi hết áo quần khám từ đầu đến chân: t thg nguy cấp Bilan 2: đanh gia ́ hồi sức, tổn thương Bilan 3: đánh gia ́ / XN máu, hình ảnh Chấn thương bụng kín Huyết động ổn định: Siêu âm bụng/ CC (FAST): dịch ổ bụng ? Mức đô ̣ ? Tạng đặc Phim bụng, ngực kg chuẩn bị: hơi tự do , TDMP, gãy xs CT bụng có cản quang: mở cửa sô ̉ phổi / hơi Rửa ổ bụng chẩn đoán (DPL) ? (BN ở P.mô ̉) Vỡ tụy Vỡ tá tràng Hơi tự do ổ bụng Vỡ hoành P Chấn thương bụng kín Huyết động ổn định Thoát mạch / thi ̀ đm: Phân loại Fang JF (2000): 15 / 276 bn Loại I: thoát vào ổ bụng (6 bn)  Phẫu thuật Loại II: trong gan / dịch ổ bụng (6)  TAE +/- PT Loại III: đọng trong gan (3)  TAE The Efficacy and Limitations of Transarterial Embolization for Severe Hepatic Injury J Trauma. 2002;52:1091–1096 - Akiyoshi Hagiwara et al. NC tiến cứu - 1/ 1996 - 12/ 2000 Grade 3 - 5 / CT scan: Angiography + TAE / dấu thoát mạch 612 BN (CTBK): 51 Grade 3 – 5 37 grade 3 : TAE: 18 13 grade 4: TAE (thành công 11, thất bại  PT 2) ∑ 5 Laparotomy: t. thương IVC, Tm gan 1 grade 5: TAE  Laparotomy (IVC inj) Dịch hồi sức trước TAE : 2,109 to 2,638 mL/ h Kết luận: Grade 4 / 5 + Dịch hồi sức > 2,000 mL/h / duy trì HA: Phẫu thuật (tổn thương Tm cạnh gan) Chỉ định điều trị bảo tồn Huyết động ổn định Tỉnh táo (*) Không có CĐ mở bụng vì NN khác: vỡ tạng rỗng (!) Tổn thương gan đô ̣ I – III Truyền máu ≤ 2 đv Mở rộng chỉ định ? Td HCT  dịch bụng / CT 2 Trước TAE Sau TAE Theo do ̃i : hémoglobine ô ̉n đi ̣nh Không co ́ dh nhiễm tru ̀ng ô ̉ bụng Siêu âm kiê ̉m tra – CT ngày thứ7: tiê ́n triê ̉n thuận lợi Điê ̀u trị ba ̉o tồn Tiê ́n triê ̉n thuâ ̣n lợi • Les suites du TNO • Opérés Différés  14 % • Complications  Reprise hémorragique (0-9%)  Syndrome du Compartiment abdominal (1,5%)  Complications biliaires (fistules, biliomes, cholépéritoine)  Complication vasculaires : Pseudo - anévrysmes (1%) - C. Létoublon, Traumatismes fermés du foie : Conditions au choix du traitement non opératoire, Journal de Chirurgie, 2005 - F.R Pruvot et al. Traumatismes fermés du foie: à la recherche de critères décisionnels pour le choix du traitement non-opératoire. Ann Chir 2005 - C Letoublon, Rapport AFC, 1996  J2  J21  Syndrome péritonéal +/- Sepsis  Mortalité de 8 %   Coelio lavage + drainage de la cavité péritonéale  +/- Biliome, fistule biliaire.. • Complications biliaires : cholépéritoine - Pruvot 2010, Prise en charge des traumatismes fermés du foie, Journal de chirurgie Kết quả bảo tồn: Croce (1995): 112 BN thất bại 11% , liên quan gan: 5 đô ̣ tổn thương gan ~ ty ̉ lê ̣ thất bại: Không l. quan Không mô ̉: an toàn / HA ổn đô ̣ III – V: 70 BN khg mô ̉ ~ 50 Bn mô ̉ Máu truyền: 2,2 ~ 5,8 đv tử vong: 7 ~ 4% (NS) Malhotra (2000) thành công > 90% đô ̣ I – III : 95% đô ̣ IV - V: 75 -80% Roche-Tissot (2005 – SFAR) CĐ bảo tồn ban đầu: đô ̣ I-III: tử vong 7-13% (t.t kèm theo): thấp đô ̣ III – V: thất bại 67% CĐ bảo tồn: Huyết động ổn / bu ̀ dịch CT: dập gan, máu tu ̣ trong nhu mô, thoát mạch tiến triển (-) dịch máu ổ bụng < 500 mL Dh bụng (đau, cảm ứng): ít, giảm Máu truyền < 4 đv Không có lý do CĐ mở bụng khác Traitement chirurgical Initial  choc hémorragique mal ou non contrôlé  lésion associée chirurgicale Secondaire  Complication du tt conservateur  Complication ou complément d’un geste initial (packing) Il dépend de l’état hémodynamique du pt et des ressources du centre receveur Traitement chirurgical initial Situation stable ou stabilisée TRANSFERT Centre non spécialisé Chirugien non expérimenté Pas de réa Pas de réserve de sang Situation mal ou non stabilisée Geste de « sauvetage » nécessaire Geste de sauvetage But= contrôler l’hémorragie HEMODYNAMIQUE DIFFICILEMENT CONTROLEE HEMODYNAMIQUE TRES MAL CONTROLABLE CLAMPAGE AORTIQUE PREMIER Thoracotomie Ballonnet aortique Laparotomie prudente Evacuation de l’hémopéritoine Compression Packing Transfert Laparotomie dangereuse : risque de désamorçage Roche-Tissot (2005 – SFAR) Chỉ định phẫu thuật Chảy máu ổ bụng ồ ạt Huyết động không ổn định HA đm < 90 mmHg / 2000 mL dịch bu ̀ HA đm < 80 bất cứ lúc nào / bu ̀ dịch Phẫu thuật Nguyên tắc: Cầm máu Lấy mô dập, mất tưới máu Dẫn lưu tốt Rò mật ? Các tổn thương khác ? Rách nông / tự cầm: không DL Rách sâu/ chảy máu ít: ro ̀ mật ? Máu tu ̣ dưới bao: khg chảy máu: (-) lấy máu tu ̣ nếu khg có TT nhu mô (Hch Budd – Chiari) Lấy máu ổ bụng Thủ thuật Pringle (1908): cầm máu: bilan thương tổn vẫn chảy: TT TM gan, TM chu ̉ đm gan T: variant ? Chú ý thời gian kẹp Thiếu máu nóng Giảm V tuần hoàn: Kẹp ngắt quãng 10 - 15 ph Bù 1 L máu / dịch đ giải Bn hạ thân nhiệt: cẩn thận Phẫu thuật Thám sát tổn thương gan: Không làm nặng thêm: TM gan P / rách gan P Cầm máu tạm bằng hai tay / Hồi sức, Pringle Phẫu thuật Cầm máu mặt vỡ gan / Pringle Khâu mũi rời Argon Beam Đốt đơn cực lưỡng cực spray Keo sinh học Nhưng: Chảy máu bên trong Tu ̣ máu, mật, ápxe Phẫu thuật Cắt gan: Nhu gan mất mạch nuôi Tiết kiệm nhu mô Không theo giải phẫu Hết sức hạn chê ́ Cặp các mạch máu lớn Tổn thương TMCD, Hơp lưu TM trên gan Phẫu thuật Chèn gạc quanh gan (packing) Trước đây: nhiễm trùng, áp-xe Gần đây: sử dụng lại rộng rãi / timing Chỉ định: Hạ thân nhiệt (<35) RL đông máu Nhiễm toan nặng (pH < 7,25) Truyền > 5 đv HC Kèm t. thương bụng nặng khác Quyết định nhanh chóng: cứu mạng BN Laparotomie écourté Phẫu thuật Chèn gạc quanh gan Từ mặt dưới gan: bên P: từ phía sau đểđẩy gan ra trước từ phía trong va ̀ phía cao bên T: đẩy gan lên Không chen mặt lồi trên gan: làm t thương các Tm gan Nguy cơ: chèn xẹp TMCD Tiếp tục hồi sức: làm ấm, chỉnh RLĐM, huyết động TAE sau mô ̉ Rút gạc: sau 48 -72h / 12h –N7 tùy trường hợp Packing efficace  Packing inefficace (mal fait)  SYNDROME DU COMPARTIMENT ABDOMINAL Hyperpression intra-abdominale (hémopéritoine + hématome hépatique +/- retro-péritonéal ou oedème intestinal post critique) Réalisation d ’un véritable « syndrome de Volkman » de l ’abdomen COMPLICATION EVOLUTIVE (packing ou volumineux hématome + hémopéritoine)  Mesure PIV  PIV > 25 mm Hg + Défaillance d’organe  Chirurgie (Laparostomie et drainage)  Défaillance d’organe ( IRA, TVR, Choc) - Conference de conscensus internationale 2004 - Balogh, Mission to Eliminate Postinjury Abdominal Compartment Syndrome Arch Surg 2011 • Syndrome du compartiment abdominal Pression intra vésicale mmHg Tableau clinique Recommandation 10 – 15 mm Hg Sans défaillance Surveillance 16 – 20 mm Hg Sans défaillance Normo volémie 21 – 25 mm Hg Avec défaillance TTT médical > 25 mm Hg Avec défaillance Décompression  Mortalité > 50 % Biến chứng sau phẫu thuật Chảy máu sau mô ̉: 10% Ng nhân: Cầm máu không đúng RL đông máu Vỡ khối máu tu ̣ TAE / Mở bụng lại nếu RLĐM (-), Hạ thân nhiệt (-) Mô hoại tử, vỡ gan rộng hơn Oozing diện rộng: chèn gạc lại Áp-xe ổ bụng: dê ̃ tử vong, 7,2% (482 Bn) Sốc kéo dài Vỡ gan rộng Vỡ tạng rỗng thiếu máu gan/ thắt mạch Có DL mở (Độ I, II) Mô gan hoại tử CT chẩn đoán: DL qua da Mở bụng: đa ổ, dh phúc mạc, sốt kéo dài / dù DL qua da Biến chứng sau phẫu thuật Rò mật: 7-10% 8% (210 Bn đô ̣ III,IV, V) yếu tô ́ nguy cơ: tổn thương gan nặng: ≥ đô ̣ III có cắt gan lấy nhiều mô gan mất nuôi dưỡng tự lành sau 2 - 4 tuần / DL (stent / ERCP) Nam 28t Vỡ dọc TM gan giữa Khâu mm – chen gạc Lấy gạc, cầm máu DL ông túi mật Biến chứng sau phẫu thuật Chảy máu đường mật: Tam chứng Sandblom: vàng da, đau hsP, XHTH Chụp mạch & Làm tắc mạch (TAE) Letoublon (1996 AFC) B chứng phổi: 21% / bchg chung  tử vong 5% Nh trùng ổ bụng: 17%  tử vong 16% • TNO (80%) – Morbidité : 30 % – Mortalité : 1 % – Succès : 90 % – Récidive hémorragique : 5%  TO (20%)  Morbidité : 50 %  Mortalité : 30 % TRAUMATISMES HEPATIQUES 2003 Bảo tồn ở tre ̉ em  người lớn 1976- 1996: phân tích145 bài báo / Medline Khuyến cáo A. Mức độ I: Không đủ dữ liệu B. Mức độ II: 1. Đ. trị bảo tồn / H. động ổn: hợp ly ́ ( 66/72 bài loại II, III) 2. Độ nặng tổn thương gan / CT, Lượng dịch ổ bụng Tình trạng thần kinh Tổn thương kèm theo: Không phải là Chống CĐ 3. CT bụng là PP tốt nhất / chẩn đoán, đánh giá t. thương C. Mức độ III: 1. Tùy LS  CT theo dõi 2. CT bụng: cần chụp cản quang TM & đ. uống (vỡ tạng rỗng) 4. TAE: là biện pháp bổ sung đ. trị bảo tồn EASTERN 2003 2012 guideline / AAST Khuyến cáo Mức độ 1: Huyết động không ổn định hoặc VPM lan tỏa: Mở bụng c/ cứu Mức độ 2: 1. Không chỉ định mở bụng thường quy ở BN huyết động ổn, không VPM 2. Chụp CT có cản quang để chẩn đoán & đánh giá thương tổn / BN có huyết động ổn, không VPM 3. Chụp mạch + Làm tắc mạch: can thiệp ban đầu trước PT ở BN có đáp ứng hồi sức tạm thời. Từ 1996: 176 bài báo (Medline) Mức độ 2: 4. Độ nặng tổn thương / CT. Lượng dịch ổ bụng Tình trạng thần kinh > 55 tuổi Có/ Không kèm t. thương khác: Không phải là chống CĐ tuyệt đối 5. Chụp mạch & Làm tắc mạch: Thực hiện ở BN huyết động ổn, có thoát mạch / CT 6. Điều trị bảo tồn nên thực hiện ở cơ sở có khả năng theo dõi, đánh giá nhiều lần, phòng mổ sẵn sàng. EASTERN 2012 Mức độ 3: 1. Cần chụp lại CT nếu có các dh lâm sàng: SIRS, Đau bụng kéo dài tăng lên, Vàng da, Giảm Hb không giải thích được 2. Các biện pháp can thiệp: ERCP, Chụp mạch máu, Laparoscopy, DL qua da được dùng để điều trị biến chứng: rò mật, tụ mật, VPM mật, Apxe gan, Chảy máu đường mật. 3. Có thể điều trị dự phòng thuyên tắc TM / CT gan đơn thuần mà không làm tăng tỷ lê ̣ thất bại của điều trị bảo tồn. EASTERN 2012