Chẩn đoán và điều trị choáng tim

CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ CHOAÙNG TIM ThS BS Hoà Huyønh Quang Trí Tröôûng Khoa Hoài söùc Vieän Tim ÑÒNH NGHÓA CHOAÙNG TIM Choaùng (shock) : tình traïng HA thaáp (taâm thu 18 mm Hg. Chaån ñoaùn choaùng tim döïa vaøo caùc tieâu chuaån huyeát ñoäng ñoøi hoûi phaûi coù ca-teâ-te Swan-Ganz vaø maùy ño cung löôïng tim. Ño cung löôïng tim baèng ca-teâ-te Swan-Ganz cho keát quaû khoâng ñuùng khi cung löôïng tim 18 mm Hg. Nhöõng BN sau ñaây cuõng ñöôïc xaùc ñònh laø coù choaùng tim : BN coù HA taâm thu taêng leân > 90 mm Hg trong voøng 1 giôø sau khi truyeàn thuoác taêng co boùp, vaø BN töû vong trong voøng 1 giôø sau khi bò tuït HA nhöng thoûa nhöõng tieâu chuaån chaån ñoaùn choaùng tim khaùc. Trong thöïc haønh Phaûi nghó ñeán chaån ñoaùn choaùng tim khi thaáy beänh nhaân : coù HA thaáp (taâm thu 40% khoái löôïng thaát traùi. Suy chöùc naêng thaát phaûi (do nhoài maùu thaát phaûi) : chieám tæ leä 2,8%. Daáu hieäu : aùp löïc TMTT  keøm pheá tröôøng saùng, khoâng coù sung huyeát phoåi, thaønh töï do thaát phaûi voâ ñoäng treân sieâu aâm tim. Hôû van 2 laù caáp : chieám tæ leä 6,9%, coù theå do roái loaïn chöùc naêng hoaëc ñöùt cô truï. Töû vong cao. Thuûng vaùch lieân thaát : chieám tæ leä 3,9%. Töû vong raát cao : ÔÛ nhöõng BN ñöôïc ñieàu trò noäi khoa töû vong laø 24% sau 24 giôø, 46% sau 1 tuaàn vaø 67-82% sau 2 thaùng. (J Am Coll Cardiol 2000;36:1063-1070) (N Engl J Med 2002;347:1426-1432) Dòch teã hoïc choaùng tim trong hoäi chöùng maïch vaønh caáp Choaùng tim coù theå gaëp trong taát caû caùc daïng cuûa hoäi chöùng maïch vaønh caáp, taàn suaát cao nhaát laø trong NMCT caáp vôùi ST cheânh leân (4,2 – 7,2%), keá ñoù laø trong NMCT caáp khoâng coù ST cheânh leân (2,1 – 2,9%). Trong NMCT caáp vôùi ST cheânh leân bieán chöùng choaùng tim thöôøng xuaát hieän trong voøng 48 giôø ñaàu. Trong NMCT caáp khoâng coù ST cheânh leân bieán chöùng choaùng tim thöôøng xuaát hieän treã (> 3 ngaøy). (Lancet 2000;356:749-756) (Circulation 1999;100:2067-2073) Taàn suaát choaùng tim trong NMCT caáp : khaûo saùt 9076 BN ôû Worcester (Massachusetts) 1975-1997 Goldberg RJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1162-1168 Töû vong trong NMCT caáp – coù / khoâng coù bieán chöùng choaùng tim – 1975-1997 Goldberg RJ, et al. N Engl J Med 1999;340:1162-1168 Döï baùo choaùng tim trong hoäi chöùng maïch vaønh caáp Döï baùo choaùng tim giuùp nhaän dieän nhöõng beänh nhaân hoäi chöùng maïch vaønh caáp coù nguy cô cao bò bieán chöùng choaùng tim. Nhöõng beänh nhaân naøy caàn ñöôïc öu tieân taùi löu thoâng ÑMV baèng bieän phaùp can thieäp qua da (nong, ñaët stent ÑMV) vaø neáu beänh vieän tieáp nhaän ban ñaàu khoâng coù phöông tieän ñeå thoâng tim vaø can thieäp ÑMV thì neân chuyeån beänh nhaân sôùm ñeán beänh vieän tuyeán treân. Döï baùo choaùng tim trong hoäi chöùng maïch vaønh caáp coù ST  Tuoåi : ÖÙng vôùi moät möùc taêng 10 tuoåi nguy cô bò choaùng tim taêng 47%. Huyeát aùp taâm thu khi nhaäp vieän : Huyeát aùp taâm thu khi nhaäp vieän caøng thaáp nguy cô bò choaùng tim caøng cao. Taàn soá tim khi nhaäp vieän : Nguy cô thaáp nhaát khi taàn soá tim = 60/phuùt, taàn soá tim caøng cao nguy cô caøng cao vaø khi taàn soá tim chaäm ôû möùc 40/phuùt nguy cô cuõng taêng. Ñoä Killip : III > II > I. (Phaân tích soá lieäu cuûa hôn 40.000 beänh nhaân tham gia nghieân cöùu GUSTO I. J Am Coll Cardiol 2000;35:136-143) Döï baùo choaùng tim trong hoäi chöùng maïch vaønh caáp khoâng coù ST  Coù NMCT (enzym ) hay khoâng ? Coøn ñau thaét ngöïc hay khoâng ? Coù ST cheânh xuoáng hay khoâng ? Coù ran ôû phoåi hay khoâng ? Huyeát aùp taâm thu khi nhaäp vieän : Huyeát aùp taâm thu khi nhaäp vieän caøng cao nguy cô bò choaùng tim caøng thaáp. Taàn soá tim khi nhaäp vieän : Taàn soá tim khi nhaäp vieän caøng cao nguy cô bò choaùng tim caøng cao. Tuoåi : Tuoåi caøng lôùn nguy cô bò choaùng tim caøng cao. Chieàu cao : Beänh nhaân caøng cao nguy cô bò choaùng tim caøng thaáp. (Phaân tích soá lieäu cuûa beänh nhaân tham gia nghieân cöùu PURSUIT. Lancet 2000;356:749-756) Phoøng ngöøa choaùng tim trong hoäi chöùng maïch vaønh caáp 1) Taùi löu thoâng ÑMV bò taéc : Nhieàu beänh nhaân NMCT caáp bò choaùng tim xuaát hieän treã sau khi nhaäp vieän. Taùi löu thoâng ÑMV sôùm ôû nhöõng ngöôøi naøy coù theå ngöøa ñöôïc choaùng tim. Can thieäp ÑMV qua da (nong, ñaët stent ÑMV) coù hieäu quaû cao hôn duøng thuoác tieâu huyeát khoái trong vieäc ngöøa bieán chöùng choaùng tim, nhaát laø ôû nhöõng beänh nhaân coù nguy cô cao. Trong tröôøng hôïp ñieàu trò baèng thuoác tieâu huyeát khoái thaát baïi, can thieäp ÑMV qua da cöùu vaõn cuõng goùp phaàn giaûm nguy cô bò choaùng tim. 2) Ñieàu trò tích cöïc caùc roái loaïn nhòp vaø daãn truyeàn coù aûnh höôûng xaáu ñeán huyeát ñoäng (rung nhó ñaùp öùng thaát nhanh, nhòp nhanh treân thaát, nhòp nhanh thaát keùo daøi, bloc nhó thaát hoaøn toaøn) goùp phaàn quan troïng vaøo phoøng ngöøa choaùng. Phoøng ngöøa choaùng tim trong hoäi chöùng maïch vaønh caáp 3) Nhaän bieát nhöõng beänh nhaân trong tình traïng tieàn choaùng ñeå coù xöû trí thích hôïp : Nhöõng beänh nhaân tieàn choaùng chöa coù HA thaáp nhöng coù caùc daáu hieäu giaûm töôùi maùu cô quan (ñaàu chi laïnh, thieåu nieäu, lô mô), maïch nhanh, HA keïp vaø coù theå coù bieåu hieän sung huyeát phoåi. Neáu duøng thuoác cheïn  cho beänh nhaân tieàn choaùng  Beänh nhaân coù theå rôi vaøo tình traïng choaùng roõ. ÔÛ beänh nhaân tieàn choaùng traùnh tuït HA vì tuït HA gaây giaûm töôùi maùu ÑMV : Thaän troïng khi duøng caùc thuoác daõn maïch nhö thuoác öùc cheá men chuyeån (duøng thuoác öùc cheá men chuyeån khôûi ñaàu lieàu thaáp vaø taêng daàn, khoâng duøng neáu beänh nhaân ñang coù thieáu theå tích tuaàn hoaøn hoaëc HA taâm thu 18 mm Hg, duøng lôïi tieåu furosemide. Cho beänh nhaân thôû oxy qua sonde muõi hoaëc qua maët naï. Neáu beänh nhaân bò giaûm SpO2 naëng khoâng ñaùp öùng vôùi oxy löu löôïng cao qua maët naï hoaëc bò toan hoâ haáp naëng  Ñaët noäi khí quaûn cho thôû maùy. Thuoác tieâu huyeát khoái trong NMCT caáp vôùi ST  Trong nghieân cöùu GISSI-I ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa thuoác tieâu huyeát khoái streptokinase ôû beänh nhaân NMCT caáp coù 280 ngöôøi tham gia bò choaùng tim. Tæ leä töû vong trong 30 ngaøy cuûa nhoùm duøng streptokinase laø 69,9% vaø cuûa nhoùm chöùng laø 70,1% (khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ) (Lancet 1986;ii:397-401). Trong choaùng tim aùp löïc töôùi maùu maïch vaønh giaûm  Hieän töôïng tieâu huyeát khoái trong maïch vaønh bò öùc cheá  Hieäu quaû cuûa thuoác tieâu huyeát khoái giaûm. Boùng bôm ñoái xung trong ñoäng maïch chuû Boùng bôm ñoái xung trong ñoäng maïch chuû Nguyeân taéc hoã trôï tuaàn hoaøn baèng boùng bôm ñoái xung trong ÑMC Boùng BÑXTÑMC trong NMCT caáp bieán chöùng choaùng tim Thôøi kyø tröôùc khi thuoác tieâu huyeát khoái ñöôïc duøng ñeå ñieàu trò NMCT caáp : Caùc TNLS phaân nhoùm ngaãu nhieân cuûa O’Rourke (1981) vaø Flaherty (1985) cho thaáy boùng BÑXTÑMC khoâng giaûm töû vong cuûa BN NMCT caáp bieán chöùng choaùng tim. Keå töø khi thuoác tieâu huyeát khoái ñöôïc duøng, ñaõ coù nhieàu nghieân cöùu chöùng toû lôïi ích cuûa boùng BÑXTÑMC ñoái vôùi beänh nhaân NMCT caáp bieán chöùng choaùng tim. Boùng BÑXTÑMC phoái hôïp thuoác tieâu huyeát khoái : Nghieân cöùu cuûa Kovack (JACC 1997; 29: 1454-8) Hoài cöùu hoà sô cuûa 335 BN NMCT caáp bieán chöùng choaùng tim nhaäp 2 BV coäng ñoàng ôû Michigan. Trong soá naøy 46 BN ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác tieâu huyeát khoái trong voøng 12 giôø ñaàu : 27 ñöôïc hoã trôï tuaàn hoaøn baèng boùng BÑXTÑMC vaø 19 ngöôøi khoâng ñöôïc duøng phöông phaùp naøy. Tæ leä coøn soáng sau 1 naêm : 67% ôû nhoùm ñöôïc hoã trôï tuaàn hoaøn baèng boùng BÑXTÑMC vaø 32% ôû nhoùm khoâng ñöôïc duøng phöông phaùp naøy (p = 0,019). Nghieân cöùu cuûa Kovack & CS : Khi caùc BV coäng ñoàng duøng boùng BÑXTÑMC phoái hôïp thuoác tieâu huyeát khoái ñeå ñieàu trò BN NMCT caáp bieán chöùng choaùng tim, tæ leä soáng soùt cuûa BN taêng vaø vieäc chuyeån leân tuyeán treân ñeå taùi töôùi maùu seõ thuaän lôïi hôn. Boùng BÑXTÑMC phoái hôïp thuoác tieâu huyeát khoái : Nghieân cöùu GUSTO-I (JACC 1997; 30: 708-715) Hoài cöùu hoà sô cuûa BN tham gia GUSTO-I (nghieân cöùu ñaùnh giaù lôïi ích cuûa 4 cheá ñoä thuoác tieâu huyeát khoái khaùc nhau ôû BN NMCT caáp). 310 BN coù bieán chöùng choaùng tim, trong ñoù 20% ñöôïc duøng boùng bôm ÑXTÑMC vaø 80% khoâng duøng phöông phaùp naøy. Tæ leä soáng soùt trong 30 ngaøy ñaàu cuûa BN ñöôïc duøng boùng BÑXTÑMC vaø BN khoâng duøng phöông phaùp naøy Tæ leä soáng soùt sau 1 naêm cuûa BN ñöôïc duøng boùng BÑXTÑMC vaø BN khoâng duøng phöông phaùp naøy (p = 0,04) Boùng BÑXTÑMC phoái hôïp thuoác tieâu huyeát khoái : Nghieân cöùu SHOCK registry (JACC 2000; 36: 1123-9) Phaân tích soá lieäu cuûa 856 BN NMCT caáp bieán chöùng choaùng tim ñöôïc tuyeån vaøo nghieân cöùu soå boä SHOCK. Ñaùnh giaù tæ leä töû vong trong BV cuûa BN tuøy theo vieäc coù duøng thuoác tieâu huyeát khoái hay khoâng vaø coù duøng boùng bôm ÑXTÑMC hay khoâng. Töû vong trong BV – nghieân cöùu SHOCK registry Lieân quan giöõa möùc ñoä thöôøng xuyeân duøng boùng vaø töû vong trong beänh vieän Chen & CS hoài cöùu soá lieäu cuûa 12.730 BN NMCT caáp nhaäp vaøo 750 BV cuûa Hoa Kyø töø 1994 ñeán 1998 (National Registry of Myocardial Infarction 2). Caùc BV nhaän beänh ñöôïc xeáp vaøo 1 trong 3 nhoùm tuøy theo soá ca duøng boùng BÑXTÑMC moãi naêm : - Nhoùm BV ít duøng boùng (low-IABP volume hospitals) : soá ca trung vò/naêm = 3,4 - Nhoùm BV coù möùc ñoä duøng boùng trung gian (intermediate-IABP volume hospitals) : soá ca trung vò/naêm = 12,7 - Nhoùm BV thöôøng duøng boùng (high-IABP volume hospitals) : soá ca trung vò/naêm = 37,4 (Circulation 2003; 108: 951-957) Töû vong trong BV tuøy theo möùc ñoä thöôøng xuyeân duøng boùng BÑXTÑMC Chæ ñònh ñaët boùng BÑXTÑMC trong NMCT caáp bieán chöùng choaùng tim (Heart 2002;88:531-537) Hoã trôï huyeát ñoäng cho beänh nhaân choaùng tim trong khi chôø can thieäp ÑMV qua da hay moå baéc caàu noái ÑMV ( söûa/thay van 2 laù, ñoùng loã thuûng vaùch lieân thaát). Hoã trôï huyeát ñoäng cho beänh nhaân sau khi can thieäp ÑMV qua da hoaëc moå baéc caàu noái ÑMV ( söûa/thay van 2 laù, ñoùng loã thuûng vaùch lieân thaát). Duøng phoái hôïp vôùi thuoác tieâu huyeát khoái neáu beänh vieän tieáp nhaän khoâng coù phöông tieän thoâng tim can thieäp vaø cuõng khoâng coù ñieàu kieän chuyeån beänh nhaân ñeán moät beänh vieän tuyeán treân. Taùi thoâng ÑMV bò taéc SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) laø moät TNLS phaân nhoùm ngaãu nhieân thöïc hieän treân 302 beänh nhaân NMCT caáp bieán chöùng choaùng tim. Beänh nhaân ñöôïc phaân ngaãu nhieân vaøo nhoùm taùi thoâng ÑMV khaån (n = 152) hoaëc nhoùm oån ñònh tình traïng ban ñaàu baèng ñieàu trò noäi khoa (n = 150). Trong nhoùm taùi thoâng ÑMV khaån nong ÑMV qua da hoaëc moå baéc caàu noái ÑMV ñöôïc thöïc hieän trong voøng 6 giôø sau khi phaân nhoùm, coøn trong nhoùm ñieàu trò noäi khoa beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò noäi khoa tích cöïc (thuoác tieâu huyeát khoái vaø boùng BÑXTÑMC ñöôïc khuyeán khích duøng) vaø coù theå ñöôïc taùi thoâng ÑMV treã (≥ 54 giôø sau khi phaân nhoùm) tuøy dieãn tieán laâm saøng sau ñoù. TCÑG chính : Töû vong trong 30 ngaøy. TCÑG phuï : Töû vong sau 6 thaùng. (N Engl J Med 1999;341:625-634) Keát quaû nghieân cöùu SHOCK : Töû vong trong 30 ngaøy cuûa nhoùm taùi thoâng ÑMV khaån = 46,7% vaø cuûa nhoùm chöùng = 56% (p = 0,11) Keát quaû daøi haïn nghieân cöùu SHOCK : Töû vong sau 6 thaùng cuûa nhoùm taùi thoâng ÑMV khaån = 50,3% vaø cuûa nhoùm chöùng = 63,1% (p = 0,027) Taùi thoâng ÑMV bò taéc – Höôùng daãn ACC/AHA 2004 Taùi thoâng ÑMV sôùm baèng can thieäp qua da hoaëc moå baéc caàu ñöôïc khuyeán caùo cho nhöõng BN döôùi 75 tuoåi bò NMCT caáp vôùi ST  (hoaëc bloc nhaùnh traùi) bò choaùng tim xuaát hieän trong voøng 36 giôø ñaàu, neáu BN thích hôïp cho vieäc taùi thoâng ÑMV thöïc hieän ñöôïc trong voøng 18 giôø sau khi choaùng, tröø khi BN khoâng muoán hoaëc coù choáng chæ ñònh / khoâng thích hôïp cho ñieàu trò xaâm nhaäp (class I). Taùi thoâng ÑMV sôùm baèng can thieäp qua da hoaëc moå baéc caàu laø hôïp lyù ñoái vôùi moät soá BN choïn loïc ≥ 75 tuoåi bò NMCT caáp vôùi ST  (hoaëc bloc nhaùnh traùi) bò choaùng tim xuaát hieän trong voøng 36 giôø ñaàu, neáu BN thích hôïp cho vieäc taùi thoâng ÑMV thöïc hieän ñöôïc trong voøng 18 giôø sau khi choaùng. Nhöõng BN coù tình traïng chöùc naêng toát tröôùc NMCT vaø ñoàng yù ñieàu trò xaâm nhaäp coù theå ñöôïc choïn (class IIa). Ñieàu trò caùc bieán chöùng cô hoïc Hôû van 2 laù caáp vaø thuûng vaùch lieân thaát thöôøng xaûy ra trong tuaàn ñaàu sau NMCT. Choaùng tim do caùc bieán chöùng cô hoïc naøy thöôøng xaûy ra treã hôn so vôùi choaùng tim do suy thaát traùi. Chaån ñoaùn : Sieâu aâm tim. Ñieàu trò : Boùng BÑXTÑMC + Thuoác taêng co boùp  Thuoác daõn maïch ñeå giaûm haäu taûi (nitroprusside truyeàn TM). Ñieàu trò hôû van 2 laù caáp : Neáu hôû van 2 laù caáp do ñöùt cô truï, neân moå khaån ñeå söûa hoaëc thay van 2 laù, ñoàng thôøi laøm caàu noái ÑMV. Töû vong phaãu thuaät cuûa nhöõng BN naøy cao (khoaûng 20%) nhöng vaãn thaáp hôn so vôùi töû vong khi ñieàu trò noäi khoa ñôn thuaàn. Ñieàu trò thuûng vaùch lieân thaát : BN NMCT caáp bieán chöùng thuûng vaùch lieân thaát caàn ñöôïc phaãu thuaät sôùm ñeå ñoùng loã thuûng + laøm caàu noái ÑMV. Töû vong phaãu thuaät cuûa nhöõng BN naøy raát cao nhöng vaãn thaáp hôn so vôùi töû vong khi ñieàu trò noäi khoa (Trong nghieân cöùu GUSTO-I, töû vong phaãu thuaät laø 47% vaø töû vong khi ñieàu trò noäi khoa laø 94%). Xöû trí choaùng tim trong NMCT caáp vôùi ST (Höôùng daãn ACC/AHA 2004) Ñieàu trò suy thaát phaûi Caùc bieän phaùp chung : Taùi thoâng ÑMV, duøng thuoác vaän maïch-taêng co boùp vaø boùng BÑXTÑMC. Toái öu hoùa tieàn taûi : Cung löôïng tim BN nhoài maùu thaát phaûi phuï thuoäc nhieàu vaøo tieàn taûi thaát phaûi. Baát cöù yeáu toá naøo gaây giaûm tieàn taûi cuõng coù haïi  Traùnh duøng thuoác lôïi tieåu vaø daõn maïch (tröø khi coù daáu hieäu quaù taûi tuaàn hoaøn). Neáu CVP cuûa BN < 12 mm Hg  Thöû laøm nghieäm phaùp truyeàn dòch. Duy trì nhòp sinh lyù vaø ñoàng boä nhó thaát : Neáu BN bò nhòp chaäm coù trieäu chöùng, duøng atropin hoaëc ñaët maùy taïo nhòp taïm thôøi ñeå taêng taàn soá tim. Ñoái vôùi BN bloc nhó thaát hoaøn toaøn, taïo nhòp 2 buoàng nhó-thaát toát hôn taïo nhòp 1 buoàng VVI.