Chẩn đoán, điều trị và dự phòng MERS CoV

CHẨN ĐOÁN, ĐiỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG MERS CoVPgs.Ts. Nguyễn Văn KínhBv BNĐ TWTÌNH HÌNH DỊCHBệnh lưu hành chủ yếu tại vùng Trung Đông (85% ca bệnh được ghi nhận).Đến nay theo WHO: 1271 mắc/ 453 tử vong tại 26 nước:Ca bệnh tại chỗ (9 nước): Ả Rập Xê Út, Tiểu Vương quốc Ả rập thống nhất (UAE), Qatar, Oman, Jordan, Kuwait, Yemen, Lebanon, Iran.Ca bệnh xâm nhập (18 nước): Anh, Pháp, Tunisia, Italy, Hy Lạp, Tây Ban Nha, Ai Cập, Mỹ, Hà Lan, Algeria, Áo, Thổ Nhĩ Kỳ, Đức, Philippines, Malaysia, Hàn Quốc, Trung Quốc, Thái lan.Tình hình dịch bệnh MERS-CoVToàn thế giới(đến ngày 25/6/2015)Số mắc1.352 Số tử vong479Hàn Quốc(đến ngày 25/6/2015)Số mắc179 Số tử vong27Quốc gia27 Chuỗi lây truyền tại Hàn QuốcCa 35 tham dự hội thảoỞ tại Trung Đông: 13/4-3/5Trở về Hàn Quốc: 4/5Khởi phát: 11/5Chẩn đoán, cách ly:20/5Các chùm ca bệnh tại Hàn QuốcCác ca bệnh chủ yếu tập trung tại 9 cơ sở y tế, nhiều nhất là bệnh viện SamsungĐánh giá của WHO (17/6/2015)Một số yếu tố góp phần làm cho dịch bệnh tại Hàn QuốcMERS –CoV là một bệnh mới với nhân viên y tế và người dân Hàn Quốc.Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện chưa thực hiện tốt.Tình trạng tiếp xúc gần và trong thời gian dài với người bệnh MERS-CoV tại bệnh việnNgười dân có thói quen đi khám tại nhiều cơ sở y tế khi có bệnh hoặc được chuyển viện nhiều lầnPhong tục khi đau ốm có nhiều người thân, bạn bè, các thành viên gia đình đến thăm, chăm sóc người bệnh tại bệnh viện làm cho lây nhiễm thế hệ hai giữa những người có tiếp xúcMers CoVCấu trúc virut MERS-CoV + S (Spike glycoprotein) + N (Nucleocapsid phosphoprotein) + M (Membrane glycoprotein) + E (Small envelope glycoprotein) Cấu trúc virut MERS-CoV + Vùng gen màu tím là vùng gen điều hòa+ Vùng gen màu đỏ mã hóa cho một số protein không cấu trúcCORONAVIRUSCornavirus được phân chia thành 4 chi:Chi Alphacorronavirus: có những chủng NL63, 229E gây cảm lạnh ở người, ngoài ra còn một số chủng gây bệnh ở dơi, lợn.Chi Betacoronavirus (Coronavirrus chuột): Có những chủng HKU1, OC43 gây cảm lạnh ở người, Virus SARS gây bệnh ở cầy hương, chuột truyền sang người và virus MERS-Cov gây bệnh ở dơi, truyền sang lạc đà và người. Ngoài ra còn nhiều chủng gây bệnh ở gặm nhấm và dơi.Chi Gammacoronavirus (Cororonavirus chim) có một số chủng gây bệnh ở chim, gia cầm, cá voi.Chi Deltacoronavirus: Gây bệnh ở một số loài chim hoang dãVirut Corona phân lập trên lạc đà tại Trung đông, 2013 ( vùng gen ORF) Dòng Betacoronavirus bao gồm:Virut phân lập từ lạc đà (UAE) nhánh AVirut phân lập từ người ( HCoV-OC43) nhánh A.Virut phân lập từ người ( SARS-CoV)- nhánh BVirut phân lập từ người ( MERS-CoV) – nhánh CVirut phân lập từ dơi :nhánh A,B,C, D.Virut Corona phân lập trên lạc đà tại Trung đông, 2013 ( vùng gen S) Dòng Betacoronavirus bao gồm:Virut phân lập từ lạc đà (UAE) – nhánn AVirut phân lập từ người ( HCoV-OC43) nhánh A.Virut phân lập từ người ( SARS-CoV) – nhánh BVirut phân lập từ người ( MERS-CoV)- nhánh CVirut phân lập từ dơi : Nhánh B, C,DChu kỳ nhân lên của CoronavirusNGUỒN VÀ ĐƯỜNG LÂYMERS-CoV là bệnh viêm đường hô hấp do vi rút corona mới lần đầu tiên được phát hiện tại Ả Rập Xê Út vào 9/2012. Nguồn và ổ chứa: - Chưa có hiểu biết đầy đủ nhưng theo phân tích Gen, có nguồn gốc từ dơi. Ổ chứa: đến nay, xác định ổ chứa chính là lạc đà2. Đường lây truyền và thơi gian ủ bệnh: Từ động vậtDơi – lạc đàLạc đà – người qua tiếp xúc (chưa rõ)Từ người sang người Tiếp xúc gần với người bị nhiễm (chăm sóc, sống cùng, sử dụng sản phẩm thịt). Thời gian ủ bệnh: 2-14 ngày.3. Khối cảm thụ: tất cả mọi người, nguy cơ cao là những người già, có bệnh mãn tínhQua tiếp xúcQua không khí trong trường hợp có làm thủ thuật tạo khí dung–––––––––ĐặtKhí Nội Hútnội khí quản, dùng thuốc và soi phế quảndung thuốc vàlàmẩmdịch ở đường thởChăm sóc người bệnhVật lý trị liệu lồng ngựcHút dịch mũi hầumởkhí quảnThông khí áp lực dương qua mask mặt (BiPAP, CPAP)Thủ thuật trong nha khoa như sử dụng tay khoan, chọcxoang, trám răng, lấy cao răng.Thông khí tần số cao dao động.Những thủ thuật cấp cứu khác.Phẫu tích bệnh phẩm nhu mô phổi sau tử vong–––CÁC THỦ THUẬT CÓ NGUY CƠ TẠO KHÍ DUNGBỆNH SINH- Xâm nhập vào đường hô hấp- Các protein S của MERS-Cov gắn với thụ thể DPP4 (CD 26) trên bề mặt tế bào biểu mô phế quản của người, giúp chúng xâm nhập vào cơ thể vật chủ.- Gây nhiễm các đại thực bào và bạch cầu đơn nhân, kích thích lympho bào giải phóng các cytokin (IL 12, TL 8, IFN-γ) và chemokine (IP-10 / CXCL-10, MCP-1 / CCL-2, MIP-1α / CCL-3, RANTES / CCL-5) khởi phát quá trình viêm và gây tổn thương các phủ tạng. - Do thụ thể DPP4 có mặt ở nhiều lọai tế bào phế nang, thận, ruột, tế bào gan và cả tương bào nên MERS-Cov còn gây tổn thương nhiều tạng khác, đặc biệt là thận.- Ngoài các cytokine kể trên, còn có sự gia tăng của chemotactic protein-1 (MCP-1) và interferon-gamma-cảm ứng protein-10 (IP-10) làm ức chế tăng sinh của các tế bào dòng tủy, dẫn đến giảm bạch cầu.LÂM SÀNG MERS-CoVỦ bệnh: 2-14 ngàyKhởi phát: Sốt, ho, ớn lạnh, đau họng, đau cơ khớp, khó thở và biểu hiện viêm phổi1/3 số bệnh nhân có nôn và tiêu chảy hoặc bị suy thận cấp½ ca có viêm phổi và 10% diễn biến thành ARDSCTM: Giảm bạch cầu lymphoX quang phổi thấy hình ảnh viêm phổi hoặc ARDSX quang phổi bệnh nhân nhiễm MERS-CoVX quang phổi bệnh nhân nhiễm MERS-CoVChẩn ĐoánCa bệnh nghi ngờ:Đi du lịch tới vùng dịch tễ hoặc sốg trong vùng có dịch trong vòng 2 tuần rồi quay vềCó tiếp xúc gần với ca bệnh xác định/có thểCó biểu hiện nhiễm trùng hô hấp cấp: sốt trên 38 độ C, ho, khó thở, X quang có viêm phổi với mức độ khác nhauKhông lý giải được các căn nguyên gây viêm phổi khácChẩn ĐoánCa bệnh có thể:Có tiếp xúc gần với bệnh nhân(người chăm sóc) Có biểu hiện lâm sàng nhưng không lấy được bệnh phẩm xét nghiệmKhông lý giải được các căn nguyên gây viêm phổi khácChẩn ĐoánCa bệnh xác định:Có bệnh cảnh lâm sàng và yếu tố dịch tễReal time RT- PCR dương tính với MERS- CoVChẩn đoán phân biệtCúm nặngViêm phổi không điển hìnhNhiễm trùng huyết gây suy thận và suy hô hấpBệnh tay chân miệng gây suy thận và suy hô hấpĐiều trịNguyên tắc:Các ca nghi ngờ/có thể phải được nhập viện để làm xét nghiệm khẳng địnhCác ca bệnh đều phải điều trị cách lyChưa có thuốc đặc hiệu. Điều trị triệu chứng và hồi sinh cấp cứ là quan trọngĐiều trị1.Điều trị suy hô hấp:Mức độ nhẹ: - 200mmHg92% + Thở Oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lit/phut khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được >92% + Thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở vào và khi thở mặt nạ không hiệu quả Điều trị1.Điều trị suy hô hấp:Mức độ trung bình: - 100mmHg92% với FiO2 ≤0,6 - Thông khí nhân tạo không thâm nhập BiPAP khi bệnh nhân còn tỉnh, ho khạc được Điều trị1.Điều trị suy hô hấp:Mức độ nặng: - PaO2/FiO2≤ 100mmHg với PEEP ≥5cm H2O - Thông khí nhân tạo xâm nhập sử dụng khi các biện pháp không xâm nhập không có hiệu quả - Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát áp lực, với Vt thấp từ 6ml/kg giữ P plateau từ 25-30 cmH2O, tần số 12-16 lần/phút, I/E =1/2, cài đặt PEEP và điều chỉnh FiO2 để đạt được SpO2>92%. - Với Trẻ em, có thể thở theo phương thưc kiểm soát áp lực (PVC), tùy tình trạng suy hô hấp mà điều chỉnh các thông số phù hợp. - ECMO khi cần thiết. Điều trị2.Điều trị suy thận: - Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, cân bằng dịch, duy trì huyết áp, lợi tiểu - Lọc máuĐiều trị3.Điều trị hỗ trợ: - Nhỏ mũi bằng các dung dịch sát khuẩn thông thường. - Hạ sốt bằng paracetamol - Điều chỉnh rối loạn nước , điện giải, thăng bằng kiềm toanSử dụng kháng sinh phổ rộngCó thể dùng gamma globuline 200-400mg/kg (chỉ dùng một lần) cho những ca nặngKẾ HOẠCH PHÒNG, CHỐNG MERS-CoVHoạt độngTình huống 1Tình huống 2Tình huống 3Công tác điều trịSS cơ số TTB, thuốc, hoá chấtTiếp nhận BN tại các BV TWTriển khai BV vệ tinhThiết lập hệ thống thu dung, điều trị, khu vực cách lyThực hiện nghiêm ngặt cách ly y tếMở rộng khu vực thu dung, điều trịThực hiện biện pháp phòng hộ cho CBYTVĐẩy mạnh công tác IPCThực hiện nghiêm ngặt công tác IPCVRà soát VB/hướng dẫn và chuẩn đoán, điều trịVVKiện toàn đội CC lưu độngĐội CC lưu động SS hỗ trợ địa phươngVTập huấn cho cán bộThường trực CC, thu dung, điều trịVCÁCBIỆN PHÁP PHÒNGNGỪAVệ sinh hô hấp +Phòng ngừa chuẩn +Phòng ngừa qua tiếp xúc và giọt bắn trong chăm sóc thường quyDự phòngỞ cộng đồng:Đeo khẩu trang và đi khám bệnh ngay khi có biểu hiện viêm đường hô hấpRửa tayChe mũi, miệng khi ho, hắt hơiDinh dưỡng đầy đủThông thoáng nơi ởTránh tụ tập đông người , tránh tiếp xúc với bệnh nhânDự phòngTrong bệnh viện:Tổ chức khu vực cách lyPhòng ngừa cho người bệnh và khách đến thămPhòng ngừa cho nhân viên y tế:Sử dụng PPERửa tayLập danh sách nhân viên làm việc ở khoa có bệnh nhân để theo dõi thường xuyên về lâm sàng và cách ly khi cầnChống nhiễm khuẩn bệnh việnThực hiện nghiêm ngặt về xử lý chất thải và môi trường y tếXin trân trọng cám ơn!