Chăm sóc bệnh nhân tiền sản giật và sản giật

TIềN SảN GIậT VÀ SảN GIậTJenny LeighMidwifery EducatorBirralee Maternity Services, Box Hill Hospital. Melbourne, Australia.Tu Du & Hung Vuong Hospital In-services. Vietnam Jan – Feb 2010Chăm sóc bệnh nhân tiền sản giật và sản giậtTổng quanCao huyết áp trong thai kỳ bao gồm một số bệnh lý và chiếm 6-8% tổng số các thai kỳ.Các bệnh lý này bao gồm:Cao huyết áp mạn tínhCao huyết áp do thai kỳTiền sản giậtSản giậtNhững bệnh lý này gây bệnh suất và tử suất mẹ và chu sinh cao đáng kể.Các định nghĩaCao huyết áp:Đo huyết áp ở tư thế ngồi (cánh tay phải để nằm ngang) luôn luôn đo được:Huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHgGhi nhận trị số huyết áp tâm trương bằng sự biến mất của tiếng Korotkoff thứ VCác định nghĩaTiểu đạmProtein trong nước tiểu 24h > 30 mg/mmolProtein nước tiểu +3 hoặc +4 trong mẫu nước tiểu bất kỳ hay bằng que thử nước tiểu PhùKhông còn được tính vào định nghĩa TSG vì phù có thể xảy ra ở sản phụ có hoặc không có TSG (KEMH, 2008)Phân loại – cao huyết áp mạn Cao huyết áp mạn tínhChẩn đoán HA tâm thu > 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương > 90 mmHg vào thời điểm:trước khi có thai;vào 20 tuần đầu của thai kỳ, hoặctồn tại sau 6 tuần hậu sản Khuyến cáo theo dõi cao HA sau sanh cho tất cả các sản phụ có một biến chứng cao huyết áp thai kỳ.Phân loại – cao huyết áp mạnCao huyết áp thai kỳXuất hiện HA cao sau tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc trong 24 giờ đầu sau sanh Không có triệu chứng lâm sàng hay triệu chứng cơ năng khác của TSG hoặc bằng chứng của bệnh lý mạch máu gây tăng huyết ápPhải điều trị tăng huyết áp cho đến 12 tuần sau sanhPhân loại – cao huyết áp thai kỳXử tríDùng một thuốc hạ áp (Methyldopa, Labetalol) để duy trì huyết áp tâm thu 110-140, tâm trương 80-90Theo dõi thai và xét nghiệm để loại trừ TSGChờ chuyển dạ tự nhiên hoặc gây chuyển dạ nếu có chỉ định lâm sàngMột số sản phụ sẽ tiến triển đến hội chứng lâm sàng của TSG, tốc độ tiến triển được xác định bằng tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán. Tuổi thai càng nhỏ thì nguy cơ của tiến triển càng lớn.Tiền sản giậtMột rối loạn đa cơ quan đặc biệt của thai kỳ,không tiên lượng được và tiến triển tăng dần với cách điều trị duy nhất là chấm dứt thai kỳ.Có khuynh hướng gây rối loạn chức năng và suy đa cơ quan dẫn đến những biến đổi trên não, gan, tim và thận của mẹ tương tự như một tình trạng giảm thể tíchLà nguyên nhân chính của bệnh suất và tử suất mẹĐặc tính của tiền sản giật Sự co thắt các động mạch xoắn của bánh nhau xảy ra, dẫn đến sự tăng huyết áp khi máu phải đi qua các mạch máu. Điều này gây tổn thương mạch máu, làm cho thành mạch trở thành bán thấm, gây phù và tiểu đạm.Tiền sản giậtThai kỳ đầu tiênĐa thai với người chồng mớiTiền căn gia đình ví dụ chị/mẹCHA tồn tại trướcTSG trong thai kỳ trướcChồng có con riêng cũng có tai biến TSGVị thành niên / trên 35 tuổiMẹ béo phìBệnh lý nền về nội khoaTiều đường trước đó hoặc trong thai kỳThai trứngDị tật thaiĐa thaiCác yếu tố nguy cơ thường gặpĐau đầu kéo dàiNhìn mờ/hoa mắt/chóa mắtĐau hạ sườnNônPhù đột ngột ở mặt/tay/chânThở dốcĐau vaiCảm thấy không khỏe nói chungGiảm cử động thaiCác triệu chứng thường gặpTSG nhẹ – xuất hiện cao huyết áp nhẹ (140/90) sau tuần thứ 20 của thai kỳ cùng với tiểu đạm không có biến chứng thần kinh hoặc các tiêu chuẩn chẩn đoán của TSG nặngTiền sản giậtTSG xảy ra khi thai đã đủ tháng (>37 tuần)Không thể kiểm soát huyết ápTổn thương chức năng gan hoặc thậnTiểu cầu giảm dầnBiến chứng thần kinh hoặc sản giật có thể xảy raNhau bong non Suy thaiChỉ định chấm dứt thai kỳTiền sản giật nhẹCao huyết áp trong thai kỳ sau 20 tuần, cùng với ít nhất một dấu hiệu sau:ThậnTiểu đạm > 0.3g trong nước tiểu 24 giờThiểu niệu 0.4 mmol/LCreatinine máu tăng > 0.09 mmol/LTỷ lệ creatinine/protein nước tiểu tăng > 0.27Tiền sản giật nhẹGanMen gan bất thường: ALT & AST tăng trên 70iu/LGiảm tiểu cầu: Tiểu cầu <100Gan đau khi ấnĐau thượng vị/ nônTiền sản giật nặngHệ thần kinh:Rối loạn thị giácĐau đầu vùng tránTăng phản xạ đến giật rungCo giậtThai:Chậm tăng trưởng trong tử cungCác biến chứng có thể cóPhù thủngSuy thậnHội chứng HELLPNhau bong nonSanh nonThai lưuRối loạn đông máuĐột quỵHội chứng suy hô hấpXử trí tiền sản giật nặngTheo dõi sátNhịp thở, mạch và huyết ápmỗi 15 phút cho đến khi ổn địnhsau khi đã ổn định: mỗi 30 phútCân bằng dịch mỗi giờ: nước tiểu, lượng dịch truyềnĐo độ bão hòa Oxygen mỗi giờXét nghiệm máu mỗi 12-24 giờ (Urea và điện giải, đông máu toàn bộ, sàng lọc đông máu, xét nghiệm chức năng gan)‏Theo dõi chảy máu bất thường/vết bầmXử trí tiền sản giậtCân bằng dịch nghiêm ngặtBù dịch phối hợp đường uống và đường tĩnh mạch không nên vượt quá 1ml/kg/giờ để giảm nguy cơ quá tải tuần hoàn gây phù phổi ở thai phụ TSG nặng (CEMACH 2007)‏Mục tiêu nên là 'để khô' vì thai phụ thường tử vong do quá tải tuần hoàn, hiếm khi do suy thận (PROMPT, 2008)‏Thiểu niệu kéo dài (ít hơn 100mls trong vòng 4 giờ) có thể dùng một đường truyền trung tâm để theo dõi CVP, giữ CVP ở mức 0-5mmHgXử trí tiền sản giật nặngChấm dứt thai kỳChọn mổ lấy thai hay gây chuyển dạ tự nhiên tùy vào tình trạng cá nhânCần có 1 NHS kinh nghiệm theo dõi sát và thăm khám liên tụcCTG theo dõi khi có nguy cơ cao nhau bong non và suy thaiChỉ tê ngoài màng cứng nếu kết quả đông máu bình thườngSanh giúp nếuMẹ than phiền có rối loạn thị giácKhông kiểm soát được huyết ápXử trí tiền sản giật nặngChuyển ICU nếuSuy thận không đáp ứng với hướng dẫn điều trị, sau khi đã hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thậnCần thông khí khi:Co giật không kiểm soát được sau sanhMẹ mất tri giácPhù phổi không đáp ứng với các phương pháp dự phòngSản Giật‘Ít nhất 1 cơn co giật kết hợp với Tiền Sản Giật’(PROMPT, 2008)‏Sản giật44% xảy ra sau sanh38% xảy ra trước sanh18% xảy ra trong lúc chuyển dạ5-20% tái phát dù đã điều trị35% các trường hợp TSG tối thiểu là một bệnh lý chínhBiến chứng thần kinh bao gồm hôn mê, thiếu vận động khu trú và mù gai thịXuất huyết mạch máu não là một yếu tố biến chứng chiếm 1.2% các trường hợpSản giậtCác cơn giật tăng trương lực đa động, đầu và chi giật theo nhịpTím tái ngoại vi do ngưng thở trong một vài trường hợpCó thể xảy ra cắn lưỡi hoặc tiểu không tự chủĐa số các cơn co giất tự giối hạn và thường hết trong vòng 90 giâyCó thể kèm theo nhịp tim thai cực chậm nếu xảy ra trước hoặc trong khi sanh.Là ấn tượng rất kinh hãi cho cả người nhà thai phụ và nhân viên y tế.Tình trạng của mẹ luôn luôn đặt lên trên tình trạng của thaiLuôn luôn phải ổn định người mẹ trước khi chấm dứt thai kỳXử trí sản giậtGiải pháp hỗ trợ sinh tồn cơ bảnXử trí các cơn giậtXử trí tiếp theo dựa trên hướng dẫn xử trí TSG nặngGỌI TRỢ GIÚPNHS cấp trên, BS Sản, BS GMHSHỖ TRỢKIỂM SOÁT CƠN GIẬTThông khíNằm nghiêng tráiMagnesium Sulphate Liều tấn công4 g tiêm mạch trong 15 phútHô hấpCung cấp oxygen lưu lượng caoMagnesium Sulphate Liều duy trì1g/giờ trong tối thiểu 24 giờ sau cơn giật cuốiTuần hoànGiữ đường truyền TM và truyền máuGiật tái phátMagnesium Sulphate 2g bolus trong 5 phútGọi trợ giúpĐiện thoại cấp cứuGọi hầu hết NHS cấp trên/ BS Sản/ BS GMHS có mặtLiên hệ BS Sản và BS GMHS trực thường trúGhi nhận thời điểm cơn giật bắt đầu và thời gian giậtGhi nhận thời điểm gọi cấp cứu và thời điểm đội cấp cứu đếnHỗ trợ thông khí, hô hấp, tuần hoànNhớ rằng - hầu hết cơn giật tự giới hạnƯu tiên hàng đầu theo dõi hô hấp và tuần hoànCung cấp mặt nạ oxygen lưu lượng cao có túi dự trữĐể thai phụ ở tư thế nghiêng trái và ngừa chấn thương Hỗ trợ thông khí, hô hấp, tuần hoànKhông cố gắng kềm giữ sản phụ đang lên cơn giật Ngay sau cơn giật, bảo đảm sản phụ vẫn nằm nghiêng trái và đường thở thông thoáng Kiểm soát cơn giậtLấy máu qua kim luồn tĩnh mạch đường kính lớn để xét nghiệm: Công thức máu toàn bộUrea và điện giảiChức năng ganĐông máu Nhóm máu Kiểm soát cơn giậtBắt đầu điều trị bằng magnesium sulphate (MAGPIE Trial Collaborative Group, 2002)‏Thai phụ được điều trị bằng magnesium sulphate ít bị co giật tái phát hơn so với thai phụ được dùng diazepam hay phenytoin (Eclampsia Trial Collaborative Group 1995)‏Kiểm soát cơn giậtMagnesium sulphate có lẽ loại bỏ được co mạch máu nãoĐường truyền tĩnh mạch được ưa thích hơn vì tiêm bắp gây đau và có thể gây ra áp-xe tại chỗ.Kiểm soát cơn giậtNếu cơn giật xảy ra thêm, nên cân nhắc dùng diazepam hoặc phenytoin, hoặc propofol hoặc thiopentone (nếu có BS GMHS)Tìm các nguyên nhân khác gây co giật, như xuất huyết não, và cân nhắc việc chụp hình sọ não bằng CT hoặc MRIPhác đồ Magnesium sulphate theo y tế phương đôngMagnesium sulphate 2.47g/5ml (50%) dùng không pha loãng.Rút 10 ống 5 ml vào một syringe 50ml để tạo thành 24.7g (25) trong 50ml.Tiêm dung dịch bằng một bơm tiêmPhác đồ Magnesium sulphate theo y tế phương đôngLiều tấn công4g (8ml) tiêm trong 15 phút (32ml/giờ)‏Liều này PHẢI được canh giờ chính xácLiều duy trì 1-3g mỗi giờ (2-6ml/giờ) điều trị tùy theo mức độ của magnesium huyết thanh (1.7-3.5mmol/ml)‏Theo dõi mẹ khi truyền Magnesium sulphateTiếp tục theo dõi độ bão hòa oxygenTheo dõi nhịp thở mỗi giờ Theo dõi phải xạ gân cơ sâu mỗi giờNếu mất phản xạ, ngưng truyền và kiểm tra magnesium huyết thanhNếu <4mmol/l hoặc có phản xạ trở lại, bắt đầu truyền lại từ mức 0.5g/giờNếu thiểu niệu (nước tiểu ít hơn 100mls trong 4 giờ) nên kiểm tra magnesium huyết thanhNgộ độc Magnesium SulphateMagnesium sulphate được bài xuất ra nước tiểuNếu thai phụ thiểu niệu hoặc có tổn thương thận, lượng magnesium huyết thanh có thể tăng, gây ngộ độcỞ mức độ ngộ độc, phản xạ gân sâu biến mất,sau đó hô hấp bị ức chế/ngưngTheo dõi sát và cần thiết có một NHS chăm sóc cho mỗi một thai phụ khi có truyền Magnesium sulphateXử trí cấp cứu ngộ độc Magnesium SulphateNgưng truyền magnesium sulphateBắt đầu hỗ trợ sinh tồn cơ bảnTiêm mạch 1g calcium gluconate (10ml dung dịch 10%) trong 10 phútĐặt nội khí quản sớm và thông khí cho đến khi hô hấp trở lại bình thườngChăm sóc sau sanhHầu hết cơn giật xảy ra sau sanhCần chăm sóc liên tục trong vài giờ/ngày cho thai phụ trong ít nhất 24 giờDuy trì magnesium sulphate trong ít nhất 24 giờ và ngưng theo phác đồTiếp tục theo dõi cân bằng dịchNgưng tiêm mạch thuốc hạ áp và bắt đầu dùng thuốc uống nếu cầnTheo dõi xét nghiệm máu và phân tích nước tiểuCân nhắc việc dự phòng đông máuMang vớ chống thuyên tắc càng sớm càng tốtBắt đầu dùng heparin phân tử nhỏ nếu tiểu cầu trên 100Bảo đảm dùng đủ thuốc giảm đau nhưng không dùng Kháng viêm Non Steroid (NSAID’s) vì Kháng viêm Non Steroid có thể thúc đẩy suy thậnChăm sóc sau sanhMidwifery Care of Severe pre eclampsiaPurpose:Stabilize the woman’s conditionPrevent EclampsiaMaintain renal functionControl blood pressure Ensure safe birth of the baby