Cấu trúc hộ gia đình và sức khỏe trẻ em: Những phát hiện qua khảo sát nhân khẩu học và sức khỏe 1997

Xã hội học số 4(72), 2000 61 Cấu trúc hộ gia đình và sức khỏe trẻ em: những phát hiện qua khảo sát nhân khẩu học và sức khỏe 1997 Đặng Nguyên Anh Chăm sóc sức khỏe là một nhu cầu cơ bản của con ng−ời, một mục tiêu lâu dài của sự nghiệp phát triển xã hội. Là t−ơng lai của đất n−ớc, sức khỏe và sức sống của trẻ em có ý nghĩa đặc biệt đối với sự tr−ờng tồn của mọi dân tộc. Thể trạng đau yếu của trẻ ngày hôm nay sẽ để lại dấu ấn và hậu quả dài lâu cho xã hội mai sau. Mỗi gia đình, mỗi quốc gia và cả cộng đồng quốc tế hôm nay không chỉ nỗ lực hạ thấp mức tử vong mà còn tích cực đầu t− cho sự nghiệp giáo dục, đào tạo và nâng cao chất l−ợng cuộc sống cho trẻ em. Mặc cho những thành tựu đạt đ−ợc, tuy nhiên, ở nhiều khu vực trên thế giới tình trạng trẻ suy dinh d−ỡng còn phổ biến, đau ốm, bệnh tật và tử vong vẫn th−ờng xuyên xảy ra. Trên 6 triệu trẻ em tử vong có nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp do suy dinh d−ỡng. Trong số 12 triệu trẻ em tử vong d−ới 5 tuổi hàng năm ở các n−ớc chậm phát triển, hầu hết lại là các tr−ờng hợp chết vì các bệnh có thể phòng ngừa đ−ợc nh− tiêu chảy, sởi, viêm hô hấp cấp tính (UNICEF, 1998). Thiết chế gia đình và chăm sóc sức khỏe trẻ em Hầu hết trẻ em đ−ợc sinh ra, nuôi dạy và lớn lên cùng gia đình. Trong môi tr−ờng giáo d−ỡng quan trọng này, các em bị chi phối bởi hoạt động sống của hộ gia đình. Hành vi bảo vệ và chăm sóc sức khỏe trẻ em cũng không nằm ngoài quy luật đó. ở đây vai trò gia đình, cấu trúc nhân khẩu cũng nh− ph−ơng thức tổ chức cuộc sống hộ gia đình chi phối mạnh mẽ đến tình trạng sức khỏe trẻ em. Vấn đề càng trở nên có ý nghĩa trong bối cảnh xã hội Việt Nam. Nh− những quốc gia đang phát triển khác trên thế giới, gia đình Việt Nam là một “tế bào xã hội”, chi phối hầu hết các quan hệ, hoạt động sống của cá nhân và cộng đồng. Công cuộc Đổi mới đã khơi dậy và phát huy đ−ợc tiềm năng của toàn thể dân tộc, góp phần đ−a đất n−ớc qua cơn khủng hoảng, vững b−ớc tiến lên trên con đ−ờng phát triển. Cùng với sự xóa bỏ cơ chế quản lý tập trung, lĩnh vực y-tế và các dịch vụ sức khỏe về cơ bản đã có những biến đổi. Thay vì đ−ợc bao cấp nh− tr−ớc, ng−ời dân giờ đây phải tự chi trả các dịch vụ khám chữa bệnh. Trong bối cảnh đó, gia đình càng có vai trò quan trọng hơn vì nó quyết định việc phân bổ nguồn lực eo hẹp giữa các thành viên, nhất là trẻ em trong hộ. Xóa bỏ chế độ bao cấp trong dịch vụ y-tế cũng có nghĩa rằng sức khỏe trẻ em phụ thuộc nhiều hơn vào đặc điểm và điều kiện kinh tế gia đình. Chủ đề của nghiên cứu này là cấu trúc hộ gia đình đã có ảnh h−ởng nh− thế nào đến việc chăm sóc sức khỏe trẻ em? 1 Liệu những hộ gia đình với cấu trúc khác nhau có ảnh h−ởng khác nhau đến hành vi bảo vệ, chăm sóc sức khỏe trẻ em? Những khía cạnh cụ thể của 1 Đây là một chủ đề ch−a đ−ợc xem xét trên bình diện nghiên cứu lẫn chính sách. So với các nghiên cứu về chức năng gia đình, ở Việt Nam hiện có ít nghiên cứu về cấu trúc gia đình. Nghiên cứu chính sách đối với gia đình lại càng ít vì ngoài những điều luật về hôn nhân-gia đình hay chính sách hạn chế sinh đẻ, chúng ta thực sự ch−a có một định h−ớng cơ bản và thống nhất về phúc lợi gia đình. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn 62 Cấu trúc hộ gia đình và sức khỏe trẻ em: những phát hiện ... cấu trúc hộ bao gồm gia đình hạt nhân và mở rộng, cơ cấu giới của ng−ời tr−ởng thành trong hộ cũng nh− t−ơng quan tuổi tác giữa các thành viên. Các yếu tố này có ảnh h−ởng đến sự hòa hợp và mâu thuẫn trong đời sống gia đình, đến vai trò của ng−ời phụ nữ và tất nhiên là có ảnh h−ởng đến các quyết định thu chi ngân sách, phân bổ nguồn lực giữa các thành viên, thế hệ trong gia tộc. Đến l−ợt nó, những yếu tố này lại ảnh h−ởng trực tiếp hay gián tiếp đến sức khỏe và phúc lợi trẻ em. Cần nhận thấy rằng cấu trúc hộ gia đình là cơ sở để hình thành nên một môi tr−ờng xã hội thông qua đó việc chăm sóc trẻ em hoặc bị hạn chế, hoặc đ−ợc tạo điều kiện. Tuy nhiên tình trạng đau ốm hay tử vong của trẻ không phải là do sống trong hộ gia đình hạt nhân hay mở rộng. Điều căn bản là do các em đã không đ−ợc chăm lo hay cứu chữa kịp thời. Nói một cách khác hành vi chăm sóc sức khỏe là các yếu tố trung gian thông qua đó cấu trúc hộ gia đình tác động đến sức khỏe trẻ em và đ−ơng nhiên các hành vi này đ−ợc thực hiện ra sao, cho đối t−ợng nào còn tùy thuộc vào nhận thức, sự đầu t− thời gian, công sức và trí tuệ của mỗi thành viên trong gia đình đối với trẻ em.2 Mô hình và giả thuyết nghiên cứu Các nghiên cứu về sức khỏe gia đình trong những thập niên qua sử dụng rộng rãi mô hình lý thuyết do Andersen đề xuất và xây dựng (xem Andersen, 1968). Về bản chất, mô hình Andersen gồm ba nhóm nhân tố có tác động đến hành vi sức khỏe. Nhóm thứ nhất bao gồm các đặc tr−ng cơ bản về nhân khẩu của trẻ em nh− tuổi, giới tính, thứ tự sinh và những đặc tr−ng của ng−ời mẹ nh− học vấn nghề nghiệp, tình trạng di c−. Nhóm này bao gồm cả khả năng và tiềm lực kinh tế cho phép các hộ gia đình tiếp cận sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh nh− thu nhập. Nhóm thứ hai bao gồm các yếu tố về cấu trúc hộ gia đình là mối quan tâm chính của chúng tôi trong nghiên cứu này. Nhóm thứ ba là các yếu tố vĩ mô. Môi tr−ờng sống của hộ gia đình quyết định tổ chức và hoạt động hộ gia đình bao gồm cả nhu cầu chăm sóc sức khỏe. Về cơ bản, mô hình Andersen xoay quanh đặc tr−ng, tiềm lực và nhu cầu của hộ gia đình trong việc bảo vệ, chăm sóc và giáo dục sức khỏe trẻ em. Hàng loạt câu hỏi đ−ợc xem xét trong phân tích này là: liệu có sự khác nhau một cách hệ thống trong việc phòng và chữa bệnh cho trẻ giữa các loại hình gia đình hay không? Cấu trúc gia đình nào là thuận lợi hay bất lợi nhất đối với trẻ em? Thứ hai, những đặc tr−ng nào trong cấu trúc hộ có tác động mạnh nhất đến sức khỏe trẻ em? Thứ ba, tác động của cấu trúc hộ gia đình đến sức khỏe trẻ em bị chi phối nh− thế nào bởi những đặc điểm của các thành viên trong hộ, nhất là của ng−ời mẹ và bản thân đứa trẻ? Liệu tác động đó có độc lập với những yếu tố quan trọng khác nh− học vấn của mẹ, nghề nghiệp của cha hay không? Số liệu và ph−ơng pháp Chúng tôi sử dụng và khai thác số liệu Khảo sát Nhân khẩu học và Sức khỏe năm 1997 (VN-DHS97). Đây là cuộc khảo sát mẫu đại diện toàn quốc đ−ợc tiến hành trong khuôn khổ dự án Dân số-sức khỏe gia đình trên quy mô 7.001 hộ gia đình và 5.664 phụ nữ đã từng kết hôn thuộc độ tuổi sinh đẻ 15-49 (NCPFP, 1999). Phân tích này sẽ khai thác triệt để các thông tin trong phiếu khảo sát hộ gia đình và cá nhân. Phiếu điều tra hộ kê khai tất cả các thành viên th−ờng xuyên của hộ cũng nh− khách vãng lai ngủ lại tại hộ đêm hôm tr−ớc. Các đặc tr−ng cơ bản nh− tuổi, giới tính, trình độ học vấn, hôn nhân, quan hệ với chủ hộ, nghề nghiệp đ−ợc VN-DHS97 thu thập cho từng thành viên trong hộ gia đình. Đây là những thông 2 Các hành vi đó là tiêm chủng, phòng chống suy dinh d−ỡng, chăm sóc thai sản, khám chữa bệnh và điều trị cho trẻ khi đau ốm. Đây là những hành vi cụ thể chứ không phải là thái độ hay ý kiến chung chung về thực trạng sức khỏe khó đo dếm trên thực tế. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 63 tin hết sức giá trị khi xem xét cấu trúc hộ gia đình, song đáng tiếc rằng cho đến nay bộ số liệu vẫn ch−a đ−ợc khai thác triệt để. Hình 1- Mô hình phân tích chăm sóc sức khỏe trẻ em Hành vi chăm sóc sức khỏe + Chăm sóc thai sản + Phòng chống bệnh dịch + Điều trị bệnh tật Yếu tố vĩ mô + Vùng địa lý + Khu vực c− trú + Đặc điểm địa ph−ơng Yếu tố hộ gia đình + Cấu trúc hộ gia đình + Loại hình gia đình + Quy mô nhân khẩu Yếu tố cá nhân + Tuổi, giới tính + Dân tộc, học vấn + Thứ tự sinh + Thu nhập + Nghề nghiệp + Tình trạng di c− Sức khỏe trẻ em Số liệu VN-DHS97 còn cung cấp các thông tin về thể trạng đau ốm, bệnh dịch phổ biến ở trẻ em trong đó có nhiều căn bệnh nếu không đ−ợc phòng ngừa hay điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tử vong nh− tiêu chảy, sốt cấp tính, viêm nhiễm hô hấp cấp tính, v.v...Việc tiêm phòng đầy đủ và kịp thời các loại vắc-xin, vì thế rất quan trọng đối với sự sống của trẻ em.3 Trên cơ sở xác định những hành vi chăm sóc sức khỏe thu thập qua số liệu khảo sát, chúng tôi xây dựng các biến số phụ thuộc: 1/ Biến thứ nhất (TTI) cho biết liệu ng−ời mẹ có tiêm phòng uốn ván sơ sinh khi mang thai đứa trẻ hay không? Tiêu chuẩn một mũi đ−ợc xem nh− là tối thiểu đối với ng−ời mẹ; 2/ Biến số thứ hai (VACCINE) xem xét đứa trẻ đã đ−ợc tiêm chủng đầy đủ các loại vắc-xin hay ch−a? Nh− chúng ta đều biết, các ch−ơng trình chăm sóc sức khỏe đã khuyến nghị rằng trẻ em cần hoàn thành lịch tiêm phòng đầy đủ trong năm đầu tiên tức là tr−ớc 12 tháng tuổi. Để tiêm chủng đầy đủ, mỗi trẻ phải nhận đ−ợc một liều phòng lao BCG, ba liều DPT (uốn ván, ho gà, bạch hầu) và bại liệt; 3/ Biến số phụ thuộc thứ ba (CARE) có nội dung gần nh− tổng hợp 2 biến số nêu trên, cho phép so sánh hai nhóm trẻ đ−ợc tiêm phòng uốn ván, sinh ra tại cơ sở y-tế, đ−ợc tiêm chủng 6 loại vắc-xin với nhóm không có điều kiện đ−ợc chăm sóc đầy đủ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe này; 4/ Ba biến số TTI, VACCINE và CARE về bản chất phản ánh hành vi phòng bệnh và vì vậy mới chỉ liên quan 3 Hiện nay, ở nhiều nơi hiện t−ợng lây lan những căn bệnh ngay cả khi đã tiêm chủng vẫn tồn tại do tiêm không đầy đủ và đồng loạt. Khoảng 13.000 trẻ em bị mắc sởi do bệnh dịch này bùng phát ở những nơi chiến dịch tiêm chủng không đ−ợc đủ hai mũi và đồng loạt cho trẻ. Trong 61 tỉnh thành của cả n−ớc, duy nhất Hải Phòng là nơi tiêm hai mũi phòng bệnh sởi cho trẻ. Đó là ch−a kể đến chất l−ợng thuốc và việc bảo quản còn kém khiến các vắc-xin mất đi tác dụng phòng chống bệnh. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn 64 Cấu trúc hộ gia đình và sức khỏe trẻ em: những phát hiện ... đến một khía cạnh của chăm sóc sức khỏe. Biến số phụ thuộc thứ t− có tên gọi TREATED nhằm phản ánh hình thức điều trị khi trẻ có triệu chứng nhiễm bệnh. Mô hình sử dụng biến số này giới hạn vào nhóm trẻ bị mắc bệnh qua phỏng vấn ng−ời mẹ. Trẻ có triệu chứng mắc bệnh nếu nh− bị ho, sốt cao, thở gấp, hay tiêu chảy trong thời gian hai tuần lễ tr−ớc cuộc điều tra. Cũng giống nh− ba biến số ở trên, TREATED là biến nhị nguyên nhận hai giá trị 0 và 1 trong mô hình thống kê hồi quy. Có thể tóm l−ợc bốn biến số phụ thuộc đ−ợc chúng tôi xây dựng và sử dụng trong phân tích này nh− sau: TTI: 1 = Mẹ có tiêm phòng uốn ván sơ sinh 0 = Mẹ không tiêm phòng uốn ván sơ sinh VACCINE: 1 = Trẻ đ−ợc tiêm chủng đầy đủ các loại vắc-xin 0 = Trẻ không đ−ợc tiêm chủng đầy đủ các loại vắc-xin CARE: 1 = Trẻ đ−ợc tiêm phòng uốn ván, sinh ra tại cơ sở y-tế, và đ−ợc tiêm chủng đầy đủ 6 loại vắc-xin 0 = Trẻ không nhận đ−ợc đầy đủ các dịch vụ chăm sóc này TREATED: 1 = Trẻ đ−ợc điều trị khi bị tiêu chảy, sốt cao, ho, thở gấp 0 = Trẻ không đ−ợc điều trị Cấu trúc hộ gia đình: Cuộc VN-DHS97 thu thập thông tin về những ng−ời thực tế sống trong hộ gia đình không phân biệt tình trạng c− trú. Dựa trên thông tin về quan hệ giữa các thành viên, bốn thể loại hộ với những cấu trúc khác nhau đ−ợc xác định nh− sau: gia đình hạt nhân với sự có mặt đầy đủ của cả hai bố mẹ; gia đình hạt nhân chỉ có ng−ời mẹ của đứa trẻ; gia đình mở rộng trong đó cả hai bố mẹ đều có mặt; và gia đình mở rộng chỉ có ng−ời mẹ. Cách kết hợp phân loại giữa các hình thái gia đình với sự có mặt hay không có mặt đầy đủ của cả hai bố mẹ cho phép khai thác triệt để các thông tin hộ gia đình. Về khái niệm, trong VN-DHS97 gia đình hạt nhân bao gồm một cặp vợ chồng cùng chung sống với những đứa con của họ. Nếu ng−ời cha không cùng chung sống, hộ gia đình đ−ợc xác định là có cấu trúc hạt nhân thiếu. Cấu trúc mở rộng áp dụng cho hộ gia đình có những thành viên không thuộc vào hộ hạt nhân nói trên. Thông th−ờng đó là sự có mặt của ông, bà hoặc cả hai cùng chung sống với các con, các cháu. Cách phân loại cơ bản và giản đơn nh− trên cho phép khảo sát đầy đủ hơn tác động của hộ gia đình với những cấu trúc khác nhau đến hành vi chăm sóc sức khỏe trẻ em. Theo ph−ơng thức phân loại đó, chúng tôi không nhấn mạnh đến khía cạnh ai làm chủ hộ mặc dù ba phần t− (75%) hộ gia đình trong mẫu khảo sát có chủ hộ là nam và 25% là nữ. Nhìn chung, các gia đình hạt nhân do nam giới làm chủ hộ trong khi những gia đình mở rộng thì đa số chủ hộ là cụ bà góa, sau khi cụ ông mất đi. Đáng l−u ý rằng so với con số xấp xỉ hai phần ba (65%) hộ gia đình có cấu trúc hạt nhân thu đ−ợc qua khảo sát nhân khẩu học giữa kỳ (ICDS94), và 49% qua Tổng điều tra dân số 1989, tỷ lệ hộ hạt nhân đã tăng lên (67%) tính đến thời điểm cuối năm 1997 theo số liệu VN-DHS97. Số thành viên nam so với nữ là ng−ời tr−ởng thành trong hộ: Do những khác biệt giới, nam và nữ giữ vai trò khác nhau trong cuộc sống gia đình. Trong bối cảnh xã hội Việt Nam, ng−ời phụ nữ th−ờng gánh trách nhiệm quản lý các công việc gia chánh, giáo dục chăm sóc trẻ em trong khi nam giới thiên về vai trò làm kinh tế. Cũng nh− vậy, quyền quyết định trong công việc của gia đình nh− đầu t− kinh doanh sản xuất, học hành, chăm sóc con cái không giống nhau giữa hai giới. Sự chênh lệch nam nữ trong số thành viên tr−ởng thành của Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 65 hộ (tính từ 18 tuổi trở lên) có thể có tác động đến các hoạt động phúc lợi gia đình bao gồm cả chăm sóc sức khỏe trẻ em. Nhằm đo l−ờng đ−ợc ảnh h−ởng này, phân tích sử dụng một biến số so sánh số thành viên nam - nữ là ng−ời tr−ởng thành trong hộ. Biến số này phản ánh ba tình huống trên thực tế: nam nhiều hơn nữ; nữ nhiều hơn nam; và số l−ợng nam nữ ngang bằng nhau trong một hộ gia đình. Tỷ số phụ thuộc: Đây là một chỉ tiêu quen thuộc và quan trọng trong nhân khẩu học đ−ợc áp dụng trên giác độ gia đình. Đối với mỗi hộ trong mẫu khảo sát, tỷ số này đ−ợc đo bằng tổng số trẻ em d−ới 15 tuổi và ng−ời già trên 65 tuổi chia cho số thành viên trong độ tuổi lao động (15-64) của hộ. Tất nhiên, do đặc điểm của số liệu, khó có thể xác định chính xác tình trạng việc làm hay khả năng lao động của từng thành viên. Có rất nhiều tr−ờng hợp ng−ời cao tuổi và trẻ em tham gia làm kinh tế nuôi d−ỡng, hỗ trợ gia đình trong khi cũng có nhiều tr−ờng hợp ng−ời trong tuổi lao động lại không tìm đ−ợc việc làm hoặc bị tàn phế mất khả năng lao động. Song vẫn có thể nói rằng, tỷ số phụ thuộc cho phép đo l−ờng t−ơng đối cấu trúc tuổi của hộ và hơn thế nó còn phản ánh gián tiếp số thế hệ cùng chung sống trong gia đình. Về giá trị, đây là biến số liên tục với ý nghĩa tỷ số càng nhỏ thì gánh nặng ng−ời phụ thuộc mà hộ gia đình phải chăm lo càng ít. Mặc dù quan tâm hàng đầu của nghiên cứu này là tác động của cấu trúc hộ gia đình đến hành vi chăm sóc và bảo vệ sức khỏe trẻ em, song nh− đ−ợc mô tả trong Mô hình 1, các nhóm yếu tố khác cũng có những ảnh h−ởng độc lập đến sức khỏe của trẻ. Việc xác định và đo l−ờng cụ thể các biến số nh− sau: Những biến số phản ánh đặc điểm của cha mẹ: Do điều tra VN-DHS97 không có thông tin về thu nhập, chúng tôi sử dụng nghề nghiệp của cha nh− một biến số quan trọng đo l−ờng gián tiếp tiềm lực kinh tế của hộ. Đối với ng−ời mẹ, ảnh h−ởng mạnh mẽ của học vấn đến sức khỏe trẻ em đã đ−ợc đúc kết trong nhiều nghiên cứu quốc tế. Trình độ học vấn phản ánh khả năng, quyền tự quyết và sự hiểu biết của ng−ời mẹ trong gia đình (xem Cleland và Van Ginneken, 1988). Vì lý do đó, biến số học vấn ng−ời mẹ đ−ợc đ−a vào trong phân tích này. Nhóm dân tộc và tình trạng di c− là hai biến số độc lập quan trọng khác đ−ợc sử dụng. Nhiều nghiên cứu tr−ớc đây ở n−ớc ta đã cho thấy so với trẻ em ng−ời Kinh, trẻ em các dân tộc thiểu số có tỷ lệ suy dinh d−ỡng, bệnh tật, và tử vong cao hơn (UNICEF, 1998; GSO, 1995; NCPFP, 1999). Một biến nhị nguyên đ−ợc xây dựng nhằm xác định đặc điểm dân tộc của trẻ là ng−ời Kinh hay là ng−ời dân tộc. Tất nhiên, biến số này phản ánh gần nh− chính xác thành phần dân tộc của hộ gia đình. ảnh h−ởng của di c− đến chăm sóc sức khỏe trẻ em đ−ợc xem xét với giả thuyết rằng di c− có thể sẽ tạo điều kiện cho ng−ời mẹ và bản thân trẻ nhỏ tiếp cận tốt hơn đến các dịch vụ y-tế, khám chữa bệnh. Nhằm tìm hiểu khả năng này, một biến số t−ơng ứng với sáu hình thái di chuyển và không di chuyển trên thực tế đ−ợc xây dựng. ích lợi của biến số này là ở chỗ, nó còn cho phép xác định địa bàn nơi c− trú hiện tại là nông thôn hay thành thị của hộ gia đình khảo sát, và vì vậy gián tiếp kiểm soát đ−ợc ảnh h−ởng của địa bàn nơi c− trú đến các hành vi sức khỏe trong mô hình thống kê. Những biến số phản ánh đặc điểm trẻ em: Mỗi tr−ờng hợp trẻ em đ−ợc khảo sát đều có những thông số cơ bản nh− tuổi, giới tính, thứ tự sinh, chi phối mạnh mẽ đến thể lực sức khỏe của trẻ. Biến số tuổi nhận giá trị liên tục và đ−ợc xác định vào thời điểm điều tra. Đối với những tr−ờng hợp trẻ đã chết, tuổi đ−ợc ghi nhận là tuổi tử vong. Tuổi có ảnh h−ởng rất quan trọng vì tình trạng mắc, lây truyền bệnh và suy dinh d−ỡng rất khác nhau đối với nhóm Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn 66 Cấu trúc hộ gia đình và sức khỏe trẻ em: những phát hiện ... trẻ ở những nhóm tuổi khác nhau. Bên cạnh biến số tuổi, giới tính và thứ tự sinh cũng là hai yếu tố có ảnh h−ởng đến sức khỏe và tử vong trẻ em. Một trong những thông tin lý thú thu thập qua VN-DHS97 là mức độ mong muốn có con khi mang thai của ng−ời mẹ. Đây là yếu tố quan trọng quyết định hành vi chăm sóc và đầu t− mà bố mẹ và gia đình dành cho đứa trẻ. Thông tin này mặc dù đ−ợc thu thập trong nhiều cuộc khảo sát tr−ớc đây ở Việt Nam nh−ng ch−a đ−ợc khai thác triệt để. Rất có thể là nếu đứa trẻ sinh ra nằm ngoài sự mong muốn, chờ đợi của gia đình thì mức độ đầu t− chăm sóc sức khỏe của gia đình cho trẻ sẽ giảm xuống; nguy cơ mắc bệnh do vậy tăng lên. Ngoài ra, biến số này còn cho phép định hình đ−ợc ảnh h−ởng của nhu cầu kế hoạch hóa gia đình ch−a đ−ợc đáp ứng đến sức khỏe trẻ em. Mô hình hồi quy Vì chăm sóc sức khỏe trẻ em là một chủ đề phức tạp, cần sử dụng kỹ thuật phân tích đa biến sử dụng các hàm hồi quy nhằm xác định đ−ợc quan hệ nhân quả giữa cấu trúc hộ gia đình và chăm sóc sức khỏe trẻ em. Kỹ thuật phân tích mô tả, mặc dù thông dụng, không cho phép lý giải chính xác phát hiện thu đ−ợc và nhất là không loại trừ đ−ợc ảnh h−ởng của những nhân tố khác. Do bốn biến phụ thuộc đ−ợc xây dựng (TTI, VACCINE, CARE, TREATED) đều là biến nhị nguyên, mô hình hồi quy lô-git là phù hợp. Hàm hồi quy lô-gít, l−ợng hóa các hành vi chăm sóc sức khỏe cho trẻ em đ−ợc mô tả bằng công thức sau đây: log [p/(1-p)] = a + òiXi +εi (1) Trong đó: log [p/(1-p)] là tỷ số chênh lệch của các biến phụ thuộc a là hằng số òi là các hệ số hồi quy cần đ−ợc −ớc l−ợng thống kê đo l−ờng tác động của các biến độc lập. Xi là các biến số độc lập quan tâm trong phân tích này εi là các d− số đặc tr−ng cho những nhân tố không đ−ợc xem xét Các biến số Xi đặc tr−ng cho những nhân tố miêu tả trong mô hình lý thuyết chi phối và quy định hành vi chăm sóc sức khỏe. Mô hình dựa trên một giả định rằng Xi là biến số ngoại vi về ph−ơng diện thống kê đối với số d− εi, và do đó ph−ơng trình (1) sẽ cho phép −ớc l−ợng các hệ số hồi quy òi ổn định cũng nh− các ph−ơng sai t−ơng ứng. Đối với các biến liên tục, hệ số òi đo l−ờng sự biến đổi trong tỷ số chênh lệch t−ơng ứng với một đơn vị thay đổi trong biến số t−ơng ứng (ví dụ nh− tháng tuổi trong mô hình này). Ng−ợc lại, đối với các biến rời rạc, hệ số òi với giá trị d−ơng sẽ phản ánh tác động tỷ lệ thuận đối với tỷ số chênh lệch trong khi với trị số âm sẽ phản ánh tác động tỷ lệ nghịch so với nhóm đối sánh. Nhằm giúp cho việc giải thích kết quả dễ dàng hơn, thay vì hệ số hồi quy chúng tôi trình bày kết quả tính toán d−ới dạng hệ số mũ exp [òi]. Kết quả phân tích Tr−ớc khi trình bày kết quả phân tích hồi quy, chúng tôi muốn phác thảo tóm tắt một số t−ơng quan hai chiều tìm hiểu các nhân tố ảnh h−ởng đến chăm sóc sức khỏe trẻ em. Bảng 1 tổng hợp kết quả tính toán sử dụng số liệu VN-DHS97. Trong bảng này, các cột t−ơng ứng với bốn biến phụ thuộc trong khi chiều ngang là các biến độc lập và biến kiểm soát. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 67 Theo kết quả trình bày trong Bảng 1, loại hình gia đình thuận lợi nhất trong việc phòng bệnh cho trẻ em là mô hình hộ mở rộng, ngay cả khi chỉ có một mình ng−ời mẹ có mặt trong gia đình. Ng−ợc lại, trẻ em sống trong các gia đình hạt nhân có đầy đủ cả hai bố mẹ lại có một tỷ lệ đáng kể (29%) không tiêm phòng uốn ván. Ngay cả việc tiêm chủng cho trẻ trong năm đầu, gia đình mở rộng thực hiện đầy đủ hơn so với các gia đình hạt nhân. Hộ gia đình mở rộng chỉ có ng−ời mẹ (tức là không có ng−ời cha ở nhà) lại có tỷ lệ trẻ đ−ợc phòng bệnh cao hơn cả. Kết quả thu đ−ợc phản ánh vai trò quan trọng của ng−ời thân, đặc biệt là ông bà trong nuôi dạy con trẻ vốn rất phổ biến ở n−ớc ta. Nhiều gia đình ng−ời cha phải đi xa nhà, ông, bà dành sự chăm sóc hết mình cho con, cho cháu. Thực tế đó có thể giải thích lý do tại sao trẻ em ở các gia đình mở rộng chỉ có ng−ời mẹ đ−ợc tiêm chủng khá chu đáo. Đáng l−u ý là tỷ lệ trẻ đ−ợc điều trị khi đau ốm trong các gia đình chỉ có ng−ời mẹ cao hơn so với các thể loại hộ gia đình khác. Kết quả này cho thấy vai trò không thể thay thế đ−ợc của ng−ời mẹ trong việc chăm sóc sức khỏe trẻ em. Trên bình diện cơ cấu tuổi, đ−ợc phản ánh bằng tỷ số phụ thuộc, kết quả khẳng định dự đoán lý thuyết, nghĩa là trẻ em trong các gia đình với gánh nặng phụ thuộc càng lớn thì càng ít đ−ợc phòng và chữa bệnh đầy đủ. Đáng l−u ý là sự chênh lệch trong tỷ lệ tiêm chủng và chữa bệnh giữa các hộ gia đình có sự khác nhau về cơ cấu. Xu h−ớng chung là hộ gia đình đông thành viên nữ tr−ởng thành có tỷ lệ trẻ đ−ợc phòng và chữa bệnh cao hơn. Ng−ợc lại, các gia đình đông nam giới lại là một bất lợi đối với việc chăm sóc sức khỏe trẻ em. Các kết quả trên cho thấy rằng cấu trúc hộ gia đình là một nhân tố quan trọng chi phối sức khỏe trẻ em. Có thể khái quát là những hộ gia đình có ông bà cùng chung sống, ít trẻ em nh−ng lại đông ng−ời lớn, nhất là nữ giới, có thể hỗ trợ tốt nhất cho chăm sóc sức khỏe trẻ em. Kết quả phân tích hai chiều, mặc dù thông dụng, song chỉ mang tính mô tả và thiếu chính xác do ch−a loại trừ đ−ợc ảnh h−ởng đồng thời của nhiều yếu tố. Phân tích đa biến cho phép khắc phục nh−ợc điểm này. Kết quả hồi quy lô-gít đ−ợc trình bày ở Bảng 2 với bố cục t−ơng tự nh− Bảng 1, song số liệu trong bảng không phải là tỷ lệ phần trăm mà là các hệ số hồi quy (d−ới dạng hệ số mũ exp [òi]) với mức ý nghĩa thống kê t−ơng ứng. Khi tất cả các biến số đ−ợc đồng thời kiểm soát trong mô hình, ảnh h−ởng của cấu trúc hộ gia đình khá rõ nét (Bảng 2). Cụ thể là so với gia đình hạt nhân gồm bố mẹ và con cái, trẻ em ở các gia đình mở rộng có xu h−ớng tiêm phòng uốn ván cao hơn. Tác động này đạt mức ý nghĩa thống kê đối với nhóm hộ gia đình mở rộng trong đó chỉ có ng−ời mẹ có mặt. Kết quả thu đ−ợc t−ơng tự đối với biến số CARE, tức là trẻ em sống trong những hộ gia đình mở rộng đ−ợc tiêm phòng đầy đủ hơn. So với hộ hạt nhân, trẻ em sống trong các hộ gia đình mở rộng có đầy đủ hai bố mẹ thuận lợi đáng kể về chăm sóc sức khỏe. Rõ ràng là thiếu sự hỗ trợ của các thành viên khác trong gia đình mà chủ yếu là ông, bà là một trở ngại lớn trong việc phòng chống bệnh cho trẻ nhỏ. Sự khác biệt về giới giữa những ng−ời tr−ởng thành trong hộ gia đình không có ảnh h−ởng đáng kể đến việc phòng bệnh nh−ng lại rõ rệt đối với việc khám chữa bệnh cho trẻ. Cụ thể là, trẻ em trong các hộ gia đình có số nam nhiều hơn nữ ít có cơ hội đ−ợc khám chữa bệnh hơn. Mặc dù không đạt mức ý nghĩa thống kê, kết quả còn cho thấy gánh nặng phụ thuộc trong gia đình có xu h−ớng hạn chế sự đầu t− sức khỏe cho trẻ em. Có thể nói rằng những khía cạnh khác nhau của cấu trúc hộ gia đình đều tác động đến việc phòng bệnh. Nhìn chung, hình thái gia đình mở rộng với sự có mặt của ng−ời mẹ và nhiều phụ nữ khác là thuận lợi nhất cho trẻ em. Kết quả thu đ−ợc hoàn toàn phù hợp với những quan sát trong thực tế đời sống hàng ngày. Gia đình mở rộng không chỉ có đ−ợc nguồn nhân lực dồi dào mà còn có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc trẻ em. Trong hoàn cảnh đó, việc chăm sóc con nhỏ của ng−ời mẹ trong gia đình không hề gặp bất lợi. Trái lại, khi vắng mặt ng−ời cha, sự hỗ trợ, chăm sóc, giúp đỡ mà ng−ời mẹ và trẻ nhỏ nhận đ−ợc từ các thành viên khác trong gia đình là rất lớn. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn 68 Cấu trúc hộ gia đình và sức khỏe trẻ em: những phát hiện ... Bảng 1: Kết quả phân tích hai biến các yếu tố ảnh h−ởng đến chăm sóc sức khỏe trẻ em: VN-DHS97 (%) ITT VACCINE CARE TREATED Các biến số Có Không Có Không Có Không Có Không 1 Loại hình gia đình Đầy đủ bố mẹ- hạt nhân 70.8 29.2 53.1 46.9 37.4 62.6 63.2 36.8 Chỉ có mẹ - hạt nhân 73.3 26.7 48.0 52.0 33.3 66.7 77.8 22.2 Đầy đủ bố mẹ- mở rộng 73.5 26.4 55.5 44.5 38.7 61.3 61.2 38.8 Chỉ có mẹ - mở rộng 75.6 24.4 59.2 40.8 45.6 54.4 61.5 38.5 2 Tỷ suất phụ thuộc 0.54 0.62 0.50 0.53 0.59 0.68 0.46 0.57 3 Số ng−ời tr−ởng thành Nam-nữ ngang bằng nhau 72.4 27.6 53.3 46.7 38.0 62.0 63.5 36.5 Nam nhiều hơn nữ 66.7 33.3 56.4 43.6 32.8 67.2 44.8 55.2 Nữ nhiều hơn nam 73.3 26.6 55.3 44.7 40.2 59.8 65.8 34.2 4 Vùng địa lý Miền núi phía Bắc 68.0 32.0 58.7 41.3 61.5 38.5 47.0 53.0 Đồng bằng sông Hồng 87.2 12.8 70.1 29.9 40.6 59.4 27.7 72.3 Bắc Trung Bộ 74.9 25.1 51.6 48.4 62.4 37.6 38.6 61.4 Duyên hải miền Trung 74.0 26.0 55.8 44.2 59.6 40.4 50.0 50.0 Tây Nguyên 61.1 38.9 43.7 56.3 71.9 28.1 42.1 57.9 Đông Nam Bộ 74.7 25.2 41.9 58.1 69.9 30.1 12.5 87.5 Đồng bằng sông Cửu Long 63.5 36.5 47.9 52.1 70.4 29.6 34.7 65.3 5 Tỉnh dự án Có dự án Không có dự án 70.6 73.0 29.4 27.0 52.3 55.0 47.7 45.0 35.8 39.4 64.2 60.6 63.9 62.0 36.1 38.0 6 Thành phần dân tộc Thiểu số 58.4 41.6 43.6 56.4 26.1 73.9 42.6 57.4 Kinh 75.3 24.6 56.5 43.5 41.2 58.8 67.6 32.4 7 Giới tính của trẻ Gái 72.0 28.1 54.0 46.0 38.5 61.5 58.9 41.1 Trai 72.4 27.6 54.2 45.8 37.9 62.1 65.3 34.7 Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 69 8 Thứ tự sinh của trẻ Con đầu lòng 73.0 27.0 57.6 42.4 40.6 59.4 68.9 31.1 Con thứ hai 76.9 23.1 53.6 46.4 40.3 59.7 58.0 42.0 Con thứ ba 73.8 26.2 50.8 49.2 35.7 64.3 53.1 46.9 Con thứ t− trở lên 60.8 39.2 50.9 49.1 32.4 67.6 64.4 35.6 9 Tháng tuổi của trẻ 4.2 10.6 17.5 28.2 3.7 18.4 9.6 20.3 10 Học vấn của mẹ Không đi học 45.9 54.1 33.7 66.3 12.9 87.1 20.0 80.0 Ch−a tốt nghiệp tiểu học 58.0 41.9 43.2 56.8 24.4 75.6 60.0 40.0 Tốt nghiệp tiểu học 73.2 26.8 51.4 48.6 35.4 64.6 62.1 37.9 Tốt nghiệp trung học cơ sở 76.9 23.1 63.1 36.9 47.6 52.4 74.8 25.2 Tốt nghiệp trung học 92.2 7.8 63.2 36.8 58.3 41.7 63.0 37.0 11 Nghề nghiệp của cha Nông, lâm, ng− nghiệp 80.2 19.8 62.9 37.1 46.6 53.4 71.4 28.6 Cán bộ quản lý 82.4 17.6 60.0 40.0 46.4 53.6 53.8 46.2 Phi nông 81.8 18.2 61.2 38.8 50.5 49.5 60.0 40.0 Buôn bán, dịch vụ 66.9 33.1 50.7 49.3 33.1 66.9 61.1 38.9 Nghề khác 81.8 18.2 42.2 57.8 36.2 63.8 83.3 16.7 12 Mong muốn sinh con Muốn có con ngay lúc đó 73.3 26.7 54.6 45.4 38.4 61.6 62.6 37.4 Muốn có con muộn hơn 74.6 25.4 58.8 41.2 45.1 54.9 61.8 38.2 Không muốn có con 61.9 38.1 45.6 54.4 28.2 71.8 64.3 35.7 13 Tình trạng di c− Không di chuyển nông thôn 71.5 28.5 54.9 45.1 52.5 47.5 42.2 57.8 Không di chuyển thành thị 87.7 12.3 76.3 23.7 80.4 19.6 40.6 59.4 Di chuyển đô thị - đô thị 89.4 10.6 75.9 24.0 82.6 17.4 32.8 67.1 Di chuyển đô thị-nông thôn 63.0 37.0 57.5 42.5 51.4 48.6 64.6 35.4 Di chuyển nông thôn-đô thị 84.6 15.4 49.2 50.8 64.7 35.3 57.4 42.6 Di chuyển nông thôn-nông thôn 73.2 26.8 53.3 46.7 53.8 46.2 54.3 45.7 N [gia trọng] 1775 1199 1356 343 Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn 70 Cấu trúc hộ gia đình và sức khỏe trẻ em: những phát hiện ... Bảng 2: Kết quả hồi quy lô-gít về chăm sóc sức khỏe trẻ em IIT VACCINE CARE TREATED Các biến số Exp(β) p Exp(β) p Exp(β) p Exp(β) p 1 Loại hình gia đình Đầy đủ bố mẹ-hạt nhân Chỉ có mẹ - hạt nhân .9527 .9253 1.4523 .4511 .7982 .6511 1.6497 .6344 Đầy đủ bố mẹ- mở rộng 1.8275 .1657 1.4977 .4780 3.1784 .0434 1.1106 .9359 Chỉ có mẹ - mở rộng 2.6305 .0224 1.0748 .8810 1.8153 .2210 1.8490 .6269 2 Tỷ suất phụ thuộc .9236 .4940 .9054 .4439 .9623 .7726 .8252 .5179 3 Số ng−ời tr−ởng thành Nam nữ ngang bằng nhau Nam nhiều hơn nữ .8488 .4602 1.0540 .8372 .8906 .6561 .2701 .0121 Nữ nhiều hơn nam .8006 .1517 .8835 .4649 .8969 .5271 .8906 .7462 4 Vùng địa lý Miền núi phía Bắc Đồng bằng sông Hồng .4301 .0002 .7590 .2373 .5541 .0089 .4272 .0465 Bắc Trung Bộ .7340 .2003 .7273 .1712 .7235 .1481 .5297 .1996 Duyên hải miền Trung .5377 .0166 .4774 .0040 .4711 .0026 .4802 .1510 Tây Nguyên .2785 .0000 .4984 .0395 .4717 .0320 .6925 .6283 Đông Nam Bộ .4388 .0024 .2003 .0000 .2256 .0000 3.2369 .0958 Đồng bằng sông Cửu Long .4118 .0002 .3774 .0001 .3878 .0001 .9867 .9776 5 Tỉnh dự án Có dự án Không có dự án .8649 .3329 .6563 .0086 .6017 .0017 1.0620 .8541 6 Thành phần dân tộc Trẻ em dân tộc Trẻ em Kinh 1.0938 .5840 1.6354 .0073 1.2357 .2579 .8868 .7640 7 Giới tính của trẻ Con gái Con trai 1.0127 .9108 1.1044 .4144 1.0595 .6386 1.3480 .2528 Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 71 8 Học vấn của mẹ Không đi học Ch−a tốt nghiệp tiểu học 1.5675 .0494 1.3658 .2937 2.1121 .0407 6.7767 .0031 Tốt nghiệp tiểu học 2.9848 .0000 1.5287 .1436 2.9960 .0021 7.4433 .0028 Tốt nghiệp trung học cơ sở 2.7929 .0001 1.8766 .0433 3.6733 .0005 14.0427 .0002 Tốt nghiệp trung học 7.8152 .0000 2.0695 .0366 5.4323 .0000 4.2407 .0697 9 Nghề nghiệp của cha Nông, lâm, ng− nghiệp Cán bộ quản lý 1.1764 .6384 .7680 .4389 .7484 .3888 .6947 .6421 Phi nông 1.2124 .4636 .7423 .2433 1.0102 .9674 .8191 .7224 Buôn bán, dịch vụ .7810 .2672 .6704 .0879 .7407 .1903 1.0893 .8652 Nghề khác 1.3477 .5460 .3471 .0088 .4926 .0777 1.4279 .7145 10 Thứ tự sinh của trẻ Con đầu lòng Con thứ hai .7264 .0433 1.0958 .5922 1.0395 .8220 1.8590 .0826 Con thứ ba 1.1492 .4760 1.0215 .9168 .9306 .7282 .5635 .1747 Con thứ t− trở lên .9790 .9256 .6982 .0333 .4773 .1214 .2136 .6950 11 Tháng tuổi của trẻ .9748 .0000 1.0240 .0092 1.0050 .5845 1.0185 .1902 12 Mong muốn sinh con Muốn có ngay lúc đó Muốn có muộn hơn .9753 .8810 1.0595 .7446 1.1667 .3834 1.1205 .7567 Không muốn có con .7770 .2077 .6196 .0290 .6640 .0697 1.8642 .1604 13 Tình trạng di c− Không di chuyển nông thôn Không di chuyển thành thị 1.1024 .7331 1.5142 .1264 1.3748 .2304 .9538 .9430 Di chuyển đô thị - đô thị 1.5615 .2516 1.5369 .2305 1.3862 .3495 .8117 .8243 Di chuyển đô thị - nông thôn .5215 .0254 1.7046 .1112 .6185 .1867 2.3616 .3062 Di chuyển nôngthôn- đôthị 7.5140 .0037 .9647 .9231 1.1810 .6528 2.1483 .2870 Di chuyển nông thôn - nông thôn 1.0155 .9066 1.0439 .7646 1.0908 .5476 1.4450 .2089 Hằng số 1.4120 .0010 -.2848 .5706 -.7686 .1561 -1.557 .1188 N [gia trọng] 1768 1199 1199 343 Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn 72 Cấu trúc hộ gia đình và sức khỏe trẻ em: những phát hiện ... Đúng với dự đoán, ảnh h−ởng của khu vực địa lý là rất mạnh đến chăm sóc trẻ. Trẻ em các tỉnh đồng bằng sông Hồng có điều kiện phòng chống bệnh tật tốt nhất, trong khi trẻ ở Đông Nam Bộ có đ−ợc khám chữa bệnh khi đau ốm cao nhất. So với hai khu vực này, các vùng địa lý khác đều yếu kém hơn trong chăm sóc sức khỏe trẻ em. Tại các tỉnh có dự án Dân số-sức khỏe gia đình, công tác tiêm chủng phòng bệnh và sinh đẻ tại cơ sở y-tế kém hơn so với các tỉnh không có dự án, mặc dù khả năng trẻ đ−ợc điều trị bệnh khi đau ốm là nh− nhau giữa các tỉnh này. Nh− vậy, điểm yếu kém nhất tại các tỉnh có dự án là công tác tiêm chủng. Dự án Dân số-Sức khỏe gia đình cần tăng c−ờng đầu t− nguồn lực, triển khai các mô hình y tế cơ sở nhằm nâng cao khả năng đề kháng, tiêm chủng phòng bệnh của trẻ em ở các tỉnh triển khai dự án. Phù hợp với giả định, trẻ em ng−ời Kinh đ−ợc tiêm chủng đầy đủ hơn trẻ dân tộc. Hệ số òi đặc biệt cao về tiêm đủ liều vắc-xin đối với nhóm trẻ em Kinh. Tuy nhiên, hành vi khám chữa bệnh cho trẻ là nh− nhau giữa các nhóm dân tộc. Kết quả thu đ−ợc phản ánh thực trạng điều trị theo kinh nghiệm và tự thuốc thang quá phổ biến ở Việt Nam. Các đặc điểm cơ bản khác của trẻ cũng có ảnh h−ởng nhất định đến hành vi chăm sóc của gia đình. Nhiều phát hiện thu đ−ợc qua kết quả khảo sát: trẻ em trong gia đình đông con (là con thứ t− trở lên) đ−ợc tiêm phòng ít hơn nhiều so với các gia đình hai con. Trẻ đầu lòng ít đ−ợc tiêm phòng uốn ván sơ sinh. Với kết quả thu đ−ợc, có thể thấy rằng nguy cơ nhiễm uốn ván, thậm chí tử vong cao hơn ở nhóm trẻ đầu lòng.4 Nh− vậy, công tác tuyên truyền vận động, tạo dịch vụ thuận tiện cho phụ nữ sắp làm mẹ đ−ợc tiêm phòng đầy đủ sẽ rất có ý nghĩa nhằm hạ thấp tai biến sản khoa và tử vong sơ sinh. Kết quả cũng cho thấy các tr−ờng hợp trẻ sinh ra không mong muốn ít đ−ợc tiêm phòng và chăm sóc đầy đủ. Nh− vậy đáp ứng tốt hơn nhu cầu tránh thai sẽ không chỉ góp phần thực hiện mục tiêu giảm sinh mà còn giúp cải thiện sức khỏe trẻ em. Học vấn của ng−ời mẹ chi phối mạnh mẽ nhất đến việc phòng và chữa bệnh cho con cái. Phù hợp với kết quả nghiên cứu của quốc tế, chúng tôi quan sát thấy tác động thuận chiều của học vấn của mẹ đến chăm sóc sức khỏe trẻ em, từ tiêm phòng đến điều trị. Mối t−ơng quan hồi quy này thể hiện rất rõ liên hệ tuyến tính, tức là cấp học của mẹ càng cao thì đứa trẻ càng đ−ợc chăm sóc bảo vệ tốt hơn. Tác động của địa bàn c− trú (nông thôn hay thành thị) đ−ợc xem xét thông qua biến số di dân vì biến số này phản ánh đồng thời nơi c− trú. Nhiều nghiên cứu quốc tế đã cho thấy trẻ em gặp nhiều bất lợi khi nhập c− vào các thành phố (ví dụ xem Brockerhoff, 1995). Kết quả phân tích của chúng tôi cho thấy nhập c− chỉ làm gia tăng xác suất tiêm phòng uốn ván sơ sinh trong khi các ảnh h−ởng khác là không đáng kể. Song trẻ nhập c− đô thị không vì thế mà đ−ợc tiêm đủ các loại vắc-xin cũng nh− chăm sóc khi đau ốm. Do không thuộc diện quản lý trong các ch−ơng trình chăm sóc sức khỏe tại địa bàn đô thị nên trẻ em di c− bị thiệt thòi. Kết quả thu đ−ợc phù hợp với kết quả nghiên cứu chuyên biệt về di dân và sức khỏe sinh sản ở Việt Nam tại cùng thời điểm năm 1997. Nhận xét kết luận Mặc dù công tác bảo vệ và chăm sóc trẻ em ngày nay không chỉ là bổn phận của từng gia đình mà còn là trách nhiệm của toàn xã hội, song trong mối t−ơng quan đó vai trò của gia đình vẫn là chủ đạo. Chủ đề đ−ợc quan tâm trong nghiên cứu này là sự sắp xếp tổ chức cuộc sống gia đình, đ−ợc quy định tr−ớc hết bởi cấu trúc hộ, đã có tác động nh− nào đến việc chăm sóc sức khỏe trẻ em. 4 Để phòng chống uốn ván một cách đầy đủ, phụ nữ có thai cần tiêm hai mũi phòng uốn ván. Chỉ trong tr−ờng hợp đã từng tiêm trong lần mang thai tr−ớc, lần mang thai tiếp theo có thể tiêm một mũi. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn Đặng Nguyên Anh 73 Kết quả phân tích hai biến và đa biến chỉ ra rằng, hộ gia đình mở rộng có lợi thế đáng kể đối với chăm sóc sức khỏe cho trẻ. Hình thái tối −u nhất là gia đình mở rộng với sự có mặt của ng−ời mẹ cùng với thành viên nữ tr−ởng thành cùng chung sống trong hộ. Sự có mặt của ng−ời phụ nữ, nhất là ng−ời mẹ là không thể thiếu trong cuộc sống của trẻ em. Các phát hiện nghiên cứu còn cho thấy sự có mặt của ông, bà quan trọng hơn nhiều so với sự có mặt của ng−ời cha trên bình diện phòng chống bệnh cho trẻ. Ng−ợc lại, hộ gia đình có nhiều nam giới là một bất lợi đối với chăm sóc trẻ. Có thể nói loại hình gia đình có đặc điểm phù hợp cho chăm sóc sức khỏe trẻ em vẫn mang nhiều nét cấu trúc truyền thống với sự có mặt của nhiều thế hệ và thành viên cùng chung sống. Không ít các nghiên cứu quốc tế đã nhận định rằng gia đình truyền thống với cấu trúc mở rộng là thiết chế quyền lực hạn chế sự tự do của ng−ời mẹ và ảnh h−ởng đến phúc lợi của trẻ em, trong đó có vấn đề sức khỏe (Caldwell, 1979; Caldwell và Caldwell, 1993; Doan và Bisharat, 1990). Quan điểm này không hoàn toàn đúng với thực tế xã hội Việt Nam bởi so với gia đình hạt nhân, trẻ em trong các hộ gia đình mở rộng tiêm phòng đầy đủ hơn cũng nh− đ−ợc khám chữa bệnh nhiều hơn. Các bậc ông, bà với bề dày kinh nghiệm của mình đã giúp sức rất nhiều trong việc nuôi dạy, chăm sóc trẻ, góp phần tăng c−ờng tính năng động của đời sống gia đình hiện nay. Sự có mặt của ông bà là một thuận lợi chứ không phải là trở ngại. Đ−ơng nhiên, không thể không thấy những xung đột, mâu thuẫn mà nhiều gia đình ngày hôm nay đang trải qua. Quan hệ truyền thống giữa mẹ chồng và nàng dâu càng không phải lúc nào cũng thuận buồm xuôi gió, song cũng cần nhận thấy rằng cấu trúc hộ gia đình với sự có mặt của ông bà và ng−ời mẹ là một thuận lợi cần đ−ợc khuyến khích trên bình diện chăm sóc sức khỏe trẻ em. Kết quả phân tích trong bài viết này cũng hàm chứa rằng chúng ta cần dự đoán những biến đổi trong cấu trúc và tổ chức gia đình theo thời gian cũng nh− ảnh h−ởng của nó đến phúc lợi trẻ em. Mặc dù trên thực tế không có một hình mẫu gia đình lý t−ởng song với xu h−ớng giảm sinh, di c− nông thôn-đô thị và già hóa dân c− đang diễn ra hiện nay, cùng với những ảnh h−ởng tất yếu của lối sống hiện đại mà thanh niên ngày nay đang theo đuổi, nhu cầu đ−ợc chăm sóc, bảo vệ của trẻ em càng khó có thể đ−ợc đáp ứng. Gia đình Việt Nam ngày càng có xu h−ớng chuyển đổi từ cấu trúc mở rộng sang loại hình hạt nhân hai thế hệ. Trong t−ơng lai gia đình Việt Nam sẽ có quy mô nhỏ hơn, ít con hơn, song trách nhiệm chăm sóc ng−ời cao tuổi lại trĩu nặng hơn. Gánh nặng phụ thuộc đó không thể đặt lên vai những ng−ời tr−ởng thành ngày càng mang tính di động cao, thoát ly gia đình ngày càng nhiều thông qua di dân. Trong bối cảnh đó sự hỗ trợ của bố mẹ đối với con cháu cũng sẽ là điều không dễ dàng thực hiện. Có thể nói trong thời gian tới, chúng ta cần dự báo và đánh giá tác động của suy giảm mức sinh đến phúc lợi gia đình. Mặc dù các yếu tố vĩ mô nh− khu vực, địa bàn c− trú cũng chi phối điều kiện và cơ hội sống đối với cuộc sống gia đình, song phản ứng và lợi thế mà từng hộ gia đình có đ−ợc lại tùy thuộc vào đặc điểm cấu trúc của nó. Mối liên hệ giữa cấu trúc hộ gia đình và sức khỏe trẻ em cần đ−ợc tiếp tục tìm hiểu trong những nghiên cứu tiếp theo. Các nghiên cứu tới đây cần làm rõ điều kiện khách quan giúp gia đình có thể thực hiện tốt nhất chức năng nuôi dạy, bảo vệ và chăm sóc trẻ em. Song, điều quan trọng là số liệu thu thập qua các cuộc điều tra quốc gia cần có đ−ợc thông số trực tiếp về sức khỏe trẻ em. VN-DHS97 mặc dù đã giúp có đ−ợc một số thông tin cần thiết nh−ng không bao gồm cân nặng và chiều cao của trẻ nên đã hạn chế lớn đến khả năng sử dụng của số liệu. Cuộc khảo sát cũng không cho phép xác định đ−ợc các quan hệ thân tộc ngoài hộ gia đình cũng nh− tìm hiểu tình hình trẻ Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.org.vn 74 Cấu trúc hộ gia đình và sức khỏe trẻ em: những phát hiện ... em trong những gia đình thiếu vắng ng−ời mẹ.5 Chúng ta đều biết rằng các quan hệ họ hàng có ảnh h−ởng mạnh mẽ đến cuộc sống gia đình ng−ời Việt Nam. Các mối quan hệ liên gia chi phối và trong nhiều tr−ờng hợp quyết định cuộc sống của các thành viên. Do đó, cần có những số liệu điều tra chuyên biệt nhằm xác định các quan hệ v−ợt quá khuôn khổ hộ gia đình. Một trong những định h−ớng mới về ph−ơng pháp thu thập số liệu hiện nay là tiến hành khảo sát quá trình sống của hộ gia đình (sinh, tử, hôn nhân, di c−) và kết nối các số liệu đó với những chỉ báo phúc lợi gia đình, bao gồm chăm sóc sức khỏe trẻ em. Đi tr−ớc chúng ta, các n−ớc Inđônêxia và Malayxia đã làm nh− vậy. Hy vọng rằng các kết quả thu đ−ợc qua nghiên cứu sẽ tạo cơ sở cho việc tìm hiểu tổng hợp và đầy đủ hơn về vai trò và cấu trúc hộ gia đình trong đời sống xã hội Việt Nam. Tài liệu tham khảo: 1. Andersen, R. 1968. A behavioral model of families’use of health services. Research Series Paper No. 25. Center for Health Administration Studies, University of Chicago: Chicago. 2. Brockerhoff. M. 1995. “Child survival in big cities: the disadvantages of migrant” Social Science and Medicine, 40(10) 3. Caldwell, J.C. 1979. "Education as a factor in mortality decline: An examinantion of Nigerian data" Population Studies 33(3):395-413. 4. Caldwell, J.C. and P. Caldwell. 1993. “Roles of women, families, and communities in preventing illness and providing health services in developing countries” pp. 252-271 in The Epidemiological Transition: policy and planning implications for developing countries (ed.) by Gribble, J.N. and S. Preston. National Academy Press, Washington, D.C. 5. Cleland, J.G. and J. K. Van Ginneken. 1988. “Maternal education and child survival in developing countries: the search for pathways of influence” Social Science and Medicine 27(12): 1357-1368. 6. GSO (General Statistical Office). 1995. Major Findings, Vietnam Intercensal Demographic Survey 1994: Hanoi. 7. NCPFP (National Committee for Population and Family Planning). 1999. Vietnam: Demographic and Health Survey 1997: Hanoi. 8. UNICEF (United Nations Children Fund). 1998. The State of the World's Children. Oxford and New York: Oxford University Press. 5 Đây là nh−ợc điểm chung của số liệu điều tra Nhân khẩu học và Sức khỏe vì chỉ phỏng vấn các hộ gia đình có ít nhất một phụ nữ trong tuổi sinh đẻ. Bản quyền thuộc Viện Xó hội học. www.ios.ac.vn