Cập nhật về suy tim 2006

CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 (Updates in heart failure) PGS.TS Phaïm Nguyeãn Vinh TTÑT/CB Y teá & ÑHYD Vieän Tim Tp HCM BV Tim Taâm Ñöùc Cô cheá vaø moâ hình suy tim Cô cheá suy tim: tieán trieån theo thôøi gian: Moâ hình tim thaän (cardiorenal model): suy tim do öù nöôùc vaø muoái Moâ hình huyeát ñoäng (hemodynamic model): suy tim do suy bôm vaø co maïch ngoaïi vi Moâ hình thaàn kinh hormone (neurohormonal model): taêng hoaït thaàn kinh vaø noäi tieát/ suy tim (cuoái 80s vaø ñaàu 90s) Hieän nay: moâ hình cô sinh hoïc (biomechanical model): suy tim do bieán ñoåi phaân töû, taùi caáu truùc TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Sinh beänh hoïc cuûa suy tim (Pathogenesis of Heart Failure) Suy tim khôûi ñaàu baèng 1 soá bieán coá laøm giaûm bôm Cô cheá buø tröø: hoaït hoùa giao caûm, kích hoaït renin – angiotensin vaø heä cytokine Taùi caáu truùc thaát traùi khi cô cheá buø tröø caïn kieät TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Quan ñieåm ñieàu trò theo cô cheá môùi Cô cheá biomechanical: Thay ñoåi quan ñieåm ñieàu trò suy tim Khoâng chæ duøng thuoác (UCMC, cheïn thuï theå AGII, cheïn beâta, ñoái khaùng aldosterone, lôïi tieåu…); coøn caàn bieän phaùp cô hoïc (taïo nhòp 2 buoàng thaát, phaãu thuaät…) CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Hieäu quaû ñieàu trò noäi taùc ñoäng leân tieán trieån töï nhieân cuûa suy tim CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator ACEIs: öùc cheá men chuyeån TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Quy trình chaån ñoaùn suy tim Peptides baøi Natri (Natriuretic peptides) : BNP, NT-pro BNP TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 Nghi ngôø roái loaïn chöùc naêng TT (vì t/c thöïc theå) Nghi ngôø suy tim (vì t/c thöïc theå vaø cô naêng) Löôïng ñònh beänh tim baèng ECG, Xquang ngöïc hoaëc peptides baøi natri (khi coù theå) Bình thöôøng Ít khaû naêng suy tim hay roái loaïn chöùc naêng TT Traéc nghieäm baát thöôøng Sieâu aâm tim (chuïp maïch xaï kyù hoaëc aûnh coäng höôûng töø – neáu coù theå Bình thöôøng Ít khaû naêng suy tim hay roái loaïn chöùc naêng TT Traéc nghieäm baát thöôøng Löôïng ñònh : nguyeân nhaân, möùc ñoä, yeáu toá laøm naëng vaø kieåu roái loaïn chöùc naêng tim Löïa choïn ñieàu trò Caùc traéc nghieäm phuï trôï cho chaån ñoaùn (TD : chuïp ÑMV) TT : Thaát traùi CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 ECG/ chaån ñoaùn suy tim ECG bình thöôøng : caån thaän khi chaån ñoaùn suy tim TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Natriuretic peptides/chaån ñoaùn suy tim BNP, NT-proBNP Noàng ñoä bình thöôøng/khoâng ñieàu trò suy tim : ít khaû naêng suy tim Yeáu toá tieân löôïng/suy tim Giuùp chaån ñoaùn : ST taâm thu, ST taâm tröông TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Sieâu aâm tim/ chaån ñoaùn suy tim Raát quan troïng Phöông tieän höõu ích : khaûo saùt roái loaïn chöùc naêng tim luùc nghæ Phaân xuaát toáng maùu : phaân bieät ST taâm thu vaø ST taâm tröông CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Traéc nghieäm gaéng söùc/chaån ñoaùn suy tim Ít söû duïng trong thöïc haønh laâm saøng Tuy nhieân : TNGS bình thöôøng/khoâng ñieàu trò suy tim -> loaïi tröø chaån ñoaùn suy tim CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Muïc tieâu ñieàu trò Giaûm trieäu chöùng cô naêng vaø caûi thieän khaû naêng vaän ñoäng. Ngaên caûn tieán trieån (giaûm taùi caáu truùc- remodeling) Keùo daøi ñôøi soáng CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Caùc phöông thöùc ñieàu trò suy tim Xöû trí khoâng thuoác Bieän phaùp chung Vaän ñoäng vaø taäp luyeän Ñieàu trò baèng thuoác UCMC ; lôïi tieåu Cheïn beâta ; ñoái khaùng aldosterone Cheïn thuï theå AGII ; Digitalis Daõn maïch (nitrates, hydralazine) Taêng co cô tim ; khaùng ñoâng Thuoác choáng loaïn nhòp ; oxy Phaãu thuaät vaø duïng cuï Taùi löu thoâng ÑMV (nong, phaãu thuaät Phaãu thuaät khaùc (söûa van 2 laù) Taïo nhòp 2 buoàng thaát Chuyeån nhòp phaù rung caáy ñöôïc (ICD) Duïng cuï trôï thaát ; tim nhaân taïo ; gheùp tim TL Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Caùc bieän phaùp khoâng thuoác trong ñieàu trò Suy tim maïn Tieáp caän Khuyeán caùo Dinh döôõng 2,5g natri/ngaøy (2g neáu suy tim naëng) Haïn cheá nöôùc, ñaëc bieät ôû b/n haï natri maùu Aên ít môõ, ít caloric (khi caàn) Khoâng uoáng röôïu Hoaït ñoäng vaø Tieáp tuïc coâng vieäc thöôøng ngaøy. taäp theå löïc Taäp theå löïc, phuïc hoài tim. Höôùng daãn b/n vaø Caét nghóa veà suy tim vaø trieäu chöùng. gia ñình Lyù do haïn cheá muoái. Caùc thuoác vaø söï tuaân thuû Caân moãi ngaøy Nhaän bieát caùc daáu suy tim naëng hôn. TL: Massie BM. Management of the patient with chronic heart failure. In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p880 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Lôïi tieåu trong ñieàu trò Suy tim Vai troø khoâng thay theá ñöôïc cuûa lôïi tieåu trong ñieàu trò suy tim sung huyeát vaø phuø phoåi caáp Nguy cô töû vong do loaïn nhòp khi duøng lôïi tieåu maát Kali laâu daøi Phoái hôïp Spironolactone lieàu thaáp (25mg/ngaøy) vôùi ñieàu trò chuaån suy tim sung huyeát giuùp giaûm töû vong CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Vò trí taùc duïng cuûa caùc lôïi tieåu TL : Bristou MR et al. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005 7th ed, p. 573 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Lieàu löôïng UCMC coù hieäu quaû trong ñieàu trò suy tim hoaëc roái loaïn chöùc naêng taâm thu TT (caùc nghieân cöùu lôùn, coù kieåm soaùt) TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 Nghieân cöùu veà töû vong Thuoác Lieàu muïc tieâu Lieàu trung bình/ ngaøy Nghieân cöùu treân suy tim CONSENSUS Trial Study Enalapril 20mg b.i.d. 18.4mg Group, 1987 V-HeFT II, 1991 Enalapril 10mg b.i.d. 15.0mg The SOLVD Investigators Enalapril 10mg b.i.d. 16.6mg ATLAS, 1999 Lisinopril High dose : 32.5-35 mg daily Low dose : 2.5-5mg daily N/c treân RLCN thaát traùi keøm hay khoâng keøm suy tim/NMCT SAVE, 1992 Captopril 50mg t.i.d. 127mg AIRE, 1993 Ramipril 5mg b.i.d. (not available) TRACE, 1995 Trandolapril 4mg daily (not available) CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Hai nhieäm vuï cuûa UCMC : phoøng ngöøa vaø ñieàu trò beänh tim maïch TL : Opie LH. Drugs for the Heart, 2005, 6th ed, p. 105 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Caùc nghieân cöùu chöùng minh hieäu quaû cuûa cheïn thuï theå AG II/suy tim Nghieân cöùu : ELITE II, OPTIMAAL : losartan 50mg/ngaøy töông ñöông captopril (150mgx3/ng) veà töû vong Nghieân cöùu VALIANT : Valsartan (160mgx2/ngaøy) töông ñöông captopril (50mgx3/ng) veà töû vong/suy tim, RLCNTT hoaëc caû 2 sau NMCT Nghieân cöùu CHARM-Alternative : Candesartan giaûm töû vong 15%, nhaäp vieän vì suy tim 32%/so vôùi UCMC TL : Pitt B et al. Lancet 2000 ; 355 : 1582-1587 Dickstein K et al. Lancet 2002 ; 360 : 752-760 Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1893-1906 Granger CB et al. Lancet 2003 ; 362 : 772-776 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Caùc thuoác cheïn thuï theå Angiotension II/Suy tim Thuoác Lieàu löôïng (mg/ngaøy) Ñaõ coù nghieân cöùu chöùng minh hieäu quaû/taät beänh, töû vong Candesartan cilexetil 4-32 Valsartan 80-320 Coù theå duøng Eprosartan 400-300 Losartan 50-100 Irbesartan 150-300 Telmisartan 40-80 TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Cheïn thuï theå AG II phoái hôïp vôùi UCMC vaø cheïn beâta/suy tim Nghieân cöùu RESOLVD : Candesartan + UCMC + cheïn beâta > 1 thuoác hay 2 thuoác Nghieân cöùu CHARM-Added : Candesartan + UCMC + cheïn beâta : giaûm töû vong TL : MCELVIE RS et al. Circulation 1999 ; 100 : 1056-1064 McMurray JJ et al. Lancet 2003 ; 362 : 767-771 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Aldosterone/suy tim TL : Opie LH. Drugs for the Heart, 2005, 6th ed, p. 14 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Söû duïng thuoác ñoái khaùng aldosterone/suy tim Caân nhaéc söû duïng khi b/n coøn NYHA III-IV maëc duø UCMC vaø lôïi tieåu Kali maùu 120 ms) TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 - Sept CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Caùc nghieân cöùu ngaãu nhieân chöùng minh hieäu quaû cuûa CRT trong ñieàu trò Suy tim Inclusion criteria Study n LVEF QRS NYHA Mean QRS Follow-up (%) (ms) class (ms) (months) PATH-CHF16 41 > 120 III-IV 163 6 MUSTIC SR25 67 150 III-IV 176 6 MUSTIC AF22 54 200* III-IV 6 MIRACLE11 453 130 III-IV 165 6 COMPANION12 1600 120 III-IV 12 *QRS width after right ventricular pacing TL: Rivero – Ayerza M et al. Eur. Heart J 2003; 5 (suppl I): I 97 – I 101 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Nghieân cöùu CARE – HF (The effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure) 813 beänh nhaân suy tim III hoaëc IV; nhoùm ñieàu trò noäi; nhoùm ñaët taïo nhòp 2 buoàng thaát Ña trung taâm Theo doõi TB: 29,4 thaùng (18 – 44,7 thaùng) Tieâu chí chính: * töû vong do baát kyø nguyeân nhaân vaø nhaäp vieän vì bieán coá tim maïch * töû vong do baát kyø nguyeân nhaân TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352: 1539 - 1549 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Keát quaû cuûa nghieân cöùu CARE - HF TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352: 1539 - 1549 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Chæ ñònh cuûa ICDs 1. Phoøng ngöøa thöù phaùt: PXTM giaûm/ beänh söû ngöng tim, rung thaát, nhòp nhanh thaát coù roái loaïn huyeát ñoäng 1. Phoøng ngöøa tieân phaùt ñoät töû beänh tim TMCB vôùi ñieàu kieän ít nhaát 40 ngaøy sau NMCT, PXTM 1 naêm (NYHA I – class IIA) 2. Phoøng ngöøa tieân phaùt BCT khoâng TMCB coù PXTM 1 naêm (PXTM 30 -35% - class IIA) TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Nghieân cöùu MADIT II : ICDs caûi thieän soáng coøn, nhaát laø ôû b/n QRS>0,12 giaây TL : Moss AJ et al. N. Engl J Med 2002 ; 346 : 877 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Moät soá vaán ñeà ñaëc bieät ôû b/n Suy tim maïn Taäp luyeän theå löïc theo chöông trình Roái loaïn chöùc naêng thaän/ beänh nhaân suy tim: 20-50% Thieáu maùu maïn/ beänh nhaân suy tim Traàm caûm/ beänh nhaân suy tim Chöông trình chaêm soùc treân töøng beänh nhaân CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Thieáu maùu maïn vaø suy tim Thieáu maùu maïn: taêng TC/CN, taêng töû vong/ b/n suy tim* Giaûm erythropoietin vaø/hoaëc giaûm saét: nguyeân nhaân thieáu maùu/ suy tim maïn** TL: * Sharma R et al. Eur Heart J 2004; 25: 1021 – 1028 * Kalra PR et al. Am J Cardiol 2003; 91: 888 – 891 ** Opasich C et al. Eur Heart J 2005; 26: 2232 - 2237 CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006 Keát luaän Suy tim : coøn laø vaán ñeà lôùn trong töû vong tim maïch Cô cheá môùi cuûa suy tim: moâ hình cô sinh hoïc Cheïn beâta, UCMC, cheïn thuï theå AGII, ñoái khaùng aldosterone : thieát yeáu trong ñieàu trò suy tim Ñieàu trò taùi caáu truùc thaát traùi baèng duïng cuï hoaëc phaãu thuaät. CAÄP NHAÄT VEÀ SUY TIM 2006