Cập nhật về điều trị bệnh động mạch vành mạn: chẩn đoán, điều trị nội, can thiệp hoặc phẫu thuật

1 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU THUẬT (Current Management of chronic coronary artery disease: diagnosis medical treatment percutaneous coronary intervention or seugery bypass) PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 2 Các thể lâm sàng BĐMV ► Bệnh ĐMV mạn: * Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ÔĐ) * CĐTN Prinzmetal * Thiếu máu cơ tim yên lặng (TMCT) * Bệnh cơ tim TMCB * Hở van 2 lá do BĐMV ► Hội chứng ĐMV cấp: * NMCT có ST chênh lên * NMCT không ST chênh lên * CĐTN không ổn định (CĐTNKÔĐ) Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 3 Bệnh nhân đến khám vì đau ngực :  Hỏi bệnh sử  Khám thực thể  Lượng giá yếu tố nguy cơ => Khả năng bệnh ĐMV (TD : thấp, trung bình, cao) Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 7 1999, p.2098 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 4 PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN ° CĐTN điển hình (chắc chắn) 1. Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình 2. Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm 3. Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine ° CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên ° Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên ° TL : Diamond, JACC, 1983 (45) Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 5 KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi Đau ngực CĐTN không CĐTN (Năm) không do BĐMV điển hình điển hình Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 30 - 39 4 2 34 12 76 26 40 - 49 13 3 51 22 87 55 50 - 59 20 7 65 31 93 73 60 - 69 27 14 72 51 94 86 * Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim. Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 6 Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (1) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Lượng định lâm sàng Bệnh sử, khám thực thể ECG Sinh hóa và huyết học Khảo sát TMCB ECG gắng sức Hoặc Stress hình ảnh bằng thuốc hay bằng gắng sức Qui trình chăm sóc hội chứng ĐMV cấp Đau thắt ngực không ổn định Nghi ngờ bệnh phổi Xquang ngực Nghi ngờ suy tim, tiền sử NMCT, ECG bất thường, lâm sàng bất thường, THA hoặc ĐTĐ -Trấn an -Gởi khám chuyên khoa khác Lượng định lại triệu chứng có là do TMCB Không chứng cớ triệu chứng là do TMCB Siêu âm tim (hoặc ảnh cộng hưởng từ – MRI) để khảo sát bất thường cấu trúc và chức năng Lượng định tiên lượng qua lâm sàng và trắc nghiệm không xâm nhập Nếu chẩn đoán BĐMV đã chắc chắn, nhưng chức năng thất chưa được khảo sát Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 7 Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (2) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Nguy cơ thấp Tử vong tim mạch < 1%/năm Nguy cơ trung bình Tử vong tim mạch < 1 - 2%/năm Nguy cơ cao Tử vong tim mạch > 2%/năm Điều trị nội Điều trị nội + Chụp ĐMV (tùy thuộc mức độ triệu chứng và đánh giá lâm sàng Điều trị nội Và Chụp ĐMV (để khảo sát đầy đủ nguy cơ và lượng định nhu cầu tái lưu thông ĐMV Chụp ĐMV nếu chưa được thực hiện Lượng định đáp ứng điều trị nội Triệu chứng cơ năng kiểm soát chưa đủ; lượng định khả năng tái lưu thông ĐMV (PCI hoặc BC ĐMV) Giải phẫu học ĐMV nguy cơ cao, có chứng cớ có lợi nếu tái lưu thông Có Tái lưu thông ĐMV Không Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 8 Quy trình chẩn đoán BĐMV tại Viện Tim TP HCM và BV Tim Tâm Đức LS: - Triệu chứng cơ năng và thực thể - Tiền sử bản thân và gia đình - Yếu tố nguy cơ - ECG lúc nghỉ - Xquang ngực - Siêu âm tim lúc nghỉ - Huyết đồ, Cholesterol, TG, HDL-C, LDL-C, Đường máu, CRP, Fibrinogen ECG gắng sức và/hoặc Echo Dobutamin, Xạ ký cơ tim, MSCT động mạch vành Hội chẩn nội Chụp Động mạch vành Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 9 Độ nhậy và độ đặc hiệu của trắc nghiệm chẩn đoán ĐTN ổn định ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 10 Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1) Loại I (cho mọi bệnh nhân) 1. Cholesterol máu, triglyceride máu, HDL – C, LDL – C (mức chứng cứ B) 2. Đường máu/ đói (mức chứng cứ B) 3. Huyết đồ (B) 4. Creatinine máu (C) Loại I (tùy theo lượng định lâm sàng) 1. Chất chỉ điểm tổn thương cơ tim nếu nghi ngờ H/C ĐMV cấp (mức chứng cứ A) 2. Chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ (mức chứng cứ C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 11 Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2) Loại IIa 1. Trắc nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (mức chứng cứ B) Loại IIb 1. Hs CRP (B) 2. Lipoprotein a, ApoA và ApoB (B) 3. Homocysteine (B) 4. HbA1c (B) 5. NT – BNP (B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 12 ECG gắng sức/ chẩn đoán đau thắt ngực Loại I 1. Có triệu chứng đau thắt ngực kèm khả năng bị BĐMV trung bình đến cao dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ B) Loại IIb 1. Bệnh nhân có ST chênh xuống > 1mm trên ECG lúc nghỉ hay đang uống digoxin (mức chứng cứ B) 2. Bệnh nhân có khả năng BĐMV thấp (< 10%) dựa theo tuổi, giới tính và triệu chứng (mức chứng cứ B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 13 Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức Khi xuất hiện 1 trong các lý do: 1. Triệu chứng làm hạn chế gắng sức. Td: đau, mệt, khó thở, khập khiễng cách hồi 2. Đau kèm thay đổi ST 3. Vì an toàn như: a. ST sụp xuống (> 2mm: chỉ định tương đối; > 4mm: chỉ định tuyệt đối) b. ST chênh lên > 1mm c. Loạn nhịp nặng d. HA tụt > 10mm kéo dài e. THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg) 4. Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 14 Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1) Loại I 1. Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ, blốc nhánh trái, ST sụp xuống > 1mm, nhịp máy hoặc hội chứng Wolf – Parkinson – White (mức chứng cứ B) 2. Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết luận được, chẩn đoán còn nghi ngờ (mức chứng cứ B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 15 Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (2) Loại IIa 1. Đã có PCI hoặc BCĐMV (B) 2. Thay thế ECG gắng sức (B) 3. Thay thế ECG gắng sức ở bệnh nhân mức nhậy cảm thấp như Nữ kèm đau không đặc hiệu (B) 4. Lượng định mức nặng của chức năng khi tổn thương trung bình trên ảnh chụp ĐMV (C) 5. Tìm vùng TMCB dự trù tái tưới máu, trên bệnh nhân đã có chụp ĐMV (B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 16 Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực Loại I 1. Nghe tim thấy bất thường, nghi có bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim phì đại (mức chứng cứ B) 2. Nghi có suy tim (mức chứng cứ B) 3. Có tiền sử NMCT (mức chứng cứ B) 4. Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có biến đổi bệnh lý ECG bao gồm blốc phân nhánh trái trước (C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 17 Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực Loại I 1. Đau thắt ngực trên bệnh nhân nghi có loạn nhịp tim (mức chứng cứ B) Loại IIa 1. Nghi đau thắt ngực do co mạch (mức chứng cứ C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 18 Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong đau thắt ngực ổn định Loại IIb 1. Bệnh nhân khả năng BĐMV thấp kèm ECG gắng sức hoặc trắc nghiệm stress hình ảnh không kết luận được TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 19 Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán đau thắt ngực ổn định (1) Loại I 1. Đau thắt ngực ổn định, nặng (CCS > 3) kèm khả năng bệnh ĐMV cao; đặc biệt khi điều trị nội không kiểm soát được triệu chứng (chứng cứ B) 2. Sống sót sau đột tử (chứng cứ B) 3. Loạn nhịp thất nặng (chứng cứ C) 4. Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV (PCI, BCĐMV), có xuất hiện đau thắt ngực nặng hay vừa (C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 20 Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa 1. Cận lâm sàng không xâm nhập không kết luận được hoặc tương phản trên bệnh nhân nguy cơ BĐMV trung bình đến cao (chứng cứ C) 2. Nguy cơ cao tái hẹp ĐMV sau PCI, nếu PCI được thực hiện ở vị trí quan trọng của ĐMV (chứng cứ C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 21 Lượng định nguy cơ (risk stratification) rất cần thiết để có chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 22 Chỉ số thảm lăn (Treadmill score) Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh) - (4 x chỉ số đau ngực) Thời gian gắng sức : tính theo phút ST chênh : tính theo mm 0 : không đau ngực 1 : có 2 : đau làm ngưng vận động TD : 4 - (5x2) - (4x2) = -14 Nguy cơ cao: ≤ -11; Nguy cơ trung bình:[(-11)-(+4)] Nguy cơ thấp ≥ 5 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 23 Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không xâm nhập (1) Nguy cơ cao (tử vong hàng năm > 3%) 1. PXTM < 35% 2. Chỉ số thảm lăn nguy cơ cao (< -11) 3. Rối loạn chức năng thất trái nặng khi gắng sức (< 35%) 4. Vùng khiếm khuyết tưới máu rộng khi có stress (đặc biệt ở vùng trước) 5. Nhiều vùng khiếm khuyết tưới máu vừa phải khi có stress 6. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm (> 2 vùng) ở liều thấp dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120 phút) Nguy cơ cao: điều trị nội và chụp ĐMV TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina. www.acc.org Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 24 Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không xâm nhập (2) Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm) 1. Rối loạn chức năng thất nhẹ hay vừa (PXTM 35 – 49%) 2. Chỉ số nguy cơ thảm lăn trung gian (-11 < chỉ số < 5) 3. Khiếm khuyết tưới máu khi có stress không kèm dãn TT hoặc tăng thu nhận ở phổi (Thallium 201) 4. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm < 2 vùng với liều cao dobutamine  - Điều trị nội - Chụp ĐMV: tùy theo triệu chứng cơ năng và lượng định lâm sàng TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina. www.acc.org Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 25 Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không xâm nhập (3) Nguy cơ thấp (tử vong < 1%/năm) 1. Chỉ số thảm lăn thấp (> 5) 2. Khiếm khuyết tưới máu thấp hoặc bình thường lúc nghỉ hoặc với stress 3. Vận động vùng trên stress siêu âm tim bình thường => Điều trị nội TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable angina. www.acc.org Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 26 Các vấn đề về điều trị bệnh động mạch vành mạn ►Thế nào là điều trị nội khoa tối ưu? ►PCI động mạch vành có kéo dài đời sống bệnh nhân? ►Khi nào cần tái lưu thông ĐMV: PCI hoặc BCĐMV? ►Lợi điểm và chi phí? Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 27 Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị toàn diện, thuốc cải thiện tiên lượng Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 28 ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC ► Giảm mỡ ► Thuốc lá : ngưng ►Rượu : vừa phải ► Vận động thể lực +++ ► Bớt stress tình cảm ►Hạn chế muối Natri / THA ►Giảm cân nặng Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 29 Chế độ dinh dưỡng dựa theo Mediterranean diet TL : Sacks FM, McManus K. In Cardiovascular Therapeutics ed. E. Antman, Saunders 2007, 3rd ed, p.548 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 30 Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1) Loại I ► Aspirin 75mg/ngày trừ phi có CCĐ (chứng cớ A) ► Statin: tất cả bệnh nhân (chứng cớ A) ► UCMC: b/n có kèm THA, suy tim, rối loạn chức năng TT, tiền sử NMCT kèm RLCN TT hoặc ĐTĐ (chứng cớ A) ► Chẹn bêta: b/n sau NMCT hoặc kèm suy tim (chứng cớ A) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 31 Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa ► UCMC: tất cả b/n đau thắt ngực do BĐMV (chứng cớ B) ► Clopidogrel: b/n không dung nạp aspirin (chứng cớ B) Loại IIb ► 1. Fibrates/ b/n TG  và HDL – C thấp kèm ĐTĐ hoặc HCCH (chứng cớ B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 32 Thuốc lá ►Ngưng thuốc lá. Tránh ở nơi có hút thuốc ►Chương trình cai thuốc lá ►Chiến lược từng bước 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 33 Kiểm soát huyết áp ► Thay đổi lối sống: giảm cân, giảm muối natri, chế độ ăn nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít béo. ►Mức huyết áp < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg nếu có kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn) I IIa IIb III I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 34 ►THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng chẹn bêta và/hoặc UCMC Kiểm soát huyết áp I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 35 Kiểm soát lipid ►Sử dụng omega – 3 1g/ngày từ viên nang hoặc từ cá. ►Liều omega – 3 cao hơn nếu b/n có tăng triglyceride máu I IIa IIb III I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 36 Kiểm soát lipid ► LDL – C trước điều trị 70 – 100mg/dL: cần giảm LDL – C < 70mg/dL ► Nếu TG  [200 – 499 mg/dL giảm không HDL – C (non- HDL-C) < 130 mg/dL ► Nếu TG > 499 mg/dL, giảm non-HDL-C < 100mg/dL (Non HDL – C = CT total – HDL – C) I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Non HDL-C bao gồm= LDL-C; IDL-C; VLDL-C; Chylomicron; Lp (a) Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 37 Các lựa chọn giảm non- HDL-C: ► Niacin ► Fibrate ► Statins Nếu TG > 500 mg/dL: ► Giảm TG trước bằng fibrates hoặc niacin; sau đó statins ► Mục tiêu: non – HDL – C < 100mg/dL Kiểm soát lipid I IIa IIb III I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 38 Hiệu quả trên tử vong và NMCT trên liều cao hay liều thấp atorvastatin hoặc pravastatin/ một số nghiên cứu ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 39 UCMC : tất cả bệnh nhân PXTM < 40% và ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn UCMC : tất cả bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp (nguy cơ thấp : PXTM bình thường, YTNC kiểm soát tốt và đã tái lưu thông ĐMV) Chẹn hệ thống Renin-Angiotensin- Aldosterone I IIa IIb III I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 40 Thay đổi lối sống Điều trị bằng thuốc, giữ HbA1C# bình thường Cải thiện tích cực các YTNC (TD : vận động, cân nặng, huyết áp, cholesterol) Điều trị Đái tháo đường I IIa IIb III I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 41 ASA 75-162mg/ngày Suốt đời Warfarin + ASA và/hoặc clopidogrel : khả năng tăng xuất huyết, cần theo dõi sát Chống kết tập tiểu cầu/kháng đông I IIa IIb III I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 42 Aspirin, các ức chế cychoxygenase (COX)-2, và các kháng viêm không steroid (NSAID’S) - Aspirin: • Ức chế COX-1 tiểu cầu, do đó ức chế thromboxane A2 • Liều hiệu quả: 75- 150 mg • Điều trị lâu dài : liều thấp - Ức chế COX-2: giảm prostacychine (dãn mạch và ức chế kết tập tiểu cầu) - Không dùng NSAIDs chung với aspirin, ngoại trừ diclofenac TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 43 Điều trị chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân có triệu chứng tiêu hoá do aspirin - Thay bằng clopidogrel - Trường hợp cần kết hợp aspirin và clopidogrel:  Thuốc ức chế tiết acid dạ dầy: TD: Pantoprazole hoặc Ranitidine  Diệt Helicobacter Pylori  Liều thấp aspirin 75-81 mg/ngày Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 44 Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân NMCT, hc/ĐMV cấp hoặc RLCN TT có hay không triệu chứng cơ năng Chẹn bêta I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 45 Hậu quả của chẹn bêta trên bệnh nhân TMCB ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 46 Cơ chế tác dụng của Nitrate TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 47 Thực hiện hằng năm trên tất cả bệnh nhân tim mạch Phòng ngừa cúm I IIa IIb III TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 48 Tái lưu thông động mạch vành ►Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG) ►Can thiệp ĐMV qua da (PCI) Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 49 Chỉ định tái lưu thông ĐMV 1. Điều trị nội không đủ kiểm soát triệu chứng 2. Trắc nghiệm không xâm nhập: nhiều vùng cơ tim có nguy cơ 3. Khả năng thành công cao; nguy cơ tật bệnh và tử vong chấp nhận được 4. Bệnh nhân muốn can thiệp dù đã được cắt nghĩa nguy cơ TT can thiệp TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 50 Chống chỉ định tái lưu thông động mạch vành 1. Tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần LTT, có ít hay không TCCN và chưa điều trị nội đủ hoặc vùng TMCB ít 2. Hẹp tương đối (50-70%) không ở thân chung ĐMV và không TMCB /TNGS 3. Hẹp không có ý nghĩa (<50%) 4. Thủ thuật nguy cơ cao (>10-15% tử vong) LTT = nhánh liên thất trước; TCCN = triệu chứng cơ năng TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 51 PCI có lợi hơn điều trị nội bệnh ĐMV mạn không? Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 52 J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 - 43 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 53 Nghiên cứu gộp so sánh PCI với điều trị nội TL : Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 54 Nghiên cứu gộp so sánh giữa PCI có stent với nong bằng bóng TL : Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 55 Phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh giữa stent phủ thuốc với stent không phủ thuốc TL : Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 56 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành TL: Tector AJ et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 57 Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (1) Loại I 1. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa thân chung ĐMV hoặc tương đương (hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước hoặc nhánh mũ (chứng cớ A) 2. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa phần gần 3 nhánh ĐMV (chứng cớ A) 3. BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/ TMCB cải thiện được khi trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A) 4. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa ĐMV kèm rối loạn chức năng thất trái/ còn cải thiện được (chứng cớ B) BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục bộ TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 58 Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa 1. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần, nhưng sống sót sau đột tử hoặc có NNT kéo dài (chứng cớ B) 2. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 3 nhánh ĐMV ở b/n ĐTĐ (chứng cớ C) 3. Nong hoặc BCĐMV ở b/n TMCB cải thiện được qua TN không xâm nhập và có chứng cớ có cơn TMCB trong sinh hoạt (chứng cớ C) NNT = nhịp nhanh thất; TN = trắc nghiệm TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 59 Hậu quả trên tử vong do NMCT và do mọi nguyên nhân / điều trị nội tối ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE ► TL: Boden WE et al. N. Engl J Med 2007: 356:1503 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 60 Nguy cơ tương đối biến cố tim mạch so sánh giữa điều bằng PCI với điều trị nội khoa ► TL: Bucher HC et al. BMJ 2000; 371: 73 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 61 Ảnh hưởng của phẫu thuật BC ĐMV trên sống còn ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 62 Sống còn của 3 nghiên cứu lớn và một số nghiên cứu nhỏ: so sánh BC ĐMV với điều trị nội TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 63 Chỉ định tái thông ĐMV bằng phẫu thuật hay bằng PCI ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 64 Chỉ định tái thông ĐMV bằng phẫu thuật hay bằng PCI (2009) ► TL:Patel MR et al. ACCF/SCAI/ AATS/ AHA/ ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol 2009; 53: xxx- xx ► A= appropriate (phù hợp); U : Uncertain (không chắc chắn) I = Inappropriate(không phù hợp) Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 65 Kết Luận ►Chẩn đoán BĐMV: lâm sàng, cận lâm sàng không xâm nhập, MSCT angio, chụp ĐMV. ►Chú ý: chỉ định MSCT angio: II b ►Điều trị BĐMV mạn - Nội khoa cơ bản - Tái lưu thông ĐMV: cần cân nhắc kỹ