Cập nhật những vấn đề trong chẩn đoán và điều trị suy tim mạn tính (khuyến cáo 2005 của hội tim mạch châu âu - Esc 2005)

CAÄP NHAÄT NHÖÕNG VAÁN ÑEÀ TRONG CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ SUY TIM MAÏN TÍNH (KHUYEÁN CAÙO 2005 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH CHAÂU AÂU- ESC 2005) GS. TS. ÑAËNG VAÏN PHÖÔÙC Ñaïi hoïc Y Döôïc- TPHCM CHAÅN ÑOAÙN (1) Chaån ñoaùn suy tim ñoøi hoûi 3 yeáu toá: Caùc trieäu chöùng cô naêng (symptoms): khoù thôû ñieån hình hoaëc meät moûi luùc nghæ hoaëc khi gaéng söùc Caùc baèng chöùng khaùch quan (objective evidence) veà roái loaïn chöùc naêng tim (taâm thu vaø hoaëc taâm tröông) Ñaùp öùng laâm saøng vôùi ñieàu trò (raát giaù trò nhöng baûn thaân noù khoâng ñuû ñeå chaån ñoaùn) Nghi ngôø roái loaïn chöùc naêng thaát traùi töø TC thöïc theå Nghi ngôø suy tim töø TC cô naêng vaø thöïc theå Taàm soaùt caùc beänh tim baèng ÑTÑ, XQ, hoaëc BNP (neáu laøm ñöôïc) Caùc xeùt nghieäm bình thöôøng Caùc xeùt nghieäm baát thöôøng Suy tim hoaëc roái loaïn chöùc naêng thuï theå khoâng chaéc Suy tim hoaëc roái loaïn chöùc naêng thuï theå khoâng chaéc Suy tim hoaëc roái loaïn chöùc naêng thuï theå khoâng chaéc Caùc bieän phaùp chaån ñoaùn boå sung thích hôïp (chuïp caûn quang ñoäng maïch vaønh…) Caùc xeùt nghieäm bình thöôøng Caùc xeùt nghieäm baát thöôøng Taàm soaùt nguyeân nhaân, ñoä naëng, caùc yeáu toá thuùc ñaåy vaø caùc theå beänh suy tim Caùc chaån ñoaùn hình aûnh: sieâu aâm chuïp maïch maùu baèng phoùng xaï hoaëc MRI Löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò ÑIEÀU TRÒ (1) MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ 1. Phoøng ngöøa: Caùc beänh lyù gaây ra roái loaïn chöùc naêng tim hoaëc suy tim (nhö taêng huyeát aùp, beänh maïch vaønh, beänh van tim…) Söï tieán trieån tôùi suy tim khi ñaõ coù roái loaïn chöùc naêng tim 2. Duy trì hoaëc caûi thieän chaát löôïng cuoäc soáng cuûa beänh nhaân 3. Keùo daøi thôøi gian soáng coøn ÑIEÀU TRÒ (2) CAÙC BIEÄN PHAÙP ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG DUØNG THUOÁC: Giaùo duïc höôùng daãn cho beänh nhaân vaø gia ñình Tö vaán veà thuoác men Tieát cheá aên uoáng vaø hoaït ñoäng xaõ hoäi Nghæ ngôi vaø gaéng söùc Hoaït ñoäng tình duïc Du lòch Tieâm chuûng Caùc thuoác men khaùc caàn traùnh hoaëc duøng thaän troïng ÑIEÀU TRÒ (3) ÑIEÀU TRÒ (3) ÑIEÀU TRÒ (3) ÑIEÀU TRÒ (3) ÑIEÀU TRÒ (4) THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN (ACE – INHIBITORS) (a) NHÖÕNG ÑIEÀU CAÀN LÖU YÙ KHI KHÔÛI ÑAÀU ÑIEÀU TRÒ VÔÙI UCMC HOAËC UCTT AII Xem xeùt laïi söï caàn thieát vaø lieàu löôïng cuûa thuoác lôïi tieåu, caùc thuoác giaõn tónh maïch khaùc Traùnh duøng lôïi tieåu quaù maïnh truôùc khi baét ñaàu ñieàu trò. Xem xeùt vieäc giaûm hoaëc ngöøng lôïi tieåu 24 giôø (neáu ñang duøng thuoác lôïi tieåu) Neân khôûi ñaàu ñieàu trò baèng uoáng thuoác vaøo buoåi toái, khi beänh nhaân naèm nghæ ñeà haïn cheá taùc duïng baát lôïi treân huyeát aùp ñoäng maïch ÑIEÀU TRÒ (4) THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN (ACE – INHIBITORS) (b) NHÖÕNG ÑIEÀU CAÀN LÖU YÙ KHI KHÔÛI ÑAÀU ÑIEÀU TRÒ VÔÙI UCMC HOAËC UCTT AII 4. Neân baét ñaàu baèng lieàu thaáp vaø taêng töø töø ñeå duy trì lieàu khi coù hieäu quaû 5. Neáu chöùc naêng thaän xaáu ñi daàn, phaûi ngöøng thuoác 6. Traùnh duøng caùc thuoác lôïi tieåu giöõ kali trong giai ñoaïn khôûi ñaàu ñieàu trò 7. Traùnh duøng cuøng luùc NSAIDs vaø COXIBs 8. Kieåm tra huyeát aùp, chöùc naêng thaän vaø ñieän giaûi maùu 1- 2 tuaàn sau moãi laàn taêng lieàu, moãi 3 thaùng vaø moãi 6 thaùng THUOÁC ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN (ACE INHIBITORS) (C) NHÖÕNG ÑIEÀU CAÀN LÖU YÙ KHI KHÔÛI ÑAÀU ÑIEÀU TRÒ VÔÙI UCMC HOAËC UCTT AII: Nhöõng beänh nhaân sau ñaây caàn ñöôïc tham vaán bôûi caùc chuyeân gia: Nguyeân nhaân suy tim khoâng bieát roõ Huyeát aùp taâm thu 150 mol/l Natri/ huyeát töông 5- 5.5 mol/l phaûi giaûm 50% lieàu vaø ngöng thuoác neáu kali maùu > 5.5 mol/l) Neáu sau 1 thaùng caùc trieäu chöùng cô naêng vaãn toàn taïi vaø kali maùu trong giôùi haïn bình thöôøng coù theå taêng lieàu tôùi 50mg moãi ngaøy. Kieåm tra laïi kali maùu sau 1 tuaàn. THUOÁC ÑOÁI KHAÙNG ALDOSTERONE (b) THUOÁC LÔÏI TIEÅU (c) Caùc lôïi tieåu giöõ kali: Chæ duøng neáu tình traïng giaûm kali maùu toàn taïi maëc duø ñang duøng UCMC hoaëc suy tim naëng ñaõ phoái hôïp UCMC vôùi lieàu thaáp thuoác ñoái khaùng Aldosterol. Khôûi ñaàu vôùi lieàu thaáp trong moät tuaàn leã ñaàu sau nhaäp vieän, kieåm tra kali maùu vaø creatinine sau 6-7 ngaøy vaø thay ñoåi lieàu cho thích hôïp. Kieåm tra laïi sau 5-7 ngaøy cho tôùi khi möùc kali maùu oån ñònh. Vieäc cung caáp theâm kali thöôøng khoâng coù hieäu quaû trong nhöõng tröôøng hôïp huyeát aùp kali maùu toàn taïi Thuoác öùc cheá thuï theå  (a) Nhöõng ñieàu caàn löu yù khi khôûi ñaàu ñieàu trò vôùi thuoác öùc cheá thuï theå  : Beänh nhaân phaûi ñöôïc ñieàu trò cô baûn vôùi UCMC (neáu khoâng choáng chæ ñònh) Beänh nhaân caàn coù tình traïng oån ñònh, khoâng caàn duøng thuoác trôï tim ñöôøng tónh maïch vaø khoâng coù caùc daáu hieäu cuûa öù dòch quan troïng Khôûi ñaàu lieàu raát thaáp vaø taêng lieàu töø töø ñeå ñaït tôùi lieàu duy trì (baûng keøm theo). Neáu beänh nhaân dung naïp lieàu, coù theå taêng gaáp ñoâi sau moãi 1-2 tuaàn ÑIEÀU TRÒ (6) 4. Suy tim naëng hôn taïm thôøi, haï huyeát aùp hoaëc nhòp tim chaäm coù theå xaûy ra khi taêng lieàu hoaëc sau ñoù: Theo doõi saùt beänh nhaân caùc daáu hieäu cô naêng suy tim, tình traïng öù dòch, haï huyeát aùp vaø nhòp tim chaäm gaây trieäu chöùng Neáu caùc trieäu chöùng xaáu ñi, tröôùc heát taêng lieàu lôïi tieåu hoaëc UCMC, taïm thôøi giaûm lieàu öùc cheá  neáu caàn thieát. THUOÁC ÖÙC CHEÁ THUÏ THEÅ  (b) Neáu coù haï huyeát aùp, tröôùc heát giaûm lieàu caùc thuoác giaõn maïch, giaûm lieàu öùc cheá  khi caàn thieát Neáu nhòp tim chaäm, giaûm hoaëc ngöng caùc thuoác coù theå gaây nhòp tim chaäm, giaûm lieàu öùc cheá  neáu caàn thieát, nhöng chæ neân ngöøng thuoác neáu söï caàn thieát laø roõ raøng. Luoân luoân xem xeùt tôùi vieäc duøng laïi vaø hoaëc taêng lieàu öùc cheá  khi beänh nhaân trôû laïi oån ñònh. THUOÁC ÖÙC CHEÁ THUÏ THEÅ  (c) 5. Trong tröôøng hôïp caàn theâm thuoác trôï tim ñeå ñieàu trò tình traïng tim maát buø do öùc cheá , thuoác öùc cheá men phosphodiesterase hoaëc levosimentan ñöôïc öa duøng vì hieäu quaû cuûa huyeát ñoäng hoïc cuûa chuùng khoâng bò ñoái khaùng bôûi caùc thuoác öùc cheá  Hen pheá quaûn hoaëc beänh phoåi naëng Nhòp chaäm xoang hoaëc huyeát aùp thaáp THUOÁC ÖÙC CHEÁ THUÏ THEÅ  (d) Choáng chæ ñònh duøng öùc cheá  treân beänh nhaân suy tim Nhöõng beänh nhaân sau ñaây caàn ñöôïc chaêm soùc chuyeân khoa: Suy tim naëng, NYHA III/IV Chöa roõ nguyeân nhaân suy tim Coù choáng chæ ñònh töông ñoái: nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng vaø hoaëc huyeát aùp thaáp Khoâng dung naïp ngay caû lieàu thaáp Ñaõ phaûi ngöøng thuoác öùc cheá  tröôùc ñoù do gaây trieäu chöùng xaáu hôn Hen pheá quaûn hoaëc beänh phoåi naëng THUOÁC ÖÙC CHEÁ THUÏ THEÅ  (e) THUOÁC ÖÙC CHEÁ THUÏ THEÅ  (f) Lieàu khôûi ñaàu, lieàu ñích vaø keá hoaïch taêng lieàu thuoác öùc cheá thuï theå  ÑIEÀU TRÒ (3)