Các thuốc chống loạn nhịp thường dùng

CAÙC THUOÁC CHOÁNG LOAÏN NHÒP THÖÔØNG DUØNG TS TOÂN THAÁT MINH PHAÂN LOAÏI I. Nhoùm I: I.a : Quinidine, Disopyramide… I.b : Lidocaine, Mixelitine… I.c : Flecaine, Propafenone … II. Nhoùm II: ÖÙc cheá Beta Propranolol, Atenolol, Metoprolol … III. Nhoùm III: Amiodarone, Sotalol, Ibutilide … IV. Nhoùm IV: ÖÙc cheá Calci AMIODARONE 1. Chæ ñònh: -Loaïn nhòp thaát taùi phaùt, ñe doïa tính maïng (RT, NNT coù RL huyeát ñoäng), NNTT maø khoâng ñaùp öùng vôùi caùc thuoác choáng loaïn nhòp khaùc. 2. Taùc duïng döôïc lyù: -Döôïc hoïc: Keùo daøi thôøi gian ñieän theá hoaït ñoäng vaø thôøi gian trô cuaû teá baøo cô tim. -Döôïc ñoäng hoïc: t max 3-7 giôø, thöùc aên laøm taêng haáp thu. 96% keát hôïp vôùi proteine. Thuoác qua nhau thai vaø söõa. Baøi tieát chuû yeáu qua maät, 50% sau 2.510 ngaøy, 50% coøn laïi sau 26  107 ngaøy (53).Loïc thaän o taùc duïng. AMIODARONE 3. Choáng chæ ñònh: -Suy nuùt xoang -Bloác nhó thaát ñoä II, III -Nhòp tim chaäm gaây ngaát (tröø khi coù PM) -Choaùng tim -Maãn caûm vôùi thuoác. 4. Taùc duïng phuï: a.Tim maïch: Laøm xaáu hôn tình traïng: RL nhòp, suy tim, nhòp chaäm, suy nuùt xoang, bloác tim, tuït HA, choaùng tim, nhanh thaát. AMIODARONE b. Thaàn kinh: Meät, run, maát nguû, nhöùc ñaàu, cöû ñoäng ngoaïi thaùp,  ham muoán tình duïc. c. Da: nhaïy caûm aùnh saùng, vieâm da, Ste. John. d. Maét-TMH:  thò löïc, ñoïng maøu ôû GM… e. Tieâu hoaù: chaùn aên, noân, taùo boùn, tieát nöôùc boït baát thöôøng, tieâu chaûy. f. Huyeát hoïc: RL ñoâng maùu,  tieåu caàu i. Khaùc: Cöôøng giaùp, suy giaùp, Soát (tieâm) AMIODARONE 5.Töông taùc thuoác: a. Choáng ñoâng: td, 30-50% khi duøng ñoàng thôøi. b. ÖÙc cheá ß: nguy cô tuït HA & nhòp chaäm. c. Ca (-): bloác NT cuaû Verapamil &Dilti. & HA d.Fluoroquinolon, Disopyramide: QT daøi e.Cimetidine: noàng ñoä Amiodarone f.Digoxine:  noàng ñoä Digoxine g.Fentanyl:  tuït HA, nhòp chaäm &  löu löôïng tim h.Flecaine, Theophylline, Quinidine: noàng ñoä AMIODARONE 6. Lieàu löôïng: a.Loaïn nhòp thaát ñe doïa tính maïng: *Uoáng: lieàu taán coâng 800-1600mg X 1-3 tuaàn  600-800 trong 1 thaùng *Tieâm: 1000mg / 24 giôø ñaàu, chia nhö sau: 150mg TM >10 phuùt (1.5mg/ph) 360mg / 6 giôø tieáp theo (1mg/ph) 540mg / 18 giôø tieáp theo (0.5mg/ph) Sau 24 giôø, duy trì lieàu 0.5mg/ ph (750mg) AMIODARONE b. Rung nhó kòch phaùt, Cuoàng nhó coù trieäu chöùng, NNKPTT: * Uoáng: 600-800mg / ngaøy trong 7-10 ngaøy sau ñoù 200-400mg / ngaøy c. Loaïn nhòp ôû beänh nhaân suy tim xung huyeát: * Uoáng 200mg / ngaøy LÖU YÙ: Lieàu löôïng treân caàn ñöôïc ñieàu chænh phuø hôïp theo tuoåi taùc, chöùc naêng gan thaän SOTALOL 1. Chæ ñònh: - Ñieàu trò vaø phoøng ngöøa loaïn nhòp thaát -Duy trì nhòp xoang ôû BN rung-cuoàng nhó 2. Döôïc hoïc: -Bloác ß receptor. Td chuû yeáu treân tim (nhòp tim), treân cô trôn maïch maùu (HA) vaø treân phoåi (chöùc naêng) SOTALOL 3. Döôïc ñoäng hoïc: Uoáng haáp thu 90-100%, 20% khi coù thöùc aên. Taùc duïng oån ñònh sau 1-2ngaøy. Khoâng keát hôïp vôùi proteine, T1/2 laø 12 giôø. Baøi tieát qua thaän döôùi daïng khoâng ñoåi. Suy thaän caàn  lieàu. Suy gan khoâng caàn  lieàu 4. Choáng chæ ñònh: Maãn caûm, bloác NT > ñoä I, suy tim roõ, nhòp xoang chaäm, choaùng tim, hen pheá quaûn, COPD, QT daøi, chöùc naêng loïc thaän 2 phuùt, ngöôøi cao tuoåi > 3 phuùt. - Khôûi ñaàu 5-10mg (0.075-0.15mg/kg) TM > 2 ph. Moät soá TG khuyeân khôûi ñaàu 2.5-5mg (0.0375-0.975mg/kg) TM > 2ph. VERAPAMIL -Neáu BN khoâng ñaùp öùng sau lieàu ñaàu tieân, coù theå cho lieàu thöù hai 10mg (0.15mg/kg) khoaûng 30 phuùt sau lieàu ñaàu tieân. -Moät soá taùc gæa khuyeân tieâm TM boå sung vôùi lieàuï 5-10 mg (0.075-0.15/kg) laäp laïi moãi 15-30 phuùt khi caàn thieát cho ñeán khi toång lieàu toái ña laø 20mg. * Lieàu uoáng: ñeå phoøng ngöøa NNKPTT 240-480 mg, chia laøm 3-4 laàn VERAPAMIL 2. Choáng chæ ñònh: - RL chöùc naêng thaát T naëng - HA thaáp (HAtt 0.12 giaây. VERAPAMIL 3. Töông taùc thuoác: - ÖÙc cheá men chuyeån:  td haï HA - Aspirine:  thôøi gian chaûy maùu - ÖÙc cheá ß:  td Inotrope(-), Nhòp tim,  bloác Nhó thaát - Digoxine:  noàng ñoä &  khaû naêng ngoä ñoäc - Erythromycine:  noàng ñoä verapamil - Theophylline:  noàng ñoä &  thanh thaûi DILTIAZEM - Cuøng nhoùm vaø tính chaát vôùi Verapamil - Taùc duïng treân NNKPTT gioáng nhö cuaû Verapamil @ Nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát Tieâm TM: Khôûi ñaàu 20 mg ( hay 0.25 mg/kg) tieâm TM > 2 ph. ÔÛ moät soá ngöôøi chæ caàn lieàu0.15 mg/kg. Neáu khoâng hieäu quaû, coù theå cho theâm lieàu thöù hai 25 mg ( hay 0.35 /kg) thöôøng 15 phuùt sau lieàu khôûi ñaàu DILTIAZEM @Rung nhó , Cuoàng nhó * Tieâm TM: Khôûi ñaàu lieàu taán coâng 25mg (hay 0.25mg / kg) tieâm TM > 2ph, moät soá BN coù theå cho 0.15 mg/kg. Neáu khoâng ñaùp öùng cho 25mg (hay 0.25 mg / kg) 15 phuùt sau lieàu ñaàu tieân. Ñeå duy trì giaûm nhòp thaát coù theå truyeàn TM 10mg / giôø, truyeàn TM coù theå duy trì trong 24 giôø. Toác ñoä tuyeàn TM coù theå  5mg moãi giôø, nhöng khoâng quaù 15mg/giôø. Thoâng thöôøng lieàu duy trì töø 10-15mg/giôø. Coù theå chæ 5mg/giôø. MEXILETINE 1. Chæ ñònh: - Loaïn nhòp thaát naëng - Ñieàu trò ngoaïi taâm thu thaát 2. Choáng chæ ñònh: - Maãn caûm vôùi thuoác - Choaùng tim - Bloác nhó thaát ñoä II – III ( tröø khi coù PM) MEXILETINE 3. Cô cheá taùc duïng: - Thuoäc nhoùm I b. - ÖÙc cheá söï di chuyeån cuûa Natri vaøo beân trong teá baøo, giaûm ñoä doác cuûa pha 0, laøm taêng tyû leä cuûa thôøi gian trô tuyeät ñoái vôùi thôøi gian cuûa ñieän theá hoaït ñoäng. MEXILETINE 4. Döôïc ñoäng hoïc: - Ngöôøi giaø haáp thu chaäm hôn - Keát gaén vôùi proteine 50 – 70% - Chuyeån hoaù ôû gan - Thôøi gian baùn huyû 10 – 14 giôø (ngöôøi giaø 14.4 giôø), keùo daøi hôn khi coù suy gan hay suy tim - Baøi tieát trong nöôùc tieåu (10-15% ôû daïng nguyeân veïn) MEXILETINE 5. Taùc duïng phuï: - TKTW: Naëng ñaàu (10-25%), choùng maët (20-25%), - Tieâu hoaù: H/C daï daøy (41%), noân buoàn noân (40%) - Thaàn kinh cô: Run (13%), loaïng choaïng (10-20%) . . . MEXILETINE Nghieân cöùu CAST cho thaáy ñoái vôùi loaïn nhòp thaát khoâng ñe doaï tính maïng vaø khoâng coù trieäu chöùng thì khoâng mang laïi lôïi ích khi coá ñieàu trò loaïn nhòp baèng Flecaine hay Encainide, maø coøn coù theå coù haïi laøm tyû leä töû vong cao hôn so vôùi nhoùm ñieàu trò baèng placebo. Thuoác söû duïng caån thaän ñ/v BN bò bloác nhó thaát ñoä I, Suy nuùt xoang, daãn truyeàn nhó thaát bò keùo daøi, suy tim naëng, suy gan. MEXILETINE 6. Töông taùc thuoác: - Caùc thuoác coù theå laøm taêng taùc duïng cuûa Mexiletine: Nhoùm Quinolone…, Rofecoxib, Theophylline…, Miconazole, Ritonavir… - Caùc thuoác coù theå laøm giaûm taùc duïng cuûa Mexiletine: Carbamazepine, Phenobarbital, Rifampicine MEXILETINE 7. Caùch duøng: - Uoáng: Baét ñaàu vôùi 200mg moãi 8 giôø ( coù theå cho lieàu toái ña 400mg neáu caàn thieát) chænh lieàu trong 2-3ngaøy. Lieàu thöôøng duøng 200mg-300mgmoãi 8 giôø. Khi duøng ñeå thay theá cho moät thuoác choáng loaïn nhòp khaùc thì baét ñaàu baèng 200mg sau khi ngöng thuoác duøng tröôùc ñoù 6-12 giôø. BN suy gan hay suy thaän caàn giaûm lieàu 20-30% lieàu thöôøng duøng. FLECAINIDE 1. Chæ ñònh: *Loaïn nhòp thaát nguy hieåm *Loaïn nhòp treân thaát BN khoâng coù beänh tim caáu truùc ñaõ duøng caùc thuoác khaùc khoâng hieäu quaû 2. Döôïc hoïc: Laøm chaäm daãn truyeàn trong cô tim baèng caùch thay ñoåi söï vaän chuyeån ion qua mang teá baøo laøm taêng nheï thôøi gian trô, khoâng laøm thay ñoåi ñieän theá hoaït ñoäng, taêng ngöôõng kích thích cô taâm thaát vaø heä His-Purkinje. Coù taùc duïng inotropic aâm tính möùc ñoä trung bình. FLECAINIDE 3. Döôïc ñoäng hoïc Haáp thu nhanh qua ñöôøng uoáng, ñaït noàng ñoä dænh sau 1.5 – 3 giôø - keát hôïp vôùi alpha 1 glycoproteine 40 – 50%, chuyeån hoaù ôû gan, hoaït tính sinh hoïc 85 – 90%, thôøi gian baùn huyû töø 7 – 22 giôø, keùo daøi hôn ôû BnN suy tim hoaëc suy thaän. Baøi tieát qua nöôùc tieåu 80 – 90%. FLECAINIDE 4. Choáng chæ ñònh: - Maãn caûm vôùi caùc thaønh phaàn cuûa Flecaine - Bloác nhó thaát ñoä II, III hay bloác hai phaân nhaùnh (RBBB + LHB) [tröø khi coù PM] - Choaùng tim - Beänh lyù maïch vaønh (döïa vaøo NC CAST) - Ñang duøng thuoác ritonavir hay amprenavir FLECAINIDE NC CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) cho thaáy BN bò NMCT coù loaïn nhòp thaát khoâng ñe doaï tính maïng vaø khoâng trieäu chöùng thì vieäc duøng Flecainide khoâng coù lôïi vaø coøn coù haïi, coù theå laøm taêng tyû leä töû vong (7.7% so vôùi 3% ôû nhoùm placebo). Khoâng neân duøng cho BN bò rung nhó maõn tính vì nguy cô gaây roái loaïn nhòp khaùc cuõng nhö BN bò suy tim. Thuoác coù theå laøm taêng ngöôõng kích thích cuûa maùy taïo nhòp. Thaän troïng vôùi BN suy gan. FLECAINIDE 5. Töông taùc thuoác: - Amiodarone coù theå laøm taêng noàng ñoä cuûa Flecaine trong huyeát thanh. - Noàng ñoä Digoxine coù theå taêng khi duøng chung vôùi Flecaine - Ritonavir hay amprenavir laøm taêng ñoäc tính cuûa Flecaine ñoái vôùi tim. - Cimetidine laøm giaûm chuyeån hoaù cuûa flecaine. FLECAINIDE 6. Taùc duïng phuï - TKTW: choùng maët (19 – 30%) - Thò giaùc:RL 16% - Hoâ haáp: khoù thôû 10% - Tim maïch: hoài hoäp 6%, ñau ngöïc 5%, roái loaïn nhòp 4 – 12%, suy nuùt xoang 1.2% - Tieâu hoaù: Noân 9%, ñau buïng 3%, chaùn aên 1-3%, tieâu chaûy 0.7 – 3% - TK cô: run 5% FLECAINIDE 7. Lieàu löôïng ngöôøi lôùn: * Uoáng: Ñoái vôùi loaïn nhòp thaát ñe doaï tính maïng: Baét ñaàu vôùi 100mg moãi 12 giôø, neáu caàn taêng lieàu 50 – 100mg moãi 4 ngaøy. Lieàu toái ña 400mg Ñoái vôùi nhòp nhanh kòch phaùt treân thaát ôû BN khoâng coù beänh tim caáu truùc. Baét ñaàu vôùi 50mg moãi 12 giôø, neáu caàn taêng 50mg moãi 4 ngaøy. Lieàu toái ña 300mg.