Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục HAIVNChương trình AIDS củaĐại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài giảng này, học viên sẽ có khả năng:Xác định được các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI) phổ biến ở Việt NamGiải thích được cách chẩn đoán và điều trị các STI nàyMô tả được nguyên tắc xử trí STI theo hội chứngGiải thích được Mối liên quan giữa STI và lây truyền HIVSTI là gì?Sexually Transmitted InfectionNhiễm trùng lây từ người này sang người kia qua quan hệ tình dụcCác nguyên tắc cơ bản về STI (1)STI là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọngCác biến chứng của STI không điều trị có thể rất nghiêm trọngVd ung thư, vô sinh, tăng lây truyền HIVSTI có thể được chẩn đoán và điều trị dựa trên biểu hiện của các triệu chứng hoặc hội chứng Tuy nhiên, nhiều STI có thể không có triệu chứng và chỉ phát hiện được qua sàng lọc thường quyKhi một STI xuất hiện thì các STI cũng thường xuất hiện theoCác nguyên tắc cơ bản về STI (2)STI có thể phòng tránhCác thông điệp dự phòng dễ dàng được đưa ra và củng cố, bao gồm:Giáo dục về tình dục an toàn và sử dụng bao cao suCung cấp bao cao su (và chất bôi trơn)Điều trị cho tất cả bạn tìnhGiới thiệu đi tư vấn và xét nghiệm HIVCác STI thường gặpCác STI thường gặp là gì?Vi khuẩnGiang maiLậuChlamydiaĐơn bàoTrichomonasVi rútHerpesHIVHPV/sùi sinh dụcViêm gan B và CKhác Viêm tiêu khung (PID)Ghẻ Các biểu hiện thường gặp của các STI theo giớiNữLoét/viêmTiết dịch âm đạoSưng/tăng sinh/sùis (bẹn/môi âm hộ)Nóng rát khi đi tiểuĐau (bụng dưới/đau lưng)NamLoét/viêmTiết dịch (niệu đạo)Sưng/tăng sinh/sùis (bẹn/bìu)Đau/nóng rát khi đi tiểuChlamydia và LậuChlamydia: Chlamydia trachomatisPhổ biến trên thế giới75% phụ nữ và 50% đàn ông không triệu chứngChẩn đoánPhết niệu đạo và cổ cung: PCR hoặc ELISAPCR nước tiểuCổ tử cung xuất tiết mủChlamydia: Điều trịKhuyến cáo:Lựa chọn thay thế: Nguồn: Hướng dẫn điều trị của BVDL, TP HCM, 2006Doxycyline 100 mg uống 2 lần/ngày x 7 ngàyAzithromycin1 gram PO x 1 doseErythromycin 500 mg 4 lần/ngày x 7 ngày (an toàn cho phụ nữ mang thai)Tetracycline500 mg 4 lần/ngày x 7 ngàyLuôn luôn điều trị cả lậu! Lậu: Neisseria gonorrhoeaeDịch tễ học:Có thể gây viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm họng, viêm trực tràngTriệu chứng:Nam giới thường có triệu chứng viêm niệu đạo và chảy mủPhụ nữ thường không có triệu chứngLậu: Chẩn đoán Phiến đồ nhuộm Gram: độ nhạy 95-100% và độ đặc hiệu 98% ở viêm niệu đạo namSong cầu trùng Gram-âm trong tế bàoCấy – sử dụng môi trường cấy đặc biệtPCR nước tiểuLậu: Điều trịLựa chọn điều trị:Flouroquinolon không hiệu quả trong điều trị lậu do mức kháng thuốc caoLuôn luôn điều trị cả ChlamydiaNguồn: Hướng dẫn điều trị của BVDL, TP HCM, 2006Thuốc LiềuCefixime400 mg uống x 1 liềuCefpodoxime400 mg uống x 1 liềuCeftriaxone250 mg tiêm bắp x 1 liềuSpectinomycin2 gram tiêm bắp x 1 liềuViêm tiểu khung (PID) (1)Nguyên nhânLậuC. trachomatisVi khuẩn yếm khíMycoplasmaTriệu chứngĐau bụng dướiTiết dịch âm đạoRa máuSốtTiểu buốtĐau khi QHTDBuồn nôn, nônNhiễm trùng nội mạc tử cung và/hoặc vòi trứngViêm tiểu khung (PID) (2)Khám, tìm:SốtNhịp tim nhanhẤn đau phần phụĐau khi di động cổ tử cungViêm tiểu khung: Điều trịXem xét nhập viện khi:Bệnh nặngMang thaiKhông cải thiện trong vòng 2-3 ngàyThuốcLiều Ceftriaxone 250mg tiêm bắp x 1 liềuDoxycyline 100mg 2 lần/ngày x 14 ngàyMetronidazole400 mg 2 lần/ngày x 14 ngàyViêm mào tinh hoànTriệu chứng: sưng đau mào tinh hoàn và bìuChẩn đoán: dựa vào triệu chứng và khám lâm sàng Điều trị:**AgeNguyên nhânĐiều trị 35 tuổi và không có nguy cơ mắc STIKlebsiellaE. ColiPseudomonasofloxacin hoặc levofloxacin x 10 ngàyTiết dịch âm đạoTiết dịch âm đạoChẩn đoán: soi tươi dịch tiết âm đạo với nước muối +/- KOH Nguyên nhân:Candida: dịch tiết đặc, trắngLoạn khuẩn âm đạo: Gardnerella vaginaliskhó chịu và dịch tiết nặng mùiBệnh do Trichomonas: Trichomonas vaginaliskhó chịu và huyết trắng/khí hưLây truyền qua đường tình dục - điều trị cả bạn tình nam*Tiết dịch âm đạo: Điều trịThuốc LiềuClotrimazole or Miconazole Tại chỗ x 3-7 ngàyClotrimazole500 mg đặt âm đạo x 1 liềuFluconazole150 mg uống x 1 liềuNystatin 100,000 IU đặt âm đạo hàng ngày x 14 ngàyNhiễm CandidaThuốc Liều Metronidazole500 mg 2 lần/ngày x 7 ngàyMetronidazole2g x 1 liều (dễ uống nhưng ít hiệu quả hơn dùng 7 ngày điều trị)Loạn khuẩn âm đạo hoặc Trichomonas:Vi rút gây u nhú ở ngườiHuman Papilloma Virus (HPV)HPV (1)Có nhiều tuýp HPVSùi có thể trên dương vật, hậu môn, trực tràng, âm đạo hoặc cổ tử cungMột số gây ung thư cổ tử cung và ung thư hậu môn*Quần thểNguy cơ, xử tríNữ HIV+Tăng nguy cơ ung thư cổ tử cungNên thường xuyên làm phiến đồ PAPĐồng tính namTăng nguy cơ sùi và ung thư hậu môn trực tràngTheo các chuyên gia nên khám sàng lọc thường xuyênHPV (2)*HPV: Điều trịĐiều trị (thường phải điều trị trong vài tuần):*Điều trịHướng dẫnÁp lạnh ni-tơ lỏng 1-2 tuần/lầnPodophyllin 25% hàng tuần (theo bác sĩ)Podophyllotoxin (Condlyox)2 lần/ngày x 3 ngày/tuần (bệnh nhân tự điều trị)Đốt điện, phẫu thuậtXác định STIACBDCác STI gây loétCác STI gây loétNguyên nhân phổ biến nhất gây loét sinh dục ở Việt Nam là: Herpes Simplex Virus (HSV)Giang maiCác STI khác gây loét ít phổ biến là: Hạ camU hạt vùng bẹnHột xoàiVi rút Herpes simplex (HSV)Phổ biến ở nhiều nước 30-33% trong số phụ nữ mại dâm ở Nam Việt Nam*Kéo dài suốt đời và gây các đợt tái phátCó hai loại HSV:HSV-1: thường gây các nhiễm vùng miệngHSV-2: thường gây các nhiễm vùng sinh dụcTăng lây truyền trong đợt bùng phát, nhưng cũng có thể lây khi không có triệu chứng vì thải virút kéo dài* O’Farrel, Int J STD AIDS, 2006HSV: triệu chứng“tiền triệu”: đau, kiến bò, tê bì hoặc ngứa ở vị trí bùng phát tổn thươngBùng phát điển hình là từng đám mụn nước đau, đỏ và sưngBệnh nhân HIV có thể có triệu chứng không điển hình: loét rộng và mạn tính*Loét HSV mạn tính với HIVHSV: chẩn đoánXét nghiệm chẩn đoán:PCR tổn thươngHuyết thanh chẩn đoán tìm HSV-1, HSV-2Cấy virútHSV sinh dục: Điều trịNguồn: Hướng dẫn điều trị của BVDL, TP HCM, 2006 WHO STI Guidelines, 2003ThuốcTiên phátTái phátAcyclovir 200 mg 5 lần/ngày x 7 ngày200 mg 5 lần/ngày x 5 ngàyAcyclovir 400 mg 3 lần/ngày x 7 ngày400 mg 3 lần/ngày x 5 ngàyValaciclovir 1g 2 lần/ngày x 7 ngày1g 1 lần/ngày x 5 ngàyFamciclovir 250 mg 3 lần/ngày x 7 ngày125 mg 2 lần/ngày x 5 ngàyNhiều đợt tái phát HSV: Liệu phát duy trì hàng ngàyLiệu phát duy trì hàng ngày áp dụng cho BN tái phát nhiều lần (> 5- 6/năm)Giảm tần suất tái phát tới > 75%Không thấy đề kháng đáng kểLiều: Acyclovir 400 mg 2 lần/ngày kéo dàiGiang maiGiang mai : Treponema pallidumGiai đoạnTriệu chứngTiên phát: loét không đau hoặc săng ở vị trí nhiễmThứ phát: phát bansùi phẳngtổn thương da niêm mạchạch toGiai đoạn 3: Tim mạchMắtBất thường hệ thần kinhNhiễm tiềm tàng (không triệu chứng)Sớm ( 1 năm)*Săng giang mai tiên phátBan giang mai*Giang mai thứ phát: sùi phẳng*Ban giang mai*Giang mai là một trong số những bệnh da có thể gây phát ban lòng bàn tay và lòng bàn chân Chẩn đoán Giang mai (1)Xét nghiệm “sàng lọc” không tìm xoắn khuẩnVDRL hoặc RPRXN sàng lọc bước đầuDương tính cần XN khẳng khẳng địnhXét nghiệm “đặc hiệu” huyết thanh tìm xoắn khuẩn FTA-abs hoặc MHA-TPĐắt hơnDùng để khẳng định nhiễmkhi có dương tính với RPR hoặc VDRLChẩn đoán Giang mai (2)VDRLRPRTPA-absMHA-TPChẩn đoánĐiều trị––Không giang maikhông+–Dương tính giảkhông–+Điều trị trước và khỏikhông++Giang maiĐiều trị*Chỉ những BN dương tính với cả hai XN sàng lọc và treponemal mới cần điều trịĐiều trị Giang maiThuốcLiềuBenzathine penicillin 2,4 Trđv TB x 1 liềuProcaine penicillin 1,2 Trđv TB hàng ngày x 10 ngày*Tiên phát, thứ phát hoặc giang mai sớm ( 1năm) hoặc không rõThuốcLiềuBenzathine penicillin 2,4 Trđv TB hàng tuần x 3 liềuProcaine penicillin 1,2 Trđv TB hàng ngày x 20 ngàyDoxycycline, tetracycline, or erythromycin28 ngàyGiang mai thần kinhChẩn đoán:Tăng nguy cơ ở bệnh nhân HIV+ CD4 < 350*Bất kỳ bệnh nhân nào nhiễm giang mai và triệu chứng thần kinh cần đánh giá dịch não tủy (CSF)CSF-VDRL (+) = giang mai thần kinhCó thể  bạch cầu,  proteinĐiều trị (giang mai thần kinh hoặc giang mai mắt)Pencillin G 4 trđv TM 4 giờ/lần x 14 ngày* nguồn: JID, 2004Loét sinh dục: Tổng quan chẩn đoán và điều trịKhámĐiều trịKhám lần đầuKhám lần 2 sau 7-10 ngàyLoét khi thăm khámXét nghiệm giang mai (VDRL hoặc RPR)Điều trị herpesKhám lần 2 và sau 7-10 ngàyĐánh giá đáp ứng điều trịĐiều trị giang mai nếu xét nghiệm dương tínhNếu không đáp ứng và giang mai âm tính, chuyển khám bác sĩ chuyên khoa da liễuXác định STIACBDCâu hỏi: STI ảnh hưởng tới HIV như thế nào? Chúng tương tác với nhau ra sao?Ảnh hưởng của STI lên nhiễm HIV (1)STIs làm tăng nguy cơ lây truyền HIV:STI có loét (giang mai, săng, herpes) tăng nguy cơ lây nhiễm HIV từ 5 – 11 lầnSTI không có loét (lậu, Chlamydia) tăng nguy cơ lây nhiễm HIV từ 2-5 (trichomonas có thể tăng nguy cơ cao hơn)Ảnh hưởng của STI lên nhiễm HIV (2)Ý nghĩa của sự tương tác:Giảm tỷ lệ mắc các STI khác có thể sẽ làm giảm tỷ lệ mắc mới HIVDự phòng và kiểm soát STI hiệu quả là một cấu phần của chương trình dự phòng HIVTất cả các bệnh nhân có STI cần được tư vấn và xét nghiệm HIVĐiều trị hội chứngĐiều trị hội chứng STI dựa trên các nguyên nhân thường gặp nhất ở vùng đóTiện ích ở những nơi không có sẵn xét nghiệm chẩn đoán hoặc quá đắtWHO và Bộ Y tế Việt Nam đã biên soạn hướng dẫn xử trí hội chứng đối với:Tiết dịch niệu đạo Loét sinh dụcTiết dịch âm đạo Đau bụng dưới ở phụ nữNhững điểm chínhTriệu chứng lâm sàng của một số STI thay đổi khi có nhiễm HIVSTI tăng nguy cơ lây truyền HIV từ 2-11 lầnĐiều trị STI có thể làm giảm sự lây truyền HIVCảm ơn!Câu hỏi?