Các độc tính da liễu của thuốc ARV

Các độc tính da liễu của thuốc ARVHAIVNChương trình AIDScủa Đại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có thể: Giải thích cách phân độ độc tính da liễuMô tả biểu hiện lâm sàng của phát ban và biết cách xử trí phát ban do:NNRTICotrimoxazoleAbacavirGiải thích cách xử trí bệnh nhân có hội chứng Stevens-JohnsonChẩn đoán phân biệt phát banở người nhiễm HIVĐộc tính hoặc dị ứng thuốcARVCotrimoxazoleCác thuốc khácPhản ứng dị ứng do:Thức ănViêm da tiếp xúcNhiễm trùng toàn thânPenicilliumGiang mai Nhiễm vi rút (như Dengue)GhẻCác bệnh da liễu khácChàmViêm nang lông tăng bạch cầu ái toanPhát ban sẩn ngứa (PPE)Phân độ phát banBốn độ của phát ban (1)Độ 1: NhẹHồng ban, có ngứa hoặc khôngĐộ 2: Trung bìnhPhát ban sẩn ngứa lan tỏa hoặcBong vảy khô hoặcTổn thương bia bắn điển hình không có nổi phỏng, mụn nước, hoặc loét vàKhông có triệu chứng toàn thân (sốt, đau cơ, đau khớp)*Bốn độ của phát ban (2)Độ 3: NặngLên mụn nước Bong vảy ướtLoét Triệu chứng toàn thânSốtNổi phỏngĐau cơ, và/hoặc khớp, phùTăng men ganĐộ 4: Nguy cơ đe dọa tính mạngTổn thương niêm mạc gồm:Loét miệng, mắt, sinh dụcNghi hội chứng Stevens-JohnsonHồng ban đa dạngViêm da bong trócBốn độ của phát ban (3)Đánh giá các nguyên nhân có thể của phát banĐánh giá phát ban (1) –Làm sao tìm căn nguyên? Hỏi kĩ bệnh sử phát ban và các triệu chứng kèm theo:Hỏi về các dị nguyên có thể khácTìm xem chính xác ban bắt đầu từ đâu và khi nào trên ngườiKhai thác tốt tiền sử dùng thuốcĐánh giá kĩ về mặt y khoa và xét nghiệm để loại trừ các căn nguyên khácĐánh giá phát ban (2) – Phát ban có phải do ARV không? Gần đây bệnh nhân bắt đầu dùng một thuốc ARV hay gây phát ban không? Bệnh nhân đã biết có tiền sử dị ứng với các thuốc khác đang dùng hay không?Điều trị các nguyên nhân phát ban khác có giúp ích hay không?Đánh giá các căn nguyên phát ban khác có âm tính không?Những thuốc nào hay gây phát ban? Ít gặp nhất Fluconazole3TC D4TTDFLPV/rPyrazinamideEthambutol Có ít khả năngABCRifampicin IsoniazidHay gặp nhấtCTX NVPEFVCác thuốc hay gây phát banThuốcTỉ lệ phát ban mớiNhẹ đến nặng*Phát ban nặng -Dừng thuốc**CTX NVPEFV19%17%15-27%< 3%6%< 1%t 2007; **AIDS 2007, 21:2293–2301, Lancet 2004; 363: 1253–63Phát ban do NNRTIPhát ban thường gặp ở cả NVP (37%) và EFV (26%)Hầu hết các phát ban là nhẹ, đòi hỏi điều trị bằng kháng histamin không cần ngừng NNRTINVP hay gây ra phát ban nặng hơn (độ 3-4)Phát ban do NNRTIXử trí phát ban do NNRTI: Độ 1- 2Tiếp tục ARV; Cho thuốc kháng histaminTrì hoãn tăng liều NVPTheo dõi sát tiến triển của các triệu chứng toàn thân, phát ban nặng lên, tăng men gan:Ngừng CTX nếu đã bắt đầu gần cùng lúc với điều trị ARV và dị ứng không thể được loại trừNgừng hoặc đổi ARV nếu phát ban tiến triển đến giai đoạn 3 hoặc 4Xử trí phát ban do NNRTI :Độ 3 (1)Nếu NNRTI (ví dụ như NVP) là nguyên nhân hay gặp nhất, ngừng và dùng tiếp 2 thuốc NRTI trong 7 ngàyNgừng CTX nếu đã bắt đầu gần cùng lúc với điều trị ARV và cũng có thể dị ứng với thuốc nàyCho kháng histaminXử trí phát ban do NNRTI:Độ 3 (2)*Nếu đỡ nhiều (ban gần hết) Thay NVP bằng EFV và tiếp tục điều trịNếu đỡ nhưng vẫn còn ban toàn thân sau 7 ngàyNgừng các NRTIBắt đầu lại với EFV khi hết ban và các dấu hiệu, triệu chứng khácKhông đỡNgừng tất cả các ARV & tiếp tục theo dõiBắt đầu dùng lại ARV khi bệnh nhân đỡ và lâm sàng ổn địnhTheo dõi 3-7 ngày:Xử trí phát ban do NNRTI:Độ 4Ngừng tất cả các ARVTheo dõi sát và chăm sócDùng lại ARV và CTX khi hết phát ban, sốt và các triệu chứng khác:Nên thay NNRTI bằng một NNRTI khác hoặc PI hoặc TDFBắt đầu CTX 2 tuần sau khi bắt đầu ARV và bệnh nhân ổn địnhXử trí phát ban do NNRTI :Hướng dẫn của BYT Việt Nam (1)Phác đồTác dụng phụThuốc thay thếAZT/D4T+ 3TC + NVPPhát ban mức độ vừa (độ 3) do NVPThay NVP sang EFV Nặng, phát ban đe dọa tính mạng do NVP (ví dụ như hội chứng Stevens Johnson)Thay NVP sang EFV, PI, hoặc TDFXử trí phát ban do NNRTI :Hướng dẫn của BYT Việt Nam (2)Phác đồTác dụng phụThuốc thay thếAZT/D4T+ 3TC + EFVPhát ban mức độ vừa (độ 3) do EFVNặng, phát ban đe dọa tính mạng do EFV (ví dụ như hội chứng Stevens Johnson)Thay sang PI hoặc TDFPhát ban do CotrimoxazoleDị ứng CotrimoxazoleLâm sàng:Phát ban dát sẩnCó thể có sốtThường trong vòng vài tuần đầu điều trịDịch tễ học:Không có nghiên cứu ở Châu ÁỞ Châu Phi, khoảng 2% có dị ứng với CTX*Hết khi ngừng thuốcLancet. 2004 Oct 16-22;364(9443):1428-34.Xử trí phát ban do CTXĐộXử trí 1 – 2Tiếp tục CTXCho kháng histaminTheo dõi sát3Ngừng CTXCân nhắc giải mẫn cảm hoặc chuyển sang điều trị dự phòng thay thế4Ngừng và không dùng lại CTXDùng phác đồ điều trị dự phòng thay thế với dapsoneVietnam MOH guidelines on treatment of HIV/AIDS, 2009Giải mẫn cảm Cotrimoxazole (1)*WHO August 2006: Guidelines on co-trimoxazole prophylaxisGiai đoạnLiềuSiro cho trẻ em (240mg/5ml )ViênNgày 196mg2ml~1/8 viên nhỏNgày 2192mg4ml~1/4 viên nhỏNgày 3288mg6ml~1/2 viên nhỏNgày 4384mg8ml~3/4 viên nhỏNgày 5480mg-1 viên nhỏNgày 6 về sau960mg-1 viên to hoặc 2 viên nhỏGiải mẫn cảm Cotrimoxazole (2)Cho kháng histaminĐánh giá mỗi ngày hoặc cho hướng dẫn cụ thể cách xử lí phản ứng phụ*Loại phản ứngActionKhông có phản ứngTiếp tục các bước tiếp theoPhản ứng nhẹ Tiếp tục dùng liều cũ thêm 1 ngày nữa hoặc cho đến khi hết phản ứng Khi hết phản ứng: Tiếp tục các bước tiếp theoPhản ứng nặng, xấu đi hay kéo dài Ngừng CTXPhát ban quá mẫn do AbacavirQuá mẫn do Abacavir (1)Tỉ lệ mắc: 3 - 6% Thời điểm xuất hiện: Trung vị = ngày thứ 1193% các trường hợp xuất hiện trong 6 tuần đầu điều trịQuá mẫn do Abacavir (2)Triệu chứng lâm sàng: Thường gặp nhất: sốt, phát ban dát sẩn, mệt mỏiTriệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụngTriệu chứng hô hấp: ho, khó thởQuá mẫn do Abacavir (3)Quá mẫn do Abacavir (4): Điều trịNgừng ngay ABC nếu nghi quá mẫn:Các triệu chứng thường sẽ cải thiện sau vài ngàyChú ý quá mẫn ABC khi hỏi bệnhKhông bao giờ cho ABC lạiCho bệnh nhân biết về phản ứng phụ và khuyên bệnh nhân không được dùng lạiVới phản ứng nặng hoặc huyết áp tụt:Nhập viện hoặc khoa chăm sóc tích cựcHội chứng Stevens Johnson (SJS)Hội chứng Stevens Johnson là gì ?Phản ứng nặng, hay gặp nhất do thuốcĐặc trưng bởi:Sốt và tổn thương da niêm mạc Hoại tử và ly thượng bìNhững bệnh nhân HIV dương tính có nguy cơ mắc hội chứng SJS cao hơn so với HIV âm tính Tỉ lệ tử vong thường dưới 5%SJS: Tổn thương da (1)Khởi phát 1-3 tuần sau khi dùng thuốcĐiển hình sốt và triệu chứng giống cúm xuất hiện 1-3 ngày trước phát ban Tổn thương da ban đầu:Dát không rõ ranh giới với trung tâm xuất huyết hình thành phỏngPhân bố đối xứngKhu trú ở mặt và phần trên thân mìnhTổn thương có thể rát hoặc đauSJS: Tổn thương da (2)Tổn thương tiến triển tới bong lớp thượng bìBan nặng nhất vào ngày thứ 4Dấu hiệu Nikolsky cho thấy bong lớp thượng bì lan rộng:Tách lớp ngoài của thượng bì khỏi lớp đáy khi ép từ phía rìa của tổn thương phỏng daFein, J. D. et al. N Engl J Med 2005;352:1696Hội chứng Stevens JohnsonHội chứng Stevens JohnsonHội chứng Stevens Johnson: Các biểu hiện khácTổn thương niêm mạcKết mạc, khoang miệng, niêm mạc sinh dụcĐôi khi có tổn thương thực quảnTổn thương mắt: Tổn thương kết mạcTổn thương phổi:Khó thở, ho đờm, thiếu oxy máu Thâm nhiễm kẽ, phù phổi, viêm tắc tiểu phế quảnHội chứng Stevens Johnson: Xử tríNhận biết sớm và ngừng ngay tác nhân có nguy cơChuyển đến đơn vị điều trị tích cực (đơn vị bỏng)Bôi thuốc mỡ kháng khuẩn hoặc sulfadiazine bạc Cắt lọc để loại bỏ thượng bì hoại tửChăm sóc nhãn khoaNhững điểm chínhNhững thuốc hay gây phát ban ở người nhiễm HIV gồm các NNRTI, CTX, và AbacavirPhát ban được phân mức độ từ độ 1 - 4Độ 1-2 có thể hết với thuốc kháng histamine và vẫn tiếp tục dùng thuốc đóĐộ 3 và 4 thường cần ngừng hoặc thay thuốcSJS được xử trí tốt nhất bằng cách nhận biết sớm và ngừng thuốc gây dị ứngCảm ơn!Câu hỏi?