Các bệnh lý thần kinh và HIV

Các bệnh lý thần kinhvà HIVHAIVNChương trình AIDS củaĐại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:Liệt kê được 2 nguyên nhân phổ biến nhất gây nhức đầu và sốt ở bệnh nhân HIVMô tả được cách chẩn đoán một bệnh nhân có thiếu sót thần kinh khu trù, bao gồm các chẩn đoán phân biệtLiệt kê được các nguyên nhân và điều trị bệnh lý thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân nhiễm HIVI. Nhức đầuChẩn đoán phân biệtnhức đầu và sốtViêm màng não:Viêm màng não do Cryptococcus Viêm màng não do LaoViêm màng não do vi khuẩnStrep pneumoniae, Neisseria meningitidisViêm màng não giang maiCác nguyên nhân nhiễm trùng khác:Viêm não do toxoplasmaÁp xe não (tụ cầu vàng đặc biệt ở người TCMT)Viêm xoang (do vi khuẩn hoặc virút)Viêm não màng não do HerpesViêm màng não do CryptococcusXuất hiện với AIDS tiến triển: CD4 90% dương tínhHuyết thanh > 99% dương tínhViêm màng não Cryptococcus: Điều trịĐiều trịLiềuĐiều trị chuẩnAmphotericin B 0,7 – 1 mg/kg/ngày x 7-14 ngày sau đó Fluconazole 800-900mg/ngày trong 8 tuầnNếu triệu chứng nhẹ hoặc nếu không có hay không dung nạp amphotericinFluconazole 800-900 mg/ngày trong 8-10 tuần Điều trị duy trìFluconazole 150-200 mg/ngày đến khi CD4 > 200 trong 6 tháng.Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế, 2009Viêm màng não do Cryptococcus:Xử trí tăng áp lực nội sọ (1)Áp lực DNT bình thường < 20 cm H2O (200 mm H2O)Áp lực tăng gây đau đầu nhiều và dẫn đến tăng tỉ lệ bệnh và chếtMất thị lực là hậu quả của áp lực nội sọ caoViêm màng não do Cryptococcus:Xử trí tăng áp lực nội sọ (2)Chọc dò tủy sống (LP) hàng ngàyMỗi lần lấy 15-20 ml DNT hoặc cho đến khi bệnh nhân đỡ đau đầuMannitol và corticoid không có hiệu quả làm giảm áp lựcLao màng nãoPhổ biến ở bệnh nhân HIV, thường có khởi phát mạn tính từ từTriệu chứng điển hình: Sốt, nhức đầu, lú lẫnCó thể có dấu thần kinh khu trú hoặc liệt thần kinh sọ do tổn thương choán chỗ và/hoặc hiệu ứng khối nãoThường có các biểu hiện khác của lao Khám phổi và hạchChủ yếu phân biệt với viêm màng não do cryptococcusLao màng não: chẩn đoánDNT: Áp lực có thể tăngTăng lympho hoặc tế bào hỗn hợp trong DNT Điển hình:protein rất cao (2-6 g/dL) glucose thấp (< 45 mg/dL)AFB hiếm khi tìm thấy trong DNT Nhuộm mực tàu để loại trừ hoặc xác định viêm màng não do CryptococcusTìm lao ở những nơi khác trong cơ thể như chụp X quang phổi, đờm, chọc hút hạch ở những vị trí thích hợp.Lao: Phác đồ điều trị quốc giaGiai đoạn tấn công 2 thángGiai đoạn duy trìPhác đồ Bộ Y tếSRHZHE x 6 thángPhác đồ thay thế cho bệnh nhân HIV*(S)ERHZRH x 4 thángPhác đồ thay thế cho bệnh nhân HIV có lao nặng*SRHZEHRZE x 1 tháng, sau đóH3R3E3 x 5 tháng* Các phác đồ 9-12 tháng được khuyến cáo cho lao màng nãoĐiều trị lao màng não: corticoidĐiều trị đồng thời corticoid làm giảm tử vong xuống 31%Liều dùng:Thwaites, NEJM, 2004; CDC, MMWR 58:RR-4, 2009ThuốcLiềuDexamethasone0,3-0,4 mg/kg/ngày x 1 tuần rồi giảm dần trong 5-7 tuầnPrednisone1 mg/kg/ngày x 3 tuần rồi giảm dần trong 3-5 tuầnHoặc...II. Thiếu sót thần kinh khu trúThiếu sót thần kinh khu trúNguyên nhân phổ biến ở HIV:Viêm não do ToxoplasmaCủ laoBệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)U lympho tiên phát hệ TKTWÁp xeÁp xe não do vi khuẩn ở người đang TCMTU nấm CryptococcusĐột quỵCủ laoÍt gặp hơn viêm màng não, nhưng cần nghĩ đến ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử laoCác tổn thương có thể một khối hoặc nhiều khốiTìm lao ở những nơi khác trong cơ thể bằng X quang phổi, đờmCủ laoToxoplasma nãoGặp ở những bệnh nhân có CD4<100Triệu chứng: Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt một bên) Dấu hiệu thần kinh toàn thể (lú lẫn, động kinh, hôn mê, ...)Hiếm có dấu màng nãoToxoplasma não – chẩn đoán (1)MRI toxoplasma não cho thấy 2 tổn thương hình nhẫn tăng tín hiệu – “sáng lên” với thuốc cản quang đường tĩnh mạchToxoplasma não – chẩn đoán (2)CT scan não không có thuốc cản quang cho hình ảnh phù não xung quanh đa tổn thương Toxoplasma não: Điều trịGiai đoạnPhác đồ thuốcĐiều trị cấpTrong 6 tuầnCotrimoxazole: TMP (10 mg TMP/kg/ngày) uống hoặc tiêm TM chia liều làm hai lần trong ngày x 6 tuần Pyrimethamine200 mg liều ban đầu, sau đó 50-75 mg/hàng ngàySulfadiazine 2-4 liều đầu, sau đó 1- 1.5 g mỗi 6 giờĐiều trị duy trì:cho đến khi bệnh nhân điều trị arv có CD4 ≥ 100 trong ≥ 6 thángCotrimoxazole: 960 mg (SMX 800mg / TMP 160mg) uống 1 lần/ngàyPyrimethamine25-50 mg/ngàySulfadiazine 1g x mỗi 6 giờ+Hoặc:Hoặc:+Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) (1)Căn nguyên: Virus JC (JCV)PolyomavirusQuần cư ở đa số người lớnLâm sàng:Liệt khu trúRối loạn tư thế, Mất thị lực, mất cảm giácChẩn đoán: CT hoặc MRITổn thương giảm tỷ trọng chất trắngKhông có hiệu ứng khối, không tăng tín hiệu tương phảnXét nghiệm DNT bình thườngĐiều trị: ARVBệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) (2)BN nam 27 ở TP HCM có yếu tay phải và nói khóÁp xe và tắc mạch não do vi khuẩnCăn nguyên:Viêm nội tâm mạc do TCMTNhiễm Staphylococcus aureusLâm sàng:Dấu hiệu mới chích gần đâyCác biến cố tắc mạch: tụ máu dưới móng, hạt Osler (bàn tay và bàn chân), đái máuChẩn đoán:Siêu âm timCấy máu dương tínhU lympho não tiên phát (1)Căn nguyênLiên quan với virus Epstein-Barr (EBV)CD4 < 100 tế bào/mm3 Lâm sàngĐau đầu, thường không sốtKhởi phát thường chậm hơn bệnh do toxoplasmaU lympho não tiên phát (2)Chẩn đoán và điều trị: Khó phân biệt với bệnh do Toxoplasma trên CT/MRIBệnh không thể chữa khỏi phải loại trừ và thử điều trị theo kinh nghiệm những nguyên nhân có thể trị được trước khi chẩn đoán Điều trị: xạ trị, hóa trị liệuCó thể có đáp ứng thoáng qua ban đầu với corticoidARV có thể cải thiện thời gian sống cònQuy trình chẩn đoán thiếu sót thần kinh trung ương khu trúIII. Bệnh lý thần kinh ngoại biênNguyên nhân của bệnh lý thần kinh ngoại biênThiếu hụt VitaminB12FolatePyridoxineThiamineCác bệnh nhiễm trùngGiang maiCMVHIVCác bệnh chuyển hóaĐái tháo đường Do thuốc Rượu ARV: d4T, ddI Lao: INH Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thần kinhThường bắt đầu từ phía xa (ngón chân hoặc đầu ngón tay) và tiến triển về phía trung tâmTê, rát, buốtGiảm cảm giác :ĐauNóng, lạnhRung Giảm phản xạCơ lực và tư thế khớp thường bình thường trừ phi bệnh nặngCó thể đỡ với điều trị nhưng rất chậmCó thể không đảo ngược được nếu không điều trịBệnh lý thần kinh ngoại biên: Phòng ngừaDạng bệnh nhânĐiều trị dự phòngBệnh nhân ARVĐổi d4T sang AZT sau 12 thángBệnh nhân đang điều trị LaoĐảm bảo rằng bệnh nhân được cho pyridoxine (B6) 25-50 mg/ngày Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Điều trị1. Điều trị nguyên nhân2. Điều trị đauNNKhuyến cáod4TChuyển sang AZT hoặc TDFRượu ngừng uốngINHvitamin B6 50 mg/ngàyXem xét ngừng INH sớmBổ sung Vitamin: B6, folate, B12 ThuốcLoại/liềuGiảm đauParacetamolNSAIDsAmitriptyline25 – 75 mg/ngàyCarbamazepineMorphine nếu rất nặngHỏi nhanhThông số DNT của các NTCH trong HIVDNTÁp lực mởProteinTế bàoVi sinhCấyLao màng nãoViêm màng não cryptococcusRất caoViêm não toxoplasmaViêm màng não vi khuẩnCaoRất caoChủ yếu là bc đa nhân+/-+U lymphoBình thườngBình thườngBình thường--Bình thường hoặc tăng nhẹTăng nhẹ hoặc bình thườngTăng nhẹ đến rất caoBình thườngCao hoặc bình thườngTăng nhẹ hoặc bình thườngTăng(chủ yếu là lympho)Bình thường+Nhuộm mực tàu-+/- - -++/--Những điểm chínhSốt và nhức đầu ở bệnh nhân HIV là chỉ định cho chọc dịch não tủy để đánh giá viêm màng não Những nguyên nhân gây thiếu sót thần kinh khu trú thường gặp nhất là Toxoplasma não, lao và U lymphoCác thuốc (d4T, INH) là nguyên nhân thường gặp gây bệnh lý thần kinh ngoại biênCảm ơn!Câu hỏi?