Các bệnh đường tiêu hóa ở người nhiễm HIV

Các bệnh đường tiêu hóa ở người nhiễm HIVHAIVNChương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên có khả năng:Chẩn đoán và điều trị nấm miệng candidaMô tả những tác nhân gây bệnh thường gặp nhất của ỉa chảy ở trẻ nhiễm HIVMô tả các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của ỉa chảyLập phương án điều trị ỉa chảy cho trẻ nhiễm HIVNấm miệng CandidaNấm miệng CandidaThường thấy ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặngThường dai dẳng và khó điều trịDạng: nhiều đốm trắngnhiều mảng dễ lấy ramhiều mảng giả mạcVị tríLưỡiLợiNiêm mạc má và họngThực quảnNấm miệng CandidaChẩn đoán:Lâm sàng Soi thực quảnSoi nấm dưới kính hiển viCấyNấm thực quản CandidaKhó nuốt/nuốt đauĐau ngựcBuồn nôn/nônSốtMàng giả mạc ở thành ống thực quảnĐiều trịBôi: Clotrimazole (Kem Dartarin)KetoconazoleNystatinToàn thân: Thuốc Thời gianFluconazole: 3-6mg/kg ngày hai lầnItraconazole:3-6 mg/kg ngày hai lầnNấm miệng candida: 7-10 ngàyNấm thực quản candida: 2 tuầnSource: National guidelines 3003, 2009Đại cương về ỉa chảyỈa chảy cấpỈa chảy kéo dàihoặc Ỉa chảy mạn tính14 ngàyĐịnh nghĩaỈa chảy được định nghĩa là đi ỉa phân lỏng hoặc nước ít nhất 3 lần một ngày, hoặc nhiều lần hơn bình thườngWHO 2009. Diarrhea: why children are still dying and what can be doneDịch tễ họcỈa chảy là nguyên nhân dẫn đến tử vong thứ hai ở trẻ dưới 5 tuổiỈa chảy thường gặp hơn ở những trẻ nhiễm HIV so với những trẻ không nhiễm HIV, với nhiều đợt nặng hơn và dai dẳng hơnWHO 2009. Diarrhea: why children are still dying and what can be doneTỉ lệ lưu hành ỉa chảy ở trẻ nhiễm HIVThái Lan23.5-100% (trung bình 52.7%)Nigeria75%Việt NamBệnh viện Nhi đồng 19%Bệnh viện bệnh nhiệt đới60% (2003)33-49% (2006)Căn nguyên (1)Tác nhân gây tiêu chảy thường gặp nhất ở trẻ bao gồm:RotavirusVi khuẩnNgoài ra, trẻ nhiễm HIV dễ mắc các tác nhân gây bệnh ít gặp khác:Sinh vật đơn bàoKý sinh trùngMycobacteriaWHO 2009. Diarrhea: why children are still dying and what can be doneCăn nguyên (2)Tác nhân gây bệnh liên quan đến HIV: xảy ra ở những trẻ suy giảm miễn dịch nặngNhiễm CryptosporidiumNhiễm MACNhiễm lao hạch ổ bụngCytomegalovirus (CMV)Viêm đại tràng liên quan đến CMVCăn nguyên (3)Các nguyên nhân khác không phải căn nguyên lây nhiễm:Kém hấp thu liên quan đến HIVKhông dung nạp lactoseTác dụng phụ của thuốc :Didanosine (ddI), dạng đệmThuốc ức chế men protease (PI): Lopinavir/ritonavirRitonavirBệnh sinh (1)Các yếu tố góp phần vào tình trạng dễ mắc ỉa chảy ở trẻ nhiễm HIV:tuổi nhỏsuy dinh dưỡngdinh dưỡng không đầy đủtình trạng suy giảm miễn dịchBệnh sinh (2)Thiếu vi chất dinh dưỡng làm tăng nguy cơ tử vong lên nhiều lầnỈa chảy lây truyền qua:Đường phân-miệngNước và thức ăn nhiễm bẩnNgười sang ngườiAnh/chị chẩn đoán ỉa chảy như thế nào?Chẩn đoán: Tổng quanNhận biết ỉa chảy rất quan trọng vì chậm trễ chẩn đoán và điều trị sẽ dẫn đến tử vong người bệnhTập trung vào tiền sử có thể phân loại ỉa chảy, mức độ nặng, và các nguyên nhân có thểKhám lâm sàng cũng quan trọng để đánh giá mức độ nặng của bệnhChẩn đoán: Tổng quan (2)Chẩn đoán: Tiền sử (1)Khởi phát: cấp, bán cấpKhoảng thời gian: bao lâuSố lần ỉa chảy trong ngàyCác đặc điểm của phânNhiềuNướcPhân sốngNhầyMáuChẩn đoán: Tiền sử (2)Các triệu chứng liên quan: Sốt, nôn, đau bụng Các thành viên khác trong gia đình bị ỉa chảyCác tiền sử khác:Thuốc (ARV, các thuốc khác)Lượng thức ăn/nước đưa vào cơ thểNhiễm trùng cơ hội khác có thể gây ỉa chảy Đánh giá:Mức đô mất nướcHành độngABCNhìn vào:Tình trạngMắtKhát nướcRất tỉnhBồn chồn, khó chịuĐờ đẫn, không tỉnhBình thườngTrũngTrũngUống bình thường, không khátKhát nước, rất thích uống nướcUống kém hoặc không uống đượcCảm giác: Véo daBình thường lại nhanhBình thường lại chậm (2 s)Quyết địnhKhông mất nướcNếu có ≥ 2 dấu hiệu: mất nước ítNếu có ≥ 2 dấu hiệu: mất nước nặngCác triệu chứng/dấu hiệu liên quan đến mất nướcTrạng thái tâm thầnKhát nướcNhịp timChất lượng mạchThởMắtNước mắtMiệng và lưỡiNếp daThời gian đầy mao mạchCác chiLượng nước tiểuCác bệnh thường gặpBệnh do vi khuẩn ShigellaSốt, đau bụng, sôi bụngPhân nhày máu, đi ỉa nhiều lầnHình ảnh soi phân: hồng cầu, bạch cầuBệnh do vi khuẩn SalmonellaSốt cao, kéo dài, mạch nhiệt phân ly, có thể biểu hiện như nhiễm trùngPhân nước, phân dính máuCấy: phân/máuBệnh thường gặp liên quan đến HIVNhiễm trùng Cryptosporidia MicrosporidaIsospora Đi ỉa thường xuyên, nhiều nước, không máu, đi nhiềuSụt cân nhanh, thường không sốtNôn, buồn nôn, đau bụngSoi phân nhuộm dưới kính hiển vi: Viêm trực tràng do CMVSốt, đau bụngPhân có máuCó thể nhiễm CMV ở các cơ quan khác (thực quản, phổi, gan)Viêm trực tràng liên quan đến CMVSoi đại tràng sigmoid: ban lan tỏa không đặc hiệu, xuất huyết dưới niêm mạc và loétMô học: protein không hòa tan (inclusion body) trong tế bào chất Các bệnh thường gặp liên quan đến HIVMAC lan tỏa Nhiễm trùng/Lao hạch ổ bụngSốt dai dẳng hoặc tái diễnỈa chảy dai dẳng hoặc tái diễnĐau bụngSụt cân hoặc không tăng cânMệt mỏi, ra mồ hôiThiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu thấpLao: hình ảnh siêu âm, có thể có lao phổiCác xét nghiệmTổng quanNói chung, hầu hết các bệnh ỉa chảy đều không cần các xét nghiệm cận lâm sàngTuy nhiên, trong những trường hợp ỉa chảy nặng hoặc kéo dài, các xét nghiệm sau có thể hữu dụng:Công thức máuĐiện giảiChức năng thậnCấy máuXét nghiệm phânSoi phân dưới kính hiển vi: bạch cầu, hồng cầu, ấu trùng & ký sinh trùngNhuộm: AFB, Modified AFBPhát hiện kháng nguyên:Kháng nguyên RotavirusĐộc tố C. difficile Cấy phân:Vi khuẩnCác loài MycobacteriumỈa chảy mạn tính không đáp ứng với điều trị thông thường: Soi đại tràng Sigmoid, Soi trực tràngĐiều trịBù dịch và cho ăn!!!Bù dịchHành độngABCTình trạngMắtKhát nướcRất tỉnhBình thườngUống bình thường, không khátBồn chồn, khó chịuTrũngKhát, uống nhiều nướcĐờ đẫn, không tỉnhTrũngUống kém, không uống đượcCảm giác: Véo daBình thường lại nhanhBình thường lại chậm (2 s)Quyết địnhKhông mất nướcNếu có ≥ 2 dấu hiệu: mất nước ítNếu có ≥ 2 dấu hiệu: mất nước nặngĐiều trịCó thể điều trị ở nhàCần nhập việnCần nhập việnĐiều trị tại nhàCho trẻ uống nhiều hơn bình thườngBù dịch: dung dịch bù nước đường uống thẩm thấu thấp (ORS) hoặc dung dịch tự pha<2 năm tuổi: 50-100 ml sau mỗi lần đi ỉa chảy nướcTrẻ lớn hơn: 100-200 mlBổ sung Kẽm: Trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi: 10mg mỗi ngày; 6 tháng và lớn hơn: 20 mg mỗi ngày trong 2 tuầnTiếp tục cho ăn: Cho bú: tiếp tục và thường xuyên hơnSữa công thức: 3 giờ một lầnThức ăn nhẹ: tiếp tục cùng với thêm sữaĐiều trị tại nhàKhi nào quay lạiBắt đầu đi nhiều lần hơn, phân có nướcNôn lặp lại nhiều lầnRất khát nướcĂn và uống kémXuất hiện sốt Có máu trong phânKhông khỏe hơn trong 3 ngàyĐiều trị nội trú (1)Đối với những trường hợp mất nước nhẹ và trung bình, nhập viện là cần thiếtBù nước đường uống: 75 ml/kg trong 4 giờGiám sát xem ORS có phù hợpĐánh giá trong và sau 4 giờ, nếu phát hiện bất cứ dấu hiệu nào của mất nước nặng, cần thiết phải bù nước bằng đường tĩnh mạchBổ sung Kẽm: sau 4 giờ đầu như điều trị tại nhàCho ăn: Khuyến khích nuôi bằng sữa bất cứ khi nào có thểKhác: như điều trị tại nhàĐiều trị nội trú (2)Đối với mất nước nặngBù nước đường tĩnh mạch bằng dung dịch lactate/muối thườngNếu không có bù đường tĩnh mạch: có thẻ dùng ống thông mũi dạ dày để đưa dung dịch ORSNgoài ra phải bù nước đường uốngĐiều chỉnh toan, bù điện giảiBổ sung kẽm và cho ăn khi có thểĐiều trị nguyên nhân gây bệnhShigellosisSalmonellosis (phân máu)Ciprofloxacin: 15 mg/kg/ngày ngày 2 lần x 5 ngàyNorfloxacin: 15 mg/kg/ngày ngày 2 lần x 5 ngàyCephalosporin thế hệ 3Ceftriaxone: 50 mg/kg tĩnh mạch x 5 ngàyĐối với H.histolytica: Metronidazole: 50 mg/kg/ngày ngày 3 lần x 5 ngàyTác nhân gây bệnh liên quan đến HIVARV là điều trị phổ biếnCryptosporidiaAzitromycin: 10 mg/kg/ngày x 10ngàyCộng với Paromomycin: 25-35 mg/kg/ngàyMicrosporaIsosporaAlbendazole 10 mg/kg/ngày x 3 ngàyViêm đại tràng do CMVGancyclovir tiêm 10 mg/kg x 14-21 ngày sau đó 5 mg/kg/ngày x 5-7 tuầnMAC lan tỏaClarithromycin: 7.5-15 mg/kg ngày hai lần cộng vớiEthambutol 15-25 mg/kg hàng ngày cộng vớiRifampicin 10-20 mg/kg hàng ngàyLao Điều trị LaoNghiên cứu trường hợpMột đứa trẻ 2 đến phòng khám ngoại trú của anh/chị để tái khámMẹ của cậu bé đề cập với anh/chị rằng cháu đi ỉa chảy trong 2 ngày quaĐứa bé đi ỉa 5-6 lần một ngày. Phân nhiều nước, không máu, không nhàyMẹ đứa trẻ nghĩ rằng đứa bé có thể cũng có sốt vì sờ tay vào trán thấy nóngCD4 gần đây nhất của đứa bé: 25%, 500 bản sao/mlĐứa bé chưa được điều trị ARVNhững điểm chínhỈa chảy thường gặp ở trẻ nhiễm HIV và cần điều trị tích cựcTác nhân gây bệnh thường gặp nhất là vi-rút, vi khuẩn và các tác nhân lưu hành địa phươngCác nhiễm trùng cơ hội thường gây ỉa chảy bao gồm Lao, MAC, cryptosporidia và CMVCảm ơn!Câu hỏi?