Biến chứng của corticoid

BIEÁN CHÖÙNG CUÛA CORTICOID DAØN BAØI Nhaéc laïi sinh lyù Bieán chöùng cuûa vieäc söû duïng corticoid Xöû trí Caùch söû duïng vaø phoøng ngöøa bieán chöùng cuûa corticoid Tieáp caän beänh nhaân nghi söû duïng corticoid keùo daøi I. Nhaéc laïi sinh lyù Cortisol do vuøng boù cuûa voû thöôïng thaän tieát ra Bình thöôøng voû thöôïng thaän tieát cortisol khoaûng 20mg/ngaøy, khi coù stress taêng leân 200-400mg/ngaøy Khi duøng Prednisone 20mg/ngaøy treân 3 tuaàn: xem nhö truïc haï ñoài tuyeán yeân thöôïng thaän bò öùc cheá Duøng Prednisone 40mg/ngaøy döôùi 7 ngaøy: coù theå ngöng lieàu ñoät ngoät Taùc duïng sinh lyù Dò hoùa ñaïm Phaân huûy vaø taùi phaân boá moâ môõ Taêng söï taân sinh ñöôøng, giaûm thu naïp gluco ngoaïi vi Taùc duïng khaùng vitamin D: giaûm haáp thu Canxi ôû ruoät, taêng thaûi Canxi qua thaän, giaûm hoaït ñoäng taïo xöông cuûa taïo coát baøo Taùc duïng sinh lyù(tt) Taêng haáp thu Na+ vaø nuôùc; taêng thaûi K+ vaø H+ Ñaëc bieät, taùc duïng choáng vieâm, choáng dò öùng vaø öùc cheá mieãn dòch 2. Chæ ñònh Khoâng lieân quan noäi tieát: Choáng vieâm, choáng dò öùng ÖÙc cheá mieãn dòch Giaûm aùp löïc noäi soï, trong chaán thöông thaàn kinh…. Lieân quan noäi tieát: Trong suy thöôïng thaän caáp Ñieàu trò thay theá trong suy thöôïng thaän maõn II. BIEÁN CHÖÙNG Thaät ra laø taùc duïng cuûa corticoid leân chuyeån hoùa vaø noäi tieát khi: Duøng lieàu cao, keùo daøi Do ngöng thuoác ñoät ngoät khi ñang duøng lieàu cao keùo daøi Bieán chöùng Khi duøng thuoác keùo daøi XHTH Taâm thaàn Nhieãm truøng Hc Cushing do thuoác Ngöng ñoät ngoät: Côn suy thöôïng thaän caáp Taïi choã 1. Bieán chöùng sôùm a) Bieán chöùng tieâu hoùa: Gaây loeùt nhieàu oå Thöôøng ôû ngöôøi suy dinh döôõng, duøng theâm caùc thuoác khaùc (NSAIDs) Sang thöông töï noù ít xuaát huyeát Khi coù vieâm loeùt daï daøy taù traøng töø tröôùc, duøng corticoid raát deã bò ñau trôû laïi hoaëc xuaát huyeát, luûng 1. Bieán chöùng sôùm (tt) b) Bieán chöùng thaàn kinh: Höng phaán, maát nguû Theøm aên, aên nhieàu Coù theå: noùi saûng, hoang töôûng, traàm caûm Neáu coù beänh taâm thaàn tieàm aån, thì raát deã gaëp bieán chöùng naøy vaø gaây neân côn taâm thaàn caáp 1. Bieán chöùng sôùm (tt) c) Taêng nguy cô nhieãm khuaån Deã nhieãm truøng vôùi vi truøng sinh muû, lao, virus, naám Lao tieàm aån coù theå buøng phaùt 2. Bieán chöùng muoän a) Roái loaïn phaân boá môõ, thay ñoåi da nieâm Môõ tuï ôû maët, sau coå, thaân mình Giaûm cô löïc Da teo moûng, deã bò baàm maùu khi va chaïm, coù veát raïn ôû da Da chaäm laønh seïo khi bò toån thöông Coù theå raäm loâng Coù naám da, naám moùng 2. Bieán chöùng muoän (tt) b) Roái loaïn ôû xöông: Loaõng xöông Laâm saøng: ñau löng, xeïp ñoát soáng, gaõy xöông daøi (22% beänh nhaân coù hình aûnh xeïp ñoát soáng treân X-Quang Coù theå hoaïi töû voâ truøng choûm xöông ñuøi, xöông caùnh tay) Treû em chaäm phaùt trieån chieàu cao 2. Bieán chöùng muoän (tt) c) Maét: Ñuïc thuûy tinh theå Taêng aùp löïc noäi nhaõn (25% beänh nhaân)  laøm naëng theâm beänh glaucom ñaõ coù d) Roái loaïn khaùc: Corticoid giöõ nöôùc vaø muoái  taêng caân, phuø, taêng huyeát aùp Kali maùu coù xu höôùng giaûm 2. Bieán chöùng muoän (tt) Laøm taêng ñöôøng huyeát  gaây ñaùi thaùo ñöôøng thöù phaùt hoaëc khôûi phaùt beänh ñaùi thaùo ñöôøng tieàm aån Coù theå ña nieäu vaø tieåu nhieàu laàn do taêng canxi nieäu hoaëc ñöôøng nieäu Soûi thaän Baát löïc, roái loaïn kinh nguyeät 2. Bieán chöùng muoän (tt) Taêng hieän töôïng thuyeân taéc maïch, coù leõ do taêng caùc yeáu toá ñoâng maùu (V, VIII) vaø prothrombin CTM:  Hoàng caàu, hemoglobin coù  khuynh höôùng taêng  Baïch caàu ña nhaân trung tính taêng, duø khoâng nhieãm truøng  Giaûm lympho baøo (50% beänh nhaân) vaø baïch caàu aùi toan B. Bieán chöùng khi ngöng thuoác Côn suy thöôïng thaän caáp: Do cô cheá feed-back, khi duøng thuoác corticoid laâu ngaøy, tuyeán yeân bò öùc cheá, giaûm hoaëc ngöng tieát ACTH vaø laøm teo tuyeán thöôïng thaän  giaûm saûn xuaát cortisol noäi sinh Do ñoù, khi coù stress hoaëc ngöng thuoác ñoät ngoät, cortisol ñöôïc tieát ra khoâng ñuû  gaây neân beänh caûnh suy thöôïng thaän caáp B. Bieán chöùng khi ngöng thuoác (tt) * Laâm saøng côn suy thöôïng thaän caáp: Buoàn noân, noân, ñau buïng döõ doäi Roái loaïn taâm thaàn, buoàn nguû, nguû lòm, co giaät, ñoäng kinh Truïy tim maïch: maïch nhanh, huyeát aùp tuït, trieäu chöùng maát nöôùc, toan chuyeån hoùa Roái loaïn ñieàu hoøa thaân nhieät B. Bieán chöùng khi ngöng thuoác Caän laâm saøng: Ion ñoà: Na+ thaáp, K+ taêng Ñöôøng giaûm CTM: taêng baïch caàu aùi toan, lympho Coâ ñaëc maùu: Hct taêng C. Bieán chöùng taïi choã Chích vaøo oå khôùp nhieàu laàn  Hoaïi töû ñaàu xöông  Ñöùt daây chaèng Corticoid boâi da: teo da, maát saéc toá, muïn tröùng caù, nhieãm truøng Corticoid daïng khí dung: naám mieäng III. XÖÛ TRÍ Xöû trí côn suy thöôïng thaän caáp Vôùi bieán chöùng sôùm (XHTH, taâm thaàn, nhieãm truøng) Vôùi caùc bieán chöùng muoän lieân quan ñeán chuyeån hoùa 1. Xöû trí côn suy thöôïng thaän caáp Buø nhanh nöôùc, ñieän giaûi, gluco Hydrocortisone 100 mg IV, sau ñoù200 mg moãi 6 giôø Qua ngaøy thöù 2 giaûm daàn ñeán khi coøn100 mg / ngaøy thì keát hôïp theâm mineralocorticoid ôû daïng desoxycorticostreron acetate 2.5-5mg IM/12-24h 1. Xöû trí côn suy thöôïng thaän caáp (tt) (Trong tröôøng hôïp caàn ñaùnh giaù truïc tuyeán yeân thöôïng thaän thì duøng Dexamethasone4 mg IV ngay töø ñaàu thay vì duøng hydrocortisone Truyeàn nhanh trong 1 giôø 1 lít NaCl 0.9% coù pha saün Dexa 4 mg vaø 25 ñôn vò ACTH Ño cortisol maùu tröôùc vaø sau khi truyeàn 1. Xöû trí côn suy thöôïng thaän caáp (tt) Laáy nöôùc tieåu 17–OH corticosteroid Trong dòch truyeàn tieáp theo pha ACTH sao cho ñuû 3 ñôn vò / 1 giôø trong 8 giôø Laáy maãu maùu thöù 3 ño cortisol vaøo giôø thöù 6 ñeán giôø thöù 8 sau chích ACTH Keát quaû: cortisol maùu taêng  coù theå loaïi tröø suy thöôïng thaän nguyeân phaùt vaø nghó ñeán suy thöôïng thaän thöù phaùt) 1. Xöû trí côn suy thöôïng thaän caáp (tt) Khi xöû trí tích cöïc vaø ñuùng, caùc trieäu chöùng seõ caûi thieän sau vaøi giôø Ñieàu trò vaø theo doõi tích cöïc trong voøng24 – 48 giôø 2. Vôùi bieán chöùng sôùm (XHTH, taâm thaàn, nhieãm truøng) Ñieàu trò naâng ñôõ Vôùi bieán chöùng naøy thöôøng khoù: Hoaëc laø phaûi ngöng thuoác, khi ñoù seõ coù vaán ñeà ngöng thuoác ñoät ngoät vaø tìm thuoác thay theá Hoaëc tieáp tuïc ñieàu trò corticoid vaø cuøng ñieàu trò bieán chöùng 3. Vôùi caùc bieán chöùng muoän lieân quan ñeán chuyeån hoùa Seõ giaûm thieåu khi söû duïng corticoid ñuùng caùch (CHA Ñuïc thuûy tinh theå Glaucome Loaõng xöông …. ) IV. CAÙCH SÖÛ DUÏNG VAØ PHOØNG NGÖØA BIEÁN CHÖÙNG Caùch söû duïng Phoøng ngöøa bieán chöùng 1. Caùch söû duïng Caàn ñaùnh giaù beänh nhaân tröôùc khi duøng thuoác: - coù beänh lao hoaëc beänh maõn tính(X-quang, test IDR, xn ñaøm) - Coù roái loaïn dung naïp gluco, ÑTÑ trong thai kyø - Coù loaõng xöông (X-quang coät soáng, ño maät ñoä xöông) - tieàn söû loeùt daï daøy – taù traøng - CHA, beänh lyù tim maïch - beänh taâm thaàn hoaëc cô ñòa taâm thaàn - Glaucome 1. Caùch söû duïng (tt) b) Choïn thuoác: Tuøy theo chæ ñònh coù theå choïn thuoác taùc duïng glucocorticoid maïnh hoaëc yeáu Thaän troïng khi söû duïng thuoác coù taùc duïng keùo daøi Thöôøng choïn Prednisone 1. Caùch söû duïng (tt) c) Ñöôøng vaøo: Ñöôøng uoáng Tieâm maïch, tieâm baép Boâi ngoaøi da (Chuù yù: nhöõng corticoid boâi coù goác flour coù theå qua nhau deã daøng vaø aûnh höôûng ñeán thai nhi) Khí dung 1. Caùch söû duïng (tt) d) Caùch chia lieàu: Corticoid ñöôøng uoáng: chia laøm1 – 2 laàn / ngaøy, chuû yeáu vaøo buoåi saùng Sau ñoù giaûm lieàu töø töø 1. Caùch söû duïng (tt) e) Theo doõi trong quaù trình ñieàu trò Caân naëng, chieàu cao, huyeát aùp, nhieät ñoä Trieäu chöùng tieâu hoùa, nhieãm truøng Thò löïc, da, cô, xöông Ñöôøng huyeát, ion ñoà, bilan lipid 1. Caùch söû duïng (tt) f) Ngöng thuoác Giaûm lieàu töø töø theo nguyeân taéc giaûm 5mg trong moãi 7 – 10 ngaøy, tuøy theo ñaùp öùng bn (Harison’s) Khi lieàu prednisone # 0.3mg / kg / ngaøy thì chuyeån sang duøng caùch nhaät: lieàu cuûa 2 ngaøy duøng trong 1 ngaøy, vaøo buoåi saùng…Khi coøn 5-7,5mg/ngaøy thì ngöng (Williams)Khi lieàu coøn 7.5 mg / ngaøy thì chuyeån qua duøng Hydrocortisone 20 mg / ngaøy vaøo moãi buoåi saùng (moät soá beänh nhaân coù theå caàn theâm 5 mg vaøo khoaûng 2 – 3 giôø chieàu) 1. Caùch söû duïng (tt) Lieàu Hydrocortisone giaûm daàn 2.5 mg moãi tuaàn hoaëc nhanh hôn neáu beänh nhaân dung naïp ñöôïc cho ñeán khi coøn 10 mg / ngaøy Sau 2 – 3 thaùng, khi löôïng cortisol maùu buoåi saùng( 24 giôø sau khi duøng Hydrocortisone) > 10 g / dL hoaëc hôn thì coù theå ngöng Hydrocortisone 1. Caùch söû duïng (tt) Neáu cortisol maùu 15 – 25 g / dL hoaëc taêng hôn 5 g / dL so vôùi tröôùc  tuyeán thöôïng thaän coøn ñaùp öùng Test Metyrapon Laáy nöôùc tieåu 3 ngaøy lieân tieáp Ngaøy thöù hai cho uoáng Metyrapon 750mg moãi 4 giô øX 6 laàn Laáy maùu, ño cortisol, 11- deoxycortisol, ACTH Test Metyrapon(tt) * Cô cheá test Metyrapon: Metyrapon öùc cheá 11 β hydroxylaz trong quaù trình chuyeån hoùa deoxycortisol thaønh cortisol. Vì vaäy deoxycortisol trong maùu taêng leân vaø ñöôïc thaûi qua nöôùc tieåu ôû daïng 17–OH corticosteroid. Cortisol trong maùu giaûm seõ kích thích tuyeán yeân taêng tieát ACTH, neân laøm taêng noàng ñoä 11-deoxycortisol Test Metyrapon (tt) * Keát quaû: 11-deoxycortisol / maùu taêng gaáp 10 laàn (treân 10 mg / dL) Cortisol / maùu giaûm khoâng ño ñöôïc ôû saùng hoâm sau ACTH maùu taêng gaáp 3 – 5 laàn 17–OH corticosteroid / nöôùc tieåu taêng  truïc haï ñoài - tuyeán yeân – thöôïng thaän khoâng bò toån thöông, coøn ñaùp öùng Taøi lieäu tham khaûo Noäi tieát hoïc ñaïi cöông Söû duïng thuoác corticoid – Bs. Ts. Nguyeãn Thy Khueâ Current Therapy in Endocrinology and Metabolism Williams text book of ENDOCRINOLOGY