Bệnh thương hàn - BS.Nguyễn Thị Thu Thảo

Mục tiêuKhai thác yếu tố dịch tễ học cần cho chẩn đoán.Giải thích cơ chế bệnh sinhMô tả biểu hiện lâm sàng và hai biến chứng thường gặp.Nêu và giải thích các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán.Viết và giải thích phác đồ điều trị.Nêu biện pháp phòng bệnh.DÀN BÀIĐại cươngTác nhânDịch tễ họcSinh bệnh họcGiải phẫu bệnhLâm sàngBiến chứngCận lâm sàngChẩn đoánĐiều trịPhòng ngừa1. Đại cươngBệnh nhiễm trùng toàn thân do Salmonella typhi và Salmonella paratyphi A, B, C;Lây qua đường tiêu hóaGây sốt kéo dài + biến chứng xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột2.TÁC NHÂNSalmonella là trực trùng gram âm, di động, gia đình Enterobacteriaceace.Có 3 kháng nguyên:O: KN thân, lipopolysaccharide màng tế bào.H: KN lông mao, protein.Vi: KN vỏ, polysaccharide.Gây nhiều bệnh cảnh :Viêm dạ dày-ruột: S.typhimuriumNhiễm trùng huyết: S.typhimurium, S.cholerasuisThương hàn & phó thương hàn: S.typhi, S.paratyphi3.Dịch tễ học16 triệu ca trên toàn thế giới và 600.000 ca tử vong mỗi năm.Bệnh gây dịch ở nhiều nước đang phát triển, đặc biệt ở Ấn Độ, Đông Nam Á, Trung Nam Mỹ, châu Phi.Các đợt bùng phát dịch sốt thương hàn ở những quốc gia đang phát triển có thể gây ra tỉ lệ tử vong cao hơn, đặc biệt khi do các chủng kháng kháng sinh.3.Dịch tễ học3.1.Nguồn lây:Người bệnh thải VT trong phân, nước tiểu, chất óiNgười bệnh trong thời kỳ hồi phục (6 tháng)Người lành mang trùng mạn: 3% BN mang trùng trên 1 năm, nữ > nam.3.2.Đường lây: phân-miệng, qua thức ăn, nước uống nhiễm VT thương hàn.3.3.Cơ thể cảm thụ: người lớn 1 tuổi +++ người suy giảm miễn dịch ++4.Sinh bệnh học4.1.Tóm tắt sinh bệnh học4. Sinh bệnh học4.2.Cơ chế bệnh sinh:Nội độc tố: được dung nạp.Phức hợp miễn dịch: tìm thấy trên bệnh nhân thương hàn viêm vi cầu thận và hội chứng thận nhiễm mỡ.CID/não  rối loạn tri giác.4.Sinh bệnh họcĐại thực bào: Hoại tử tế bào Kích hoạt hệ miễn dịch. Kích hoạt hệ đông máu. Giảm sinh tủy Gây sốt. Mất ổn định hệ mao mạch.5.GIẢI PHẪU BỆNHTổn thương tại ruột non, 4 giai đoạn:Tăng sinh: tổn thương mảng Peyer, tẩm nhuận ĐTB chứa vi trùng thương hàn, hồng cầu, lympho bào thoái hóa (typhoid cell)  nốt thương hàn.Hoại tử: ngày 7 – ngày 10.Vết loét-thủng ruột: lỗ thủng đơn độc, 80% táo bón, sốt lạnh run # sốt rét, mạch nhiệt phân ly ít gặp.7.Biến chứng7.1.Xuất huyết tiêu hóa: 15%; thường vào tuần 2-3; có khi nặng cần truyền máu.7.2.Thủng ruột: 3%; tuần 2-3; đau hố chậu phải; phản ứng dội (+); mất vùng đục trước gan; bạch cầu máu tăng; công thức bạch cầu chuyển trái.7.3.Biến chứng khác: viêm túi mật, gan, đại tràng, ruột thừa, phúc mạc, cơ tim, vi cầu thận, xương, động tĩnh mạch8.Cận lâm sàngBạch cầu giảmVS tăngCấy máu: 80-90% (+) ở tuần 1 30% (+) ở tuần 3-4Cấy tủy xương: 95% (+)Cấy phân: 75% (+) tuần 2-3.Cấy nước tiểu: 25% (+) tuần 3Cấy phết hồng ban: 63% (+)Widal: làm 2 lần, cách 1 tuần9. Chẩn đoán9.1.Chẩn đoán xác định:Dịch tễ họcLâm sàngXét nghiệm9.2.Chẩn đoán phân biệt:Bệnh nhiễm trùngBệnh không nhiễm trùng10. Điều trịNguyên tắc: Kháng sinh thích hợp.Chăm sóc điều dưỡng.Dinh dưỡng đầy đủPhát hiện biến chứng.10.1.Kháng sinh:QuinolonesCephalosporines IIIThuốc khác nếu vi trùng còn nhạy cảm.Kháng thuốc đang tăng!!!!10. Điều trị10.2.Glucocorticoides: thương hàn nặng, có rối loạn tri giác.10.3.Điều trị nâng đỡ: chế độ ăn, chăm sóc.10.4.Điều trị biến chứng10.5.Điều trị người lành mang trùng: (HTΔ Vi)Không có sỏi túi mật:Ciprofloxacin 500mg x 3/ngày x 4 tuầnAmoxicillin 6g/ngày x 6 tuầnCó sỏi túi mật: điều trị kháng sinh + cắt túi mậtNhiễm S.hematobium tại đường tiểu: Praziquantel.11.Phòng ngừa2. Vi polysaccharide vaccin: ít phản ứng phụ.25 μg/ống, 0.5ml tiêm bắp, hiệu quả 55% (3 năm)3. Vaccin đường uống: tạo ra từ dòng vi trùng thương hàn đột biến 2 lần, tên Ty21a (vi trùng sống giảm độc lực). Uống viên nang chứa 109 vi trùng/lần x 3-4 lần (cách ngày), nhắc lại mỗi 5 năm. Chống chỉ định: trẻ dưới 6 tuổi, người suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đang dùng kháng sinh.11.Phòng ngừaCác biện pháp tương tự phòng bệnh lây theo đường tiêu hóa khác.Chích ngừa:Đối tượng:Du khách đến nước đang phát triển.Nhân viên phòng thí nghiệm tiếp xúc với vi trùng thương hàn.Người chăm sóc bệnh nhân.11.Phòng ngừaCác loại vaccin:1. Vaccin bất hoạt bởi phenol và nhiệt độ: nhiều tác dụng phụ: sốt, nhức đầu, đau nơi chích; nặng hơn có thể gây sốc phản vệ, suy gan, đau khớpLần 1: 0.25ml tdd (6-10 tuổi) 0.5 ml tdd (> 10 tuổi và người lớn)Lần 2: sau 4 tuần.Nhắc lại mỗi 3 năm