Bệnh thấp tim

Bệnh thấp tim(Rhematic fever)Mục tiêuTrình bày được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh thấp tim.Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thấp timTrình bày được hướng xử trí, đối tượng và phương pháp dự phòng thấp tim1. Định NghĩaBệnh viêm lan toả của tổ chức liên kết khớpBiểu hiện ở nhiều cơ quan khác đb là: tim, da, tổ chức dưới da và TKTU. Diễn biến cấp, bán cấp & hay tái phát. Bệnh liên quan đến viêm đường hô hấp trên do Liên cầu khuẩn ò tan huyết nhóm ADịch tễ họcTuổi thường gặp : 6-15 tuổiNam/nữ tỷ lệ mắc bệnh như nhauBệnh gặp ở mọi chủng ngườiĐk sống & khí hậu ảnh hưởng lớn đến phát sinh bệnh.Nguyên nhânVề lâm sàngVề vi khuẩn họcVề điều trịLiên cầu khuẩn tan huyết nhóm A(Streptococus Pyogenes)Cơ chế bệnh sinhCơ chế miễn dịchCơ chế tự miễnCơ chế nhiễm độc miễn dịchTriệu chứng lâm sàng Nhiễm liên cầu khuẩn ban đầuViêm họng do liên cầu 50-80%Sốt cao 39-400C, ho, nuốt đau, hạch dưới hàm sưng to.1-2 tuần sau xuất hiện dấu hiệu thấp timHạch góc hàm sưng to2 Amydal sưng toGiả mạcViêm đa khớp (57-85%)Vị trí: khớp nhỏ & nhỡ: khớp gối, cổ chân, khuỷuT/chất viêm: sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vđDi chuyển từ khớp này sang khớp khácNhạy cảm corticoid, NSAIDsKhông có di chứng cứng khớp, teo cơViêm tim (>50%)Viêm tim đơn độc / kèm viêm đa khớpViêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim hoặc viêm tim toàn bộ. Tổn thương van tim (đặc biệt van hai lá và van động mạc chủ) là tổn thương hay gặp nhất trong bệnh thấp timTổn thương van động mạch chủ:lá van dày nhẹ và có chỗ sùi nhỏ (mụn cóc)Hẹp van hai lá nhìn từ nhĩ trái, Thấy dính của 2 lá van , dày lên và calci hoá của lỗ vanHẹp van hai lá nhìn từ nhĩ trái. Hai lá van dính vào nhau. Lỗ van rất dày. Nhĩ tráI rất to. Lá van hẹp và không có khả năng hoạt động.Mở van hai lá bị hẹp ra thấy lỗ van dày, méo mó, lá van bị calci hoá, dính vào nhau & đọng huyết khối. Dày, dính và co ngắn dây chằng cột cơHạt meynet (~20%) (Subcutaneous nodule)Hạt thấp dưới da: hiếm gặp và khi xh thường liên quan đến viêm tim nặng.Không đau, chắc, di chuyển được, đk 0,5-2cmThường xh ở bề mặt các khớp: lồi cầu xương trụ, bờ trước xương chàyHạt thấp dưới da(Subcutaneous nodule)Ban vòng Besnier (5%) (erythema marginatum)Hiếm gặpBan màu hồng thường mọc ở thân mìnhXuất hiện nhanh, mất nhanh sau vài ngàyViêm khớp cổ chânBan vòng besnierHạt meyneterythema marginatumerythema marginatumMúa giật Syndenham (5-20%)( snydenham’s chorea)Tổn thương thấp ở hệ TKTU gây RL vận động quá mức, thiếu phối hợp, xh muộnBiểu hiện: - kích thích bồn chồn, lo âu - Yếu các cơ - xh động tác dị thường, vô ý thức, ở cả hay nửa người. Múa giật syndenhamBiểu hiện hiếm gặp khácPhổi, màng phổiCác cơ quan khácBài giảng Bệnh học (trang 82)Cận lâm sàngXét nghiệm máu và sinh hoáCông thức máu: HC  BC  , BCĐNTT  VSS  Fibrinogen  Điện di protein: α và  globulin CPR (C protein reaction) (+)Xét nghiệm phát hiện nhiễm liên cầuBằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn  tan huyết nhóm A (Streptococcus pyogenne)Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu / test nhanh tìm KN liên cầu (+)Tăng nồng độ KT kháng liên cầu trong máu (ASLO > 310 đơn vị Todd)Xquang tim phổiBệnh nhi 8t, viêm tim cấp Trước điều trị Sau 4 tuần điều trịTiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thấp tim (John 1994)5 t/c chính:Viêm timViêm khớp (cấp, có di chuyển)Múa giậtHạt thấp dưới daBan vòng Besnier5 t/c phụ:SốtĐau khớp (không viêm)Tiền sử có đợt viêm khớp cấp/ di chứng van tim do thấpVSS tăng hoặc CPR (+)Điện tim thay đổiChẩn đoán xác định thấp timBằng chứng nhiễm liên cầu khuẩn  tan huyết nhóm A2 tiêu chuẩn chính /1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụNghi ngờ thấp tim: 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụLàm thêm XN nhiễm liên cầu và các XN khácTiến triển và biến chứngVở bi kịch : 4 màn của FromentMàn1 : Viêm họng do Liên cầuMàn 2: Bệnh thấp timMàn 3: Bệnh van tim & các di chứng van tim hậu thấpMàn 4: Suy tim & Tử vongDự phòng *Phòng thấp cấp 1 *Điều trị * Phòng thấp cấp 2 *Điều trị triệu chứngPhẫu thuật Điều trị và phòng bệnhDự phòng nhiễm liên cầuCải thiện chế độ sốngTăng cường vệ sinhGiữ ấm vùng hầu họngPhát hiện và giải quyết các ổ nhiễm khuẩn vùng tai - mũi - họng, răng. *Phòng thấp cấp 1Đối tượng: Tất cả các BN bị viêm họng do liên cầu β tan huyết nhóm A. Nhiệm vụ: điều trị sớm và điều trị triệt để các đợt viêm họng do liên cầu.Thuốc: Benzathin-penicillin 1 liều duy nhất (TB) *Phòng thấp cấp 2Đối tượng: BN có tiền sử thấp tim hoặc di chứng van tim do thấp.Phòng tái phát phải bắt đầu ngay sau khi đã điều trị nhiễm liên cầu.Thuốc: Benzathin-penicillin 4tuần/1lần (TB) *Thời gian phòng thấp cấp 2Thể thấp tim có viêm tim và để lại di chứng van tim do thấp: Tiêm phòng kéo dài ít nhất 10 năm & ít nhất đến 35-40 tuổi.Thể thấp tim không có viêm tim: Tiêm phòng trong 5 năm/ đến năm 21 tuổi/ dài hơn tuỳ trường hợp.* TLTK: Bộ y tế, “Hướng dẫn điều trị” (2006), NXBYH, tập 2 trang 258 Điều trị * Nguyên tắc điều trịĐiều trị càng sớm càng tốtCần loại trừ ngay nhiễm liên cầu bằng penicillinChế độ nghỉ ngơi hợp lýPhối hợp các biện pháp điều trị và dự phòngĐiều trị nhiễm liên cầu: Benzathin-Penicillin TB liều duy nhất.Chống viêm khớp và/ viêm tim nhẹ, chưa có tổn thương van tim: aspirinViêm tim nặng, tổn thương van tim: prednisolonĐiều trị suy tim (nếu có)ThuốcChế độ nghỉ ngơi: Tại giường trong giai đoạn cấp, vận đông nhẹ quanh nhà, rồi vận động nhẹ ngoài trời và dần trở về bình thường *Case lâm sàng BN A, nam, 18 tuổi Vào viện vì lý do sốt cao, đau đầu gối P, không đi lại được. Khám thấy khớp gối P sưng, nóng, đỏ đau, hạn chế vận động, có dịch trong khớp gối P. Câu hỏi thảo luận:Có thể chẩn đoán BN bị thấp khớp cấp được không?Nếu không, để chẩn đoán xác định cần làm thêm những loại XN gì?Trong các xét nghiệm nhiễm liên cầu, chọn 1 xét nghiệm ưu tiênSau khi khám, BS phát hiện BN này bị viêm tim nặng. Nêu cách điều trị và phòng cho BN này.Nếu BN đã được phòng thấp cấp 1, bây giờ lại bị viêm họng do liên cầu. Hướng xử trí ?BN này đã bỏ không phòng thấp cấp 2 liên tục trong 1 thời gian. Hướng xử trí tiếp theo?Câu hỏi tình huốngMột bà mẹ băn khoăn hỏi BS: Cháu bị bệnh thấp tim, cứ phải ăn nhạt mãi mất khẩu vị, nó thèm ăn mặn lắm. Hôm nay nhà có giỗ, tôi không nỡ cấm cháu, cho cháu ăn một bữa thoải mái có được không cô? Có khi đấy cũng là một kiểu liệu pháp tâm lý làm cho trẻ thoát khỏi mặc cảm chán ăn, buồn nôn khi nhìn thấy cơm cô ạ ? Trả lời bà mẹ này như thế nào?Đáp án Giải thích cho bà mẹ là trẻ em ăn nhạt lâu ngày có thể ăn vụng mặn hoặc nhân dịp liên hoan giỗ tết được cho ăn thoải mái dễ bị phù lại, suy tim tiến triển nặng có khi bị phù phổi cấp.