Bệnh Lao và HIV

Bệnh Lao và HIVHAIVNChương trình AIDS củaĐại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:Giải thích được tầm quan trọng của đồng nhiễm lao/HIVMô tả được biểu hiện lâm sàng của bệnh lao ở người nhiễm HIVNêu khái quát các phác đồ điều trị lao Giải thích được hiện tượng lao kháng thuốcTrình bày được các tương tác thường gặp giữa thuốc ARV và thuốc lao Dịch tễ học bệnh lao (1)Việt Nam xếp thứ 12 trên thế giới về tỉ lệ lao mớiTỉ lệ mới mắc trong quần thể là 180/100.000Dịch tễ học bệnh lao (2)Global TB Control.WHO 2010Ước tính các ca Lao mới (tất cả các dạng) trên 100 000 dânViệtNamKhông ước tínhƯớc tính tỉ lệ mới mắc lao, theo quốc gia, 2009Dịch tễ học Lao/ HIVGlobal TB Control.WHO 2010Việt NamƯớc tính tỉ lệ hiện mắc HIV trong các trường hợp Lao mới, 2009Tỉ lệ hiện mắc HIV trong các ca Lao mới, tất cả lứa tuổi (%)Không ước tínhTương tác lao/HIV (1)Lao là NTCH hay gặp nhất ở các nước đang phát triển và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân HIVNhiễm lao:Làm tăng tốc độ tiến triển của HIV vì làm gia tăng sự nhân lên của virusLàm trầm trọng hơn tình trạng suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân HIVHIV làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân laoTương tác lao/HIV (2)Hầu hết các trường hợp lao là do sự tái hoạt của nhiễm lao tiềm tàngỞ Việt Nam, ước tính 50-60% dân số nhiễm lao tiềm tàngHIV làm tăng đáng kể khả năng chuyển từ lao tiềm tàng sang lao hoạt độngTình trạngNguy cơ nhiễm lao hoạt độngHIV âm tính10% nguy cơ trong đờiHIV âm tính có TCMT 1% nguy cơ mỗi nămNhiễm HIV10% nguy cơ mỗi nămBiểu hiện lâm sàng của bệnh lao ở người nhiễm HIVHIV làm nặng thêm dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lao, như trình bày trong bảng sauẢnh hưởng của HIV lên bệnh laoTriệu chứng/dấu hiệuHIV (+)HIV (-)Khó thở97%81%Sốt79%62%Vã mồ hôi83%64%Sụt cân89%83%Tiêu chảy23%4%Gan to41%21%Lách to40%15%Hạch to35%13%Nguồn: Chest 1994;106:1471-6Biểu hiện lâm sàng và CD4 (1)Tương quan giữa mức độ suy giảm miễn dịch do HIV và biểu hiện lâm sàng của LaoLao phổiLao bạch huyết, thanh mạcLao màng nãoLao lan tỏaThời gian nhiễm HIVTrung vị số lượng tế bào CD4/mm3Biểu hiện lâm sàng và CD4 (2)CD4 > 500Biểu hiện “Điển hình”: SốtHoSụt cânĐờm có máuCD4 500):Thâm nhiễm chủ yếu ở các thùy phổi trênXuất hiện hang ở phổiTràn dịch màng phổi X-quang phổi không điển hìnhGiai đoạn nhiễm HIV tiến triển (CD4 < 200):Không có hang ở phổi Thâm nhiễm ở thùy giữa và thùy dướiThâm nhiễm nốtCó thể tràn dịch màng phổi và màng ngoài tim Hạch to trung thất không có thâm nhiễm phổi Phim phổi bình thường trong 10 % trường hợpX quang phổi – Lao kê (lan tỏa)Lao ngoài phổi (1)Lao ngoài phổi xảy ra khi vi khuẩn lan ra bên ngoài phổi và gây bệnhThường xảy ra ở người có hệ miễn dịch suy yếu, ví dụ như người nhiễm HIVCó thể xảy ra đồng thời hoặc không đồng thời với Lao phổiLao ngoài phổi (2)Hay xảy ra nhất khi CD4 < 100 Biểu hiện hay gặp nhất như:Lao ổ bụng và lao hạch (rất hay gặp)Lao màng não (5-10%), có củ laoLao màng ngoài timTràn dịch màng phổiLao da Lao thậnLao ngoài phổi (3) Lao ngoài phổi (4)Phiến đồ đờm và tình trạng HIV (1)Chẩn đoán Lao bằng nhuộm soi các mẫu đờm để tìm trực khuẩn kháng toan (AFB)Phiến đồ đờm là xét nghiệm chẩn đoán lao nhanh và ít tốn kém nhấtĐộ nhạy của phiến đồ đờm tìm lao phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm cả tình trạng HIVPhiến đồ đờm và tình trạng HIV (2)Tubercle Lung Dis 1993;75:191-4Đồng nhiễm Lao/HIVNhững điểm thực hành lâm sàng chínhÍt gặp lao phổi “điển hình”Lao phổi “không điển hình”, phiến đồ đờm âm tính và lao ngoài phổi hay gặp hơnHướng dẫn của TCYTTG và BYT Việt Nam cho phép điều trị lao dựa trên nghi ngờ lâm sàng mà không có xét nghiệm đờm dương tínhBYT và TCYTTG khuyến cáo:“ĐIỀU TRỊ THỬ KHÁNG SINH” Khi có chỉ định, dùng 1 đợt kháng sinh phổ rộng bao vây các nguyên nhân điển hình/không điển hình gây viêm phổi mắc phải cộng đồngTrong trường hợp này, tránh fluoroquinolon để phòng việc trì hoãn quá mức chẩn đoán laoNhững phác đồ điều trị lao cho người nhiễm HIVBệnh lao: Phác đồ điều trị quốc gia (1)ThuốcLiều lượngIsoniazid (H)5 mg/kg/ngàyRifampin (R)10 mg/kg/ngàyPyrazinamide (Z)20-30 mg/kg/ngàyStreptomycin (S)15 mg/kg/ngàyEthambutol (E)15-25 mg/kg/ngàyHướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009. Cho những trường hợp lao mới chẩn đoán, phác đồ bậc 1:2 S(E)HRZ / 6 HE 2 S(E)RHZ / 4 RH**Chỉ dùng khi việc giám sát trực tiếp được thực hiện liên tục trong giai đoạn duy trìHướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế 2009. Bệnh lao: Phác đồ điều trị quốc gia (2)Đối với lao tái phát và thất bại Phác đồ bậc 1, có Phác đồ bậc 2:2 SHRZE cho 2 tháng: 5 thuốc SAU ĐÓ1 HRZE cho 1 tháng: 4 thuốc SAU ĐÓ5 H3R3E3 cho 5 tháng: 3 thuốc uống 3 lần/tuần Tổng thời gian: 8 thángHướng dẫn chuẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ y tế, Việt nam. 2009. Bệnh lao: Phác đồ tái trị quốc gia (3)Điều trị lao: Các tình huống đặc biệt Một vài tình huống đặc biệt cần một liệu trình điều trị mạnh hơn, bao gồm:Lao kêLao màng ngoài timLao màng nãoLao cột sống có các biến chứng thần kinhĐối với phụ nữ mang thai: tránh streptomycin – có thể gây điếc vĩnh viễn cho trẻDùng ethambutol thay thếHoạt động nhóm nhỏ: Bài tập tình huống 1Lao kháng thuốc (1)LoạiÝ nghĩaĐơn khángChỉ kháng với 1 thuốc chống LaoĐa kháng (PDR)Kháng nhiều hơn 1 thuốc chống Lao, nhưng không bao gồm INH và RIFKháng đa thuốc (MDR)Kháng ít nhất INH và RIF, 2 loại thuốc chống Lao hiệu quả nhấtSiêu kháng (XDR)MDR và thêm kháng với bất kì một fluoroquinolone nào và với ít nhất 1 trong 3 thuốc tiêm bậc 2: amikacin, kanamycin, hoặc capreomycin Lao kháng thuốc là lao mà các thuốc chống lao có rất ít hoặc không có hiệu quả chống lại căn nguyên gây bệnh lao Lao kháng thuốc (2) Các nguyên nhân lao kháng thuốc gồm:Phác đồ điều trị không đầy đủGián đoạn điều trị do không đủ thuốcChất lượng thuốc không tốtKhông hoàn toàn tuân thủ điều trịKết quả từ những đột biến tự phát của vi khuẩn lao phơi nhiễm với thuốcQuy HT, Buu TN et al Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(2):160-166.Lao kháng đa thuốc (MDR) ở Việt Nam Trong số các trường hợp được báo cáo năm 2008, ước tính:2,7% trường hợp lao mới có MDR19% trường hợp lao tái trị có MDR3500 trường hợp MDR trong số các trường hợp lao phổi được báo cáo năm 2009Kiểm soát Lao toàn cầu. TCYT TG 2010Tương tác thuốc lao và ARV (1)ARVHiệu quảĐiều trị/Giải phápNVP 37%Chuyển sang EFV, nếu sẵn có(NVP cũng được, nếu cần*)EFV 25%EFV vẫn có hiệu quảPI(LPV/r, IDV) 80-90%Không dùng PI với RIF: Chuyển đến trung tâm điều trị chuyên khoaRifampicin làm giảm nồng độ của một số thuốc ARV:Thuốc laoARVĐộc tínhINHd4TBệnh lý thần kinh ngoại biên: phòng ngừa bằng pyridoxine (B6) 25-50 mg/ngàyINH, RIF, PZANVP, EFVĐộc ganChú ý độc tính đan xen của thuốc lao và ARVTương tác thuốc Lao và ARV (2)Nghiên cứu trường hợp 2 (1)BN 26 tuổi nhiễm HIV có CD4= 15, đến khám với sốt kéo dài và suy mònX-Quang phổi bên phảiBạn nghi ngờ lao nhưng AFB/BK đờm âm tínhNghiên cứu trường hợp 2 (2)X quang phổi cho thấy gì? Làm thế nào để lý giải kết quả phiến đồ đờm âm tính? Điều trị bệnh nhân như thế nào?Những điểm chính Đồng nhiễm lao/HIV phổ biến ở người nhiễm HIV tại Việt Nam Nhiễm HIV làm tăng nguy cơ mắc lao hoạt động lên trên 100 lầnBiểu hiện lâm sàng của bệnh lao biến đổi theo số lượng CD4Các phác đồ điều trị lao cho người nhiễm/không nhiễm HIV là như nhauCảm ơn!Câu hỏi?