Bệnh học tuyến gấp

BỆNH HỌC TUYẾN GIÁPThs.BS Hoàng Đức Trình1MỤC TIÊUMô tả và phân tích đặc điểm của bệnh phình giáp.Mô tả và phân tích đặc điểm của bệnh viêm tuyến giáp.Mô tả và phân tích đặc điểm của u tuyến tuyến giáp.Mô tả và phân tích đặc điểm của carcinôm tuyến giáp.2TUYẾN GIÁPTuyến giáp của người trưởng thành cân nặng khoảng 15-35 gram, Cấu tạo bởi các nang giáp hình cầu đường kính 200 μm. 3TUYẾN GIÁPNang giáp được lót bởi một lớp tế bào Có hình dạng thay đổi tùy theo mức độ hoạt động; có thể là hình dẹt, vuông hoặc trụ thấp. Các tế bào nang sản xuất thyroglobulin, T3 và T4, Dưới sự kiểm soát của TSH của tuyến yên và TRH của vùng dưới đồi.*Ngoài ra, nang giáp còn chứa các tế bào thần kinh nội tiết gọi là tế bào CSản xuất ra calcitonin,Các tế bào này có nguồn gốc từ mào thần kinh*4 NHÓM BỆNH 3. Tăng sảnTuyến giáp2. Viêm1. Dị tật bẩm sinh4. Bướu (Tumor)*DỊ TẬT BẨM SINH *Nang giáp lưỡi (Thyroglossal duct)Bọc giáp lưỡi (Thyroglossal cyst)Mô giáp lạc chỗ (Heterotopic thyroid tissue)Thiểu sản và vô tạo tuyến giáp (thyroid hypoplasia)*Tuyến GiápỐng giáp lưỡiĐM Cảnh trongTM Cảnh trongSụn giápXương móngNang giáp lưỡiTuyến giáp*Nang giáp lưỡiĐa số ở nữHiếm khi gây triệu chứngChiếm khoảng 10% mẫu sinh thiết tử thiKhi to gây: khó nuốt, thở rít*Nang giáp lưỡiDo sự tồn tại mô ống giáp lưỡi1/3 từ lúc mới sinh, 2/3 bn lớnThường thấy ở đường giữa và không có mô limphô ĐK vài cm, vỏ bao mỏng, chứa dịch vàngBỌC GIÁP LƯỠI**BỌC GIÁP LƯỠI Vách thượng mô trụ đơn, có nhung mao, hoặc không ± kèm nang tuyến nhỏ, tinh thể cholesterole, Không có mô limphôCó thể kèm theo car tuyến giáp đặc biệt là dạng nhúMÔ GIÁP LẠC CHỔDo bất thường trong quá trình chui xuống của mầm tuyến giáp trong thời kỳ phôi thaiKhông chui xuốngChui xuống không hoàn toàn hoặc chui sâu quá mứcKết quả tạo ra mô giáp lạc chổ ở đáy lưỡi, vùng dưới lưỡi, thanh quản, sau xương ức*MÔ GIÁP LẠC CHỔVị trí thường gặp nhất của mô giáp lạc chổ là ở đáy lưỡiCó thể gây ra triệu chứng khó nuốt hoặc khó thở Đáng chú ý là 70% các trường hợp này lại không có tuyến giáp bình thường, Do vậy việc cắt bỏ mô giáp lạc chổ sẽ đưa đến tình trạng nhược giáp, đòi hỏi phải điều trị thay thế bằng hormon*THIỂU SẢN VÀ VÔ TẠO TUYẾN GIÁPRất hiếmXuất độ 1/4000 trẻ sơ sinhDo mầm tuyến giáp không phát triển gây thiếu hụt hoàn toàn hormon, *THIỂU SẢN VÀ VÔ TẠO TUYẾN GIÁPTrẻ bị mắc bệnh đần độn, chậm phát triển tâm thần vận động, da khô, 2 mắt xa nhau, mũi bẹt, lưỡi to. Để phòng tránh bệnh này, cần phát hiện sớm ngay từ thời kỳ sơ sinh để tiến hành điều trị bằng hormon thay thế *VIÊM TUYẾN GIÁP *VIÊM GIÁP CẤP TÍNH Thường do các vi khuẩn sinh mủ một số ít trường hợp do virút, ký sinh trùng, nấm Thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch Vi khuẩn đến tuyến giáp theo đường máu, đường bạch huyết hoặc lan đến từ các nhiễm khuẩn của cơ quan lân cận như vùng khẩu hầu, tuyến nước bọt*VIÊM GIÁP CẤP TÍNHPhần lớn ở thùy tráiBệnh cấp tính: sốt, đau khàn tiếng và khó nuốtGiảm đau khi cúi đầu và tăng khi ngửa cổTuyến giáp sưng, đỏ, đôi khi ápxe*VIÊM GIÁP CẤP TÍNH Tuyến giáp to không đối xứng, có nhiều ổ áp xe nhỏ. Mô tuyến có phản ứng tiết dịch, phù nề và thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân. Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu ổ áp xe *VIÊM GIÁP CẤP TÍNH*VIÊM GIÁP BÁN CẤP HOẶC MẠN TÍNHViêm giáp bán cấpThường do nhiễm Virus tuyến giápThường thứ phát sau: bệnh quai bị, sởi, cúm.Triệu chứng chung: mệt mỏi, bứt rứt, khó chịu, sốt nhẹĐôi khi tuyến giáp cũng bị sưng, biểu hiện triệu chứng cường giáp*Viêm giáp mạn tínhThường do bệnh tự miễn biểu hiện 3 dạngPhình giáp lan tỏa và rắn, to gấp 2-3 lần bình thườngThiểu năng tuyến giáp: chậm phát triển và thấp; nữ có thể mất kinh nguyên phát hay thứ phát, nam chậm dậy thìCường giáp: hiếu động, nóng tínhVIÊM GIÁP BÁN CẤP HOẶC MẠN TÍNH*VIÊM GIÁP HẠT (BỆNH DE QUERVAIN) Còn gọi là viêm giáp de Quervain Thường xảy ra ở phụ nữ trung niên Triệu chứng sốt và đau đột ngột một bên cổ*VIÊM GIÁP HẠT (BỆNH DE QUERVAIN)-Tổn thương dạng cục, chắc, thường không hoặc ít khi dính mô kế cận.- Kích thước to gấp 2 lần bình thường, không đối xứng-Tổn thương gần giống nang lao: + tế bào dạng biểu mô + đại bào + Không có hoại tử bã đậuTế bào dạng biểu mô (1), đại bào (2), limphô bào (3), nang giáp (4). *VIÊM GIÁP LIMPHÔ BÀOXảy ra chủ yếu ở trẻ emDiễn tiến bệnh thường nhẹ và ngắn. Tuyến giáp hơi to, mật độ tăng, mặt cắt vàng nhạt. Bệnh nhân vẫn bình giáp hoặc chỉ bị nhược giáp nhẹ*VIÊM GIÁP LIMPHÔ BÀOTrên vi thể, các nang giáp có cấu trúc bình thường, các tế bào nang giáp chưa bị biến đổi thành tế bào Hürthle (tế bào Askanazy); mô đệm giữa các nang giáp thấm nhập limphô bào và có thể thấy có sự thành lập các trung tâm mầm *VIÊM GIÁP HASHIMOTOThường gặp ở tuổi trưởng thành, nữ gấp 5-10 lần Liên quan đến cơ chế tự miễn và có khuynh hướng gia đìnhLiên quan một số bệnh tự miễn khác: tiểu đường type 1Tuyến giáp to lan tỏa 2-3 lần, dai như cao su.*VIÊM GIÁP HASHIMOTOThấm nhập nhiều limphô bào (họp thành nang limphô).Hóa sợi và còn sót lại các túi tuyến phủ bởi tế bào Hurthle.Tế bào Hurthle: bào tương ưa acid, có hạtCó thể đi kèm với K tuyến giáp Sự thành lập các trung tâm mầm (1) và tế bào Hürthle (2) *20% bệnh nhân viêm giáp Hashimoto có triệu chứng nhược giáp, khi được phát hiệnGia tăng nguy cơ bị carcinôm tuyến giáp dạng nhú và limphôm. Vì vậy, ngoài việc điều trị bằng hormon thay thế, có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp khi có triệu chứng chèn ép hoặc nghi ngờ có u. VIÊM GIÁP HASHIMOTO*VIÊM GIÁP RIEDEL Được Riedel mô tả từ năm 1896là 1 bệnh hiếm gặpChủ yếu xảy ra ở phụ nữ 30 – 60 tuổiTuyến giáp to ít nhưng có thể gây khó thở do hiện tượng hóa sợi gây chèn ép khí quản. Nguyên nhân chưa được rõ. *VIÊM GIÁP RIEDELTrên vi thể, mô tuyến giáp teo đét, các nang giáp bị phá hủy và được thay bằng mô sợi xơ dàyCó sự thấm nhập nhiều limphô bào và tương bào, tập trung nhiều ở thành các tĩnh mạch cỡ vừaNang giáp teo đét (1), mô sợi xơ (2) các limphô bào (3)*VIÊM GIÁP RIEDELNữ nhiều gấp 1,2 lầnTổn thương cứng như đá, dính mô kế cận => dễ nhầm với ung thưNang tuyến bị phá hủy, thay bằng mô sợi dày, thấm nhập nhiều tế bào viêm, không có sự hiện diện của đại bào*TĂNG SẢN TUYẾN GIÁPLà tình trạng tăng sinh số lượng nang giáp và tế bào nang giápTăng sản tuyến giáp có thể xảy ra trên toàn bộ tuyến giáp gọi là tăng sản lan tỏa Hoặc tạo thành các cục trong tuyến giáp gọi là tăng sản cụcBiểu hiện tương đương trên lâm sàng là phình giáp lan tỏa và phình giáp cục (diffuse goiter, nodular goiter)*TĂNG SẢN TUYẾN GIÁPTrong tăng sản tuyến giáp, chức năng tuyến giáp có thể bình thường, cường giáp hoặc nhược giáp. Dựa vào cơ chế bệnh sinh, hình thái tổn thương và đặc điểm lâm sàng, phân biệt 3 loại tăng sản tuyến giáp sau: Phình giáp loạn sinh hormôn (dyshormogenetic goiter)Bệnh Basedow (Basedow’s disease) Tăng sản cục (nodular hyperplasia) *PHÌNH GIÁP LOẠN SINH HORMONDo thiếu hụt bẩm sinh các enzym cần thiết sản xuất và chế tiết hormon tuyến giápPhần lớn các thiếu hụt này được di truyền theo kiểu gen lặn- NST thườngThường xuất hiện khi trẻ 1-2 tuổiTrẻ có triệu chứng nhược giáp: mau mệt, sợ lạnh,suy nghĩ và nói năng chậm chạpCó thể thành bệnh trì độn trong trường hợp thiếu hụt trầm trọng hormon tuyến giáp*PHÌNH GIÁP LOẠN SINH HORMONTuyến giáp phình to, có nhiều cục Các cục có mật độ chắcMặt cắt nâu xám, có thể có các dãy mô sợi bao quanh. *PHÌNH GIÁP LOẠN SINH HORMONCác cục tăng sản được tạo bởi các đám đặc tế bào nang giáp hoặc bởi các nang giáp nhỏ chứa rất ít chất keoTrong một số trường hợp có các tế bào nang giáp với nhân to nhỏ không đều, tăng sắc, có hình ảnh phân bào; có thể gây nhầm lẫn với carcinôm tuyến giáp dạng nang*BỆNH BASEDOWCòn gọi là phình giáp độc lan tỏa (diffuse toxic goiter), phình giáp lồi mắt (exophthalmic goiter), bệnh Grave. Tỷ lệ nữ/ nam: 5/1).Tuổi từ 30 - 40. Biểu hiện lâm sàng gồm có tình trạng phình giáp lan tỏa 2 thùyKèm triệu chứng cường giáp như sụt cân, sợ nóng, run tay, tim đập nhanh, lồi mắt. *BỆNH BASEDOWTình trạng lồi mắt trong bệnh Basedow là do Hiện tượng phù nề, thấm nhập limphô bào, lắng đọng chất mucopolysaccharidVà hóa sợi trong các cơ ngoài nhãn cầu và trong mô đệm của hốc mắt *BỆNH BASEDOWBẹnh Basedow cũng thuộc về nhóm bệnh lý tự miễn Trong huyết thanh có các tự kháng thể có khả năng gắn kết với thụ thể TSH trên bề mặt tế bào nang giáp, kích thích tế bào nang giáp tăng sinh và tăng sản xuất T3 và T4. *PHÌNH GIÁP LAN TOẢ-Các túi tuyến giãn rộng, chứa nhiều keo giáp, tế bào thượng mô hình khối thấp hoặc bị dẹt*PHÌNH GIÁP LAN TỎACác túi tuyến giãn rộng, chứa nhiều keo giáp, tế bào thượng mô hình khối thấp hoặc bị dẹt*PHÌNH GIÁP LAN TỎATế bào nang giáp có thể tăng sinh tạo nhú, có thể gây nhầm với carcinôm tuyến giáp dạng nhú *TĂNG SẢN CỤC Là loại bệnh lý tuyến giáp thường gặp nhất.Có thể phát hiện trên lâm sàng ở 3-5 % người lớn50% các trường hợp tử thiếtTăng sản cục thường xảy ra ở người trẻ (từ sau tuổi dậy thì đến tuổi trưởng thành).Ở giới nữ nhiều hơn nam*TĂNG SẢN CỤCTùy theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, phân biệt 2 loại tăng sản cục: Phình giáp dịch vùng (endemic goiter) Phình giáp lẻ tẻ (nonendemic/sporadic goiter):*TĂNG SẢN CỤCHầu hết cả 2 loại tăng sản đều có:Chức năng tuyến giáp bình thường (bình giáp), TSH không cao*PHÌNH GIÁP DỊCH VÙNG Là tình trạng phình giáp xảy ra ở một số địa phương với xuất độ hơn 10% dân sốThường thuộc về các vùng núi hoặc vùng nằm sâu trong đất liềnCó hàm lượng iod trong đất và nước rất thấp. *Do sự thiếu hụt iod trong thực phẩm, tuyến giáp không sản xuất đủ T3 và T4 làm tuyến yên tăng tiết TSH, kích thích tuyến giáp tăng sản tạo cục. PHÌNH GIÁP DỊCH VÙNG*Nguyên nhân và cơ chế chưa được rõCó thể là do * Sử dụng các loại thực phẩm có chứa các chất kháng giáp như thioglucoside ( cải bắp, củ cải), cyanoglucoside ( bột sắn, măng tre), flavinoid ( hạt kê) * Tăng nhu cầu hormon tuyến giáp trong giai đoạn dậy thì hoặc mang thai. * Tăng tính đáp ứng đối với TSH của một số nhóm tế bào nang giápPHÌNH GIÁP LẺ TẺ*PHÌNH GIÁP CỤCTuyến giáp phình toKhởi đầu có dạng lan tỏaSau một thời gian ngắn sẽ xuất hiện các cục có đường kính từ 1 đến vài cmSố lượng cục tăng dần theo thời gian, có thể chiếm toàn bộ tuyến giáp. Nhiều cục, hóa bọc, vùng xuất huyết*PHÌNH GIÁP CỤCTuyến giáp có thể rất lớn, cân nặng đến 2 kgGây biến dạng cổ và chèn ép khí quản. *PHÌNH GIÁP CỤCTrên mặt cắt, các cục có màu nâuMật độ thay đổi, được bao quanh bởi các dãy sợi hoặc một vỏ bao sợi không hoàn toànGiữa các cục là mô giáp bình thường, không bị chèn ép Trong các cục lớn, có thể thấy hiện tượng xuất huyết, thoái hoá bọc, hoá calci. *PHÌNH GIÁP CỤCBên cạnh những nang giáp nhỏ lót bởi các tế bào hình trụ tăng sinh tạo nhú, có những nang giáp giãn rộng chứa đầy chất keo với tế bào nang giáp bị ép dẹpCác nang giáp có thể bị vỡ, xuất huyết, gây phản ứng viêm gồm có các limphô bào, đại thực bào và đại bào nhiều nhân *PHÌNH GIÁP CỤC**U (BƯỚU) TUYẾN GIÁP U lành Ung thư *U LÀNHU tuyến túi (follicular adenoma)U tuyến không điển hình (atypical adenoma)U tuyến có nhân quái (adenoma with bizarre nuclei)U tuyến tế bào Hürthle (Hürthle cell adenoma):U tuyến bè hyalin (Hyalinizing trabecular adenoma)**UNG THƯ*UNG THƯ TUYẾN GIÁPChiếm khoảng 1,5% tổng số các loại ung thưXảy ra ở giới nữ nhiều hơn giới nam. 2 tác nhân- Tia phóng xạ- Tác động lâu dài cảa TSH*UNG THƯ TUYẾN GIÁPUng thư tuyến giáp chủ yếu là u nguyên phátU thứ phát chiếm không quá 1%Thường do di căn từ ung thư davúThậnPhổi*UNG THƯ TUYẾN GIÁPTrong u nguyên phát của tuyến giáp, hơn 99% là carcinômXuất nguồn từ tế bào nang giáp hoặc tế bào CCác loại khác, như limphôm và sarcôm, chiếm không quá 1%**UNG THƯ TUYẾN GIÁPCARCINÔM TUYẾN GIÁPDựa vào hình thái, cấu trúc:I. Carcinôm biệt hóa rõCarcinôm dạng nhú (papillary carcinoma)Carcinôm dạng nang (follicular carcinoma)Carcinôm biệt hóa kémCarcinôm đa bào (medullary carcinoma)Carcinôm không biệt hóa (undifferentiated carcinoma)Carcinôm dạng thượng bì (epidermoid carcinoma)*CARCINÔM DẠNG NHÚLà loại carcinôm thường gặp nhất của tuyến giáp.Chiếm 60-80% ung thư tuyến giápTuổi trung bình 40Tuy nhiên u có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em Giới nữ nhiều hơn giới nam gấp 2-3 lần. *CARCINÔM DẠNG NHÚ* các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh Tia phóng xạChế độ ăn quá dư iodViêm giáp Hashimoto CARCINÔM DẠNG NHÚ*Nghiên cứu về sinh học phân tử cho thấy trong 20 – 30% trường hợp, có sự hoạt hóa tiền oncogen ret/PTC (NST số 10) CARCINÔM DẠNG NHÚDạng cụcĐường kính < 1cm,Xâm lấn rõ< 10% u có vỏ bao, Diện cắt đặc, chắc, trắng,Tạo nang # 10%Có thể thấy tạo nhú trên đại thể*CARCINÔM DẠNG NHÚTiến triển chậm.Có thể phá vỡ vỏ bao tuyến giáp và ăn lan ra các mô ngoài tuyến giáp. Thường sớm cho di căn theo đường bạch huyết đến hạch*CARCINÔM DẠNG NHÚVào thời điểm được chẩn đoán, 50% bệnh nhân đã có di căn hạch cổ và 20% thì có di căn hạch cổ như là triệu chứng đầuu tiên của bệnhDi căn theo đường máu hiếm gặp khoảng 5%, chủ yếu đến phổi. *Mô đệm phù nề,Thóai hóa hyalin,Lymphô bào, đại bàoSắc tố*Nhiều nhú có trục liên kết-mạch máu phủ 1 lớp thượng mô vuông đơn hay trụ caoTrục liên kết: hóa sợi/ thoái hóa trong kèm cầu canxiCARCINÔM DẠNG NHÚ*Đặc điểm tế bào: Nhân tròn, hay bầu dục, sáng, không có hạch nhân, xếp chồng lên nhauNhân có thể vùi ái toanNhân có khía dọcCARCINÔM DẠNG NHÚ*Trong trục liên kết mạch máu của các nhú, có thể thấy thể cát Mô đệm u có thấm nhập limphô bào và hóa sợi *# 50% thể cát (psammoma body)Là một cấu trúc calci gồm nhiều lớp đồng tâm, tạo bởi sự lắng đọng calci*CARCINÔM DẠNG NANGChiếm tỷ lệ 15-20% ung thư tuyến giáp. Tuổi mắc bệnh trung bình là 50Giới nữ nhiều hơn giới nam. *CARCINÔM DẠNG NANG*Thường dạng đặcCác yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh gồm có tia phóng xạ và chế độ ăn thiếu iod. Bướu thường to, chiếm cả thùyCARCINÔM DẠNG NANGKT khoảng 2 – 3 cm.Mật độ chắc, vỏ bao rõ. Mặt cắt nâu nhạt, có những ổ xuất huyết nhỏ Tế bào u có cấu tạo giống tế bào nang giáp bình thường; xếp thành bè, đám đặc, các nang tuyến nhỏ, vừa hoặc lớn*CARCINÔM DẠNG NANGvi thể của carcinôm dạng nang có thể giống hệt u tuyến tuyến giáp dạng nang lành tính.Tính chất ác tính của khối u chỉ có thể xác định qua hiện tượng xâm nhập của tế bào u vào trong vỏ bao hoặc các mạch máu **CARCINÔM DẠNG NANGThường cho di căn theo đường máuChủ yếu đến phổi và xương, ít khi cho di căn hạch. Tỷ lệ di căn của carcinôm dạng nang xâm nhập tối thiểu là 1-5%, Carcinôm dạng nang xâm nhập lan rộng là 75%Tỷ lệ sống thêm 10 năm chỉ đạt từ 25 –45%. *Chiếm 4% ung thư tuyến giáp.Tuổi trung bình là 55 Giới nữ / nam = 2,2 / 1U đặc, mật độ chắc.Thường không có vỏ bao; mặt cắt u trắng xám, có các ổ hoại tử CARCINÔM KÉM BIỆT HÓA* U thường cho di căn hạch và di căn xa theo đường máu đến gan và xươngVào thời điểm u được phát hiện, 36% số bệnh nhân đã có di căn hạch và 26% có di căn xaĐây là loại ung thư có tiên lượng xaáu, tỷ lệ tử vong cao CARCINÔM KÉM BIỆT HÓA*CARCINÔM KÉM BIỆT HÓACác tế bào u có kích thước nhỏTỷ lệ nhân/bào tương caoTỷ lệ phân bào tăng. Tê bào u xếp thành các đám tế bào đặc hình tròn hoặc bầu dục, chứa ít chất keo*CARCINÔM KHÔNG BIỆT HÓAChiếm 2-5% ung thư tuyến giáp. Tuổi trung bình là 65 Giới nữ/nam = 3/1-4/1U phát triển nhanh, chiếm toàn bộ tuyến giáp.Xâm nhập ra ngoài gây khó thở và khó nuốt*CARCINÔM KHÔNG BIỆT HÓA Cho di căn theo đường bạch huyết và đường máuU đặc, cứng chắc, không vỏ bao, mặt cắt trắng xámCó nhiều ổ hoại tử và xuất huyết*CARCINÔM KHÔNG BIỆT HÓA Các tế bào u có thể có hình đa diện như tế bào gai, hình thoi như tế bào sợi, hoặc giống đại bào nhiều nhân; nhân dị dạng, tỷ lệ phân bào rất cao*CARCINÔM KHÔNG BIỆT HÓABiểu hiện lâm sàngBướu phát triển nhanhKhàn giọngKhó nuốtLan rộng ra khỏi thùy giáp*CARCINÔM KHÔNG BIỆT HÓADiễn tiến nhanhLan rộng ra vùng cổXâm nhiễm vùng cổ, khí quản, thực quản, da, xương lân cậnCho di căn xa và di căn hạchTử vong là do liên quan đến 1 số cấu trúc vùng cổ*Bướu to, tạo nang, xâm nhiễm mô xung quanhCARCINÔM KHÔNG BIỆT HÓACarcinôm không biệt hoá là loại ung thư có độ ác tính cao.Tiên lượng cực kỳ xấuĐiều trị không hiệu quả và hầu hết bệnh nhân đều tử vong trong vòng 6 tháng kể từ khi bệnh được phát hiện.*CARCINÔM KHÔNG BIỆT HÓAĐa dạng, 3 loại chính:+ tế bào dạng biểu mô gai.+ tế bào hình thoi, nhân dị dạng+ đại bào, thấm nhập tế bào viêm, chuyển sản sụn xương*SARCÔM TUYẾN GIÁPSarcôm mạch máu tuyến giáp*DI CĂN ĐẾN TUYẾN GIÁPDi căn trực tiếp từ: thanh quản, khí quản, thực quản, vòm hầuChủ yếu là loại tế bào gai*DI CĂN ĐẾN TUYẾN GIÁPDi căn theo đường máu: kết qủa sinh thiết từ 10% trường hợp chết vì ung thưDa (39%)Vú (21%)Thận (12%)Phổi (11%)*