Bệng lý tuyến giáp ở người lớn tuổi

Bệnh Lý Tuyến Giáp Ở Người Lớn Tuổi Thạc Sĩ Nguyễn Thị Mây Hồng T3 Triiodothyronine T4 Thyroxine FT4 Free T4 FT4I Free T4 Index TSH Thyrotropin - Stimulating- Hormone TRH Thyrotropin - Releasing- Hormone TBG Thyroxine - Binding Globulin Hyperthyroidism, Thyrotoxicosis Subclinical Hyperthyroidism Hypothyroidism Subclinical Hypothyroidism Giới thiệu Người lớn tuổi ngày càng chiếm tỉ lệ cao Thay đổi về sinh lý bệnh nội tiết ở người lớn tuổi Suy giáp với những BHLS không đặc hiệu Cường giáp với những BHLS không điển hình Bệnh lý phối hợp rất thường gặp Bệnh cảnh LS nhiều khi rất phức tạp và khó chẩn đóan Tần suất Bệnh lý TG ở người lớn tuổi > 2 lần ở người trẻ tuổi hơn Suy giáp 2 - 7% Cường giáp 2% 9% BN lớn tuổi nhập viện có bệnh lý TG rõ Cường giáp 15% tuổi > 65t 1.5% CG / BN lớn tuổi Tần suất Suy giáp dưới lâm sàng Tần suất nhiều hơn 4 -14% Nữ > nam Tiến triển đến SG rõ khõang 2-3% / năm Cường giáp dưới lâm sàng 2% Tiến triển đến CG rõ ít rõ ràng hơn Tần suất  NC Framingham SG 2.3% ở nam và 5.9% ở nữ ( > 60t ) TSH tăng ( SG dưới LS ) 8% SG dưới LS 14.4% - 1.8% tùy nhóm DS khảo sát NC Whickham (Anh) / 21000 người 1972 - 1993  tỉ lệ mới mắc của SG rõ tăng 10 lần Cuối cùng cần sử dụng hormon TG khõang 7% ( nữ 10%, nam 2% ) Những thay đổi liên quan tuổi già 1- Người lớn tuổi khỏe mạnh Suy yếu từ từ khả năng dự trữ sinh lý của các hệ thống cơ quan Khả năng dự trữ rất lớn Không thay đổi đáng kể về chức năng cơ bản, không giảm đáp ứng đối với stress Cho đến khi 80 - 90t Những thay đổi liên quan tuổi già 2- Giảm chức năng của mỗi hệ thống cơ quan với tốc độ sinh lý khác nhau Chức năng nội tiết ở người lớn tuổi thường phức tạp Triệu chứng đầu tiên xuất phát từ hệ thống cơ quan bị tổn thương nhiều nhất Những thay đổi liên quan tuổi già 3- Người lớn tuổi Nhiều bệnh lý phối hợp 75% người lớn tuổi có tối thiểu 1 bệnh lý đi kèm Sử dụng nhiều lọai thuốc Lu mờ, che lấp những TC chung nhất thường gặp trong bệnh lý nội tiết Thay đổi về hormon TG Người khỏe mạnh FT4 BT Tốc độ tiết TSH giảm TSH thấp hơn so với người trẻ T3 giảm ( đặc biệt > 100t ) Tỉ lệ T3/T4 giảm ( 80 - 90t ) rT3 tăng Thay đổi về hormon TG Giảm T3 là bệnh lý hay sinh lý không rõ 20% cần điều trị thay thế hormon TG SG rõ ràng hơn khi đến 80t Thay đổi tương tự tiến trình xảy ra trong bệnh lý nặng Chức năng TG trong bệnh nặng  Ức chế phóng thích TSH của tuyến yên Nội sinh: giảm xung động của vùng hạ khâu não Ngọai sinh: thuốc dopamin, glucocorticoids ( thường sử dụng trong tình trạng bệnh rất nặng ) Thuật ngữ The euthyroid sick syndrome Nonthyroid illness The low T3 syndrome Chức năng TG trong bệnh nặng  Thay đổi tòan bộ sinh lý TG trong bệnh lý nặng Thay đổi xảy ra liên tục, có thể tiến triển nặng tùy thuộc tình trạng LS của BN Phân chia 3 giai đọan Giai đọan 1  Bệnh nhẹ Giảm T3 đến 50% Tăng rT3 vừa phải T4, FT4 không thay đổi TSH không thay đổi Giai đọan 2  Bệnh trung bình Thanh lọc T4 giảm đáng kể Tăng nhẹ FT4 Giảm T3 và tăng rT3 nhiều hơn nữa TSH vẫn hằng định Giai đọan 3  Bệnh nặng T3, T4 giảm Tùy thuộc diễn tiến đến GĐ này nhanh chóng như thế nào, FT4 có thể BT nhưng cuối cùng giảm rT3 có thể tăng trong GĐ sớm, sau đó trở về BT trong GĐ trễ nếu T4 giảm T3 tòan bộ thấp đến mức không phát hiện được Giảm tiết TSH Tỉ lệ tử vong rất cao Modification of Thyroid-Related Hormones during Illness Cơ chế điều hòa hormon TG Mỗi cá thể có 1 ngưỡng T4 trong tuần hòan, có lẽ ổn định trong suốt cuộc sống T4 giảm  tăng TSH T4 dù tăng rất ít  ức chế TSH thấp hơn mức BT Người lớn tuổi có sự giảm nhạy cảm của tuyến yên đối với thay đổi của T4 Cơ chế điều hòa ngược giữa T4 và TSH vẫn được duy trì và có thể sử dụng trong đánh giá CNTG ở người lớn tuổi CƯỜNG GIÁP Hyperthyroidism Định nghĩa Hyperthyroidism Sản xuất hormon giáp quá nhiều do tự tuyến giáp Thyrotoxicosis Biểu hiện về sinh hóa và lâm sàng của tình trạng quá nhiều hormon tuyến giáp trong cơ thể Có thể không xuất nguồn từ tuyến giáp Nguyên nhân Bệnh Basedow ( Graves ) BG đa nhân hóa độc Nhân độc giáp Adenoma toxic Tần suất Bệnh Basedow giảm theo tuổi ( NN thường gặp nhất của CG ở người trẻ) BG đa nhân hóa độc tăng theo tuổi Nhân độc giáp tăng theo tuổi Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện của những triệu chứng hoặc những biến chứng liên quan đến hệ thống cơ quan bị tổn thương nhiều nhất Ảnh hưởng rõ ràng nhất của tuổi trên CG là tần suất xuất hiện của các TC kinh điển của nhiễm độc giáp tố giảm theo tuổi Biểu hiện lâm sàng Người lớn tuổi TB 65t 75% TC nhiễm độc giáp tố 25% TC lâm sàng rất mơ hồ Người rất lớn tuổi TB 80t 50% có TC nhiễm độc giáp tố 1 số trường hợp hòan tòan không có TC Biểu hiện lâm sàng TM: rung nhĩ, suy tim sung huyết, cơn đau thắt ngực, NMCT cấp TKTW: thờ ơ, vô cảm, trầm cảm, mệt mõi, lo lắng, đột quỵ, lú lẫn sa sút trí tuệ Tăng chuyển hóa làm hao mòn cơ, teo cơ ( tứ đầu đùi ) tăng nguy cơ té ngã Tiêu hóa: tiêu chảy, chán ăn, sụt cân Mất xương, gãy xương Biểu hiện lâm sàng Bệnh mạch vành, thóai triển nút xoang, thay đổi xơ hóa hệ thống dẫn truyền tim TC hồi hộp đánh trống ngực ít gặp Rung nhĩ đáp ứng thất chậm Nhịp nhanh xoang cũng hiếm gặp Khi TSH rất thấp nguy cơ rung nhĩ tăng gấp 3 lần / 10 năm sau đó Biểu hiện lâm sàng Tuyến giáp Kích thước BT Không sờ thấy ( 70% ) Bướu giáp / BN lớn tuổi khó phát hiện khi khám Bệnh lý mắt hiếm gặp Bệnh Basedow xảy ra ít hơn Bệnh Basedow bệnh lý mắt cũng ít hơn Những triệu chứng gợi ý  Tăng vận động đại tràng tiêu phân nhiều lần Sụt cân mặc dù vẫn ăn ngon miệng Run nhẹ đầu chi Co cơ mi trên Tăng đổ mồ hôi Percent of Patients with Symptoms Attributable to Thyrotoxicosis Percent of Patients with Clinical Findings Attributable to Thyrotoxicosis Percent of Patients with Clinical Findings Attributable to Thyrotoxicosis Chẩn đóan XN chức năng TG tiêu chuẩn Điển hình FT4 tăng T4 tăng Và hoặc T3 tăng TSH giảm Chẩn đóan Các XN CLS khác Cholesterol có thể thấp Alkaline phosphatase có thể tăng Calcium huyết thanh có thể tăng nhẹ  Không là tiêu chuẩn chẩn đóan Các thay đổi về XNCNTG Giải thích về XN CNTG phải rất thận trọng Bệnh lý nặng BN lớn tuổi nhập viện Bệnh lý cấp tính Bình giáp Có thể TSH giảm Các thay đổi về XNCNTG Phụ nữ mãn kinh sử dụng estrogen Tăng TBG Tăng T4 tòan phần FT4 và FT4I BT Bình giáp Các thay đổi về XNCNTG Sử dụng propranolol liều cao Tăng T4 ( ức chế 1 phần sự chuyển T4 thành T3 ở ngọai vi ) Bình giáp Amiodarone có thể ảnh hưởng XNCNTG theo những hướng hòan tòan khác nhau Chẩn đóan Cường giáp do tăng T3 Chẩn đóan khó khăn Bệnh lý cấp tính đi kèm có thể làm giảm T3 Chẩn đóan JodBasedow Cường giáp do quá tải iod Thường gặp hơn ở BN lớn tuổi có BG đa nhân Tiếp xúc với chất cản quang có iod CG thường thóang qua Subclinical Hyperthyroidism Từ khi xác định TSH bằng PPMDFX siêu nhạy, CG dưới LS được phát hiện nhiều hơn T3, T4 BT TSH giảm Thường gặp ở BN lớn tuổi với BG đa nhân hoặc BG nhân với nhân chức năng tự động hóa Lõang xương và rung nhĩ là những BC của CG dưới LS có thể là chỉ định cho điều trị Subclinical Hyperthyroidism Những NC gần đây Tăng suy giảm về nhận thức Tăng nguy cơ tử vong TM/ CG dưới LS nếu BN không được điều trị Theo dõi cẩn thận Điều trị Điều trị tất cả BN với chẩn đóan CG Có thể có hay không có triệu chứng rõ ràng của nhiễm độc giáp tố Người lớn tuổi CG nếu không được điều trị sẽ có nguy cơ phát triển cơn bão giáp Điều trị Điều trị nội khoa Phương pháp điều trị đầu tiên Chuẩn bị BN trước khi điều trị ĐVFX Đặc biệt quan trọng khi CG có biến chứng tim mạch ( Suy tim sung huyết, cơn đau thắt ngực ), bệnh phối hợp nặng Điều trị Điều trị nội khoa Ức chế beta làm cải thiện TC Thuốc KGTH sd trước khi điều trị Iod ĐVFX Bình giáp Tránh viêm giáp gây ra bởi xạ trị Không là điều trị triệt để Độc tính cao hơn ở người lớn tuổi DD iod vô cơ ( Lugol, SSKI saturated solution of potasium iodide ) hiệu quả nhanh chóng nhưng không kéo dài Điều trị Phẫu thuật Không là PP điều trị thích hợp Nguy cơ cao ở nhóm BN lớn tuổi Điều trị Iod ĐVFX Điều trị thích hợp nhất Là PP chọn lựa cho hầu hết các BN Hiệu quả Không biến chứng nghiêm trọng Chi phí thấp Điều trị Iod ĐVFX Bình giáp trong khõang 6 -12 tuần Theo dõi cẩn thận SG phát triển trong > 80% ở BN được điều trị đủ liều Điều trị Khi CG cải thiện Tốc độ thanh thải các thuốc khác có thể giảm Cần điều chỉnh liều CG dưới LS Theo dõi Đặc biệt khi có tình trạng quá tải iod SUY GIÁP Hypothyroidism Định nghĩa Giảm chức năng tuyến giáp  sản xuất hormon tuyến giáp dưới mức bình thường Nguyên nhân Suy giáp nguyên phát NN tại tuyến giáp Viêm giáp Hashimoto thường gặp nhất Điều trị cường giáp bằng Iod ĐVFX trước đó Phẫu thuật TG Thuốc Thiếu hoặc thừa Iod Suy giáp thứ phát NN tại tuyến yên Suy giáp đệ tam cấp NN tại vùng hạ khâu não Nguyên nhân Nguy cơ SG tăng rõ ràng ở người lớn tuổi Kháng thể kháng giáp dương tính Kháng thể kháng TPO ( thyroperoxydase ) hay kháng thể kháng microsom Độ đặc hiệu thấp hơn Độ nhạy cao hơn Kháng thể kháng thyroglobulin Độ đặc hiệu cao hơn Độ nhạy thấp hơn TSH tăng Kháng thể kháng giáp Thường gặp Nữ lớn tuổi ( 32% ) Không là 1 test tầm sóat đặc hiệu cho bệnh lý TG ở người lớn tuổi Biểu hiện lâm sàng Tim mạch Suy tim sung huyết Cơn đau thắt ngực Tăng HA (tâm thu và tâm trương ) Hẹp phì đại dưới ĐMC ( hypertrophic subaortic stenosis ) Tràn dịch màng ngòai tim Nhịp tim chậm Biểu hiện lâm sàng Thần kinh Trì trệ, giảm CN nhận thức Lú lẫn Trầm cảm Yếu, liệt Điếc RLCN tiểu não RL tâm thần Hôn mê Biểu hiện lâm sàng Tiêu hóa Táo bón Tắc ruột Điều hòa thân nhiệt Sợ lạnh Hạ thân nhiệt Vọp bẻ cơ Biểu hiện lâm sàng Khô da và tóc Lông mày thưa, mất 1/3 ngòai của lông mày Phù niêm trước xương chày( không ấn lõm ) Phản xạ gân gót kéo dài Chẩn đóan SG ở người lớn tuổi rất dễ bị bỏ sót Nhiều BN lớn tuổi bình giáp có thể có TC tương tự TC liên quan đến tuổi già như trầm cảm, táo bón, sợ lạnh, khô da, hạ thân nhiệt XN CLS là cách thức bắt buộc để xác định chẩn đóan Chẩn đóan TSH tăng FT4 hoặc T4 giảm T3 giảm Không cần thiết XN T3 Có khả năng làm sai lệch chẩn đóan T3 có khuynh hướng giảm trong bệnh lý nặng không do TG Chẩn đóan TSH Không nên sd đơn độc trong chẩn đóan vì không phân biệt với SG dưới LS XN nhạy nhất Nên kiểm tra đầu tiên SG, TSH có thể giảm đến mức BT/ BN điều trị với dopamin và corticosteroids Chẩn đóan Cần XN FT4, rT3 có thể hỗ trợ cho chẩn đóan phân biệt SG thật sự Bệnh lý nặng không do TG Ñieàu trò Liều hor TG yêu cầu thay thế đầy đủ giảm theo tuổi ( 70% liều ở BN SG trẻ hơn ) Điều trị với chỉ T4 ( L-thyroxine ) Các chế phẩm hor TG có chứa T3 nên tránh sd vì T3 nhanh chóng bị hấp thu và thanh lọc Mục đích đạt được sự thay thế hor đầy đủ trong tất cả BN, nếu có thể Ñieàu trò Bệnh nhân mới chẩn đóan Liều khởi đầu khõang 25mcg L- thyroxine/ ngày Tăng liều khõang 25mcg mỗi 4-6 tuần Đến khi T4, TSH về mức BT Ñieàu trò BN với bệnh lý TM Liều khởi đầu rất thấp có thể chỉ 12.5mcg/ ngày Tăng liều chậm hơn Nếu cơn đau thắt ngực xuất hiện trước khi đạt được liều thay thế đầy đủ,  điều trị cơn đau thắt ngực ổn định trước khi tăng liều thêm nữa Theo dõi  Theo dõi chặt chẽ XN T4 và TSH mỗi tháng SG cải thiện, độ thanh thải và chuyển hóa các thuốc khác cũng thay đổi  cần điều chỉnh liều Subclinical Hypothyroidism  Các thuật ngữ Mild hypothyroidism Preclinical Myxedema ( Hypothyroidism ) Premyxederma Biochemical hypothyroidism Subclinical Hypothyroidism Limited Thyroid Reserve Syndrome Dịch tễ học 4 – 10 % trong dân số chung > 20 % nữ > 60 tuổi 8 % nam lớn tuổi Dịch tễ học NC Whickham Theo dõi 20 năm Nữ Tỉ lệ suy giáp / năm Tăng TSH và KTKG 4.3% Tăng TSH 2.6% Tăng KTKG 2.1 % Chẩn đóan  Tăng TSH T3 ,FT4 BT Cần Đánh giá TCLS Đo KT kháng Microsom ( TPO ) Khuyến cáo bổ sung L- thyroxine TSH về BT Cải thiện T4 về lâu dài Điều trị Điều trị SG dưới LS vẫn còn bàn cải Cần điều trị Nguy cơ cao tiến triển đến SG rõ Điều trị cải thiện những bất thường về RL lipid máu, chức năng TM, tâm thần hành vi và các TC khác Bổ sung L- thyroxine TSH về BT Cải thiện T4 về lâu dài Điều trị AACE Thyroid Guidelines (2002 ) recommended - Indicating treatment for patient with serum TSH level of > 10mIU/L - Patient with serum TSH level between 5-10 mIU/L in conjunction goiter or positive anti- TPO Ab ( or both ) Điều trị  Bắt đầu với liều 25mcg T4, theo dõi T4 và TSH / tháng và điều chỉnh liều Liều cuối cùng trong GĐ này luôn nam Tần suất nhân giáp phát hiện bởi SA có thể đến 40% / nữ lớn tuổi 90% các nhân là lành tính Tỉ lệ nhân ác tính cao hơn ở người lớn tuổi Tiên lượng liên quan kích thước khối u Đánh giá sớm nhân giáp, cải thiện tiên lượng/ BN có khả năng PT Ung thư giáp Carcinoma dạng nhú Thường gặp ở người trẻ và tuổi trung niên BN lớn tuổi tiên lượng xấu hơn Phát hiện ở GĐ muộn hơn Carcinoma dạng nang 15% các ung thư TG Thường xảy ra ở tuổi trung niên và tuổi già Carcinoma TG không biệt hóa Tuổi trung niên và tuổi già Phát triển nhanh chóng của 1 khối cứng Xâm lấn tại chỗ Thường di căn Tiên lượng rất xấu Tầm sóat bệnh lý TG The United States Preventive Services Task Force Khuyến cáo tầm sóat hàng năm RLCNTG / nữ lớn tuổi Không có sự đồng thuận về lợi ích của tầm sóat RLCNTG khi không có TCLS Tầm sóat bệnh lý TG The American Thyroid Association Khuyến cáo đánh giá TSH/ 5 năm / nữ > 50t XN TSH với mọi thời điểm / người lớn tuổi có những TC không điển hình của bệnh lý TG Bệnh lý TM nặng trầm trọng thêm Thay đổi về tâm thần kinh Suy sụp nhanh chóng Khởi phát trầm cảm Tầm sóat bệnh lý TG  Tầm sóat hệ thống đều đặn, bất chấp tuổi Tiền căn bệnh Basedow VG Hashimoto  phát hiện SG, SG dưới LS Glaucome góc mở ( SG rất cao) Thiếu máu ác tính Tầm sóat chỉ nên thực hiện tại thời điểm không có bệnh lý cấp tính Cách thức tầm sóat  XN TSH Chính xác nhất Đặc hiệu nhất XN lựa chọn XN FT4 Mặc dù TSH rất nhạy nhưng cần đo FT4 Khuyến cáo  Đa số trường hợp XN FT4 và TSH/ người khỏe mạnh giúp phân biệt Bình giáp Suy giáp Suy giáp dưới LS Cường giáp Khuyến cáo  XN CNTG thường quy mỗi năm là 1 phần của đánh giá sức khỏe chung ở người lớn tuổi THANKS FOR YOUR ATTENTION