Bắt đầu điều trị ARV trong bối cảnh nhiễm trùng cơ hội

Bắt đầu điều trị ARV trong bối cảnh nhiễm trùng cơ hội HAIVNChương trình AIDS củaĐại học Y Harvard tại Việt NamMục tiêu học tậpKết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:Giải thích được thời điểm tốt nhất và điều kiện lâm sàng để một bệnh nhân NTCH cấp tính có thể bắt đầu điều trị ARVTrình bày được cách bắt đầu điều trị ARV trong bối cảnh NTCH cấp tínhBắt đầu ARV trong bối cảnh NTCH:Thuận lợi và Bất lợi Thuận lợi Sự hồi phục của hệ miễn dịchGiảm tỷ lệ tử vongĐiều trị NTCHPhòng NTCH khác và các biến chứng do bệnh HIVBất lợiNguy cơ HC PHMDCác tương tác thuốcNhững ảnh hưởng bất lợi của thuốcSố viên thuốc: tuân thủKhông bao giờ vội vàng bắt đầu điều trị ARV Các nguyên tắc chung (1) Có ít dữ liệu về thời điểm tốt nhất để bắt đầu điều trị ARV khi một bệnh nhân đang được điều trị NTCHCần phải quyết định dựa trên lâm sàngTrước khi bắt đầu ARV, bệnh nhân cần:Đáp ứng với điều trị NTCH, ổn định về mặt lâm sàng Dung nạp với thuốc NTCH mà không có tác dụng phụCác nguyên tắc chung (2) Điều quan trọng là phải biết tương tác của tất cả các thuốc trước khi kê đơnNếu bệnh nhân đang điều trị ARV thì không được ngừng Tiếp tục điều trị ARV và bắt đầu điều trị NTCHThay đổi phác đồ ARV nếu cần để tránh tương tác với thuốc NTCHVới NTCH nào cần bắt đầu thuốc ARV ngay?Các NTCH phải có sự phục hồi miễn dịch thì mới đỡCác tác nhân gây tiêu chảyUng thư mô liên kết KaposiBệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)Các nguyên nhân không nhiễm trùng:Ác tínhCác tình trạng tự miễnTình trạng bệnh daTrong những trường hợp này nên bắt đầu thuốc ARV càng sớm càng tốtVới NTCH nào nên trì hoãn việc bắt đầu điều trị ARV?Những NTCH nên trì hoãn điều trị ARVLao và các nhiễm MycobacteriumBệnh Toxoplasma não Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)Bệnh do CryptococcusPenicillium marneffei Các nhiễm nấm khácBắt đầu ARV trong bối cảnh một NTCH cấp tínhNhững nguyên tắc bắt đầu ARV trong bối cảnh một NTCH cấp tínhCD4 > 250Điều trị NTCH qua giai đoạn cấp trước khi bắt đầu ARVCD4 15 viên/ngày)HC PHMD Bệnh nhân có thể sẵn sàng điều trị ARV hoặc khôngHIV và lao: Khi nào bắt đầu thuốc ARV? Nếu có CD4CD4 > 350Bắt đầu điều trị lao trướcĐánh giá để điều trị ARV sau giai đoạn tấn công hoặc sau khi hoàn tất điều trị lao* CD4: 250 -350Bắt đầu điều trị lao trước. Bắt đầu ARV sau giai đoạn tấn công (2 tháng) của điều trị lao*CD4 < 250Bắt đầu điều trị lao rồi bắt đầu ARV càng sớm càng tốt sau khi dung nạp điều trị lao (2-8 tuần)Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, BYT. 2009. *Nếu bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 4, cho điều trị ARV ngay sau khi dung nạp thuốc lao (từ 2 đến 8 tuần)Bắt đầu với ARV nào?Nếu bệnh nhân đang điều trị ARV thì không được ngừngNếu bệnh nhân đang dùng RIF và có sẵn EFV thì thay thế NVP bằng EFVNếu không có sẵn EFV hoặc nếu bệnh nhân không thể dùng EFV thì:Dùng NVP với điều trị laoThuốc ARV bậc 2:Không thể dùng PI với RIF do  nồng độ thuốc PIChuyển điều trị chuyên khoaNghiên cứu trường hợp của Lan (1)Lan, một phụ nữ 29 tuổi được trung tâm lao của quận giới thiệu đến PKNT HIVMới được chẩn đoán lao phổi và đồng thời có xét nghiệm HIV dương tính.Đã dùng thuốc lao (RHZE) được 2 tuầnBác sỹ lao giới thiệu cô đến PKNT để điều trị ARVCần cân nhắc những yếu tố nào khi quyết định về thời điểm bắt đầu điều trị ARV cho bệnh nhân này?Nghiên cứu trường hợp của Lan (2)Thông tin thêm:Số lượng tế bào CD4 là 25 tế bào/mm3 Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thườngCô dung nạp thuốc lao mà không gặp khó khăn gì và tuân thủ tốt.Cô sống gần PKNT và sẵn sàng đến đó thường xuyên để theo dõi cho sátKhi nào thì khuyến cáo bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV?Khuyến cáo phác đồ điều trị ARV nào?Điều trị ARV vàviêm màng não Cryptococcus Thời điểm điều trị ARV trong viêm màng não Cryptococcus (1)Chưa rõ thời điểm tối ưu để bắt đầu điều trị ARV ở bệnh nhân viêm màng não Cryptococcus:Dữ liệu còn chưa thống nhất từ những nghiên cứu xem xét nguy cơ tử vong do HC PHMD kèm theo chẩn đoán viêm màng não CryptococcusTăng áp lực nội sọ liên quan đến HC PHMD có thể dẫn tới tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơnThời điểm điều trị ARV trong viêm màng não Cryptococcus (2)Các khuyến cáo chungTrì hoãn bắt đầu điều trị ARV cho đến khi bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng khi điều trị kháng nấm Thường xuất hiện từ 2 đến 10 tuần sau khi bắt đầu điều trị cryptococcus Cho dù bắt đầu điều trị ARV vào thời điểm nào thì việc tích cực xử trí tăng áp lực nội sọ vẫn là then chốtNghiên cứu trường hợp của Tuấn Anh (1)Tuấn Anh, nam giới, 30 tuổi có HIV đến khám bệnh vì 4 ngày sốt, đau đầu nhiều và nhìn mờSố lượng CD4 của bệnh nhân là 70 Tiến hành chọc dịch não tủy Số lượng BC 20 tế bào/mm3 với 90% tế bào lymphoProtein 0,85 g/lGlucose bình thườngNhuộm mực tàu dương tính với nhiều thể nấm CrytococcusNghiên cứu trường hợp của Tuấn Anh (2)Tuấn Anh bắt đầu được điều trị viêm màng não Cryptococcus Kế hoạch điều trị của bệnh nhân gồm:Xử trí tăng áp lực nội sọAmphotericin B liều 0,7 mg/kg/ngày trong 2 tuần Fluconazole 900 mg/ngày trong 8 tuần kế tiếp Dự phòng thứ phát bằng fluconazole 150 mg/ngày Trong quá trình điều trị lúc nào thì bắt đầu ARV?Điều trị ARV trong bối cảnh NTCH cấp tính khácLoại tình trạng bệnhHành độngNhiễm trùng nặng, ví dụ như:PCPPenicilliumNhiễm khuẩnARV có thể bắt đầu sau 2 tuầnBệnh Candida miệng và thực quảnCó thể bắt đầu ARV càng sớm càng tốt khi bệnh nhân nuốt được viên thuốcNhiễm trùng khu trú, ví dụ như:ZonaHerpes simplexCác bệnh LTTDKhông có chống chỉ định để bắt đầu ARV sớmCác tương tác thuốc NTCH (1)Thuốc NTCHẢnh hưởng trên nồng độ thuốc NTCH khi dùng với:RifampicinEFVNVPItraconazole, Fluconazole, Ketoconazole   ClarithromycinErythromycin--Một số thuốc NTCH có thể giảm nồng độ trong máu do tăng chuyển hóa:Các tương tác thuốc NTCH (2)Thuốc NTCHẢnh hưởng trên nồng độ thuốc NTCH khi dùng với:DDIChẹn H2Ức chế bơm protonItraconazole, Ketoconazole Fluconazole---Fluoroquinolon--Một số thuốc NTCH có thể giảm nồng độ trong máu do giảm hấp thu:Nghiên cứu trường hợp của Phương (1)Phương, nữ, 25 tuổi có HIV đến PKNT với sốt tái diễn và tổn thương da2 tháng trước cô đã được chẩn đoán bệnh Penicillium Cô đã đỡ nhanh chóng sau điều trị bằng Itraconazole 200 mg hai lần mỗi ngàyNghiên cứu trường hợp của Phương (2)Tuy nhiên bây giờ triệu chứng xuất hiện trở lại4 tuần trước cô đã bắt đầu điều trị ARV (D4T, 3TC, NVP)2 tuần trước cô được giảm liều Itraconazole xuống 200mg mỗi ngày để điều trị duy trìNhững khả năng nào có thể giải thích việc triệu chứng bệnh Penicillium của Phương xuất hiện trở lại?Có thể xử trí tình huống này như thế nào?Những điểm chínhĐối với bệnh nhân NTCH cấp tính, bắt đầu điều trị ARV khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng và dung nạp điều trị NTCHNhững bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng hơn (CD4 < 250) thì nên bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt (từ 2-8 tuần)Bác sỹ cần biết nguy cơ tương tác giữa các thuốc NTCH và ARVCảm ơn!Câu hỏi?