Bài giảng Ung thư dạ dày

UNG THƯ DẠ DÀYTHS BS VÕ DUY LONGBM NGOẠI – KHOA Y – ĐHYD TPHCMĐT: 0918 133 915EMAIL: longvoduy26@yahoo.comMục tiêu1. Trình bày được các yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày2. Chẩn đoán được ung thư dạ dày và chẩn đóan giai đoạn3. Trình bày được các nhóm hạch trong ung thư dạ dàyĐịnh nghĩaUng thư dạ dày là một bệnh ác tính của dạ dày, nguyên nhân chưa rõ ràng, tiến triển nhanh, chẩn đoán sớm khó khănNhắc lại giải phẫuTheo giải phẫu học thực quản ngực thực quản bụng tâm vị bờ cong nhỏ hang vị môn vị phình vị bờ cong lớn tá tràngNhắc lại giải phẫuTheo ứng dụng phẫu thuật 3 đoạnNếu u chỉ ở vùng nào thì ta ký hiệu chữ cái theo vùng đó. Nếu u ăn lan tới hơn 1 vùng của dạ dày thì chữ cái vùng có u chiếm nhiều nhất đứng trước. Ví dụ như u chủ yếu ở 1/3 dưới ăn lên 1/3 giữa thì ký hiệu là LM, u ở 1/3 giữa là chủ yếu ăn lan xuống 1/3 dưới và 1/3 trên thì ký hiệu là MLU hoặc MULNếu u ăn lan lên thực quả thì ký hiệu là E, ăn xuống tá tràng ký hiệu là DMạch máuHạch bạch huyếtTheo Hiệp hội nghiên cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản như sau: (hình 3)Nhóm hạch số 1: bên phải tâm vịNhóm hạch số 2: bên trái tâm vịNhóm hạch số 3: dọc theo bờ cong nhỏ dạ dàyNhóm hạch số 4sa: dọc theo các mạch máu vị ngắnNhóm hạch số 4sb: dọc theo bó mạch vị mạc nối tráiNhóm hạch số 4d: dọc theo bó mạch vị mạc nối phải Nhóm hạch số 5: trên môn vịNhóm hạch số 6: dưới môn vị CHẶNG 1Nhóm hạch số 7: dọc động mạch vị tráiNhóm hạch số 8a: dọc động mạch gan chung (nhóm phía trước, trên)Nhóm hạch số 8p: dọc động mạch gan chung (nhóm phía sau)Nhóm hạch số 9: quanh động mạch thân tạngNhóm hạch số 10: vùng rốn láchNhóm hạch số 11p: dọc theo động mạch lách (phần gần)Nhóm hạch số 11d: dọc theo động mạch lách (phần xa)Nhóm hạch số 12a: dây chằng gan- tá tràng (dọc động mạch gan)Nhóm hạch số 12b: dây chằng gan- tá tràng (dọc đường mật)Nhóm hạch số 12p: dây chằng gan- tá tràng (phía sau tĩnh mạch cửa) CHẶNG 2Nhóm hạch số 13: mặt sau đầu tụyNhóm hạch số 14v: dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng trênNhóm hạch số 14a: dọc theo động mạch mạc treo tràng trênNhóm hạch số 15: dọc theo bó mạch đại tràng giữaNhóm hạch số 16a1: động mạch chủ giữa trụ hoànhNhóm hạch số 16a2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch thân tạng đến bờ dưới tĩnh mạch thận trái)Nhóm hạch số 16b1: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ dưới tĩnh mạch thận trái đến bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới)Nhóm hạch số 16b2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ trên động mạch mạc treo tràng dưới đến chỗ chia đôi)Nhóm hạch số 17: mặt trước đầu tụyNhóm hạch số 18: dọc theo bờ dưới tụyNhóm hạch số 19: dưới cơ hoànhNhóm hạch số 20: khe hoành thực quảnNhóm hạch số 110: dọc theo 1/3 dưới thực quảnNhóm hạch số 111: trên cơ hoànhNhóm hạch số 112: trung thất sau CHẶNG 3 ( các hạch di căn xa)Yếu tố thuận lợiChưa xác định rõ ràng, nhưng những yếu tố làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày bao gồm:Chế độ ăn nhiều mặn và thực phẩm hun khóiChế độ ăn ít hoa quả và rauĂn thức ăn nhiễm nấm aflatoxinGia đình có tiền sử bệnh ung thư dạ dàyNhiễm Helicobacter pyloriViêm dạ dày kéo dài (viêm dạ dày mãn tính) Thiếu máu ác tínhHút thuốcPolyp dạ dàyVi khuẩn Helicobacter piloryGiải phẫu bệnhVị trí bất cứ vị trí nào của dạ dày, 2/3 là ở vùng hang môn vịĐại thể Thể sùi Thể thâm nhiễm Thể loétVi thể Ung thư biểu mô tuyến (carcinoma): từ lớp biểu mô 95% Ung thư tế bào liên kết (sarcoma): ở lớp thành dạ dày 5%Giai đoạn GĐ 1: khu trú ở dạ dày GĐ 2: ra khỏi dạ dày nhưng còn khu trú trong vùng GĐ 3: ra khỏi dạ dày GĐ 4: di căn xaCHẨN ĐÓANLâm sàng- Đau bụng âm ĩ vùng thượng vị kéo dài- Đầy bụng, ăn chậm tiêu- Chán ăn- Nôn ói- Tiêu phân đen hay tiêu ra máu- Khám lâm sàng thấy dấu hiệu thiếu máu hay sờ thấy u bụngGiai đoạn sớm hầu như không có triệu chứng gì đặc hiệu >>>> tầm sóat chẩn đóan sớm : thử máu ẩn trong phân, NSDDCHẨN ĐÓANCận lâm sàngSoi dạ dày và sinh thiếtChụp dạ dày cản quang ( có thể không cần)CT scan bụng có cản quang (tiêm tỉnh mạch và uống).XQ ngực thẳng (nếu nghi ngờ di căn phổi >> chụp CT scan ngực có cản quang)Sinh thiết tổn thương di căn nếu nghi ngờ di cănTest HEU 2 nếu có sang thương di căn. CHẨN ĐÓAN GIAI ĐoẠNTTis Carcinôm tại chỗ: trong niêm mạc, chưa xâm lấn lớp mô đệm.T1a U xâm lấn lớp mô đệm hoặc cơ niêm.T1b U xâm lấn lớp dưới niêm.T2 U xâm lấn lớp cơT3 U xâm lấn mô liên kết dưới thanh mạc, chưa xâm lấn đến phúc mạc tạngT4a U xâm lấn đến lớp phúc mạc tạngT4b U xâm lấn đến cơ quan kế cậnCHẨN ĐÓAN GIAI ĐoẠNN N0 Không có di căn hạch vùng N1 Có 1-2 hạch vùng bị di căn N2 Có 3-6 hạch vùng bị di căn N3a Có 7-15 hạch vùng bị di căn N3b Có nhiều hơn 15 hạch vùng bị di cănCHẨN ĐÓAN GIAI ĐoẠNM M0 Không di căn xa M1 Có di căn xaĐộ biệt hóa mô học (G)GX Không đánh giá được mức độ biệt hóa tế bàoG1 Biệt hóa tốtG2 Biệt hóa vừaG3 Biệt hóa kémG4 Không biệt hóaGiai đoạnTNM0TisN0M0IAIBT1T2T1N0N0N1M0M0M0IIAIIBT3T2T1T4aT3T2T1N0N1N2N0N1N2N3M0M0M0M0M0M0M0IIIAIIIBIIICT4aT3T2T4bT4aT3T4bT4aN1N2N3N0, N1N2N3N2, N3N3M0M0M0M0M0M0M0M0IVBất kỳ TBất kỳ NM1Liệu pháp nhắm trúng đíchGiải phẫu bệnh sau mổ: HER 2 Bệnh phẩm ngâm Formol trung tính trong vòng 30 phút sau khi cắt dạ dày và gửi về khoa GPB trong vòng 48 giờ  Liệu pháp nhắm trúng đích Trastuzumab (Herceptin): kháng thể đơn dòng tái tổ hợp DNA có nguồn gốc từ người, tác động chọn lọc lên thành phần ngoại bào của protein thụ thể 2 của yếu tố tăng trưởng biểu bì người (HER2). Đây là liệu pháp trúng đích HER2 trong điều trị ung thư dạ dày có HER 2 dương tính.Biên chứng của ung thư dạ dàyHẹp môn vị: Bệnh nhân nôn ói nhiều, nôn muộn ra thức ăn đã ăn trên 6 giờ. Khám bụng có dấu óc ách, bệnh nhân gầy, suy kiệt. Chụp dạ dày: thuốc cản quang không xuống tá tràng sau 6 giờThủng dạ dày: Bệnh nhân đau bụng đột ngột, đau lan ra khắp bụng. Khám bụng thấy ấn đau và đề kháng khắp bụng. Chụp XQ bụng đứng không sửa soạn có liềm hơi dưới hoànhChảy máu tiêu hóa: Bệnh nhân tiêu phân đen hoặc ói ra máu. Nguyên tắc điều trịTrong ung thư dạ dày, di căn hạch xảy ra khá sớm, kể cả hạch ở gần và ở xa khối ung thư. Khả năng di căn hạch của những bướu còn ở lớp niêm mạc từ 3 – 5%, ở lớp dưới niêm từ 16 – 25%. Bướu ở giai đoạn T2 thì di căn hạch đến 50%, còn ở giai đoạn III hay IV thì khả năng di căn hạch lên đến 80 – 90% Phẫu thuật được chỉ định trước tiênSau mổ dùng hóa trị hỗ trợXạ trị chưa chứng mình hiệu quảMiễn dịch liệu pháp liệu pháp nhắm trúng đíchPhẫu thuật triệt để cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ dạ dày kèm theo khối U và mạc nối lớn và nạo vét hạch rộng rãiPhẫu thuật tạm bợ : nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràngUng thư dạ dày giai đoạn sớmEarly gastric cancer (EGC) is defined as invasive gastric cancer that invades no more deeply than the submucosa, irrespective of lymph node metastasis (T1, any N)Chẩn đóan Nội soi dạ dày White Light Endoscopy Dye-Based Image-Enhanced Endoscopy: Chromoendoscopy Equipment-Based Image-Enhanced Endoscopy: Narrow Band Imaging Endoscopic UltrasonographyĐiều trị EMR hoặc ESDCác điểm cần lưu ýChẩn đóan giai đoạn CT scan bụngGiải phẫu bệnh HER 2 >>> điều trị trúng đích Điều trị chuẩn cắt dạ dày, nạo hạch D2Phẫu thuật nội soiUng thư dạ dày giai đoạn sớm EMR hoặc ESD Cải thiện tiên lượng sống CHẨN ĐÓAN SỚM PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ + HÓA TRỊ HỖ TRỢ SAU MỔ