Bài giảng thiếu máu cục bộ cơ tim mãn tính

BEÄNH THIEÁU MAÙU CÔ TIM CUÏC BOÄ MAÕN (TMCTCB - SUY MAÏCH VAØNH)CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ PGS TS Voõ Quaûng Beänh thieáu maùu cô tim cuïc boä Toån thöông ÑMV THIEÁU MAÙU CÔ TIM CUÏC BOÄ Phaân ñònh möùc ñoä khuyeán caùo: -Nhoùm I: Coù chæ ñònh töùc laø coù baèng chöùng vaø /hoaëc nhaát trí chung cho raèng bieän phaùp aùp duïng thuû thuaät hoaëc ñieàu trò laø coù lôïi vaø coù hieäu quaû. -Nhoùm II: Chæ ñònh caàn caân nhaéc tôùi hoaøn caûnh thöïc teá, töùc laø tình traïng trong ñoù coù caùc baèng chöùng ñoái laäp vaø/hoaëc yù kieán phaûi ñöôïc thaûo luaän veà lôïi ích/hieäu quaû cuûa thuû thuaät hoaëc ñieàu trò Phaân ñònh möùc ñoä khuyeán caùo: -Nhoùm III: Khoâng coù chæ ñònh töùc laø tình huoáng trong ñoù coù caùc baèng chöùng vaø/hoaëc yù kieán chung cho raèng thuû thuaät/ ñieàu trò khoâng coù lôïi ích vaø hieäu quaû, thaäm chí trong moät vaøi tröôøng hôïp coù theå coù haïi. Beänh TMCTCB maõn hay coøn goïi laø suy maïch vaønh ñaëc tröng laø côn ñau thaéc ngöïc oån ñònh (CÑTNOÑ) töø 220 naêm tröôùc William Heberden laø ngöôøi ñaàu tieân moâ taû thuaät ngöõ “CÑTN” cho ñeán naybeänh naøy thöôøng gaëp ôû caùc nöôùc phaùt trieån vaø ngaøy caøng gia taêng ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån. ÔÛ Myõ khoaûng 7 trieäu ngöôøi bò beänh TMCTCB maõn, haèng naêm coù theâm 350.000 ngöôøi bò CÑTN môùi. ÔÛ Vieät Nam theo soá lieäu cuûa Vieän Tim maïch hoïc Quoác gia tyû leä maéc TMCTCB naêm 1991 laø 3%, naêm 1996 laø 6,5% ñeán 1999 laø 9,5%. Khoâng nhöõng tyû leä maéc vaø môùi maéc taêng cao maø tyû leä bieán chöùng töû vong gaây taøn pheá cho ngöôøi beänh cuõng raát cao. ÔÛ Chaâu Aâu haøng naêm coù ñeán 600.000 ngöôøi beänh TMCTCB töû vong, ôû Myõ 515.000 (ACC/AHA/SCAIS 2005 www.acc.org) chi phí cho thaêm doø vaø chaån ñoaùn beänh ÑTNOÑ laø 4,5 tyû USD. Ñoù laø moät gaùnh naëng cho gia ñình vaø xaõ hoäi, ngaøy xöa beänh TMCTCB thöôøng ôû ngöôøi giaø nay ngöôøi treû, ngöôøi ñang lao ñoäng bò ngaøy caøng taêng leân aûnh höôûng nhieàu ñeán nguoàn löïc cuûa xaõ hoäi. Vieäc chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò ñuùng laø nhieäm vuï heát söùc quan troïng cuûa ngöôøi thaày thuoác nhaát laø ñoái vôùi thaày thuoác chuyeân khoa tim maïch. 1.1. Beänh söû vaø thaêm khaùm thöïc theå: Beänh nhaân (BN) bò CÑTNOÑ khai thaùc kyõ veà côn ñau ngöïc, thaêm khaùm laâm saøng, taäp trung vaø ñaùnh giaù caùc yeáu toá nguy cô laø coâng vieäc baét buoäc. Vôùi caùc thoâng tin vaø thoâng soá thu ñöôïc giuùp thaày thuoác chaån ñoaùn khaû naêng BN bò TMCTCB. I. CHAÅN ÑOAÙN: 1.1.1.Xaùc ñònh CÑTNOÑ theo vò trí tính chaát hoaøn caûnh xuaát hieän côn ñau; theo AHA/ACC CÑTN ñieån hình (chaéc chaén) Ñau, töùc sau xöông öùc vôùi tính chaát côn ñau vaø thôøi gian ñieån hình Xaåy ra khi gaéng söùc hoaëc stress tình caûm Giaûm khi nghæ hoaëc xöû duïng Nitroglycerine CÑTN khoâng ñieån hình (coù theå coù beänh) : Coù 2 trong 3 tieâu chuaån treân Ñau ngöïc khoâng do tim : Chæ coù moät hay khoâng coù tieâu chuaån treânTaøi lieäu : Diamond, JACC, 1983 Côn ñau thaét ngöïc Prinzmetal: Ñöôïc Prinzmetal phaùt hieän naêm 1959, ñau ngöïc xuaát hieän khi nghæ ngôi thöôøng khoâng lieân quan ñeán gaéng söùc hay stress tình caûm, ñieän taâm ñoà coù ST cheânh leân khi ñau ngöïc do söï taêng co thaét maïch vaønh hoaëc taêng vaän maïch thoaùng qua. Ñau thaét ngöïc Prinzmetal coøn goïi laø ñau thaét ngöïc bieán thaùi . Coù theå xaõy ra treân ÑMV (ÑMV) bình thöôøng hoaëc ñoäng maïch bò sô vöõa coù theå gaây loaïn nhòp nhanh thaát, rung thaát, nhoài maùu cô tim caáp vaø ñoät töû Phaân bieät vôùi CÑTN khoâng OÅn ñònh: Côn ÑTNKOÑ xaõy ra ñoät ngoät hoaëc ñau ngöïc dieãn tieán xaáu hôn: taàng xuaát taêng, thôøi gian ñau taêng xaõy ra luùc nghæ hoaëc ôû möùc gaéng söùc tröôùc ñaây laø chòu ñöïng ñöôïc. ÔÛû BN môùi ñau laàn ñaàu hoaëc BN ñaõ bieát coù bò beänh thieáu maùu cô tim cuïc boä gôïi yù coù söï suy giaõm töôùi maùu taùi phaùt, thoaùng qua do huyeát khoái vaø co thaét maïch vaønh. Beänh caûnh ñau ngöïc taêng daàn, naëng daàn keùo daøi vaøi ngaøy ñeán vaøi tuaàn gôïi yù coù huyeát khoái, co maïch, choã heïp ÑMV ñang bò heïp theâm do huyeát khoái toå chöùc hoùa, côn ÑTNKOD coù chaát chæ ñieåm vieâm: hsCRP taêng. 1.1.2. Phaân ñoä ÑTNOÑ: Cho ñeán nay caùch phaân ñoä ÑTN theo hieäp hoäi tim maïch Canada (Canadian Cardiovascular Society – CCS) 1.1.3. Khaùm laâm saøng: Khaùm thöïc theå ít ñaëc hieäu nhöng raát quan troïng coù theå phaùt hieän coù yeáu toá nguy cô vaø nhöõng aûnh höôûng ñeán tim. Caùc yeáu toá nguy cô cao cuûa beänh TMCTCB: taêng huyeát aùp (THA), maûng Xantheplasma, bieán ñoåi ñaùy maét, caùc baèng chöùng cuûa beänh ñoäng maïch ngoaïi vi, ñaùi thaùo ñöôøng … Trong côn ÑTN coù theå nghe tieáng tim T3, T4, tieáng ran ôû phoåi …. ngoaøi ra ít coù trieäu chöùng naøo laø ñaëc bieät. Khaùm laâm saøng giuùp chaån ñoaùn phaân bieät vôùi côn ñau thaét ngöïc do heïp ñoäng maïch chuû, beänh cô tim phì ñaïi, beänh maøng ngoaøi tim, vieân khôùp öùc söôøn 1.2.Thaêm doø caän laâm saøng: 1.2.1.Caùc xeùt nghieäm cô baûn: Hemoglobin, ñöôøng maùu khi ñoùi, heä thoáng lipid maùu: Cholesterol toaøn phaàn, LDL-C, HDL-C, Triglyerid. Xeùt nghieäm Hemoglobin giuùp chuùng ta loaïi tröø moät soá tröôøng hôïp ñau thaét ngöïc cô naêng do thieáu maùu. Ngoaøi ra moät soá caùc xeùt nghieäm khaùc khi coù nghi ngôø do nguyeân nhaân cöôøng giaùp, cöôøng giao caûm, THA quaù möùc, nhòp tim nhanh hoaëc chaäm, laïm duïng ma tuùy v.v… 1.2.2. Caùc Thaêm doø khoâng chaûy maùu thoâng thöôøng: Ñieän taâm ñoà, X-Quang ngöïc: Ñieän taâm ñoà thöôøng quy: trong côn ñau ngöïc neân ñöôïc laøm thöôøng quy cho moïi BN coù nhieàu khaû naêng ñau thaét ngöïc oån ñònh maø khoâng coù baèng chöùng cuûa nguyeân nhaân naøo khaùc gaây ñau ngöïc. Ñieän taâm ñoà luùc nghæ coù tôùi hôn 60% BN coù côn ÑTNOD coù ñieän taâm ñoà bình thöôøng. Moät soá BN coù soùng Q (chöùng toû coù theå coù nhoài maùu cô tim cuû), moät soá khaùc coù ST cheânh xuoáng cöùng, thaúng ñuoãn. Ñieän taâm ñoà coøn giuùp phaùt hieän phì ñaïi thaát traùi, Bloc nhaùnh, hoäi chöùng tieàn kích thích. Ñieän taâm ñoà trong côn ñau coù theå thaáy söï thay ñoåi soùng T vaø ñoaïn ST (ST cheânh xuoáng, T aâm). Ñieän taâm ñoà bình thöôøng cuõng khoâng loaïi tröø ñöôïc laø BN khoâng coù beänh TMCTCB vaø ngöôïc laïi. Chuïp X-Quang tim phoåi neân laøm cho BN coù daáu hieäu suy tim, beänh van tim, beänh maøng ngoaøi tim, beänh taùch thaønh ñoäng maïch chuû. X-Quang tim phoåi thaúng: thöôøng khoâng thay ñoåi nhieàu ñoái vôùi BN coù ÑTNOÑ. Tröôøng hôïp BN coù tieàn söû bò nhoài maùu cô tim hoaëc suy tim X-Quang giuùp ñaùnh giaù möùc ñoä giaõn lôùn caùc buoàng tim, öù treä tuaàn hoaøn phoåi moät phaàn ñeå phaân bieät vôùi caùc nguyeân nhaân khaùc. Chuïp caét lôùp vi tính (MSCT): Coù giaù trò trong chaån ñoaùn möùc ñoä voâi hoaù ÑMV. Neáu coù duøng thuoác caûn quang coù theå giuùp chaån ñoaùn möùc ñoä heïp cuûa ÑMV tuy nhieân ñaây laø moät thaêm doø khaù toán keùm caàn caân nhaéc. 1.2.3. Nghieäm phaùp gaéng söùc vôùi ñieän taâm ñoà (Gaéng söùc baèng xe ñaïp löïc keá hoaëc baèng thaûm laên): Nhoùm I: Neân chæ ñònh cho nhöõng BN coù CÑTNOÑ maø khaû naêng coøn nghi ngôø döïa treân tuoåi, giôùi trieäu chöùng coù theå keøm theo bloc nhaùnh phaûi hoaëc ST cheânh xuoáng 1mm luùc nghæ. Coù bloc nhaùnh traùi hoaøn toaøn. Ñieän taâm ñoà gaéng söùc döông tính khi ST cheânh xuoáng > 1mm keùo daøi töø 0,06 – 0,08 sec sau ñieåm J höôùng naèm ngang hoaëc ñi xuoáng; hoaëc ST cheânh leân > 1mm nhöng khoâng coù nhoài maùu cô tim cuû (khoâng coù soùng Q); coù ñoä nhaïy khoaûng 68% vaø ñoä ñaëc hieäu 77% ôû phuï nöõ coù tyû leä döông tính giaû cao vaø ôû ngöôøi giaø coù tyû leä aâm tính giaû nhieàu. Nhöõng döõ kieän giuùp döï ñoaùn nguy cô cao beänh ÑMV treân ñieän taâm ñoà gaéng söùc Khoâng ñuû khaû naêng chaïy 6 phuùt theo phaùt ñoä Bruce. Nghieäm phaùp döông tính sôùm = 2mm. ST cheânh xuoáng >=3 phuùt sau khi ñaõ ngöøng gaéng söùc. ST cheânh xuoáng kieåu doác xuoáng (Down – Sloping) Thieáu maùu cô tim xuaát hieän ôû möùc nhòp tim coøn töông ñoái thaáp (3%/naêm) Ñau ngöïc nhieàu (CCS 4), coù nhieàu yeáu toá tieân löôïng naëng nhö: tieàn söû nhoài maùu cô tim, ñaùi thaùo ñöôøng, tuoåi cao, giôùi nöõ. Coù roái loaïi chöùc naêng thaát traùi traàm troïng ñöôïc ñaùnh giaù khi nghæ (EF=5). Vaän ñoäng caùc vuøng cô tim bình thöôøng hoaëc chæ vaän ñoäng nheï khi laøm caùc nghieäm phaùp gaéng söùc hình aûnh. Döïa treân vieäc phaân taàng nguy cô vaø caân nhaéc giöõa lôïi ích vaø nguy cô cuûa thuû thuaät (bao goàm caû khía caïnh chi phí), chæ ñònh chuïp ÑMV ñeå xeùt can thieäp theo khuyeán caùo nhö sau: Nhoùm I: Coù chæ ñònh chuïp ÑMV: BN coù möùc ñau ngöïc roõ (CCS III-IV) vaø khoâng khoáng cheá ñöôïc trieäu chöùng vôùi ñieàu trò noäi khoa toái öu. BN coù nguy cô cao theo phaân taàng nguy cô trình baøy ôû treân. BN coù ñau thaét ngöïc soáng soùt sau caáp cöùu ngöøng tuaàn hoaøn hoaëc ñöôïc bieát coù roái loaïn nhòp traàm troïng. BN ÑTN coù keøm theo daáu hieäu suy tim. BN ñang chuaån bò cho phaãu thuaät maïch maùu lôùn. BN ñau thaét ngöïc maø ngheà nghieäp hoaëc loái soáng coù nhöõng nguy cô baát thöôøng (phi coâng, dieãn vieân xieác). Nhoùm II: Chæ ñònh caàn phaûi caân nhaéc: BN coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi vöøa, ñau ngöïc nheï (CCS I-II), nguy cô vöøa treân caùc thaêm doø khoâng chaûy maùu. BN ñau ngöïc naëng (CCS III-IV) nhöng ñaùp öùng toát vôùi ñieàu trò noäi khoa vaø ñaõ ñöa veà möùc ñoä ñau ngöïc nheï. BN ñau ngöïc nheï (CCS I-II) nhöng ñaùp öùng keùm vôùi ñieàu trò noäi khoa toái öu. Nhoùm III: Thöôøng khoâng coù chæ ñònh: BN ñau thaét ngöïc möùc ñoä nheï (CCS I-II) veà trieäu chöùng ñaùp öùng toát vôùi ñieàu trò noäi khoa, khoâng coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi vaø khoâng coù baèng chöùng thieáu maùu cô tim treân caùc thaêm doø khoâng chaûy maùu. Maëc duø chuïp ÑMV ñöôïc coi laø tieâu chuaån vaøng ñeå ñaùnh giaù toån thöông ÑMV, tuy nhieân cuõng coù nhöõng haïn cheá nhaát ñònh. Chuïp ÑMV khoâng theå cho pheùp ñaùnh giaù möùc ñoä haïn cheá doøng chaûy veà maët sinh lyù hoaëc ñaùnh giaù huyeát khoái cuõng nhö baûn chaát cuûa maûng xô vöõa (coù baát oån hay khoâng). II. ÑIEÀU TRÒ: Ñieàu trò beänh TMCTCB maïn nhaèm 2 muïc tieâu: 1. Giaûm caùc trieäu chöùng, giaûm taàn soá vaø möùc ñoä naëng cuûa beänh qua ñoù caûi thieän chaát löôïng soáng cuûa BN. 2. Ngaên ngöøa tieán trieån ñeán nhoài maùu cô tim vaø töû vong, keùo daøi ñôøi soáng cho BN. Coù 3 phöông phaùp ñieàu trò cô baûn hieän nay laø: Ñieàu trò noäi khoa (thuoác). Can thieäp ÑMV qua da (Nong, ñaët Stent hoaëc caùc bieän phaùp cô hoïc khaùc) Moã laøm caàu noái chuû vaønh. Ñieàu chænh caùc yeáu toá nguy cô cho ngöôøi beänh laø moät bieän phaùp neàn taûng. Vieäc chæ ñònh phöông phaùp ñieàu trò naøo phuï thuoäc vaøo tình traïng beänh vaø neân baét ñaàu cuõng nhö duy trì baèng ñieàu trò noäi khoa. Trong tröôøng hôïp ñieàu trò noäi khoa thaát baïi hoaëc BN coù nguy cô cao treân caùc thaêm doø thì caàn coù chæ ñònh chuïp ÑMV vaø can thieäp kòp thôøi. 2.1. Ñieàu trò noäi khoa: Muïc tieâu cuûa ñieàu trò noäi khoa laø nhaèm ngaên ngöøa caùc bieán coá tim maïch caáp nhö nhoài maùu cô tim hoaëc ñoät töû vaø ñeå caûi thieän chaát löôïng cuoäc soáng (trieäu chöùng) cho BN. Caùc khuyeán caùo cho ñieàu trò noäi khoa laø: Nhoùm I: Coù chæ ñònh ñieàu trò Aspirin cho thöôøng quy neáu khoâng coù choáng chæ ñònh. Cheïn beâta giao caûm neáu khoâng coù choáng chæ ñònh. Thuoác öùc cheá men chuyeån cho moïi BN bò beänh ÑMV coù keøm theo ñaùi thaùo ñöôøng vaø/hoaëc roái loaïn chöùc naêng thaát traùi. Caùc thuoác haï lipid maùu ñeå haï LDL-C cho nhöõng BN coù beänh ÑMV hoaëc nghi ngôø coù LDL-C taêng cao > 100mg/dl, vôùi muïc tieâu haï =130mg/dl, ñöa möùc LDL-C veà möùc oån ñònh (<100mg/dl) Giaûm caân ôû BN: coù THA, roái loaïn lipit maùu, ñaùi thaùo ñöôøng Nhoùm II: Chæ ñònh coù caân nhaéc BN coù beänh ÑMV hoaëc nghi ngôø maø coù möùc LDL-C töø 100-129 mg/dl maø chöa aùp duïng toát caùc bieän phaùp thay ñoåi loái soáng hoaëc luyeän taäp BN coù roái loaïn triglycerid Giaûm caân ôû BN khoâng keøm theo THA, tieåu ñöôøng, taêng lipid maùu, Ñieàu trò baèng folate cho BN coù taêng homocysteine Ñieàu trò roái loaïn taâm lyù. Nhoùm III: Thöôøng khoâng chæ ñònh Ñieàu trò hocmon thay theá nhö laø thuoác haøng ñaàu ñeå ñieàu trò nguy cô tim maïch ôû BN nöõ sau maïn kinh. Vitamine C, E thöôøng quy. Coenzyme Q. Toûi Chaâm cöùu Vaät lyù trò lieäu Vaán ñeà yeáu toá nguy cô cuûa beänh ÑMV noùi chung ñaõ ñöôïc nghieân cöùu raát roõ vaø ñaõ ñöôïc chöùng minh laø caùc yeáu toá nguy cô ÑMV laø coù lieân quan ñeán vieäc taêng khaû naêng maéc beänh ÑMV vaø vieäc can thieäp caùc yeáu toá nguy cô naøy laøm giaûm tyû leä maéc vaø tieán trieån cuûa beänh ÑMV. Coù nhöõng yeáu toá nguy cô coù theå taùc ñoäng ñöôïc, nhöng coù nhöõng yeáu toá khoâng theå taùc ñoäng ñöôïc. Tuy vaäy, raát caàn söï hieåu vieát vaø thaùi ñoä toát ñoái vôùi caùc yeáu toá nguy cô (keå caû khoâng taùc ñoäng ñöôïc). ñeå chuùng ta coù theå chuû ñoäng ngaên ngöøa toát caùc bieán coá tim maïch. Caùc YTNC thöôøng taùc ñoäng laãn nhau phöùc taïp vaø moät caù theå thöôøng deã mang nhieàu YTNC. Khi nhieàu YTNC taùc ñoäng laãn nhau laøm nguy cô cuûa beänh ÑMV taêng leân theo caáp soá nhaân chöù khoâng phaûi chæ laø coäng nhau. 2.3.1.Caùc yeáu toá nguy cô ñaõ roõ: Huùt thuoác laù laøm taêng nguy cô maéc beänh ÑMV leân 30%-50%, lieàu löôïng huùt thuoác cuõng aûnh höôûng ñeán möùc nguy cô. Vieäc boû huùt thuoác laù ñaõ ñöôïc chöùng minh laø laøm giaûm ñaùng keå tyû leä (nguy cô) bò beänh ÑMV. Roái loaïn Lipid maùu (taêng LDL-C) THA laøm taêng nguy cô beänh ÑMV leân 3 laàn, khi phoái hôïp caùc YTNC khaùc laøm taêng voït (theo caáp soá nhaân) nguy cô beänh ÑMV. Vieäc ñieàu trò toát THA ñaõ ñöôïc chöùng minh laøm giaûm ñaùng keå caùc bieán coá tim maïch, trong ñoù coù beänh ÑMV. Ñaùi thaùo ñöôøng Phì ñaïi thaát traùi. Roái loaïn caùc yeáu toá ñoâng maùu (taêng fibrinogen, taêng caùc chaát ñoâng maùu khaùc) 2.2.2. Caùc yeáu toá nguy cô lieân quan nhieàu ñeán beänh ÑMV: Taêng Triglycerid Giaûm HDL-C Beùo phì Vaän ñoäng theå löïc ít Yeáu toá taâm lyù (caêng thaúng) Lipoprotein (a) Homocystein Uoáng röôïu ñieàu ñoä, löôïng hôïp lyù, loaïi vang ñoû coù theå coù lôïi cho tieân löôïng beänh tim maïch. Uoáng quaù nhieàu röôïu coù theå gaây nhöõng roái loaïn beänh lyù khaùc. 2.2.3. Caùc YTNC khoâng theå can thieäp thay ñoåi ñöôïc: Tuoåi cao. Giôùi nam hoaëc nöõ sau maïn kinh Tieàn söû gia ñình coù ngöôøi thaân tröïc heä bò beänh ÑMV tröôùc 55 (nam) vaø 65 (nöõ) 2.2.4. Caùc bieän phaùp ñieàu trò khaùc khoâng chöùng minh ñöôïc laø laøm giaûm nguy cô beänh ÑMV: Daàu caù hoaëc toûi Caùc chaát choáng goác oâxy Thuoác choáng vieâm Ñieàu trò thay theá hormon cho phuï nöõ maïn kinh Vaät lyù trò lieäu. HEÁT