Bài giảng Rối loạn trầm cảm nặng & chiến lược trị liệu

RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG & CHIẾN LƯỢC TRỊ LIỆUTS BS Ngô Tích LinhBM Tâm Thần – ĐHYD Tp.HCMRL TÂM THẦN Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU25% bệnh nhân có 1 RLTT.88% bệnh nhân có RLTT đến khám đầu tiên tại cơ sở CSSKBĐ.Chẩn đoán trầm cảm thường bị bỏ qua.TRẦM CẢM THƯỜNG KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HOẶC ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦUĐiều trị thích hợp(1/6 số bệnh nhân)Hirschfeld et al. JAMA. 1997;277:333-340.Không được điều trịĐiều trị không đúngNHỮNG THAN PHIỀN CƠ THỂ RẤT HIẾM KHI CÓ NGUYÊN NHÂN THỰC THỂKroenke K, Mangelsdorff AD. Am J Med. 1989;86:262-266.Tỷ lệ bệnh trong 3 năm (%)Chóng mặtĐau ngựcMệt mỏiNhứcđầuPhùĐau lưngKhó thởMất ngủĐau bụngTê cóngThe bio-psychosocial model of depressionTRẦM CẢM – CHẨN ĐOÁN / DSM-IVKhí sắc trầm cảmTRIỆU CHỨNG CHÍNHMất quan tâm và hứng thúRối loạn ăn uốngRối loạn giấc ngủChậm – kích độngMệt mỏiGiảm giá trị – tội lộiSuy nghĩ khó khănÝ tưởng tự sátTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DSM-VS  Sleep disturbanceI  loss of InterestingG feeling of GuiltyE  loss of EnergyC  loss of ConcentrationA  loss of ApetiteP  Psychomotor disturbanceS  SuicideTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DSM-VVới căng thẳng lo âu: có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau xuất hiện trong phần lớn thời gian:1. Cảm giác căng thẳng hay bấn loạn2. Cảm giác bồn chồn bất thường3. Khó tập trung do lo âu4. Sợ điều gì ghê gớm có thể xảy ra5. Cảm giác có thể mất kiểm soát bản thânCÁC YẾU TỐ CẢNH GIÁC ĐẾN RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG Rối loạn giấc ngủ. Đau mãn tính Bệnh lý thực thể mãn tính (tiểu đường, bệnh tim mạch ) Các triệu chứng cơ thể không thể lý giải được Thường xuyên đi khám bệnh Tình trạng sau sanh Sang chấn tâm lý và xã hộiGIAI ĐOẠNTHỜI GIANMỤC TIÊUHÀNH ĐỘNGCấp tính6 – 12 tuần hoặc lâu hơnThuyên giảm triệu chứng.Trở lại đầy đủ các chức năng trước đây.Theo dõi đáp ứng.Thiết lập liên kết trị liệu.Giáo dục người bệnh.Chọn lựa trị liệu.Duy trì6 tháng sau ổn định cơn hoặc lâu hơnNgừa tái diễn hoặc tái phát.Phục hồi người bệnh.Theo dõi tái phátGiáo dục người bệnh.Kiểm soát các tác dụng phụCÁC GIAI ĐOẠN TRỊ LIỆUCÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ THƯỜNG ĐI KÈM VỚI TRẦM CẢMNeurological disorder: Alzheimer Cerebrovascular disease Cerebral neoplasms Cerebral trauma CNS infections Dementia Epilepsy Extrapyramydal disease Huntington’s disease Hydrocephalus Migraine Multiple sclerosis Narcolepsy ParkinsonInflammatory disorders: Rheumatoid arthritis Sjogren’s syndrome Systemic lupus erythematousTemporal arteritisEndocrine disorders: Adrenal Cushing’s Addison’s Hyperaldosteronism Menses – related Parathyroid disorder Thyroid disorder Vitamine deficiencies B12, C, niacin, thiamineSystemic disorder: Viral and bacterial infectionsOther Disoders AIDS Cancer Cardiopulmonary disease Klinefelter’s syndrome Myocardioal infartion Porphyrias Postoperative states Renal disease and urenia Systemic neoplasmsCÁC THUỐC THƯỜNG GÂY RA TRẦM CẢMAntibacterial and antifungal agentsAmpicilineClotrimazoleCycloserineDapsoneGriseofulvinMetronidazoleNitrofurantoinSulfonamidesSpertomycineTetracylineThiocarbanilideCancer drugBeiomycinC-asparaginaseMithramycinTrimethoprimVincristineZidovudineCardiac and hypertensive drugsBeta-blockersClonidineDigitalisGuanethidineHydralazineLidocaineMethyldopaPrazosinReserpineProcainamideAnalgestics and anti-inflammatory agentsFenoprofenIbuprofenIndometacinOpiatesPhenacetinPhenylbutazonePentazocineCÁC THUỐC THƯỜNG GÂY RA TRẦM CẢMStimulants and appetite suppressantsAmphetamineDiethylpropionPhenmetrazineSedatives and hypnoticsBarbiturateBenzodiazepinesChloral hydrateEthanolPsychotropic medicationsAntipshychoticsNeurological agentsAmatadineBaclofenBromocriptineCarbamazepineLevodopaMethosuximidePhenytoinTetrabenazineSteroids and hormonesCorticosteroidDanazolOral contraceptivesNorethisteroneTriamcinaloneMiscellaneous drugsAcetazolamideAnticholinesterasesCholineCimetadineCyproheptadineDisulfiramIsotretinoinMeclizineMetaclopramideMethysergidePizotifenSalbutamolCÁC CHỦ ĐỀ THẢO LUẬN VỚI BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ Trầm cảm là một bệnh lý y khoa có hậu quả nghiêm trọng Nguyên do của trầm cảm là đa yếu tố, bao gồm yếu tố sinh học – di truyền (mất thăng bằng hóa chất trong não; thay đổi dẫn truyền thần kinh và có thể điều chỉnh bằng thuốc), các trải nghiệm tâm lý và các sang chấn về mặt xã hội cũng như kinh tế. Hiệu quả trị liệu rõ nét với thuốc và tâm lý trị liệu. Gắn kết với trị liệu là quan trọng bởi vì việc điều trị cần mất nhiều thời gianCÁC THÔNG TIN TĂNG CƯỜNG VIỆC TUÂN TRỊ Các thuốc chống trầm cảm không gây nghiện Uống thuốc hằng ngày theo toa Cần 2 đến 4 tuần mới bắt đầu ghi nhận sự cảu thiện Không được ngưng thuốc nếu không hỏi qua bác sĩ, ngay cả khi bạn cảm thấy tốt hơn Các tác dụng phụ nhẹ là thường gặp nhưng thường nhất thời, nếu bạn bị nhiều tác dụng phụ hơn bạn nghĩ cần gọi bác sĩ ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNGChọn lựa trị liệu Đề nghịBằng chứngĐầu tiênSSRI, SNRI, agomelatine, bupropion, mirtazapineMức độ 1 Tỉ lệ hồi phục cao được ghi nhận với venlafaxine và đặc biệt trong trầm cảm nghiêm trọng với escitalopramMức độ 1Thứ hai Trong số thuốc chống trầm cảm 3 vòng amitriptyline và clomipramine hiệu quả hơn so với SSRI ở bệnh nhân trầm cảm nội trú (cần lưu ý đến vấn đề an toàn cũng như dung nạp)Mức độ 2Thứ ba Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng khác và IMAO (ít đề nghị do vấn đề an toàn và dung nạp)Mức độ 2FLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopaminFLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopaminFluoxetine gắn kết thụ thể 5HT2C ở trung gian thần kinh GABA, ngăn cản seretonine gắn vào  ngăn cản việc ức chế phóng thích noepinephrine và dopamin vùng vỏ não trước tránFLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopaminGiảm mệt mỏi, cải thiện tập trung và chú ý ngay từ liều đầu trên một số bệnh nhân Phù hợp với bệnh nhân giảm cảm xúc dương tính, ngủ nhiều, tâm thần vận động chậm chạp,vô cảm, mệt mỏiKém hiệu quả ở bệnh nhân kích động, mất ngủ, lo âuKháng 5HT2C có tác động giảm ăn và chống phàm ăn ở liều caoKháng 5HCT2C có tác dụng cọng hưởng khi phối hợp fluoxetine và olanzapineFLUOXETINE: SSRI với đối vận 5HT2C dẫn đến giải ức chế norepinephrine và dopaminỨc chế kém tái hấp thu norepinephrine và chỉ xảy ra ở liều cao Ức chế men CYP2D6 và 3A4Thời gian bán huỷ dàiCó dạng dùng 1 lần/tuần nhưng không phổ biếnSERTRALINE: SSRI với ức chế bơm dopaminCó thêm tác dụng ức chế tái hấp thu dopamin và gắn kết với sigma1 Ức chế kém trên CYP2D6 chủ yếu liều caoHiệu quả trên trầm cảm không điển hình, cải thiện ngủ nhiều, mệt mỏi, phản ứng cảm xúcHiệu quả khi phối hợp với bupropion (Well-oft) do cùng có tác động yêú ức chế tái hấp thu dopaminVài bệnh nhân bị hoảng loạn  tăng liều từ từ đặc biệt có lo âuTác động sigma1có tác dụng chống lo âu, trầm cảm loạn thầnSERTRALINE: SSRI với ức chế bơm dopaminPAROXETINE: SSRI với ức chế muscarin và bơm norepinephrineƯu tiên bệnh nhân có lo âu đi kèmTác dụng an thần và êm diệu xuất hiện sớm hơn so với fluoxetine và sertraline do tác dụng muscarinỨc chế yếu tái hấp thu norepinephrinỨc chế mạnh CYP2D6Gây rối loạn tình dục do ức chế nitric oxide synthethase Hội chứng ngưng thuốc: bồn chồn, bức rức, khó chịu trên hệ tiêu hoá, chóng mặt, tay chân: do phản ứng dội của anticholinergic, một phần do paroxetine bị phân giải bởi men 2D6Có dạng phóng thích chậm nhưng không phổ biếnPAROXETINE: SSRI với ức chế muscarin và bơm norepinephrineFLUVOXAMINE: SSRI với gắn kết thụ thể sigma1Được giới thiệu là thuốc chống trầm cảm nhưng chỉ được chấp nhận điều trị rối loạn lo âu và ám ảnh cưỡng chế ở MỹTác dụng gắn kết (đồng vận) với sigma1mạnh hơn sertraline  tác dụng chống lo âu và loạn thần mạnhDạng phóng thích chậm 1lần/ngày thay vì 2 lần/ngàyChỉ định rối loạn ám ảnh cưỡng chế và ám ảnh sợ xã hội với tác dụng an thần yếuFLUVOXAMINE: SSRI với gắn kết thụ thể sigma1CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái ngược “ tốt” và “xấu”CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái ngược “ tốt” và “xấu”CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái ngược “ tốt” và “xấu”CITALOPRAM: SSRI với 2 đồng phân trái ngược “ tốt” và “xấu”Gồm 2 đồng phần R và SKháng histamin và ức chế CYP2D6 yếuDung nạp tốt và ưu thế ở người giàVà trường hợp đáp ứng ngay cả liều thấp, tuy vậy thường phải dùng liều caoR-citalopram tác dụng trên bơm serotonin nhưng không ức chế dẫn đến tranh chấp với S-citalopram trong việc ức chế bơmĐỀ NGHỊ KẾT HỢP THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM KHÁNG TRỊChọn lựaĐề nghịLiềuBằng chứngĐầu tiênLithium600-900mgMức độ 1Olanzapine 5-15mgMức độ 1Triiodothyronine25-50 µgMức độ 2Thứ haiRisperidone0,5-2mgMức độ 2Buspirone30-60mgMức độ 2Kích thích tâm thầnLiều thông thường Mức độ 2Thứ baLamotrigine100-200mgMức độ 3Trazodone100-200mgMức độ 3Tryptophan 2-4gMức độ 1ĐỀ NGHỊ PHỐI HỢP THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM KHÁNG TRỊChọn lựa Đề nghịBằng chứngĐầu tiênSSRI+mirtazapine/mianserineMức độ 2Thứ haiSSRI/SNRI+bupropion SRMức độ 3Thứ baSSRI+TCA (lưu ý có thể tăng TCA với 1 vài SSRI)Mức độ 2SSRI + RIMAMức độ 3 Bệnh lý Trị liệuCác bệnh lý tổng quátSSRI, chống trầm cảm thế hệ mới, TCA, kích thích tâm thần (mức độ 1)Bệnh lý tim mạchCitalopram,sertraline (mức độ 1)Notriptyline (mức độ 2)Ung thưFluoxetine, mianserin, paroxetine (mức độ 2)Amitriptyline, desipramine (mức độ 2)Tiểu đườngFluoxetine, sertraline (mức độ 2)Nortriptyline và các thuốc TCA tác dụng trên norepinephrine làm xấu hơn việc kiểm soát glucose, do đó không được đề nghị ParkinsonNortriptyline,desipramine (mức độ 2)Paroxetine, sertraline (mức độ 3)Đột quịCitalopram, fluoxetine,nortriptyline, sertraline (mức độ 1)Kích thích tâm thần (mức độ 3)ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM NẶNG VỚI BỆNH LÝ NỘI KHOA ĐI KÈMVẤN ĐỀ AN TOÀN KHI SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢMTránh sử dụng thuốc chống trầm cảm:Có nhiều khả năng ảnh hưởng đến bệnh lý thực thể như tertiary amine TCA trên bệnh nhân tim mạch hoặc bupropion ở bệnh nhân động kinhTác dụng phụ làm gia tăng bệnh lý thực thể như nortriptyline hoặc mirtazapine ở bệnh nhân tiểu đườngTương tác với thuốc điều trị bệnh lý thực thể như fluvoxamine với quinidineChân thành cảm ơn quý đồng nghiệp