Dự phòng dị ứng thuốc
• - Thông tin về dị ứng thuốc của bệnh nhân phải được ghi nhận dưới dạng viết:
• - Trong hồ sơ bệnh án (bệnh án điện tử) của bệnh nhân
• - Báo cáo ADR gửi lên bệnh viện và TT ADR
• - Thông báo gửi cho bệnh nhân và cho bác sỹ :
145 trang |
Chia sẻ: truongthinh92 | Lượt xem: 3173 | Lượt tải: 5
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Bài giảng Dược lâm sàng, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
tính digoxin (N=1051): độc tính digoxin
xảy ra cao hơn ở nhóm các bệnh nhân trong một tuần trước đó có
sử dụng clarithromycin (OR sau khi đã hiệu chỉnh 11,7; 95% CI
7,5-18,2).
Tương tác thuốc
Một vài con số .
BN nhập viện do tăng kali máu liên quan đến dùng ACEI
(N=523): tăng kali máu xảy ra cao hơn ở nhóm các bệnh nhân có
sử dụng đồng thời các thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (OR sau khi đã
hiệu chỉnh 20,3; 95% CI 13,4-30,7).
The Annals of Pharmacotherapy, 2001 January, Volume 35, pp. 26-31
BN nam, 64 tuổi, nhập viện do suy thận (Creatinin 8mg/dL (~ 707mol/l);
CK tăng (91 445 U/L); đau và yếu cơ.
Cách đây khoảng 3 tuần, BN viêm xoang và đã được điều trị bằng
clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
Từ 6 tháng nay, BN được điều trị bằng simvastatin 80mg/ngày
BN được điều trị tích cực bằng thẩm tách máu, truyền dịch, NaHCO3
BN nhiễm khuẩn BV và tử vong sau 3 tháng điều trị tại BV
KL: Globin cơ niệu kịch phát, suy thận cấp
do tương tác thuốc (TTT CCĐ)
Tương tác thuốc
Ca lâm sàng.
3
Br J Clin Pharmacol (2001) 52, 456-7
• BN 56 tuổi, HIV + ĐTĐ typ 2, ĐT đường huyết ổn định bằng
gliclazid trong hai năm
• BN bị nấm candida miệng, được ĐT bằng fluconazol
200mg/ngày.
• Một tuần sau, BN phải nhập viện trong tình trạng rất mệt.
• Đường huyết của BN là 2,2mmol/L, BN phải ngừng gliclazid
Tương tác thuốc
Ca lâm sàng.
- Tương tác dược lực học
Tương tác thuốc - thuốc
-Tương tác dược động học
TT do các thuốc TD trên cùng một receptor
TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC
TT đối kháng TT hiệp đồng
TT do các thuốc có cùng đích TD
TT do các thuốc cộng độc tính
TT do các thuốc TD trên cùng một receptor
TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC
Ví dụ:
Bệnh nhân tăng huyết áp kèm đau thắt ngực ổn định, bác sĩ
điều trị bằng propranolol
Khai thác tiền sử bệnh nhân phát hiện bệnh nhân hen phế quản
TƯƠNG TÁC THUỐC ?
TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC
TT do các thuốc có cùng “đích TD” – Ví dụ
- Huyết áp
VD: Phối hợp nhiều thuốc cùng có tác dụng hạ HA
Phối hợp ACEI và NSAID
- Dẫn truyền nhĩ - thất
VD: chẹn beta + chẹn kênh calci NDHP (như diltiazem)
- Kali máu
VD: phối hợp nhiều thuốc cùng có khả năng làm thay đổi kali máu
- Đường máu
VD: phối hợp nhiều thuốc cùng có tác dụng hạ đường máu hoặc phối hợp
thuốc điều trị ĐTĐ với các thuốc có khả năng làm thay đổi đường máu
Một số thuốc làm tăng đường huyết:
- Epinephrin
- Glucocorticoid
- Thuốc lợi tiểu
- Thuốc chống loạn thần (không điển hình): clozapine,
olanzapine, risperidone
- Thuốc ức chế HIV-1 protease: ritonavir, lopinavir, aprenavir,
nelfinavir, indinavir, saquinavir
- Thuốc chẹn kênh calci
- Thuốc chẹn thụ thể H2 histamin
- Phenytoin
- Clonidin
- Morphin
- Heparin
- Acid Nalidixic
- Goodman & Gilman's Pharmacology
4
Một số thuốc làm hạ đường huyết:
- Các salicylat
- Các thuốc ức chế ACE
- Một số NSAID
- Clofibrate
- Theophylline
- Mebendazole
- Sulfonamides
- Sulbactam–ampicillin
- Tetracycline
- Pyridoxine
-
Goodman & Gilman's Pharmacology
TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC
TT do các thuốc cộng độc tính – Ví dụ
- Các thuốc cùng kéo dài khoảng QT, nguy cơ xoắn đỉnh
VD: Amiodaron + fluoroquinolon (CCĐ moxifloxacin)
- Các thuốc cùng gây bệnh lý cơ
VD: Statin + fibrat (CCĐ gemfibrozil)
- Các thuốc cùng làm giảm áp lực lọc cầu thận, gây suy thận
chức năng
VD: ACEI + furosemid
-Các thuốc cùng gây loét ống tiêu hóa
VD: aspirin + NSAID
21
TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC
Ví dụ:
Bệnh nhân suy tim, dùng các thuốc sau:
- Digoxin
- Enalapril
- Furosemid
- Spironolacton
- Kali
TƯƠNG TÁC THUỐC ?
TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC
Ví dụ:
Bệnh nhân suy tim, dùng các thuốc sau:
- Digoxin
- Enalapril
- Furosemid
- Spironolacton
- Kali
Tương tác thuốc “tiềm tàng”
các hậu quả bất lợi:
- Tụt HA
- Tăng/giảm kali máu
- Suy thận cấp
- Ngộ độc digoxin
• Thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc
• Thay đổi phân bố của thuốc trong cơ thể
• Thay đổi chuyển hoá của thuốc tại gan
• Thay đổi bài xuất thuốc qua thận
TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC
5
Thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc
Ví dụ: NC trên 11 người tình nguyện khỏe mạnh, dùng đơn liều itraconazol
(viên nang) 200mg vào ngày 1 và ngày 15.
NTN uống omeprazol 40mg/ngày liên tục từ ngày 2 đến ngày 15
Kết quả: tại ngày 15, Cmax và AUC của itraconazol giảm tương ứng là 64%
và 68%
Kết luận của NC: Omeprazol làm giảm sinh khả dụng của itraconazol, không
dùng đồng thời hai thuốc này
Do thay đổi pH tại dạ dày
EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL PHARMACOLOGY
Volume 54, Number 2 (1998), 159-161
Lưu ý khi sử dụng các thuốc làm tăng pH với các thuốc hấp thu
phụ thuộc pH dạ dày
Azol chống nấm:
-Ketoconazol, itraconazol, posaconazol: giảm hấp thu khi
pH dạ dày tăng (do PPI, do kháng H2 Histamin, do antacid)
- Fluconazol, voriconazol: tương tác không có ý nghĩa LS
Stockley's Drug Interactions
Thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc
Metoclopramid làm giảm nồng độ digoxin:
Cmax giảm từ 0,72ng/ml xuống 0,46 ng/ml
Do thay đổi nhu động đường tiêu hóa
Metoclopramid làm tăng nồng độ cyclosporin:
Cmax tăng từ 388ng/ml lên 567 ng/ml
AUC tăng từ 3370ng.h/ml lên 4120 ng.h/ml
-Liên quan đến tháo rỗng khỏi dạ dày và thời gian lưu thuốc
trong ruột non, phụ thuộc vào đặc tính hấp thu của thuốc chịu
tương tác khó dự đoán hậu quả của TTT
Ví dụ
Thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc
Do tạo phức khó hấp thu/ cản trở hấp thu
Tetracyclin 0.25
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 5 10 15 20 25 30
t(h)
C
mcg/ml
Dïng ®¬n ®éc
Víi antacid
Sở Y tế ..........................
BV..................................
Điện thoại ......................
ĐƠN THUỐC
Họ và tên người bệnh: Nguyễn Văn X. Tuổi: 25 Nam/Nữ: nam
Địa chỉ........................................................................................................................
Chẩn đoán: Nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm dạ dày
Chỉ định dùng thuốc:
1. Ciprofloxacin 500mg, 14 viên
Ngày uống 2 viên, chia làm 2 lần
2. Omeprazol 20mg, 14 viên
Ngày uống 2 viên, chia làm 2 lần
3. Clarithromycin 250mg, 28 viên
Ngày uống 4 viên, chia làm 2 lần
4. Amoxicilin 500mg, 28 viên
Ngày uống 4 viên, chia làm 2 lần
5. Maalox 14 viên
Ngày uống 2 viên, chia làm 2 lần
Khám lại xin mang theo đơn này
Cộng khoản: 05 khoản Ngày tháng năm 2012
Bác sĩ khám bệnh
TT GIỮA CIPROFLOXACIN (uống 750mg)
VÀ ANTACID (Mg(OH)2 + Al (OH)3)
Trình tự
uống
K/c giữa
2 thuốc
(h)
Cmax (g/ml) AUC phối hợp
/AUC đơn độc
(%)
Đơn độc Phối hợp
C – A 2 3,01 3,96 107,0
A – C 0,08 3,42 0,68 15,1
A – C 2 3,42 0,88 23,2
A – C 4 3,01 2,62 70,0
A – C 6 2,63 2,64 108,5
Effects of aluminum and magnesium antacids and ranitidine on the
absorption of ciprofloxacin. Clin Pharmacol Ther (1989) 46, 700–705.
6
Thay đổi phân bố thuốc
• Đẩy nhau khỏi liên kết protein
huyết tương
• Thay đổi tỷ lệ nước dịch ngoại
bào của cơ thể
Thay đổi phân bố thuốc
Đẩy nhau khỏi liên kết
protein huyết tương
Lưu ý với các thuốc:
+ liên kết T-P > 80%
+ cửa sổ điều trị hẹp
Hậu quả sẽ nặng nề hơn nếu cơ
chế tương tác “kép” hoặc trên
BN suy gan/thận
VD: methotrexat - NSAID
CYT P450
Thuốc 1
Thuốc 1
dạng chuyển hóa
(mất hoạt tính)
Thay đổi chuyển hóa thuốc Thay đổi chuyển hóa thuốc
CYT P450
Thuốc 1
Thuốc 1
dạng chuyển hóa
(mất hoạt tính)
Thuốc 2
Cảm ứng enzym
Thuốc 1 tăng chuyển hóa, giảm/mất hoạt tính
Lưu ý: quá trình cảm ứng
enzym cần có thời gian
Thay đổi chuyển hóa thuốc
CYT P450
Thuốc 1
Thuốc 1
dạng chuyển hóa
(mất hoạt tính)
Thuốc 2
Ức chế enzym
Thuốc 1 giảm chuyển hóa, tăng hoạt tính (tăng độc tính)
Lưu ý: quá trình ức chế
enzym xảy ra nhanh
Thay đổi chuyển hóa thuốc
CYT P450
Thuốc 1
(dạng pro-drug)
Thuốc 1
(dạng hoạt tính)
Thuốc 2
Ức chế enzym
Thuốc 1 không chuyển sang dạng hoạt tính → không có/giảm
hiệu quả lâm sàng
7
Thay đổi chuyển hóa thuốc
Tỷ trọng các isozym/Cyt P450 tp
Tỷ lệ các isozym tham gia CH thuốc
Cơ chất (Thuốc được chuyển hóa)
Thuốc ức chế (làm tăng nồng độ cơ chất)
Thuốc cảm ứng (làm giảm nồng độ cơ chất)
CYP
Saxagliptin
Br J Clin Pharmacol (2001) 52, 456-7
• BN 56 tuổi, HIV + ĐTĐ typ 2, ĐT đường huyết ổn định bằng
gliclazid trong hai năm
• BN bị nấm candida miệng, được ĐT bằng fluconazol
200mg/ngày.
• Một tuần sau, BN phải nhập viện trong tình trạng rất mệt.
• Đường huyết của BN là 2,2mmol/L, BN phải ngừng gliclazid
Tương tác thuốc
Ca lâm sàng.
Ca lâm sàng: Br J Clin Pharmacol (2001) 52, 456-7
Fluconazol/miconazol ức chế CYT P450 (CYP2C9),
làm giảm phá hủy dẫn đến tăng nồng độ một số
sulphonylurea (Cmax và AUC có thể tăng đến 2-3
lần). Lưu ý hiệu chỉnh liều. (BNF chống chỉ định sử
dụng miconazol với gliclazid/glipizid)
Diabetes Care (2000) 23, 1204-5
BN 65 tuổi, ĐTĐ typ 2, hai năm nay
được điều trị ổn định bằng gliclazid 80mg/ngày
BN mắc lao, điều trị bằng RHZ
Đường huyết lúc đói tăng, cần tăng liều gliclazid
lên 120mg và sau đó là 160mg/ngày.
Nồng độ đỉnh gliclazid trong máu BN là 1,4mcg/ml
Ngừng rifampicin, nồng độ đgliclazid tăng đến 4,7 mcg/ml,
do đó liều gliclazid trên BN lại phải giảm xuống 80mg/ngày
Tương tác thuốc
Ca lâm sàng.
Ca lâm sàng: Diabetes Care (2000) 23, 1204-5
Rifampicin cảm ứng men chuyển hóa thuốc ở gan
(CYP 2C9), làm tăng phá hủy dẫn đến giảm nồng
độ glyclazid trong máu BN, dẫn đến không kiểm
soát được ĐH và cần tăng liều gliclazid. Sau khi
ngừng rifam, hệ CYP2C9 trở lại bình thường,
lượng thuốc bị phá hủy giảm, nồng độ gliclazid
tăng vọt có thể gây tụt ĐH do đó liều gliclazid lại
cần giảm về liều ban đầu (liều trước khi có TTT)
8
Ca lâm sàng
The Annals of Pharmacotherapy, 2001 January, Volume 35, pp. 26-31
BN nam, 64 tuổi, nhập viện do suy thận (Creatinin 8mg/dL (~ 707mol/l);
CK tăng (91 445 U/L); đau và yếu cơ.
Cách đây khoảng 3 tuần, BN viêm xoang và đã được điều trị bằng
clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
Từ 6 tháng nay, BN được điều trị bằng simvastatin 80mg/ngày
BN được điều trị tích cực bằng thẩm tách máu, truyền dịch, NaHCO3
BN nhiễm khuẩn BV và tử vong sau 3 tháng điều trị tại BV
KL: Globin cơ niệu kịch phát, suy thận cấp
do tương tác thuốc (TTT CCĐ)
Chuyển hóa của các statin:
- Simvastatin, Lovastatin, Atorvastatin: CH qua CYP3A4
- Fluvastatin: CH qua CYP2C9
- Pravastatin and rosuvastatin : Ít CH qua CYT P450
- Simvastatin, Lovastatin, Atorvastatin: rất nhiều TTT
- Fluvastatin: chỉ TT với các thuốc cảm ứng hoặc ức chế
CYP 2C9 (rifampicin, fluconazol)
- Pravastatin and rosuvastatin : Ít TTT
Tương tác của simvastatin
Itraconazole
Ketoconazole
Erythromycin
Clarithromycin
Telithromycin
Ức chế HIV protease
Nefazodone
TT chống chỉ định
Gemfibrozil: CCĐ,
nếu thật cần thiết
thì ko được dùng
quá 10mg
Simvastatin
Ciclosporin
Danazol
Các fibrate (trừ
fenofibrate)
Khi phối hợp liều
Simvastatin không
được quá 10mg
Khi phối hợp liều
Simvastatin không
được quá 20mg
Amiodarone
Verapamil
Khi phối hợp liều
Simvastatin không
được quá 40mg
Diltiazem
Thay đổi bài xuất thuốc qua thận
Thay đổi pH nước tiểu
Cạnh tranh chất mang
Thay đổi bài xuất thuốc qua thận
Thải qua TB biểu mô ống thận:
VD: Probenecid làm giảm thải trừ dẫn đến làm tăng nồng độ
của methotrexat lên 3 đến 4 lần
Thay đổi bài xuất thuốc qua thận
Tái hấp thu qua TB biểu mô ống thận:
Thay đổi pH nước tiểu
Kiềm hóa nước tiểu:
• Tăng thải trừ thuốc có b/c acid yếu dẫn tới giảm TD
• Giảm thải trừ thuốc có b/c base yếu dẫn tới tích lũy, gây độc
Acid hóa nước tiểu:
• Tăng thải trừ thuốc có b/c base yếu
• Giảm thải trừ thuốc có b/c acid yếu
9
Một số sách/phần mềm duyệt TTT
Sách:
1. Bộ y tế (2006). Tương tác thuốc và
chú ý khi chỉ định. NXB Y học
2. Ivan H Stockley. Drug Interactions.
Pharmaceutical Press
(
Phần mềm duyệt TTT
Offline
• Drug Interation Facts
• MIMS interactive
Online
•
•
•
•
Tương tác thuốc
- Tương tác thuốc - thuốc
- Tương tác thuốc - thức ăn - đồ uống
Tương tác thuốc - thức ăn
TT Dược động học TT Dược lực học
- TA mặn ( Na+) TT với thuốc
điều trị THA, GC
- TA nhiều tyramin (phomat, rượu
vang đỏ, gan ngỗng, bia...) td phụ
của IMAO (iproniazid..)
- TA nhiều Vit K (bắp cải, supslơ...)
td chống đông của AVK (warfarin,
discoumarol..)
- Chủ yếu TT trong giai đoạn hấp thu
- Một số ít TT liên quan đến chuyển
hóa và thải trừ thuốc
Tương tác thuốc - thức ăn
Giảm hấp thu
Không ảnh hưởng
Tăng hấp thu
Chậm hấp thu
Thuốc - Thức ăn
TT trong giai đoạn hấp thu
10
Thời điểm uống thuốc so với bữa ăn
• Xa bữa ăn
• Vào bữa ăn
• Tùy ý
Thuốc cần uống xa bữa ăn
• Bị giảm hấp thu do TĂ
• Dạng BC cần giảm thời gian lưu/ DD
• Theo cơ chế TD:
Sucralfat uống 1 giờ trước khi ăn
Antacid uống 1 giờ sau khi ăn
Thuốc cần uống vào bữa ăn
• Thuốc kích thích bài tiết dịch TH
• Thuốc kích ứng mạnh đường TH
• Thuốc hấp thu quá nhanh khi đói
(levodopa, levamisol, diazepam)
• Thuốc được TĂ làm tăng hấp thu
Ảnh hưởng của sữa/sữa chua
đến hấp thu ciprofloxacin
Tương tác thuốc - nước uống
Loại nước uống
Ảnh hưởng của sữa/sữa chua
đến hấp thu norfloxacin
Tương tác thuốc - nước uống
Loại nước uống
Tương tác thuốc - nước uống
Felodipin 10mg LP
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
18.0
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0
thêi gian (h)
N
å
n
g
®
é
th
u
è
c
(
m
c
g
/m
l)
N-íc b-ëi
N-íc th-êng
Ảnh hưởng của nước bưởi đến chuyển hoá thuốc
Loại nước uống
Nước thường
Nước bưởi
11
Tương tác thuốc - nước uống
Nước bưởi
(Grapefruit juice)
ức chế CYT P450
làm tăng nồng độ
thuốc trong máu
Thuốc bị thay đổi nồng độ
do TT nước bưởi (Grapefruit Juice)
Chẹn calci: felodipin, nimodipin, nisoldipin, nitrendipin
Statin: atorvastatin, cerivastatin, lovastatin, simvastatin
Ức chế MD: cyclosporin, tacrolimus
Ức chế protease: saquinavir
Benzodiazepin: diazepam, midazolam, triazolam
Thuốc khác: itraconazol, carbamazepin,cisaprid
Tương tác thuốc - nước uống
Lượng nước uống
AMoxicillin 0.5g
0
2.5
5
7.5
10
0 2 4 6 8 10 12thêi gian (h)
N
å
n
g
®
é
th
u
è
c
t
ro
n
g
m
¸
u
(m
c
g
/m
l)
Uèng víi 250 ml n-íc
Uèng víi 25 ml n-íc
Tương tác thuốc - nước uống
Lượng nước uống
Erythromycin
Thời điểm uống thuốc trong ngày
• Mục đích dùng thuốc
• Dược lý thời khắc
• Tương tác thuốc - thuốc
• Tương tác thuốc - thức ăn - đồ uống
Xin trân trọng cám ơn!
1
XÐt nghiÖm l©m sµng
vµ nhËn ®Þnh kÕt qu¶
Ts. NguyÔn ThÞ Liªn H-¬ng
Bé m«n D-îc l©m sµng - §H D-îc Hµ Néi
Môc tiªu häc tËp
Trình bày được vai trò của hệ thống SI trong y học và biết cách
chuyển đổi các đơn vị đo lường cũ sang SI
Trình bày được đặc điểm và ý nghĩa lâm sàng của các chỉ số XN
sinh hoá máu (creatinin, ure, acid uric, glucose, protein,
bilirubin, các enzym: CK, ASAT, ALAT, phosphatase kiềm) và
các XN huyết học (HC, BC, TC, các XN đông máu)
Vận dụng được các kiến thức trên trong đánh giá thay đổi bệnh
lý và theo dõi SD thuốc trên các ca lâm sàng cụ thể
MỘT SỐ XÉT NGHIỆM
SINH HÓA MÁU
Ca l©m sµng
BN nam, 40 tuæi. ChÈn ®o¸n ST m¹n, XHTH
KÕt qu¶ XN m¸u
Tªn XN TrÞ sè BT KÕt qu¶
Urª 2,5 - 7,5 mmol/l 25,9
Glucose 3,9 - 6,4 mmol/l 4,6
Creatinin
Nam: 62 - 120 mol/l
N÷: 53 - 100 mol/l
515
Bilirubin T.P 17 mol/l 7,2
Bilirubin T.T 4,3 mol/l 2,7
Bilirubin G.T 12,7 mol/l 4,5
Protein TP 65 - 82 g/l 53,8
Albumin 35 - 50 g/l 27,4
Ca l©m sµng
KÕt qu¶ XN (tiÕp)
Tªn XN TrÞ sè BT KÕt
qu¶
ASAT 37 U/l – 370C 224
ALAT 40 U/l – 370C 92
Amylase 220 U/l – 370C 141
CK
Nam: 24 - 190 U/l – 370C
N÷: 24 - 167 U/l – 370C
44
LDH 230 - 460 U/l – 370C 610
GGT
Nam: 11 - 50 U/l – 370C
N÷: 7 - 32 U/l – 370C
26
Phosphatase kiÒm 98 - 279 U/l – 370C 281
Ca l©m sµng
KÕt qu¶ XN (tiÕp)
Tªn XN TrÞ sè BT KÕt qu¶
Na+ 135 - 145 mmol/l 135
K+ 3,5 - 5 mmol/l 4,7
Cl- 98 - 106 mmol/l 98
Calci 2,15 - 2,6 mmol/l 1,96
Calci ion hãa 1,17 - 1,29 mmol/l 1
Phospho 0.9 - 1,5 mmol/l 2,16
S¾t
Nam: 11 - 27 mol/l
N÷: 7 - 26 mol/l
35,4
2
Creatinin huyÕt thanh
(0,6-1,2 mg/dl; SI =50 - 110 mol/l)
Arginin + Glycin Glycocyamin, methyl
ho¸ b»ng Methionin Creatin
Gan
§Æc ®iÓm
Creatin + ATP Phosphocreatin + ADP
Creatin mÊt n-íc creatinin th¶i trõ
C¬ 1,6 - 1,7% creatin creatinin /ngµy
Creatinin
H»ng ®Þnh
Ýt phô thuéc vµo c¸c YT ngo¹i lai
Phô thuéc chñ yÕu vµo KL c¬
Chñ yÕu qua läc cÇu thËn
GÇn nh- kh«ng bµi tiÕt vµ THT qua
èng thËn
T¹o thµnh
Th¶i trõ
Creatinin
ý nghÜa
®¸nh gi¸ chøc n¨ng läc cÇu thËn
(Th«ng qua ®¸nh gi¸ ®é thanh th¶I creatinin)
Suy thËn nhÑ: Clcr 50 - 80 ml/phót
Suy thËn trung b×nh: Clcr 15 -50ml/phót
Suy thËn nÆng: Clcr < 15ml/phót
HiÖu chØnh liÒu thuèc
Theo dâi ADR
Tính Clcr
Công thức tính:
P
UxV
Cl
Cl = hệ số thanh thải tính bằng ml/phút
U = nồng độ chất đó trong nước tiểu
P = nồng độ chất đó trong huyết tương
V = thể tích nước tiểu trong một phút
Công thức ước tính của Cockroft và Gault
ClCr =
(140 - Tuæi) x ThÓ träng
Scr x 72
(Scr đơn vị mg/dl)
(Scr đơn vị
µmol/L) Clcr =
1,23 x (140 - Tuæi) x ThÓ träng
Scr
Scr: Nồng độ creatinin huyết thanh
How to use an ACEI in heart failure
Potential adverse effects
Urª
(20-40 mg/dl; SI = 3,3 - 6,6 mmol/l)
§Æc ®iÓm
- Lµ s¶n phÈm tho¸i ho¸ chÝnh cña protein
- T¹o thµnh ë gan vµ th¶i trõ chñ yÕu qua thËn,
mét phÇn nhá qua ruét
- Sau khi läc qua cÇu thËn, mét phÇn ure ®-îc t¸i
hÊp thu Clure < Clcr
3
Urª
ý nghÜa
Gi¶m:
Gi¶m tæng hîp: giai ®o¹n cuèi cña thiÓu n¨ng gan
T¨ng
Tr-íc thËn: mÊt n-íc, gi¶m l-u l-îng m¸u, sèc, suy tim,
dïng mét sè thuèc (NSAID, UCMC)
T¹i thËn: thiÓu n¨ng thËn (viªm cÇu thËn cÊp hoÆc m¹n, viªm
èng thËn cÊp, dïng thuèc ®éc/thËn)
Sau thËn: t¾c ®-êng tiÕt niÖu (sái)
Transaminase
0 - 0,58 kat/L (0 - 35 U/L)
ASAT ALAT
§Æc ®iÓm
T¨ng
Tû sè De Ritis
(ASAT/ALAT)
- Cã nhiÒu ë m« tim, gan
- Nguån gèc: bµo t-¬ng, ty thÓ
- Chñ yÕu ë m« gan
- Nguån gèc: bµo t-¬ng
- Nhåi m¸u c¬ tim
- Tæn th-¬ng TB gan
- Tæn th-¬ng TB gan
- NMCT: ASAT/ALAT >1
- Viªm gan cÊp: ASAT/ALAT <1
- X¬ gan: ASAT/ALAT >1
Creatinkinase
0 - 2,16 kat/L (0 - 130 U/L)
Creatinkinase
C¬ tim C¬ x-¬ng N·o
CK-MB CK-MM CK-BB
T¨ng CK huyÕt t-¬ng
Tæn th-¬ng c¬ x-¬ng Tæn th-¬ng c¬ tim
- Do bÖnh: chÊn th-¬ng,
viªm c¬, lo¹n dìng c¬
- Do thuèc: statin, fibrat,
GC
- Do bÖnh: NMCT
ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
Do l-îng c¬ x-¬ng lín h¬n nhiÒu so víi c¬ tim, CK
t¨ng rÊt cao (vµi ngh×n U/L) th-êng gîi ý ®Õn tæn
th-¬ng c¬ x-¬ng.
CK/ASAT: TB kho¶ng 5 (2-9) trong NMCT vµ kho¶ng
27 (13-56) trong tæn th-¬ng c¬ x-¬ng
CK > 160U/L vµ CK-MB > 6% CKtp ®-îc coi lµ dÊu
hiÖu cña NMCT
Ca lâm sàng
The Annals of Pharmacotherapy, 2001 January, Volume 35, pp. 26-31
BN nam, 64 tuổi, nhập viện do suy thận (Creatinin 8mg/dL (~ 707mol/l);
CK tăng (91 445 U/L); đau và yếu cơ.
Cách đây khoảng 3 tuần, BN viêm xoang và đã được điều trị bằng
clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
Từ 6 tháng nay, BN được điều trị bằng simvastatin 80mg/ngày
BN được điều trị tích cực bằng thẩm tách máu, truyền dịch, NaHCO3
BN nhiễm khuẩn BV và tử vong sau 3 tháng điều trị tại BV
KL: Globin cơ niệu kịch phát, suy thận cấp
do tương tác thuốc (TTT CCĐ)
4
Bilirubin
Toµn phÇn < 26 mol/l (1.5mg/dL)
Trùc tiÕp < 8,6 mol/l (0,5mg/dL)
S¬ ®å chuyÓn ho¸ bilirubin
HEM
Bilirubin tù do (gi¸n tiÕp)
Bilirubin liªn hîp (trùc tiÕp)
Bilirubin liªn hîp (mËt)
Urobilinogen
Stercobilinogen
Urobilin
Stercobilin
Tr-íc gan
T¹i gan
Sau gan
NN g©y t¨ng bilirubin
- Tan huyÕt qu¸ møc
- SD thuèc (c¬ chÕ miÔn dÞch hoÆc g©y
oxy ho¸ hemoglobin)
- Tæn th-¬ng tÕ bµo gan
- T¾c èng dÉn mËt trong gan
T¾c èng dÉn mËt ngoµi gan: sái mËt,
ung th- ®Çu tuþ hoÆc do SD thuèc
Mét sè XÐt nghiÖm
HuyÕt häc
5
Hång cÇu
Sè l-îng hång cÇu (Red Blood Cell Count – RBC)
Nam: (4,2 0,2) x 1012/ L
N÷: (3,85 0,15) x 1012/ L
ThÓ tÝch khèi hång cÇu (Hematocrit – HCT)
Nam: 39 - 45%
N÷: 35 - 42%
HuyÕt s¾c tè (Hemoglobin – HGB)
Nam: 14,6 0,6 g/dL
N÷: 13,2 0,5 g/dL
RBC
Hematocrit
MCV
RBC
Hemoglobin
MCH
MCV
MCH
Hematocrit
Hemoglobin
MCHC
ChØ sè hång cÇu
Công thức bạch cầu có tỷ lệ % như sau:
Bạch cầu hạt trung tính (Neutrophile) 50 - 70%
Bạch cầu hạt ưa bazơ (Basophile) 0 - 1 %
Bạch cầu hạt ưa acid (Eosinophile) 1 - 4 %
Bạch cầu lympho (Lymphocyte) 20 - 25 %
Bạch cầu mono (Monocyte) 5 -7 %
B¹ch cÇu
Tăng bạch cầu Giảm bạch cầu
TIỂU cÇu
Chức năng tiểu cầu
Thuốc:
- Làm giảm tiểu cầu
- Ức chế kết tập tiểu cầu
Mét sè XN ®«ng m¸u
Thêi gian Prothrombin
Thêi gian thromboplastin
ho¹t hãa tõng phÇn
(APTT)
Cho biÕt ho¹t tÝnh cña con
®-êng ngo¹i sinh
(th¨m dß c¸c yÕu tè II, V, VII, X)
Cho biÕt ho¹t tÝnh cña con
®-êng néi sinh
(th¨m dß c¸c yÕu tè VIII, IX, XI)
Mét sè XN ®«ng m¸u
Thêi gian Prothrombin
Cho biÕt ho¹t tÝnh cña con ®-êng ngo¹i sinh
(th¨m dß c¸c yÕu tè II, V, VII, X)
Dïng ®Ó gi¸m s¸t sö dông c¸c thuèc
chèng ®«ng nhãm kh¸ng vitamin K
Tû lÖ Prothrombin ChØ sè b×nh th-êng hãa quèc tÕ INR
6
INR "®Ých" khi SD Warfarin (theo Martindale)
- 2,0 ®Õn 3,0: huyÕt khèi TM, nghÏn m¹ch phæi, dù phßng
nghÏn m¹ch trªn BN rung nhÜ, bÖnh van tim
- 3,0 ®Õn 4,0: phßng NMCT t¸i ph¸t
APTT thÝch hîp khi SD Heparin (theo Martindale)
- kho¶ng 1,5 ®Õn 2,5 lÇn gi¸ trÞ b×nh th-êng
Ca l©m sµng
BN nam, 42 tuæi, bÞ THA tõ 2 n¨m nay, ®iÒu trÞ b»ng
methyldopa, vµo BV kiÓm tra søc khoÎ. KQ cho thÊy hematocrit
27%, hemoglobin 10g/dL. Chøc n¨ng gan còng ®-îc kiÓm tra v×
BN nghiÖn r-îu tõ nhiÒu n¨m nay vµ lo ng¹i vÒ ®éc tÝnh trªn gan
cña methyldopa:
Bilirubin toµn phÇn 3,5mg/dL (<1,5mg/dL)
Bilirubin trùc tiÕp 0,5mg/dL (<0,5mg/dL)
Phosphatase kiÒm 40U/L (30-120 U/L)
ASAT 32U/L (0-35U/L) ALAT 27U/L (0-35U/L)
Hái: Nguyªn nh©n g©y t¨ng bilirubin ë BN nµy?
Mục tiêu bài học
1. Trình bày được định nghĩa các vấn đề liên quan tới
thuốc: ADR, AE, ME, side effects.
2. Trình bày được phân loại ADR theo hệ thống DoTS, lấy
ví dụ minh họa
3. Trình bày được các biện pháp hạn chế ADR, cho VD
minh họa
4. Trình bày được các nguyên tắc chung trong phát hiện,
xử trí, báo cáo ADR
5. Trình bày được 8 loại ADR cần báo cáo và cách báo cáo
ADR
Tài liệu học tập
Sách giáo khoa Dược lâm sàng, slide bài giảng
Roger walker (2012). Clinical
pharmacy and therapeutics.
5th edition
Tài liệu tham khảo
Patrick M. Malone (2012).
Drug information: A guide for
pharmacists. 4th edition
ADR – MỘT VẤN ĐỀ NGHIÊM TRỌNG
Thảm họa Thalidomid (những năm 60)
Nguyên nhân đứng hàng thứ 4 – thứ 6 gây tử
vong trên các BN nội trú
6,7% là các ADR nặng
JAMA 1998; 279: 1200 -1205
Nat Rev Drug Disc 2007; 904
DỊCH TỄ HỌC CỦA ADR
Tốn phí 5-7 tỷ USD $/năm
Sau 1 ADR, bệnh nhân phải nằm viện thêm trung
bình 8 tơi 12 ngày, tăng chi phí nằm viện từ 16 000
tới 24 000 USD
Drug Information 4th Edition
DỊCH TỄ HỌC CỦA ADR
Nguồn: Expert Opin. Pharmacother 2002; 3: 1289-1300
Tỷ lệ nhập viện do ADR
VIỆT NAM ?
?
ADR có hay gặp không?
• Một nghiên cứu gần đây
tiến hành tại 1 BV ở Anh
• Ít nhất 1/7 (14.7%) số BN
nội trú có ADR
• Các thuốc hay gây ADR:
giảm đau opioid, lợi tiểu,
corticoid, chống đông và
kháng sinh
• Hơn ½ số ADR là có thể
tránh được
* Davies EC et al. PLoS ONE 2009; 4(2): e4439
[www.plosone.org]
PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC LÀ GÌ ?
Nhiều cách định nghĩa ADR
Mục tiêu khác nhau dựa
trên thực hành lâm sàng
TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI
ADR là “phản ứng độc hại, không được định trước và xuất
hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn
đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý
của cơ thể”
Không bao gồm
Dùng quá liều (overdose)
Lạm dụng thuốc (drug abuse)
Thất bại điều trị (therapeutic failures)
Chú trọng nhiều ở đáp ứng cá thể
WHO-Geneva-2002
HIỆP HỘI DƯỢC SỸ MỸ
ADR là đáp ứng với một thuốc không lường trước ,
không chủ định, không mong muốn hoặc vượt quá
mức cần thiết mà gây ra:
1. Ngừng thuốc
2. Thay đổi thuốc
3. Thay đổi liều dùng (trừ hiệu chỉnh liều)
4. BN phải nhập viện
5. Kéo dài thời gian nằm viện
(American Society of Health-System Pharmacist . ASHP guideline on ADR
monitoring and reporting. Am J Health – Syst Pharm.1995; 52: 417-9)
HIỆP HỘI DƯỢC SỸ MỸ
ADR là đáp ứng với một thuốc không lường
trước, không chủ định, không mong muốn hoặc
vượt quá mức cần thiết mà gây ra:
6. Cần điều trị hỗ trợ
7. Phức tạp cho chẩn đoán
8. Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng
9. Tổn thương tạm thời/ lâu dài, gây tàn tật / tử vong.
(American Society of Health-System Pharmacist . ASHP guideline on ADR
monitoring and reporting. Am J Health – Syst Pharm.1995; 52: 417-9)
ADVERSE EVENT- (AE - Biến cố có hại)
AE là các trường hợp tai biến phát sinh trong quá
trình điều trị mà nguyên nhân chưa được xác định
- Có thể do thuốc
- Có thể do tiến triển nặng thêm của bệnh hoặc bệnh khác phát
sinh
Là bất kỳ một tác dụng nào không nằm trong dự
định có liên quan tới đặc tính dược lý của thuốc xảy
ra khi dùng với liều thông thường
WHO-Geneva-2002
SIDE EFFECT (Tác dụng phụ)
Biến cố bất lợi (AE) là bất kỳ biến cố không mong đợi nào
liên quan tới việc dùng thuốc trên người
Đẩy mạnh hệ thống báo cáo
CỤC QUẢN LÝ THỰC PHẨM
VÀ DƯỢC PHẨM - MỸ
MEDICATION ERRORS (ME- Sai sót liên quan tới thuốc)
Là bất kỳ biến cố có thể phòng tránh nào có khả năng gây ra
hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc gây hại
cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân
viên y tế, bệnh nhân, hoặc người tiêu dùng. Các biến cố như
vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên môn, các sản
phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình, và hệ thống bao gồm:
kê đơn và quá trình giao tiếp đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói,
và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân phối; quản lý; giáo
dục; giám sát và sử dụng
Drug information: A guide for pharmacists. 4th edition
AE
AE không phải do
phản ứng với thuốc
ADR không phải
do sai sót gây ra
ADR do sai sót
gây ra
ME gây ra biến cố bất
lợi nhưng không phải
ADR
ME không gây ra
biến cố bất lợi
ADR ME
Liên quan AE, ADR, ME
Sai sót dẫn tới tử vong bệnh nhân
Tiêm Cloramphenicol cho trẻ
6 ngày tuổi
Hội chứng Xám
PHÂN LOẠI ADR
1. Phân loại theo tần suất gặp
2. Phân loại theo mức độ nặng
3. Phân loại theo type
4. Phân loại theo hệ thống DoTS:
Liều (Dose)-Thời gian (T)- Mức độ nhạy cảm (S)
Phát hiện,
đánh giá,
xử trí và
giám sát
ADR
PHÂN LOẠI ADR THEO TẦN SUẤT
Thường gặp: ADR >= 1/100
Ít gặp : 1/1000 < ADR < 1/100
Là cách phân loại trong Dược thư quốc gia VN
Hiếm gặp : ADR =< 1/1000
CIPROFLOXACIN
Buồn nôn,tiêu chảy, đau bụng
Tim nhanh, kích động,nổi ban
Phản ứng phản vệ, viêm ĐT
giả mạc
Dược thư QG VN-2009
PHÂN LOẠI ADR THEO MỨC ĐỘ NẶNG
Nhẹ: Không cần điều trị, không cần giải độc và thời gian nằm viện
không kéo dài
Trung bình: Cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu
hoặc kéo dài thời gian nằm viện ít nhất 1 ngày
Nặng: Có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần
chăm sóc tích cực
Tử vong: Trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của BN
Cảnh báo, giám sát ADR
PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE
Theo Rawling và Thompson (1977)
Type A (Augmented)
- Có thể tiên lượng được dựa vào TD dược lý
- Thường phụ thuộc liều
- Là tác dụng dược lý quá mức hoặc biểu hiện của tác dụng dược
lý ở một vị trí khác
PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE
Ví dụ ADR Type A (Augmented)
- Là tác dụng dược lý nhưng cường độ vượt qua mức cần thiết:
VD hạ đường huyết khi dùng thuốc ĐTĐ
- Là tác dụng điều trị nhưng ở vị trí cơ quan khác (không mong
muốn), do tính chất không chọn lọc.
VD thuốc NSAID gây loét dạ dày TT
-Tác dụng dược lý khác của thuốc nhưng không phải tác dụng
điều trị.
VD: Tác dụng kháng cholinergic của thuốc chống trầm cảm 3
vòng
PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE
Theo Rawling và Thompson (1977)
Type B (Bizarre)
- Thường không tiên lượng được
- Không liên quan tới đặc tính dược lý đã biết của thuốc
- Thường liên quan tới yếu tố di truyền hoặc miễn dịch, u bướu
hoặc các yếu tố gây quái thai
Ví dụ ADR typ B: Dị ứng thuốc
SO SÁNH ADR TYPE A VÀ B
Type A Type B
Dự đoán được theo
tác dụng dược lý
Có Không
Phụ thuộc liều Có Không
Tần suất xảy ra Cao Thấp
Bệnh mắc kèm Cao Thấp
Tử vong Thấp Cao
Xử trí Thường chỉ cần
hiệu chỉnh liều
Ngừng thuốc
MỞ RỘNG PHÂN LOẠI THEO TYPE
Type C – Chronic
Đặc điểm: ít phổ biến, thường liên quan tới liều tích lũy và thời
gian sử dụng
Ví dụ: ức chế trục Dưới đồi - tuyến yên- tuyến thượng thận
của các corticoid
Xử lý: Giảm dần liều theo lộ trình trước khi dừng thuốc
Type D – Delay
Đặc điểm: ít phổ biến, phụ thuộc liều, xảy ra ở thời điểm cách
xa thời điểm dùng thuốc
Ví dụ: Tác dụng gây quái thai, gây ung thư của thuốc
Xử lý: Thường rất khó khăn
The Lancet-Vol 356- October 7, 2000
Type E – End of Use
Đặc điểm: ít phổ biến, xảy ra ngay sau ngừng thuốc
Ví dụ: Hội chứng cai nghiện các opiat
Xử lý: Dùng lại và giảm dần liều
Type F – Failure – thất bại điều trị không mong đợi
Đặc điểm: Phổ biến, liên quan tới liều lượng, thường do
tương tác thuốc
Ví dụ: Mất tác dụng thuốc tránh thai đường uống khi dùng
cũng chất gây cảm ứng enzym
Xử lý: Tăng liều, cân nhắc hiệu quả của biện pháp phối hợp
thuốc
The Lancet-Vol 356- October 7, 2000
Hạn chế của cách phân loại ADR theo type
Chỉ quan tâm tới tác dụng dược lý của thuốc,
chưa quan tâm tới ảnh hưởng của cá thể lên xuất hiện ADR
Thuốc Bệnh nhân
Hệ thống phân loại DoTS
PHÂN LOẠI ADR THEO DoTS
ADR
BMJ-Vol 327- November 22, 2003
Liên quan về liều (Do)
PHÂN LOẠI ADR THEO DoTS
BMJ-Vol 327- November 22, 2003
- Mối liên quan liều lượng và ADR (Do)
Phản ứng xảy ra ở liều thấp hơn liều điều trị, liều điều trị,
liều cao hơn liều điều trị
- Mối liên quan thời gian xảy ra phản ứng và ADR (T)
Chia làm 6 loại nhỏ: Nhanh, liều đầu, sớm, trung bình,chậm
và muộn
- Mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN và ADR (S)
Biến dị kiểu gen, tuổi, giới tính, thay đổi sinh lý, yếu tố ngoại
sinh, bệnh tật
BMJ-Vol 327- November 22, 2003
Ví dụ mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN và ADR (T)
BMJ-Vol 327- November 22, 2003
Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS
Xốp xương do dùng corticoid
Do : Có thể xảy ra ở liều điều trị
T : Xảy ra chậm, đồng thời với
việc BN tiếp tục dùng thuốc
S : Tuổi (cao tuổi), giới tính (nữ
gặp nhiều hơn)
BMJ-Vol 327- November 22, 2003
Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS
Độc tính trên gan của Isoniazid
Do : Liều điều trị
T : Trung bình
S : Kiểu gen (chuyển hóa thuốc),
tuổi, yếu tố ngoại sinh (VD:
rượu), bệnh tật (VD: suy dinh
dưỡng)
Jeffrey K. Aronson
NGUYÊN NHÂN GÂY ADR
3 nhóm nguyên nhân chính:
- Liên quan tới bào chế (gặp ở cả hai type A & B)
- Liên quan tới thay đổi dược động học của thuốc (gặp nhiều ở
type A)
- Liên quan tới thay đổi dược lực học (gặp nhiều ở type B)
Phân tích nguyên nhân trên 2 loại A và B
NHÓM NGUYÊN NHÂN VỀ BÀO CHẾ
Nguyên nhân bào chế gây
ADR type A
Tốc độ giải phóng hoạt chất
Phụ thuộc liều
Hàm lượng thuốc
Lưu ý các dạng bào chế đặc biệt
Nguyên nhân bào chế gây ADR type B
Sự phân hủy dược chất
Tác dụng của tá dược trong thành phần dược
phẩm
Tác dụng của sản phẩm phụ trong quá trình
tổng hợp hóa học dược chất
NGUYÊN NHÂN LIÊN QUAN TỚI THAY ĐỔI
DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC
Chủ yếu liên quan tới ADR type A
Thay đổi nồng độ thuốc
Chủ yếu làm giảm
hấp thu thuốc
Ít có ý
nghĩa
trong gây
ADR
Chủ yếu làm giảm thải trừ thuôc
gây tăng nguy cơ ngộ độc
Lưu ý hiện tượng
đa hình và TgTT
Tỷ lệ các enzym CYP450
tham gia chuyển hóa thuốc
Thuốc chuyển hóa chủ yếu qua CYP2D6
Liên quan kiểu gen-kiểu hình
và hiện tượng đa hình CYP2D6
PM
(5-10%)
URM
(5-10%)
EM
(65-80%)
IM
(10-15%)
ororor
Phenotype
Frequency
(Caucasians)
Genotype
Gene-Dose effect shown
Nhóm CH
cực nhanhNhóm CH
Kém
5-10% người da trắng
2% người châu Á thuộc
nhóm chuyển hóa kém
Eap et al, Pharmacogenetics 2003;13:39-47
Venlafaxine và CYP2D6 ở người chuyển hóa
bình thường (EM) và chuyển hóa kém (PM)
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT SINH ADR
- Tuổi
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân
- Giới tính
- Bệnh mắc kèm
- Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc
Các yếu tố thuộc về thuốc
- Điều trị nhiều thuốc - Liệu trình điều trị kéo dài
CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR
1. Hạn chế số thuốc dùng
+ Cân nhắc ngừng
các thuốc không thực
sự cần thiết, đánh giá
tương tác bất lợi nếu
có
+ Kê đơn các thuốc thật cần thiết
CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR
1. Hạn chế số thuốc dùng
+ Kiểm tra và hỏi về các thuốc bệnh nhân đang tự
dùng
Bài học từ paracetamol
Rất nhiều biệt dược chứa paracetamol
Bài học từ paracetamol
Tổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều
(13-01-2011)
(14-01-2014)
CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR
2. Nắm vững thông tin những loại thuốc đang dùng cho bệnh
nhân
- Chỉ kê đơn khi đã biết đầy đủ thông tin
- Lưu ý tương tác thuốc
CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR
3. Nắm vững thông tin đối tượng có nguy cơ cao
Những đối tượng có nguy cơ cao là ai ?
Quản lý hồ sơ bệnh nhân tốt !
Lưu ý đối tượng có cơ địa dị ứng
Các loại thức ăn bị dị ứng
Các loại thuốc bị dị ứng
CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR
4. Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của
ADR và có những xử lý kịp thời
Đặc biệt lưu ý các thuốc có nguy cơ gặp ADR cao
Ví dụ thuốc có nguy cơ cao
Lưu ý giám sát điều trị
PHÁT HIỆN ADR
Phương pháp khác nhau ở các quy mô khác nhau
Quy mô đơn vị
Quy mô quần thể
XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR
Chẩn đoán ADR- Sự cố bất lợi có phải do thuốc không ?
Phân loại ADR
Xử trí ADR
Không có một quy trình chung !
XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR
- Cân nhắc ngừng ngay thuốc và điều trị đặc hiệu.
VD shock phản vệ
- Đánh giá LỢI ÍCH – NGUY CƠ: đặc biệt trong trường hợp có 1
hay nhiều thuốc là thiết yếu đối với bệnh nhân
The LANCET, Vol 356, October 7, 2000
VD về xử trí ADR gây viêm gan của thuốc chống lao:
Một bệnh nhân lao mới mắc, có ít triệu chứng, xét nghiệm
đờm cho 3 lần dương tính được điều trị bằng phác đồ:
Isoniasid + Rifampicin + Pyrazinamid
Sau 7 ngày xuất hiện các triệu chứng đau bụng, mệt mỏi,
chán ăn, buồn nôn, xét nghiệm thấy men gan tăng cao.
XỬ TRÍ VIÊM GAN DO THUỐC CHỐNG LAO
Ngừng tất cả các thuốc hiện tại
Nếu không tiến triển, dấu hiệu bệnh gan nặng: Sử
dụng phác đồ “ít gây độc tính trên gan” gồm:
streptomycin, ethambuton, FQ
Treatment TB guideline, 4th edition, WHO 2010
Chờ biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan về
bình thường
Nếu tiến triển: Sử dụng lại từng thuốc một theo thứ
tự: Rifampicin Isoniasid Pyrazinamid
(khoảng cách 3-7 ngày)
Định kỳ kiểm tra CN gan và theo dõi triệu chứng,nếu
tái phát viêm gan thì bỏ thuốc thêm vào gần nhất
XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR
The LANCET, Vol 356, October 7, 2000
Nếu BN bắt buộc phải dùng thuốc có gây ADR
Điều trị giảm nhẹ các triệu chứng của phản
ứng bất lợi trong khi tiếp tục dùng thuốc
Ví dụ các tác dụng bất lợi trong điều trị
bằng thuốc chống ung thư
ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC
Sự cố bất lợi có phải do thuốc không ?
Là công việc không đơn giản !
Định nghĩaThuật toánBộ câu hỏi
Trên 30
phương pháp
đánh giá được
công bố
ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC
Nhóm yếu tố về trình tự thời gian
Có 9 yếu tố cần quan tâm
1. Thời điểm xảy ra biến cố: có liên quan chặt chẽ về thời điểm
bắt đầu dùng thuốc và lúc xuất hiện các triệu chứng đầu tiên
2. Ngừng thuốc hoặc giảm liều: các triệu chứng có cải thiện
hoặc hết
3. Dùng lại (hoặc tăng liều): biến cố xảy ra tương tự
ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC
Nhóm yếu tố về biến cố xảy ra
Có 9 yếu tố cần quan tâm
4. Tìm các nguyên nhân khác có thể gây ra hậu quả tương tự:
bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng cùng
5. Đặc điểm lâm sàng của biến cố: ADR phù hợp với những cơ
chế lâm sàng đã được xác định
6. Có các xét nghiệm phù hợp, đáng tin cậy cho thấy thuốc là
nguyên nhân gây biến cố: VD liều lượng, xét nghiệm dị ứng (+)
7. Các yếu tố nguy cơ cho thấy nguyên nhân có thể là thuốc:
tương tác thuốc, tiền sử phản ứng có hại của thuốc tương tự
ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC
Nhóm yếu tố về thông tin thuốc
Có 9 yếu tố cần quan tâm
8. Thông tin về thuốc sẵn có.
9. Chất lượng dữ liệu của các báo cáo ca: khó khăn trong đánh
giá quan hệ nhân quả khi thông tin hạn chế và/hoặc chất lượng
thấp
Thang WHO
ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC
Thang Naranjo
Giới thiệu
VÍ DỤ ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC
Báo cáo ca:
Một bệnh nhân nam giới, 43 tuổi đang được điều trị bằng
OFLOXACIN từ 26/07/2012 để điều trị viêm tuyến tiền liệt. Bệnh
nhân đang dùng OLANZAPIN từ đầu năm 2010 cho bệnh tâm
thần phân liệt.
Ngày 16/08/12: bệnh nhân xuất hiện ban đỏ, ngứa ở vùng mặt
lan nhanh xuống thân, phù (mặt và chi dưới). Ngứa đáp ứng
kém với thuốc kháng histamin H1
Ngày 17/08/12: ngừng dùng OFLOXACIN và OLANZAPIN, bắt
đầu được điều trị bằng corticosteroid tại chỗ.
Ngày 18/08/12: tổn thương trên da giảm dần
Thang Naranjo
Tổng điểm với
OFLOXACIN = 6
Có khả năng
Thang Naranjo
Tổng điểm với
OLANZAPIN = 3
Có thể
BÁO CÁO PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC
Sự cần thiết phải giám sát và báo cáo ADR
Vai trò của báo cáo ADR
Giới thiệu quyết định 1088/QĐ-BYT (04/04/2013)
Giới thiệu trang web của trung tâm thông tin thuốc và
theo dõi phản ứng có hại của thuốc
www.canhgiacduoc.org.vn
Những ADR (hoặc nghi ngờ ADR) cần báo cáo
Báo cáo tất cả các biến cố bất lợi xảy ra trong quá
trình điều trị nghi ngờ là phản ứng có hại gây ra
bởi:
+ Thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế
+ Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, dược liệu, vị thuốc
YHCT
Trích: Quyết định 1088/QĐ-BYT (04/04/2013)
Đặc biệt chú trọng ưu tiên báo cáo:
-Các phản ứng có hại nghiêm trọng
- Tất cả các phản ứng có hại của cá thuốc mới đưa vào sử dụng
trong điều trị tại BV
- Phản ứng mới chưa từng được biết đến của thuốc
- Phản ứng có hại xảy ra liên tục với một thuốc hoặc một lô thuốc
trong một thời gian ngắn tại cơ sở khám chữa bệnh
Những ADR (hoặc nghi ngờ ADR) cần báo cáo
Khuyến khích cán bộ y tế báo cáo các vấn đề về chất lượng
thuốc và sai sót trong sử dụng thuốc
Trích: Quyết định 1088/QĐ-BYT (04/04/2013)
Cách báo cáo về phản ứng bất lợi của thuốc
Các thông tin tối thiểu cần điền trong mẫu báo cáo ADR
1. Thông tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới
2. Thông tin về phản ứng có hại: mô tả chi tiết biểu hiện ADR,
ngày xuất hiện, diễn biến ADR sau xử trí (bao gồm diễn biến
sau khi ngừng thuốc hoặc giảm liều hoặc tái sử dụng)
3. Thông tin về thuốc nghi ngờ: tên thuốc nghi ngờ, liều dùng,
đường dùng, lý do dùng, ngày và thời điểm bắt đầu dùng
thuốc
4. Thông tin về người và đơn vị báo cáo: tên đơn vị báo cáo, họ
tên, chức vụ người báo cáo, số ĐT, email (nếu có)
Quyết định 1088/QĐ-BYT (04/04/2013)
Mẫu báo cáo do trung tâm ADR quốc gia phát hành
Báo cáo
ADR
Trung tâm
ADR thẩm định WHO
Vấn đề chất lượng báo cáo
Báo cáo thiếu thông
tin về ADR
67
Báo cáo thiếu thông tin
về thuốc nghi ngờ
68
Không có thông tin
người báo cáo
Ngày xuất hiện phản
ứng xảy ra trước
thời điểm sử dụng
thuốc
=> không hợp lý
Trân trọng cảm ơn!
Dị ứng thuốc
(Drug Allergy)
1
Mục tiêu học tập
• Trình bày được định nghĩa và các cách phân loại
dị ứng thuốc
• Trình bày được các nguyên tắc xử trí và điều trị
dị ứng thuốc
• Trình bày được các việc cần làm để xử trí sốc
phản vệ
• Nêu được các biện pháp cần làm để phòng
tránh dị ứng thuốc
2
Tài liệu
• Tài liệu học tập:
– Sách giáo khoa Dược lâm sàng, slide bài giảng
• Tài liệu tham khảo:
3
Dịch tễ
• Dị ứng thuốc chiếm khoảng từ 5% - 20% các ADR
được quan sát
4
• Tần suất dị ứng thuốc được ghi nhận trong một
nghiên cứu tại Singapore trên 90 910 BN là 4.2/1000
BN nhập viện (75% trong số đó là do kháng sinh và
thuốc chống động kinh)
•Trong NC tại Hàn Quốc trên 55432 BN, tần suất là
0.18/100BN nhập viện (do kháng sinh -32%, thuốc cản
quang -28%, thuốc ung thư -17%)
Epidemiology and risk factors for drug allergy-British Journal of Clinical Pharmacology 2011/ 71:5 /
684–700
Định nghĩa
• Dị ứng thuốc là “một loại ADR của thuốc
xẩy ra thông qua hệ miễn dịch của cơ thể".
5
Dị nguyên
(Thuốc
Thuốc – Protein)
Kháng thể
Trung gian hóa học
Đáp ứng lâm sàng
Phân loại
6
Tốc độ xuất hiện
phản ứng
Cấp tính
Bán cấp
Muộn
Cơ chế
miễn dịch
Typ I
Typ II
Typ III
Typ IV (a, b, c, d)
7Tốc độ xuất hiện
Sốc phản vệ, mày
đay cấp, phù
Quincke, cơn HPQ,
thiếu máu tan
huyết,....
Mất bạch cầu /
giảm tiểu cầu,
ngoại ban sẩn
hạt...
Bệnh huyết thanh,
viêm mạch dị ứng,
viêm / khớp, viêm
gan dị ứng, viêm
thận....
Cấp tính : 1 h Muộn : ds - wsBán cấp : 1ngày
Phân loại theo cơ chê ́ miễn dịch
Typ Týp I Týp II Týp III Týp IV
Tên PƯDƯ
Yếu tố MD
TBMD
TGHH
TG khởi
phát
8
Kiểu phản
vệ
Độc tế bào Phức hợp
MD
Muộn qua
TG tế bào
IgE IgG, IgM IgG, IgM TCD4,
CD8,....
TB Mast, BC
ưa base
Đại thực
bào
BC trung
tính
Đại thực
bào
Histamin,
Leucotrien
Bổ thể Enzym của
Lysosom
Cytokin
0-30’- vài
giờ
1-3 tuầnnhanh – TC
chậm
2-7 ngày
Xét nghiệm Test lẩy bì,
lẩy da, test
IgE đặc hiệu,
kích thích
FBC, test
Coombs
C3, C4, ANA,
ANCA, LFT,
urea và điện
giải, mô bệnh
học, Xquang
ngực
Test áp
Phân loại- theo cơ chế MD
Typ I: Phản ứng kiểu phản vệ
(anaphylactic reaction)
Mô đích/Biểu hiện lâm
sàng
Thời gian
xuất hiện
- Hệ tiêu hóa: nôn, tiêu
chảy
-Da: Mày đay, viêm da,
ban đỏ,...
-Mạch máu: phù mạch,
sốc phản vệ,
-Hô hấp : co thắt phế
quản,
Vài phút –
vài giờ sau
khi dùng
thuốc
9
Phân loại- theo cơ chế MD
Typ II: Phản ứng độc tế bào
(cytotoxic reaction)
Mô đích/Biểu hiện
lâm sàng
Thời gian
xuất hiện
Tế bào máu:
- Thiếu máu tan
máu
- Giảm tiểu cầu
- Giảm bạch cầu hạt
- Giảm toàn thể
huyết cầu
Thay đổi
tùy trường
hợp
10
Phân loại- theo cơ chế miễn dịch
Typ III: Phản ứng phức hợp miễn dịch
(immune complex reaction) Mô đích/ Biểu hiện
lâm sàng
Thời gian
xuất hiện
. Màng tim: viêm
màng tim
. Màng phổi: viêm
màng phổi
. Da: luput ban đỏ,
viêm da, xơ cứng bỡ
. Khớp: viêm đa khớp
dạng thấp
. Mao mạch: viêm
mạch
- Thận : viêm cầu
thận
1-3 tuần sau
khi dùng
thuốc
11
Phân loại- theo cơ chế MD
Typ IV: Phản ứng muộn qua trung gian tế bào
(cell-mediated, delayed reaction)
Mô đích/ Biểu
hiện lâm sàng
Thời gian
xuất hiện
Viêm da dị
ứng do tiếp
xúc
2-7 ngày
sau khi
dùng
thuốc
12
Phân loại theo cơ chế miễn dịch
(bổ sung)
Type Các tế bào tham gia
và các cytokin
Biểu hiện lâm sàng
Typ 4a Macrophage, IFN
gamma (Th1)
Viêm da tiếp xúc
Ban dát sần do thuốc (Maculopapular
drug rash)
Typ 4b Eosinophil, IL-5 (Th2) Mày đay (urticaria) chậm
DRESS (drug rash eosinophilia
systemic symptoms)
Typ 4c Cytotoxic lymphocytes Toxic epidermal necrolysis
Stevens-Johnson syndrome
Typ 4d Neutrophils, IL-8 Ban mụn mủ cấp tính toàn thân
(Acute generalised exanthematous
pustulosis)
13
Các biểu hiện lâm sàng
• Phù mạch và các phản ứng toàn thân cấp tính:
phù mạch hoặc phản ứng phản vệ
– Qua trung gian IgE: penicillin, thuốc giãn cơ,
insulin, các hormon
– Không qua trung gian IgE: opiat, ACE-I,
NSAID, thuốc cản quang, các thuốc phát triển
thể tích huyết tương
14
Các biểu hiện lâm sàng
• Các phản ứng trên da
– Typ I (qua trung gian IgE ): Mày đay
15
Các biểu hiện lâm sàng
• Các phản ứng trên da (tiếp)
– Typ IV (qua trung gian T cell):
16
Toxic erythema do kháng sinh
Hồng ban nhiễm sắc cố định
do Barbiturat – tổn thương
xuất hiện tại cùng vị trí sau
mỗi lần sử dụng
Các biểu hiện lâm sàng
Ban đỏ đa dạng (erythema
multiform) do sulfonamid
17
• Các phản ứng trên da (tiếp)
– Typ IV (qua trung gian T cell):
Viêm da tróc vảy (exfoliative
dermatitis) do co-trimoxazol
Các biểu hiện lâm sàng
Hội chứng Steven – Johnson
18
• Các phản ứng trên da (tiếp)
– Typ IV (qua trung gian T cell):
Hội chứng Lyell (TEN)
Các biểu hiện lâm sàng
19
• Các phản ứng trên da (tiếp)
– Typ II (độc tế bào): Tổn thương dạng
pemphigus
– Typ III: tổn thương dạng ban xuất huyết
(do viêm mạch)
Các biểu hiện lâm sàng
20
• Các phản ứng trên hệ hô hấp
• Phù hầu họng (sốc phản vệ)
• Co thắt phế quản
• Phù mạch (do ACE-I)
• Các tổn thương phổi : thâm nhiễm bạch
cầu ưa acid, viêm phế nang, viêm phổi kẽ
Các biểu hiện lâm sàng
21
• Các phản ứng khác:
• Viêm gan do thuốc
• Bệnh thận kẽ
• Thiếu máu tan huyết
• Hội chứng quá mẫn thuốc (DRESS)
Biểu hiện lâm sàng của các ADR theo cơ
chế miễn dịch và không miễn dịch và các
thuốc gây ra
22
Biểu hiện lâm sàng của các ADR theo cơ
chế miễn dịch và không miễn dịch và các
thuốc gây ra
23
Sơ đồ quản lý bệnh nhân nghi ngờ
có phản ứng có hại do thuốc
24
25
Bệnh sử, triệu chứng, thuốc SD,
trình tự thời gian, LS, CLS
ADR?
NY
Nguyên nhân
khác
Cơ chế MD?
Y N
ADR typ A
Giả dị ứng
P/u đặc ứng
Không dung nạp
Giảm liều
Thay thuốc
Tăng dần liều
Điều trị ADR
Xét nghiệm phù hợp
Typ I, II, III, IV
Typ khác
26
Kết quả xét nghiệm xác
định ADR cơ chế MD?
Y
chẩn đoán xác
định dị ứng
thuốc
Tránh dùng, thận
trọng
Dự phòng
Giải mẫn cảm
Giáo dục bệnh
nhân
N
Test có giá trị chẩn
đoán (-) tốt?
N
Y
Dùng thuốc nhưng
thận trọng
Dự phòng, theo dõi
chặt chẽ
GUIDELINES FOR THE NATIONAL PHARMACOVIGILANCE SYSTEM IN KENYA-
2009
Sơ đồ quản lý một phản ứng có hại
27
ADR có thể do nguyên
nhân MD
Không cấp tính,
tương tự qua trung
gian T cell
Cấp tính, tương tự
qua trung gian IgE
Test áp/test
trong da chậm
Test lẩy da ±
test trong da
(-)(+)
Dùng thử
lại thuốc
Xem xét các thuốc
dị ứng chéo
(+)(-)
Không có thuốc
thay thế
Có thuốc thay
thế
Cân nhắc dùng
thử lại thuốc
Cân nhắc dùng thử lại thuốc
thay thế nếu phù hợp
Cân nhắc dùng thử lại thuốc để chẩn đoán
xác định hoặc giải mẫn cảm nếu phù hợp
BSACI drug allergy guidelines
Điều trị dị ứng thuốc
28
Nguyên tắc xử trí cấp tính:
• 1. Ngừng thuốc nghi ngờ gây phản ứng
• 2. Điều trị phản ứng
• 3. Xác định và tránh các thuốc có thể có phản
ứng chéo
• 4. Báo cáo chi tiết về phản ứng và cách điều trị
• 5. Nếu được, xác định thuốc thay thế an toàn
• 6. Nếu cần thiết – cân nhắc giải mẫn cảm (hiếm)
BSACI drug allergy guidelines
Điều trị dị ứng thuốc
Týp dị ứng Nguyên tắc điều trị
Týp I Ngừng thuốc, cân nhắc : adrenalin, kháng
histamin và corticoid toàn thân, thuốc giãn
phế quản. Theo dõi BN nội trú (nặng)
Týp II Ngừng thuốc, corticoid toàn thân, truyền
máu (nặng)
Týp III Ngừng thuốc, kháng histamin, corticoid
toàn thân, NSAID. Lọc huyết tương (nặng)
Týp IV Ngừng thuốc, cân nhắc : kháng histamin,
corticoid tại chỗ, corticoid toàn thân (nặng)
29
(Ten Holder SM, Joy MS, Falk RJ. Cutaneous and systemic manifestations of drug-
induced vasculitis. Ann Pharmacother 2002;36:130-47.)
Xư ̉trí sốc phản vê ̣
• Phục hồi ngay các chức năng sống
30
Ngăn cản sự thâm nhập tiếp tục của các kháng nguyên
vào cơ thể
Ngăn chặn phản ứng quá mẫn muộn bằng corticoid
Xử trí sốc phản vê ̣ - Liều dùng dd adrenalin 1/1000 IM
Tuổi (năm) Thể tích adrenalin (dd1mg/ml)
(ml)
<1 0,05
1 0,1
2 0,2
3-4 0,3
5 0,4
6-12 0,5
Người lớn 0,5-1
31 IM lặp lại /10-15 phút cho tới khi huyết áp về bình thường
Xử trí sốc phản vệ (tiếp) - Các lưu ý
• Khi bệnh rất nặng, có thể tiêm TM nhưng phải pha loãng
10 lần
32
Liều IV:
Người lớn : 500mcg (5ml dd 1/10.000), tốc độ
100mcg/phút
Trẻ em : 10 mcg/kg cân nặng (0,1ml dd 1/10.000), tiêm
trong vài phút
Dimedrol ống 10mg tiêm bắp hoặc TM. Người lớn: 2 ống, trẻ em: 1 ống, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ.
Methylprednisolon lọ 40 mg, tiêm bắp hoặc TM. Người lớn: 2 lọ, trẻ em: 1lọ, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ.
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU SỐC PHẢN VỆ
(Dùng trong Bệnh viện Bạch Mai)
Adrenalin ống 1mg/ml tiêm bắp ngay, người lớn ½ -1 ống /lần, trẻ em ≤ 1/3 ống /lần. Tiêm nhắc lại
sau mỗi 5-15 phút, có thể 90 mmHg ở người lớn, >70 mmHg ở trẻ em.
Adrenalin truyền TM nếu huyết động không cải thiện sau 2-3 lần tiêm bắp. Liều 0,1µg/kg/phút,
tăng tốc độ truyền 5 phút /lần, mỗi lần 0,1- 0,15 µg/kg/phút (theo đáp ứng)..
Phát hiện nhanh sốc phản vệ. Các dấu hiệu đột ngột xuất hiện sau tiếp xúc dị nguyên:
Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, rối loạn ý thức.
Mạch nhanh,nhỏ, huyết áp tụt; nghẹt thở, thở rít; đau quặn bụng, nôn mửa, đại tiểu tiện không tự chủ.
Mày đay, ban đỏ toàn thân, sưng phù môi mắt.
Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao
Thở oxy: 6-8 lít/phút cho người lớn, 1-5 lit/phút cho trẻ em
Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: dung dịch NaCl 0,9% tốc độ nhanh 1-2 lít cho
người lớn, 500 ml cho trẻ em trong 1 giờ đầu.
Mở khí quản ngay nếu phù nề thanh môn (da xanh tim, thở rít)
Gọi hỗ trợ, hội chẩn Khoa Cấp cứu hoặc Hồi sức tích cực (nếu cần)
Ngừng tiếp xúc dị nguyên ngay
Xử trí sốc phản vệ. Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenalin
(1)
(2)
(3)
(4)
Biên soạn: Trung tâm Dị ứng-MDLS
Chú ý: - Điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên có thể tiêm bắp adrenalin theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.
- Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác
BVBM- Hướng dẫn SPV trình BYT sẽ
có 5 điểm khác thông tư cũ
1. Điều dưỡng,YT, NHS có thể tiêm bắp adrenalin
2. Có loại sốc 2 pha
3. Các mũi tiêm bắp adrenalin có thể <5’
4. GC, kháng H2 dùng sớm
5. Theo dõi đến 72 h
Dự phòng dị ứng thuốc
• - Thông tin về dị ứng thuốc của bệnh nhân phải được
ghi nhận dưới dạng viết:
• - Trong hồ sơ bệnh án (bệnh án điện tử) của bệnh nhân
• - Báo cáo ADR gửi lên bệnh viện và TT ADR
• - Thông báo gửi cho bệnh nhân và cho bác sỹ :
35
• Trân trọng cảm ơn
• Câu hỏi?
36
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- bai_giang_duoc_lam_sang_dh_duoc_ha_noi_994.pdf