Bài giảng Điều trị vỡ lách

PGS NGUYỄN VĂN HẢI Bộ môn Ngoại, Đại học Y-Dược TP.Hồ Chí Minh Lách là tạng hay bị chấn thương nhất trong chấn thương bụng 60% Mở đầu Mở đầu  Mục đích điều trị Cầm máu  Quan điểm điều trị đã thay đổi trong hơn 30 năm qua  Cắt lách khẩn vẫn còn là phương pháp cứu mạng cho một tỉ lệ bệnh nhân đáng kể Lịch sử TK II-XII Lách là nơi của cảm xúc (emotion); nguồn gốc của tiếng cười, niềm vui, sự tức giận, lòng dạ hiểm độc, nơi lấy bỏ “black bile” từ gan 1549 Cắt lách bị bệnh 1590 Cắt lách bán phần cho chấn thương lách 1678 Cắt lách toàn phần cho chấn thương lách Lịch sử 1892 Cắt lách do CT bụng kín 1900 Điều trị không mổ có tử vong 90-100% “delayed rupture” 15-30% 1895-1930 Khâu lách, cắt lách bán phần “Injuries of the spleen demand excision of the gland. No evil effects follow its removal, while the danger of hemorrhage is effectually stopped.” Kocher, 1911 Lịch sử 1952 NT ở trẻ sau cắt lách gia tăng 1969 Overwhelming Post Splenectomy Infection (OPSI) 1971 Điều trị không mổ (Nonoperative management) ở trẻ em 1990’s Điều trị không mổ ở người lớn Overwhelming postsplenectomy infection (OPSI) • Triệu chứng khởi phát đột ngột. • Tiến triển nhanh (12 - 18 giờ). • Sốt. • Buồn nôn, nôn. • Nhức đầu. • Thay đổi về tri giác. Nặng thêm do RL điện giải, hạ đường huyết, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) Tử vong 50% - 80% polyvalent pneumococcal vaccine Giải phẫu Chức năng sinh lý A. Lọc máu 1. Lọc bỏ những HC bất thường (20 ml HC già /ngày) 2. Lọc bỏ BC, TC bất thường B. Miễn dịch 1. Sản xuất Opsonins, Properdin, Tuftsin 2. Tổng hợp kháng thể (IgM) 3. Sản xuất Lymphocytes C. Dự trữ TC – 1/3 được dự trữ trong lách Khi lách to, 80% TC được dự trữ trong lách  giảm TC Cơ chế chấn thương  Tai nạn giao thông  Tai nạn lao động,  Đánh nhau  Do thầy thuốc Phân độ vỡ lách Đánh giá để chẩn đoán  Siêu âm có trọng điểm (Focused assessment with sonography in trauma – FAST) Hữu ích ở BN huyết động không ổn  CT scan  Chọc hút hay chọc rửa ổ bụng (DPA/DPL): hiện nay ít phổ biến DẤU HIỆU  FAST o Tụ dịch dưới bao, dịch trong ổ bụng,Echo kém (hypoechoic rim)  CT scan Tràn máu ổ bụng (hemoperitoneum) Tụ dịch với độ HU (elevated Hounsfield unit measurement) Giảm đậm độ (Hypodensity) – Gián đoạn chủ mô, tụ máu trong lách hay dưới bao lách Thoát chất cản quang (Contrast blush or extravasation) – Chứng tỏ máu còn đang chảy VỠ LÁCH ĐỘ I VỠ LÁCH ĐỘ II VỠ LÁCH ĐỘ II VỠ LÁCH ĐỘ III VỠ LÁCH ĐỘ III VỠ LÁCH ĐỘ IV VỠ LÁCH ĐỘ V CÁC DẤU HIỆU KHÁC ĐIỀU TRỊ TÙY THUỘC:  Bệnh cảnh lúc nhập viện (Huyết động)  Phân độ vỡ lách  Tổn thương đi kèm và bệnh nội khoa có trước  Phương tiện trang bị (Làm tắc mạch,) Điều trị bảo tồn (Nonoperative management-NOM)  Hiện nay NOM bao gồm cả theo dõi và làm tắc mạch có thể áp dụng điều trị cho 50-70% t.h, nhất là cho BN vỡ lách mức độ nhẹ (I-III)  Lý do: - tránh nguy cơ và BC của PT - tránh nguy cơ NT sau cắt lách Chống chỉ định của NOM TUYỆT ĐỐI  Huyết động không ổn định  Viêm phúc mạc  Có tổn thương tạng khác trong bụng cần mổ TƯƠNG ĐỐI  Tăng ALTMC  Vỡ lách > độ III  Thoát mạch trên CT  Dịch bụng lượng nhiều  CTSN kèm, không chịu truyền máu, dùng kháng đông  Tuổi > 55 NOM Thành công tùy thuộc:  Lựa chọn bệnh thích hợp  Có sẵn đủ nguồn lực  Được êkip BS và y tá theo dõi sát Nội dung:  Nằm nghỉ tại giường, không ăn uống ít nhất 24g đầu  Theo dõi sinh hiệu, nước tiểu, đo Hb mỗi 6g/ 24g đầu. Khi Hb ổn định và thấy không cần mổ mới cho ăn  SA đánh giá lại, không cần CT thường xuyên Thời gian theo dõi thay đổi theo từng BN và tùy:  Độ vỡ lách,  Độ nặng của các CT khác đi kèm,  Tình trạng LS của BN Độ vỡ lách càng nặng thì càng cần theo dõi lâu hơn the number of days of observation is equal to the injury grade plus one Blunt splenic injuries: have we watched long enough? (Smith J, et al. J Trauma, 2008)  Dữ liệu 1999-2004.  23.532 CT lách ở người lớn  Kết luận: ít nhất 80% vỡ lách chấn thương được điều trị bảo tồn thành công, BN nên được theo dõi 3-5 ngày sau chấn thương Chăm sóc sau đó (FOLLOW-UP CARE)  Hạn chế các hoạt động thể thao đến 3 tháng  NC dựa trên hình ảnh cho thấy 80% lành chỗ tổn thương trong 2 tháng (không kể vỡ lách độ V)  Không cần chụp CT thường xuyên Khi nào gọi là thất bại?  Cần phải làm tắc mạch hay, thường hơn, phải mổ  Vỡ lách muộn (delayed splenic rupture): thường do giả phình trong chủ mô lách vỡ  Huyết động không ổn - Tụt HA (tuyệt đối) - Mạch nhanh dai dẳng dù HS đủ (tương đối)  Có dấu hiệu VPM  Giảm Hb dần do chảy máu tiếp diễn  86% thất bại xảy ra trong vòng 96g nhập viện  61% thất bại xảy ra trong 24g đầu Làm tắc mạch (SPLENIC EMBOLIZATION) Chỉ định: - Vỡ lách độ III trở lên - Có thoát mạch trên CT - Tràn máu ổ bụng lượng ≥ trung bình - Có bằng chứng máu đang tiếp tục chảy  Cần có thiết bị chuyên dùng và chuyên gia can thiệp mạch  Hữu ích cho BN có huyết động ổn mà CT thấy có dấu thoát mạch, giả phình mạch lách hay tràn máu ổ bụng lượng nhiều  Thành công 57-93% cho vỡ lách độ III, IV, V  Giúp tăng tỉ lệ thành công của NOM Làm tắc mạch (SPLENIC EMBOLIZATION) Huyết động không ổn - Đánh giá bước đầu: HAmax < 90 mmHg Mạch > 100/ph FAST hay DPA/DPL (+) CẦN MỔ CẤP CỨU - Không ổn định sau 2 giờ hồi sức (truyền nhanh # 2 lít dịch) mổ Huyết động ổn - Vỡ lách độ I-III, không có tổn thương khác trong bụng, không có dấu thoát mạch trên CT Theo dõi (Observation) - Vỡ lách độ II, III, IV, V không có tổn thương khác trong bụng, có dấu thoát mạch trên CT Theo dõi (Observation) + Làm tắc mạch  Điều trị tối ưu cho Vỡ lách độ IV, V mà huyết động ổn định vẫn còn bàn cãi. - Vỡ độ V: thường không thích hợp để làm tắc mạch vì tổn thương MM nặng - Vỡ độ IV: chống chỉ định tương đối Nonoperative management of severe blunt splenic injury: Are we getting better? (Watson GA, et al J Trauma, 2006)  Ngân hàng dữ liệu chấn thương quốc gia 1997-2003  22.887 người lớn bị CT lách  3085 độ IV, V  40,5% vỡ lách độ IV, V được điều trị bảo tồn 54,6% thất bại Stassen et al, J Trauma Acute Care Surg, 2012; 73: S294-S300 Hemodynamic stability: Failure of nonoperative management of blunt splenic injury  44% BN luôn luôn ổn định  31% BN tụt HA hay mạch nhanh tạm thời nhưng đáp ứng với truyền dịch  25% BN không ổn định kéo dài Peitzman et al, J Am Coll Surg, 2005; 201:179-187 PHẪU THUẬT (operative management – OM) Chỉ định:  Huyết động không ổn hay không có xu hướng ổn sau HS ban đầu  Có tổn thương tạng kèm trong bụng cần mổ  Không thích hợp cho NOM  Thất bại sau NOM (theo dõi ± làm tắc mạch) Khoảng 60% các vỡ lách nặng (IV, V) cần phải mổ Cắt lách toàn phần Thường áp dụng cho: vỡ độ V, tổn thương cuống lách Di động lách tốt Figure 20. Open splenectomy: dissection of areolar plane. The spleen is delivered to the midline by means of blunt and sharp dissection of the areolar plane between the kidney and the pancreas. Figure 19. Open splenectomy: incision of phrenicocolic ligament. With the spleen retracted medially, the phrenicocolic ligament is incised. Cắt lách bán phần Thường áp dụng cho: vỡ độ IV, tổn thương một cực của lách Khâu lách (Splenorrhaphy) : - Cuối 1970s, thịnh hành giữa 1980s - Giảm dần với sự thịnh hành của NOM và nguy cơ truyền máu vào 1990s. Hiện nay chỉ khoảng 10% - Khâu đơn thuần hay sử dụng MNL Bao lách bằng mesh (Mesh Wrapping): Delaney 1982 - Vỡ độ III, IV - Dùng mesh có thể tan được: polyglycolic acid, polyglactin - Chừa lỗ ở rốn lách hay làm túi mesh cho lách Initial Management of Blunt Splenic Injury by Grade 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V Grade of Splenic Injury % o f E a c h G ra d e Planned Non-operative Management Direct to OR Gheju et al. The role of angiography and embolization in blunt splenic trauma. Chirurgia, 2014; 109: 433-438. van de Vlies et al. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012; 35: 76-81.  BN Ng Đ.Th, 14t, nam, SHS: 45979  NV: 22g38 17/09/2014  LDVV: chấn thương bụng sau TNGT  BS: Cách nhập viện # 3h, bn đang đi xe đạp bị xe máy chạy cùng chiều đụng vào, bn bị té bụng đập vào nền cứng trên đường, sau té bn đau bụng nhiều --> BV Quận 2, CT bụng: vỡ lách độ III, dịch tự do ổ bụng lượng trung bình --> NDGĐ  Khám: - tỉnh, tiếp xúc tốt M: ll6 l/p,HA: 8O/50 mmHg - Bụng trướng vừa, ấn đau nhẹ khắp, nhiều ở HST, không đề kháng. - Tiếp tục điều trị bảo tồn - Diễn tiến ổn dần - Hct: 30,8% 29,6% 28,3% (2 HCL) - Hb: 11,3g/l 9,6g/l - M < 100l/ph, HA 110/60 - SA: dịch bụng TB - XV sau 9 ngày ● Phần lớn vỡ lách mức độ nhẹ tự cầm máu. ● Đánh giá đúng mức độ vỡ lách và người bị vỡ lách là thiết yếu để chọn cách điều trị ● Điều trị bảo tồn không mổ (theo dõi ± làm tắc mạch) có tỉ lệ thành công cao. Mổ chỉ còn dành cho vỡ lách nặng, huyết động không ổn. ● Can thiệp làm tắc mạch giúp giữ được lách, tuy hiện còn khó phổ cập nhưng nện được quan tâm KẾT LUẬN CÁM ƠN