Bài giảng Chuyên đề: Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái

1 BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Biên soạn: TS.Hoàng Anh 2 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Chức năng tâm thu thất trái; Chức năng tâm trương thất trái. 3 NỘI DUNG Siêu âm tim ngoài vai trò cung cấp những thông tin về hình thể của tim như kích thước các buồng tim, chiều dày thành thất, tình trạng của các van tim..., còn cho chúng ta biết những thông tin về chức năng của tim, như chức năng nhĩ trái, nhĩ phải, thất trái, thất phải. Nhưng trong bài giảng chuyên đề này chỉ giới hạn trình bày về vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng thất trái, vì đây là vấn đề quan trọng nhất và có nhiều ứng dụng nhất trong thực hành lâm sàng. Chức năng thất trái bao gồm chức năng tâm thu (trong đó có chức năng tâm thu toàn bộ thất trái và chức năng co bóp từng vùng) và chức năng tâm trương thất trái. I. CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI Chức năng tâm thu thất trái, là chức năng co bóp của thất trái để đưa máu vào đại tuần hoàn theo nhu cầu của cơ thể. Chính vì thế, chức năng tâm thu thất trái thể hiện qua cung lượng tim trong điều kiện nghỉ ngơi và cả khi gắng sức. Có rất nhiều thông số siêu âmđể đánh giá chức năng tâm thu thất trái, mỗi thông số có ý nghĩa khác nhau nên khi sử dụng cần linh hoạt tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể và máy móc trang thiết bị của từng cơ sở. 1. Những chỉ số đo trên siêu âm TM * Khoảng E- IVS, là khoảng cách từ điểm E (điểm cao nhất của lá trước van 2 lá) tới vách liên thất, đo trên TM ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái qua van 2 lá. Đây là một thông số dễ đo và ít sai sót về mặt kỹ thuật nên có độ chính xác cao. Bình thường giá trị của chỉ số này < 5mm. Khi nó tăng lên khả năng bị suy chức năng tâm thu rất cao, đặc biệt khi > 10mm. Tuy nhiên, trong những trường hợp hẹp van 2 lá và hở van động mạch chủ không sử dụng được. E-IVS tăng là do dãn thất trái hay giảm biên độ mở van 2 lá hoặc do cả 4 2 nguyên nhân trên, những dấu hiệu này thường gặp trong suy chức năng tâm thu thất trái. E-IVS có tương quan nghịch khá chặt chẽ với EF%. Theo Lew, W.etal khi E-IVS >7mmthì EF% < 50% với độ nhạy 87% và độđặc hiệu 75%, còn khi E-IVS> 12mmEF% < 36% với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 84%. * % co ngắn sợi cơ (FS%: Fractional Shortening). FS% được tính từ LVEDD (đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương) và LVESD (đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu), theo phương trình sau: Bình thường FS% theo Henry, W.L. 36% (28%- 44%). Khi giảm chức năng tâm thu thất trái, FS% giảm. Một số tác giả cho rằng khi chỉ số này dưới 25% là biểu hiện của suy chức năng tâm thu thất trái rõ. Trên lâm sàng FS% giảm nhiều trong các trường hợp suy tim ứ trệ, đặc biệt những bệnh nhân có giãn thất trái nhiều như bệnh cơ tim thể giãn. * Tốc độ co ngắn sợi cơ trung bình (Mean Vcf: Circumferential Fibre shortening). Chỉ số này phản ánh tốc độ cotrung bình của các sợi cơ thất trái theo trục ngắn và được tính toán theo phương trình sau: LVET được đo trên siêu âm TM, là khoảng thời gian từ khi mở đến khi đóng van động mạch chủ. Mean Vcf bình thường là 1,18cir/s (1,12- 1,24). Khi chỉ số này giảm chứng tỏ khả năng co bóp của thất trái giảm, còn khi tăng chủ yếu gặp trong các trạng thái tăng động hoặc trên một số vận động viên. 5 * Thể tích nhát bóp (SV), cung lượng tim (CO), chỉ số cung lượng tim (CI) và phân số tống máu (EF%). Để đánh giá chức năng thất trái những chỉ số trên rất có ý nghĩa. Và bằng siêu âm TM chúng ta cũng có thể tính toán được các thông số trên thông qua các số đo LVEDD và LVESD. Có nhiều phương trình đã được đưa ra để tính toán. Tuy nhiên, hiện nay trên thực hành công thức của Teichholz được sử dụng rộng rãi nhất. Đây là một phương trình thực nghiệm và đã được chứng minh là tương đối chính xác. Để tính Thể tích nhát bóp (SV), chúng ta phải tính được thể tích thất trái cuối kỳ tâm trương (EDV), thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu (ESV). Hai chỉ số này theoTeichholz được tính như sau: Cách đo Dd, Ds để đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng phương pháp Teichholz. LVV: Thể tích thất trái, nếu trong phương trình trên ta thay D bằng LVEDD thì thể tích ở đây sẽ là EDV, còn nếu thay D bằng LVESD thì LVV sẽ là ESV. 6 SV: thể tích nhát bóp (stroke volume): ml CO: cung lượng tim (cardiac output): l/p CI : chỉ số cung lượng tim (cardiac index): l/p/m2 BSA: diện tích da (body surface area): m2 Giá trị bình thường của các thông số siêu âmtrên ở người Châu Âu như sau: SV 75- 100 ml; CO 4-8 l/p; CI 2,4- 4,2 l/p/m 2 (theo Henry, W.L.). Phân số tống máu, một thông số siêu âmđược sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, chỉ số này được tính như sau: Giá trị bình th­ường của EF% theo một số tác giả là > 55%, Nhưng cũng có người công nhận > 50% là bình thường. Theo số liệu của Viện tim mạch EF% bình thường của người Việt nam là 63±7%. * Thời gian tâm thu. Thời gian tâm thu cũng có thể sử dụng để đánh giá chức năng tâm thu thất trái. ở đây chúng ta sử dụng 3 thông số: thời gian tiền tống máu LVPEP (left ventricular pre-ejection period) là thời gian từ khởi điểm của phức bộ QRS đến khi mở van động mạch chủ; Thời gian tống máu LVET (left ventricular ejection time) là thời gian từ khi mở van động mạch chủ đến khi đóng van động mạch chủ và tỷ lệ LVPEP/ LVET. Tuy nhiên, các giá trị bình thường của các chỉ số này còn phụ thuộc vào tần số tim nên trong những trường hợp nhịp tim quá nhanh hay quá chậm chúng ta cần chú ý hiệu chỉnh cho chính xác. Khi suy chức năng tâm thu thất trái LVET ngắn lại trong khi đó LVPEP dài ra nên tỷ lệ LVPEP/ LVET tăng lên. Người ta cũng chứng 7 minh có mối tương quan giữa tỷ lệ này với EF%. Theo Weissler A.M.etal khi tỷ lệ này nhỏ hơn 35% thì EF% > 55%; khi 35% - 65% EF% bằng từ 30% - 55%; khi tỷ lệ này >= 65% EF% thường nhỏ hơn 30%. 2. Những chỉ số đo trên siêu âm 2D * Siêu âm 2D cho phép đánh giá vận động của thất trái trong quá trình co bóp và chúng ta có thể tính toán được thể tích của thất trái ở các thời điểm cuối kỳ tâm tr­ương, tâm thu nên hoàn toàn có thể tính được các chỉ số như EDV, ESV, SV, EF% như trong siêu âm TM. Có nhiều cách tính khác nhau đã được áp dụng đểtính toán các chỉ số trên, Nhưng theo hội siêu âm Mỹ (ASE) có 2 phương pháp hiện nay được sử dụngrộng rãi nhất, đó là phương pháp elip đơn và phương pháp Simpson. - Phương pháp elip đơn hay còn gọi là ph­ương pháp tính thể tích theo diện tích và chiều dài của thất trái (Single plane area-length method). Ở đó thể tích thất trái được tính trên mặt cắt 4 buồng tim hoặc 2 buồng tim, ở thời điểm tâm thu và tâm trương, theo công thức sau: V: Thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu hoặc tâm trương (ml) A: Diện tích thất trái cuối kỳ tâm thu hoặc tâm trương (cm2) L: Chiều dài thất trái cuối kỳ tâm thu, tâm trương (cm) - Phương pháp Simpson: Người ta quan niệm thất trái có dạng hình ống Nhưng có xu hướng nhỏ dần về phía mỏn tim, do đó nếu áp dụng công thức tính thể tích hình trụ sẽ không chính xác. Nên trong cách tính của Simpson người ta đã chia nhỏ thất trái thành nhiều phần, mỗi phần có thể coi là một hình trụ nhỏ có diện tích đáy là trung bình cộng của của 2 đáy trên và dưới với chiều cao là 1 đoạn 8 ngắn của thất trái. Thể tích toàn bộ thất trái là tổng thể tích của tất cả các phần cộng lại, do đó cách tính này sẽ tiếp cận gần hơn với thể tích thực của thất trái. Trong thực hành chúng ta đo đạc và tính toán trên 2 mặt cắt 4 buồng và 2 buồng ở cuối kỳ tâm trương và tâm thu, sau khi vẽ theo lớp nội mạc của thất trái và đo chiều cao từ mỏn tim tới nền tim máy tính sẽ tự động chia thất trái thành 20 khối nhỏ và tính tổng thể tích của thất trái theo phương trình sau: Sơ đồ cách tính thể tích thất trái theo phương pháp Simpson 9 Ảnh minh hoạ cách tính thể tích thất trái theo phương pháp Simpson Mỗi phương pháp có giá trị bình thường khác nhau. Theo Wahr, D.W.etal phương pháp diện tích chiều dài 4 buồng EDV nam 112±27ml, ESV 35±16ml nữ EDV 89±20 ml và ESV 33±12ml, còn tính theo ph­ương pháp Simpson nam EDV 111±22 ml, ESV 34±12ml; nữ EDV 80±12ml, ESV 29±10ml. Nhìn chung, hai phương pháp này ở người bình thường khác nhau không đáng kể. Tuy vậy, trong nghiên cứu chúng ta cần thống nhất một phương pháp để đảm bảo tính chính xác khi so sánh giữa các nhóm nghiên cứu. 3. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler 3.1. Tính cung lượng tim Siêu âm Doppler với tính năng ­u việt là có thể tính được lưu lượng của dòng chảy qua các van tim và mạch máu lớn nên cũng có thể dùng để tính cung lượng tim, vì thế siêu âm Doppler có thể cung cấp cho chúng ta một số thông để đánh giá chức năng tâm thu thất trái. Để tính cung lượng tim bằng siêu âm Doppler chúng ta cần tính thể tích nhát bóp (SV) bằng cách áp dụng công thức sau: SV = CSA × VTI 10 SV: Thể tích nhát bóp (ml) CSA : Diện tích mặt cắt đo dòng chảy (cm2) VTI : Tích phân thời gian, tốc độ dòng chảy (cm) Về nguyên tắc CSA có thể đo ở các van tim, ở đường tống máu ra của thất phải, thất trái, Nhưng trên thực tế việc đo diện tích của các van tim thường khó khăn nên người ta thường đo ở vị trí đường tống máu ra của thất trái hoặc thất phải cho các tính toán này. Ví dụ trên mặt cắt trục dài cạnh ức trái chúng ta đo đường kính của đường tống máu ra thất trái bằng siêu âm 2D hoặc TM ở đầu kỳ tâm thu, sau đó tính diện tích của chúng theo công thức tính hình tròn: CSA = r 2 × π VTI sẽ được đo bằng Doppler xung trên mặt cắt 5 buồng tim tại vị trí đo diện tích theo phương pháp vẽ hình học. Và SV sẽ được tính theo công thức sau: SV = LVOT × VTI LVOT: Đường tống máu ra thất trái (left ventricular outflow tract) Tương tự như vậy chúng ta có thể tính được SV ở các vị trí khác, Nhưng lưu ý đo CSA và VTI ở cùng một vị trí và khi có hở van tim thì không tính cung lượng tim qua van đó và các vị trí trước và sau van này. Ví dụ nếu có hở van động mạch chủ chúng ta không tính SV qua đường tống máu ra thất trái và van động mạch chủ, vì dòng máu đi qua van động mạch chủ có một phần bị quay lại thất trái trong kỳ tâm trương nên cung lượng tim thực tế sẽ thấp hơn là theo tính toán của siêu âm nên không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng. Nhưng trong các trường hợp tính phân số hở chúng ta vẫn có thể sử dụng các vị trí này để tính toán. 11 Tuy nhiên khi đo cung lượng tim bằng siêu âm Doppler có một số điểm cần lưu ý. Đo diện tích van 2 lá chúng ta không nên sử dụng cách tính diện tích hình tròn để tính toán, mà nên dùng công thức tính diện tích hình elip sẽ chính xác hơn. MVA = π/4× ab MVA: Diện tích van 2 lá (cm2) a: Chiều dài của hình elip (cm) b: Chiều rộng của hình elip (cm) Mặc dù vậy, việc tính toán cung lượng tim bằng phương pháp Doppler cũng có những hạn chế nhất định, bởi vì phương trình động học chất lỏng được sử dụng để tính toán cho các loại ống có kích thước và tốc độ dòng chảy không thay đổi theo thời gian. Nhưng điều này không đúng tuyệt đối với hệ tim mạch do tính chất đàn hồi và lực đẩy máu do tim co bóp không giống nhau trong một chu chuyển tim nên sẽ có những sai số nhất định về cả phép đo diện tích (CSA) và VTI. Ví dụ người ta đã chứng minh trong thời kỳ tâm thu diện tích của động mạch chủ tăng 2% - 11% và động mạch phổi thay đổi tới 18%, còn diện tích vòng van 2 lá thay đổi tới 12% từ cuối tâm thu tới cuối tâm trương. Tương tự như vậy các tính toán về VTI cũng có những sai số do dòng chảy qua các vị trí này không hoàn toàn đồng nhất về mặt tốc độ, đặc biệt là khi có nhịp tim không đều như rung nhĩ, ngoại tâm thu dày... Để giảm bớt sai sót chúng ta có thể đo 5 lần trong trường hợp nhịp xoang và 8 lần trong rung nhĩ để lấy số trung bình. Tuy nhiên, điều này khá mất thời gian nên ít được áp dụng trong thực tế. 12 3.2. Tính dP/dt Cho đến hiện tại chỉ số này vẫn được tính qua ph­ương pháp thông tim, tuy nhiên ngày nay trong một số điều kiện nhất định chúng ta cũng có thể tính toán được qua siêu âm Doppler, nó thể hiện quá trình tăng áp lực của thất trái trong quá trình co cơ. Chỉ số này ít chịu ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh nên có thể dùng để đánh giá chức năng năng tâm thu thất trái. Trên mặt cắt 4 buồng tim khi có hở van 2 lá bằng Doppler sóng liên tục ta ghi được phổ hở van 2 lá, tốc độ của phổ hở van 2 lá phản ảnh chênh lệch áp lực giữa thất trái và nhĩ trái trong kỳ tâm thu và qua đó phản ánh tình trạng áp lực của thất trái. trong thực hành chúng ta thường đo ở thời điểm tốc độ 1m/s tương ứng với chênh lệch áp lực là 4mmHg và ở thời điểmtốc độ đạt mức 3m/s, tương ứng với độ chênh áp 36mmHg. Sau đó ta tính thời gian để tốc độ tăng từ 1m/s lên3 m/s, gọi khoảng thời gian này là Δt. chỉ số dP/dt được tính như sau: Theo Nishimura, R.A. and Tajik,A.j. ở người bình th­ường chỉ số này > 1200; khi có suy chức năng tâm thu thất trái mức độ nhẹ và vừa sẽ là từ 800 - 1200; còn suy chức năng tâm thu thất trái nặng < 800. Tuy vậy, chỉ số này cũng có một số hạn chế như những trường hợp không có hở van hai lá hay phổ hở van không rõ ràng hoặc trong hở van 2 lá cấp, hẹp van động mạch chủ, tăng huyết áp có thể dP/dt bình thường Nhưng bệnh nhân đã có suy chức năng tâm thu thất trái. Như vậy có thể nói có rất nhiều phương pháp khác nhau để tính cung lượng tim, mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm nhất định, vì vậy lựa chọn phương pháp đo phải căn cứ vào từng bệnh nhân cụ thể và chương trình 13 phần mền có sẵn, Nhưng vẫn phải đảm bảo tính chính xác và tiết kiệm thời gian. Trong thực hành đối với những đối tượng bình thường hau những bệnh nhân có giảm co bóp đồng đều tất cả các vùng thất trái chúng ta có thể sử dụng phương pháp Teichholz, khi có rối loạn vân động cục bộ một số vùng của thất trái bắt buộc phải chọn phương pháp Simpson. Phương pháp Doppler nên sử dụng khi có hở van tim hay có shunt trong tim. Trong điều kiện trang thiết bị không cho phép sử dụng các phương pháp đo thích hợp thì phải ghi tên cách đo để người đọc kết quả siêu âm biết để có cách nhìn chính xác hơn. 4. Chức năng co bóp từng vùng thất trái Tuần hoàn vành có đặc điểm riêng, từng vùng cơ tim do các nhánh động mạch vành khác nhau nuôi dưỡng, tuy có tuần hoàn bàng hệ Nhưng không nhiều. Mặt khác sự co bóp của cơ tim phụ thuộc vào mức độ tưới máu của các nhánh động mạch này, khi cơ tim được nuôi dưỡng tốt sẽ co bóp bình thường và Ngược lại nếu tưới máu kém sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng vận động của cơ tim. Chính vì thế người ta đưa ra khái niệm đánh giá mức độ vận động của các vùng cơ thất trái và qua đó sẽ gián tiếp đánh giá mức độ tưới máu của các vùng thất trái. Người ta chia thất trái thành nhiều vùng khác nhau, Nhưng hiện nay đa số thống nhất theo cách phân chia của hội siêu âm Mĩ, chia thất trái thành 16 vùng: 6 vùng nền tim, 6 vùng giữa tim và 4 vùng mỏn tim. Trên siêu âm2D căn cứ vào các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng và 2 buồng tim chúng ta có thể phân chia được các vùng đó. Để đánh giá khả năng vận động của các vùng cơ tim, hội siêu âm Hoa Kỳ đưa ra tiêu chuẩn cho điểm như sau: - Vận động bình thường : 1 điểm - Giảm vận động: 2 điểm - Không vận động: 3 điểm 14 - Vận động đảo Ngược: 4 điểm - Phình thành: 5 điểm Theo hội siêu âm Hoa kỳ có hai chỉ số dùng để đánh giá chức năng co bóp từng vùng của thất trái đó là: Điểm vận động thành (WMS: Wall Motion Score) là tổng số điểm của tất cả 16 vùng thất trái, bình thường thì chỉ số này sẽ là 16. Và chỉ số vận động thành (WMSI: Wall Motion Score Index) là tổng số điểm của các vùng có thể quan sát được chia cho tổng số vùng được nhìn thấy. như vậy ở người bình thường chỉ số vận động thành sẽ là 1. Điểm vận động thành và chỉ số vận động thành được sử dụng trong đánh giá mức độ nặng của bệnh thiếu máu và nhồi máu cơ tim. II. CHỨC NĂNG TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI 1. Khái niệm chung Danh từ tâm trương “ Diastole ” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, chỉ khả năng giãn ra của thất trái để nhận máu từ nhĩ trái.Trước đây chức năng tâm thu được chú ý nhiều hơn. Nhưng trong những năm gần đây người ta nhận thấy tầm quan trọng của suy chức năng tâm trương, vì trên lâm sàng có tới 30% bệnh nhân suy tim ứ trệmà không có suy chức năng tâm thu, mặt khác suy chức năng tâm trương thường xuất hiện sớm trước suy chức năng tâm thu, do đó nếu phát hiện được sớmcác suy chức năng tâm trương sẽ giúp công tác điều trị hiệu quả hơn. Trong nhiều thập kỷ trước chức năng tâm trương chủ yếu được đánh giá bằng phương pháp thông tim đo áp lực và quá trình thay đổi áp lực trong kỳ tâm trương. Nhưng trong những năm gần đây siêu âm Doppler đã trở thành phương tiện chủ yếu để thăm dò chức năng tâm trương thất trái. Về cơ chế bệnh sinh, chức năng tâm trương thất trái là do khả năng giãn ra của thất trái quyết định, tuy nhiên vấn đề này không hoàn toàn đơn giản. Khi chức năng tâm trương giảm sẽ làmáp lực trong kỳ tâm trương của 15 thất trái tăng lên, dẫn tới độ chênh áp nhĩ - thất giảm, nên dòng máu từ nhĩ trái đổ vào thất trái khó khăn hơn và kết quả là áp lực trong nhĩ trái cũng tăng theo, điều này sẽ cản trở máu từ các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái. Chức năng tâm trương của thất trái do 2 yếu tố quyết định: đó là khả năng thư giãn của thất trái (Relaxation) và độ chun giãn hay độ cứng của cơ tim (Compliance or stiffness). Quá trình thư giãn của thất trái là quá trình chủ động và cần tiêu tốn năng lượng xảy ra ngay từ thời kỳ tâm thu và kéo dài hết 1/3 đầu thời kỳ tâm trương, tiếp theo là do tính chun giãn và độ cứng của thất trái quyết định điều này thể hiện qua biến đổi của áp lực trên biến đổi thể tích (dP/dv). Trong các rối loạn chức năng tâm trương các bất thường về khả năng giãn xảy ra trước, sau đó mới là rối loạn về tính chun dãn và độ cứng của thất trái. Thời kỳ tâm tr­ương được tính bắt đầu từ khi đóng van động mạch chủ đến khi đóng van 2 lá và được chia thành 4 giai đoạn 2. Các giai đoạn của thời kỳ tâm trƣơng - Giai đoạn giãn cơ đồng thể tích (Isovolumic relaxation time: IVRT), nó bắt đầu ngay sau pha tống máu của tâm thất, tức là từ khi đóng van động mạch chủ và kéo dài đến khi mở van 2 lá. Đây là sự giãn chủ động của cơ tim và có tiêu tốn năng lượng, nó làm cho áp lực trong buồng thất trái giảm nhanh chóng và có vai trò quan trọng trong pha đổ đầy nhanh tiếp theo. Giai đoạn này còn phụ thuộc vào tiền gánh và tuổi bệnh nhân. Chúng ta có thể đo IVRT qua phổ Doppler xung ở mặt cắt 5 buồng tim khi đặt cửa sổ đo vào giữa 2 dòng chảy vào và ra thất trái, cách van động mạch chủ khoảng 1,5 cm để ghi được đồng thời cả phổ động mach chủ và phổ van 2 lá. - Giai đoạn đổ đầy nhanh đầu tâm trương (Early and rapid filling phase). khi áp lực trong thất trái thấp hơn áp lực nhĩ trái van 2 lá bắt đầu mở, khởi đầu pha đổ đầy nhanh đầu tâm trương. Đây là pha đổ đầy chủ yếu, nó 16 chiếm khoảng 80% lượng máu từ nhĩ trái đổ vào thất trái. Trên siêu âm Doppler giai đoạn này tương ứng với thời gian sóng E. Có 4 yếu tố ảnh h­ưởng đến giai đoạn này: Tốc độ dãn thất trái, tính đàn hồi cuả thành thất, độ chun giãn của thất trái và áp lực trong nhĩ trái. Chúng ta có thể đánh giá giai đoạn này của thời kỳ tâm tr­ương trên phổ sóng E qua van 2 lá bằng Doppler xung. Đặt cửa sổ Dppoler vào đỉnh lá van, ta sẽ ghi được một sóng dương gọi là sóng E, qua sóng này ta để đo các chỉ số sau: Tốc độ đỉnh sóng E (VE), Thời gian tăng tốc sóng E (AT: Acceleration time ), thời gian giảm tốc sóng E (DT: Decceleration time), VTIE (Tích phân thời gian, vận tốc sóng E)... Bình thường tốc độ sóng E giảm dần theo tuổi. Ngược lại, DT tăng lên khi tuổi càng cao. - Giai đoạn đổ đầy chậm (Diastasis). Đây là giai đoạn tiếp theo sau pha đổ đầy nhanh, khi áp lực trong thất trái tăng lên, áp lực nhĩ trái lại giảm xuống, do đó chênh áp giữa 2 buồng tim hầu như không đáng kể, lúc này nhĩ trái đóng vai trò dẫn máu thụ động từ tĩnh mạch phổi vào thất trái. Giai đoạn này tính từ khi kết thúc sóng E đến khi bắt đầu sóng A và nó phụ thuộc vào tần số tim, nếu nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút nó biến mất và nếu nhịp chậm nó kéo dài ra. - Giai đoạn nhĩ thu (Atrial filling phase). Khi tâm nhĩ thu áp lực trong nhĩ trái tăng lên, làm xuất hiện một chênh áp mới giữa nhĩ trái và thất trái, tạo ra pha đổ đầy cuối tâm tr­ương, thể hiện bằng sóng A trên siêu âm Doppler, 3 chỉ số siêu âm th­ường được đo qua sóng A là tốc độ đỉnh sóng A (VA), thời gian sóng A và VTIA. Các chỉ số này th­ường tăng dần theo tuổi. Pha đổ đầy này chiếm khoảng 20% lượng máu đổ đầy thất trái trong kỳ tâm trương và ở những người lớn tuổi có thể tới 30%, khi rung nhĩ sóng A biến mất. Chính vì 17 thế những người rung nhĩ cung lượng tim thường giảm. Điều này càng đặc biệt quan trọng hơn đối với người cao tuổi. 3. Dòng chảy của tĩnh mạch phổi trong đánh giá chức năng tâm trƣơng Sự chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái tạo ra dòng chảy vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi, do đó khi áp lực trong buồng nhĩ trái tăng lên sẽ ảnh hưởng đến dòng chảy này. Chúng ta có thể ghi được dòng chảy tĩnh mạch phổi bằng Doppler xung khi đặt cửa sổ ở ngay trên dòng đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi trên bên phải ở mặt cắt 4 buồng tim. Dòng chảy của tĩnh mạch phổi được mô tả bằng 3 sóng: - Sóng S tương ứng với giai đoạn tâm thu nó có thể 2 pha S1 và S2 ở 37% người bình thường, còn lại là 1 pha, đó là một sóng đầu tù tốc độ phụ thuộc chủ yếu vào áp lực trong nhĩ trái, khả năng co, dãn của nhĩ trái và thất trái. - Sóng D là sóng xuất hiện trong kỳ tâm trương, nó tương ứng với sóng E và giai đoạn đổ đầy chậmtrên phổ Doppler qua van 2 lá. vì xuất hiện trong kỳ tâm trương nên nó chịu ảnh hưởng của cả áp lực cũng như độ chun dãn của nhĩ trái, đồng thời cả khả năng giãn, tính đàn hồi và các yếu tố nội tại bên trong thất trái. - Sóng phản hồi do nhĩ thu (AR). Khi nhĩ thu áp lực trong tâm nhĩ tăng lên lớn hơn áp lực trong tĩnh mạch phổi tạo ra 1 dòng chảy Ngược từ nhĩ trái vào tĩnh mạch phổi. Sóng AR phụ thuộc vào chức năng nhĩ trái và tính chun giãn của thất trái. 4. Phân độ suy chức năng tâm trƣơng Suy chức năng tâm trương không phải đặc hiệu trong 1 bệnh nhất định, nó có thể xuất hiện ở nhiều bệnh tim, mạch khác nhau, nó cũng có thể xuất 18 hiện đơn độc, hay kết hợp với suy chức năng tâm thu. Người ta chia các rối loạn chức năng tâm trương ra thành 3 dạng hay 3 giai đoạn. Tuy nhiên cũng có tác giả thêm giai đoạn 4 giống như giai đoạn 3 nhưng điều trị không hồi phục. * Giai đoạn 1 ( giãn bất thường ) Ở giai đoạn này do khả năng giãn của thất trái giảm, thể hiện ở tốc độ giãn chậm hơn bình thường nên áp lực trong buồng thất trái giảm chậm hơn, thời gian để đạt được độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái đủ có thể mở van 2 lá cũng lâu hơn, chính vì thế van 2 lá mở ra chậm, làm kéo dài thời gian dãn cơ đồng thể tích (IVRT). Giảm độ chênh áp nhĩ- thất còn làm cho tốc độ đổ đầy nhanh đầu tâm trương (VE) giảm. Vì thế thời gian đổ đầy nhanh sẽ diễn ra lâu hơn nên DT dài ra. Do pha đổ đầy nhanh giảm, tâm nhĩ sẽ tăng cường co bóp bù trừ nên tốc độ sóng đổ đầy do nhĩ thu (VA) tăng. Kết quả là tỷ lệ VE/VA giảm. Phổ Doppler của tĩnh mạch phổi: Do có giảm đổ đầy thất trái ở giai đoạn đầu tâm tr­ương nên áp lực trong nhĩ trái lúc này tạm thời tăng nhẹ, do đó gây cản trở một phần đến dòng máu từ tĩnh mạch phổi về nhĩ trái, làm tốc độ sóng D giảm. Nhưng sau khi nhĩ thu bù trừ lượng máu còn lại trong tâm nhĩ bình thường, vì thế áp lực trong kỳ tâm thu của nhĩ trái bình thường, đồng thời có tăng cường đổ đầy trong giai đoạn tâm thu nên sóng S tăng. SóngAR có thể bình thường hoặc tăng nhẹ, phụ thuộc vào áp lực cuối kỳ tâm trương thất trái (chính vì thế một số tác giả chia giai đoạn giãn bất thường thành 2 pha nhỏ có và không có tăng áp lực cuối kỳ tâm trương thất trái). Thay đổi chức năng tâm trương kiểu giãn bất thường hay gặp trong các bệnh tim mạch có tăng khối lượng cơ thất trái như tăng huyết áp, hẹp van 19 động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại và một số bệnh khác như thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim... * Giai đoạn 2 (Giả bình thường) Trong hầu hết các bệnh tim mạch các rối loạn chức năng tâm trương sẽ chuyển từ trạng thái giãn bất thường sang giai đoạn rối loạn chức năng kiểu co thắt qua một hình thái trung gian gọi là giả bình th­ường, bởi vì phổ Doppler của dòng chảy qua van 2 lá của các đối t­ượng này so với người bình thường không có gì thay đổi. Nhưng thực tế bệnh nhân đã ở giai đoạn rối loạn chức năng tâm trương nặng hơn trạng thái giãn bất thường. Trên những bệnh nhân này ngoài giảm khả năng thư giãn (Relaxation), đã có giảm tính chun dãn (Compliance) của cơ tim, đồng thời cũng đã có tăng áp lực đáng kể trong nhĩ trái. Chính hai yếu tố này trong một chừng mực nào đó đã có ý nghĩa triệt tiêu nhau nên làm cho phổ Doppler qua van 2 lá nhìn giống như của người bình thường (E/A > 1; DT và IVRT trong giới hạn bình thường). Do đó phải có một số ph­ương pháp để phân biệt 2 trạng thái bình thường thật và giả. Những dấu hiệu bổ trợ khác để phân biệt, một bệnh nhân có bệnh tim mạch rõ ràng mà phổ Doppler qua van 2 lá bình thường, Nhưng lại có dãn nhĩ trái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, dày thất trái... thì nhiều khả năng là giả bình thường. Ngoài ra bằng siêu âm tim các tác giả cũng đưa ra một số phương pháp để phân biệt 2 trạng thái này. Phương pháp 1: Sau khi đo sóng E, sóng A ở vị trí bình thường. Tiếp tục di chuyển cửa sổ Doppler về phía mỏn tim, mỗi lần di chuyển cách vị trí ban đầu 1cm, trên cùng trục dọc của thất trái. Nếu bệnh nhân bình thường khi cửa sổ Doppler càng xa van 2 lá thì vận tốc cả sóng E và sóng A đều giảm, nhưng tỷ lệ VE/VA vẫn > 1. Ngược lại nếu giả bình th­ường thì trong khi di chuyển đến một vị trí nào đó tỷ lệ VE/VA sẽ < 1. 20 Phương pháp 2: Sử dụng nghiệm pháp Valsalva được để làm rõ giãn bất thường của thất trái đã bị che khuất bởi tăng áp lực nhĩ trái bằng cách làm giảm áp lực nhĩ trái. Bình thường khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva tốc độ sóng E giảm khoàng 10%, Nhưng trên những người bình thường thật tỷ lệ VE/VA > 1, còn người giả bình th­ường thì lúc đó VE/VA < 1. Phương pháp 3: Màu TM. Doppler màu TM cho phép xác định tốc độ, thời gian tại vị trí của mặt cắt M-Modd. Sử dụng kỹ thuật này cho phép đánh giá được tốc độ lan truyền của dòng chảy qua vòng van 2 lá, người ta đã chứng minh rằng tốc độ này phản ánh thay đổi tốc độ thư giãn của thất trái và điều này độc lập với tiền gánh. Chính vì vậy nó có thể giúp chúng ta phân biệt được trạng thái giả bình thường. Tốc độ lan truyền của dòng chảy qua van 2 lá ở người bình thường là 0,84±0,11m/s (0,68- 1,05m/s). Trong trạng thái giãn bất thường tốc độ này giảm và ở giai đoạn giả bình thường sẽ < 0,5m/s. Phương pháp 4: Doppler tổ chức (Doppler tissue imaging: DTI). Các phương pháp Doppler truyền thống chỉ cho phép đo những dòng chảy có tốc độ tương đối cao ở tim và các mạch máu lớn (trên 15cm/s), Nhưng DTI có thể đo được tốc độ vận động của thành tâm thất, trong khi đó tốc độ vận động của tổ chức cơ tim thông thường lại nhỏ hơn 10cm/s. DTI của các máy siêu âm hiện nay có thể đo được tốc độ 0,2- 40cm/s. DTI có thể được hiển thị d-ới dạng của phổ Doppler xung hoặc màu M-Mod và màu 2D. Tuy vậy trong mục đích đánh giá chức năng tâm trương tốt nhất là sử dụng dạng Doppler xung. Bởi vì bằng ph­ương pháp này chúng ta có thể định lượng được tốc độ vận động của các vùng thất trái định đo, chứ không phải các nhận xét định tính. Về nguyên tắc hầu hết các vùng của thất trái đều có thể đo được. Nhưng vị trí thường sử dụng nhất là góc bên của vòng van 2 lá, vì tại đây ít bị ảnh hưởng của các tác động xoay, lắc của tim trong quá trình co bóp. Phổ DTI 21 thông th­ường có 3 sóng: 1 sóng tâm thu (Sm) với phổ dương, do thành tim vận động Ngược chiều với chùm tia siêu âm tại vị trí đặt cửa sổ Doppler, 1 sóng giãn ra của thất trái đầu tâm trương (Em) và 1 sóng tương ứng với giai đoạn cuối kỳ tâm trương (Am) do tác động của nhĩ thu, hai sóng tâm tr­ương đều có phổ âm. tốc độ của các sóng này, đặc biệt là sóng Em và Am, cũng như tỷ lệ Em/Amcó thể dùng để phân biệt trạng thái giả bình th­ường. Theo Nagueh 1997 giá trị bình thường của các sóng như sau: Em 12 ± 2,8cm/s; Am 8,4 ± 2,4 cm/s; Sm 10,0 ± 1,5cm/s. Bình thường Em > Am; ở trạng thái giãn bất thường Em < Am; giả bình thường Em < Am; còn rối loạn chức năng tâm trương kiểu co thắt cả 2 sóng đều nhỏ. Nhưng Em> Am. Tuy nhiên, những nghiên cứu về siêu âm Doppler tổ chức còn chưa nhiều và cần phải tiếp tục trong tương lai. 5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến chức năng tâm trƣơng thất trái. Có một số yếu tố sinh lý và kỹ thuật ảnh hưởng đến việc đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Chính vì vậy khi nhận định chúng ta cần hết sức lưu ý để tránh những sai sót đáng tiếc. - Tiền gánh. Khi tiền gánh giảm như dùng thuốc giãn mạch sẽ làm giảm áp lực trong nhĩ trái, do đó làm giảm chênh áp tâm trương giữa nhĩ trái và thất trái, nên tốc độ sóng E giảm và tỷ lệ VE/VA cũng giảm theo. Mặt khác, do giảm tốc độ đổ đầy đầu tâm trương nên thời gian đổ đầy sẽ tăng lên, vì vậy DT dài ra tuy không nhiều. Khi tăng tiền gánh Tốc độ sóng E sẽ tăng, DT giảm và IVRT cũng giảm nhẹ. - Hậu gánh. Thay đổi hậu gánh sẽ ảnh hưởng đến khả năng thu dãn thất trái. Khi hậu gánh tăng, tốc độ dãn thất trái chậm hơn, nên VE giảm, tốc độ giảm chênh áp giữa nhĩ trái - thất trái trong kỳ tâm trương cũng xảy ra chậm 22 hơn, nên DT kéo dài hơn bình thường. Và cuối cùng do nhĩ trái co bóp bù trừ làm tăng tốc độ sóng A, nên tỷ lệ VE/VA giảm . - Tần số tim và nhịp tim. Nhịp nhanh xoang sẽ làmthời gian tâm tr­ương ngắn lại, nhĩ trái co sớm hơn và nhiều khi trùng vào giai đoạn đổ đầy nhanh đầu tâm trương. Tốc độ sóng A sẽ tăng tương đối so với sóng E. Sóng AR của dòng chảy tĩnh mạch phổi sẽ ngắn hơn sóng A, thậm chí ngay cả khi có tăng áp lực cuối kỳ tâm trương thất trái. Đôi khi khó tách biệt 2 sóng E và A gây khó khăn trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái, lúc đó dòng chảy tĩnh mạch phổi sẽ được dùng để đánh giá chức năng tâm trương. Nếu sóng S tăng hơn sóng D, đó là giãn bất thường. Và khi sóng S nhỏ hơn sóng D là giai đoạn Rối loạn chức năng tâm trương kiểu co thắt. - Rung nhĩ. Trên bệnh nhân rung nhĩ, không còn sóng A, đồng thời do nhịp thất không đều và mất co bóp của nhĩ trái nên không còn sóng AR của dòng chảy tĩnh mạch phổi, do không còn tác dụng của giãn nhĩ trái nên sóng S luôn luôn lớn hơn sóng D. - Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất. Khi nhịp tim không đều với khoảng PR thay đổi cũng ảnh hưởng đến dòng chảy qua van 2 lá giống như trường hợp nhịp nhanh và chậm. - Block nhĩ thất độ 2, 3 lúc đó các sóng E, A của dòng chảy qua van 2 lá và các sóng S, D của dòng chảy tĩnh mạch phổi phụ thuộc vào thời điểm xuất hiện co bóp của nhĩ trái so với thất trái. Nếu nhĩ trái co bóp trong thời kỳ tâm thu, VE giảm, nếu tâm nhĩ thu xảy ra trước khi pha đổ đầy nhanh kết thúc, sóng A sẽ tăng, nếu nhĩ thu trùng với pha đổ đầy nhanh lúc đó chỉ 1 sóng đơn độc. 23 - Đặt máy tạo nhịp. Do khử cực của tâm thất trong kỳ tâm thu nên thường phổ Doppler qua van 2 lá giống như giai đoạn giãn bất thường, đặc biệt dòng chảy tĩnh mạch phổi, sóng AR thường cao. - Suy CNTT thất trái. Khi chức năng tâm thu thất trái giảm sự vận động của vòng van 2 lá về phía thất phải trong kỳ tâm thu giảm nên nhĩ trái giãn kém, áp lực trong nhĩ trái tăng hơn bình thường làm giảm sóng S của tĩnh mạch phổi. - Hở van động mạch chủ nặng. Lúc đó áp lực cuối kỳ tâm tr­ương thất trái tăng nhanh do dòng phụt Ngược trở về làm giảm DT rõ rệt. - Hở van 2 lá, nếu chức năng tâm thu bình thường sóng E tăng, DT và IVRT giảm, trong khi đó do áp lực nhĩ trái tăng trong kỳ tâm thu nên sóng S tĩnh mạch phổi giảm. - Hẹp van 2 lá và van 2 lá nhân tạo cũng ảnh hưởng nhiều đến dòng chảy qua van 2 lá nên gây sai lạc kết quả trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái. - Tác động của tuổi đến đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Khi tuổi càng cao các yếu tố nội tại trong tế bào cơ tim thay đổi, mặt khác tuổi cao th­ường đi kèm với dày thất trái. Những yếu tố trên cộng với những thay đổi khác của cơ thể làm cho khả năng thư giãn của thất trái giảm. ở những người trẻ tuổi pha đổ đầy nhanh đầu tâm trương chiếm tới 80 - 85% và nó giảm dần theo tuổi, khi > 65 tỷ lệ này chỉ còn 60-65%. đối với dòng chảy qua van 2 lá VE, VTIE, tỷ lệ VE/VA có tương quan nghịch với tuổi. Trong khi đó VA, VTIA, DT, IVRT tương quan thuận với tuổi. Dòng chảy tĩnh mạch phổi, khi tuổi càng tăng sóng D càng giảm, sóng S, sóng ARtăng theo tuổi. Chính vì thế trong các nhận định, đánh giá chức năng tâm trương chúng ta phải luôn lưu ý 24 đến tuổi. Tốt nhất là nên đối chiếu với người khoẻ mạnh cùng lứa tuổi để dễ so sánh. - Ảnh hưởng của hô hấp. Bình thường có thay đổi nhỏ của dòng chảy qua van 2 lá theo nhịp thở (< 10%) và với van 3 lá thay đổi này lớn hơn (30%). - Một số yếu tố kỹ thuật ảnh h­ưởng tới kết quả đánh giá chức năng tâm trương thất trái. như góc tạo bởi chùm tia siêu âm và vectơ chính của dòng chảy, khi góc này càng lớn tốc độ các sóng càng nhỏ lại. Vị trí đặt cửa sổ Doppler càng xa đỉnh van hai lá tốc sóng E, sóng A càng nhỏ. Trạng thái tăng động cũng làm ảnh hưởng đến cách đo IVRT và làm rút ngắn chỉ số này. Ngoài ra Những bệnh nhân với cửa sổ siêu âmkhông rõ, những người già, có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng gây nhiều khó khăn cho đo đạc và đánh giá kết quả. Siêu âm Doppler thực sự là một phương tiện thăm dò chức năng hữu ích trong đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái, vì nó tương đối đơn giản và dễ thực hiện. Tuy vậy, có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới đánh giá và nhận định kết quả, trong đó có những yếu tố do tình trạng bệnh nhân và một số yếu tố thuộc về kỹ thuật, nên trong thực hành các bác sỹ siêu âm cần hiểu biết đầy đủ để vận dụng chính xác, tránh sai sót xảy ra. =====HẾT=====