Bài giảng: Chức năng bài tiết của dạ dày

oạt tính sinh học yếu, pH opt. là 3,2 - 3,5, ít thay đổi khi bị bệnh dạ dày tá tràng. Giai đoạn đầu của quá trình tiêu hoá ở dạ dày, dịch vị tiết còn ít nên pH đạt 3,0 - 3,5 (hoặc cao hơn phụ thuộc vào thức ăn ), sau đó dịch vị được bài tiết tăng dần và pH ở dạ dày giảm dần, đạt 2,5, 2,0, 1,5... ở mỗi trị số pH luôn có men pepsin thích hợp hoạt động, nên sự thuỷ phân protid ở dạ dày diễn ra liên tục. Nếu độ toan của dạ dày kém, hoặc thiếu một loại men nào đó đều ảnh hưởng tới quá trình tiêu hoá protid. Có một lượng pepsinogen thấm vào máu và đào thải qua nước tiểu ( gọi là uropepsin ). Nồng độ các chất này thay đổi song song với sự bài tiết pepsinogen ở dạ dày. Bình thường lượng pepsinogen I trong huyết thanh cao hơn lượng pepsinogen II. Trong các trường hợp bệnh lý viêm, loét dạ dày - tá tràng, có sự tăng tiết pépinogen I. Khi tỷ lệ pepsinogen I/ pepsinogen II giảm là dấu hiệu của viêm teo dạ dày. 2. Điều hoà bài tiết men pepsin. Sự bài tiết men pepsin ( cũng như bài tiết HCL ) đều được điều hoà theo theo cơ chế thần kinh - thể dịch nằm trong cơ chế chung điều tiết bài tiết dìch vị. Tuy nhiên về chi tiết, có một số điểm riêng. a/ Cơ chế thần kinh : Gồm phản xạ thực vật tại chỗ và phản xạ thực vật trung ương (hình 1). * Phản xạ thực vật tại chỗ (Local reflex) do đám rối Meissner chi phối. Hạch Meissner có hai loại tế bào Dogel I và Dogel II. Tế bào Dogel I có sợi nhánh dài vươn tới bề mặt niêm mạc dạ dày, tiếp nhận kích thích cơ học và hoá học của chất chứa trong dạ dày. Xung động từ tế bào Dogel I theo sợi trục ngắn truyền tới TB Dogel II. TB Dogel II có sợi trục dài, đi tới TB chính và tế bào bìa kích thích bài tiết pepsin và HCl . Khi dạ dày rỗng, hạch Meissner được kích thích bởi hoạt động cơ học của dạ dày. Khi dạ dày có thức ăn, các kích thích cơ học và hoá học của dạ dày, của thức ăn và của chính dịch vị là những tác nhân kích thích mạnh các hạch Meissner. * Phản xạ thực vật trung ương (Vagovagal reflex) có đường ly tâm chủ yếu theo dây X chi phối bài tiết pepsin thông qua các hạch thực vật ngoại vi. Bản thân dây X có tính trương lực, luôn gửi xung động tới làm hưng phấn các TB ở hạch Meisner ở mức độ nhất định. Bình thường, do vận động nhẹ nhàng của dạ dày và tính trương lực của dây X làm hưng phấn hạch thưc vật ngoại vi, từ đó kích thích TB chính bài tiết một lượng pepsinogen nhất định trong dịch vị cơ sở (lượng HCl rất ít). khi ăn uống hoặc TKTƯ bị kích thích (do hạ đường huyết, stress...) các xung động từ hypothalamus tới hành não làm hưng phấn nhân dây X, tăng cường xung động tới hạch Meissner làm TB chính tăng tiết pepsinogen. Đồng thời nhánh hang vị của dây X kích thích TB-G vùng hang vị làm giải phóng Gastrin. Chất này đổ vào máu, tới kích thích TB chính bài tiết pepsinogen. b/ Cơ chế thể dịch: Chủ yếu do hormon tiêu hoá và một số hormon của các tuyến nội tiết có ảnh hưởng lên sự bài tiết pepsin. * Các hormon kích thích: +Gastrin tiết ra từ TB-G vùng hang vị do kích thích của dây X, HCl dịch vị, các sản phẩm thuỷ phân protid (proteose, pepton, acid amin) và sự căng giãn hang vị. Gastrin có tác dụng gây tăng tiết pepsinogen yếu, tăng tiết HCl mạnh đồng thời gây giải phóng histamin. +Enterogastrin (gastrin ruột) do niêm mạc tá tràng tiết ra dưới kích thích của các sản phẩm thuỷ phân protid và HCl từ dạ dày xuống, có tác dụng giống gastrin dạ dày. +Gastrozymin do niêm mạc tá tràng tiết ra dưới kích thích của các sản phẩm thuỷ phân protid, glucid.; có tác dụng kích thích bài tiết HCl yếu , tiết pepsin mạnh do gây tăng co bóp dạ dày. +Secretin do niêm mạc tá tràng tiết ra dưới kích thích của HCl và các sản phẩm thuỷ phân glucid. Secretin có tác dụng gây tăng tiết pepsin yếu, nhưng lại ức chế tiết HCL mạnh. +ACTH và glucocorticoid kích thích dạ dày tăng tiết HCl và pepsin mạnh. Ngoài ra còn có một số chất hormon khác , ở mức độ nhẹ có ảnh hưởng lên sự bài tiết pepsin. *Các hormon ức chế: Bên cạnh các hormon kích thích, ở ruột non cũng bài tiết ra nhiều hormon có tác dụng ức chế bài tiết pepsin, như gastron, enterogastron, GIP (gastric inhibitory peptid), somatostatin, bulbogastron... Bình thường hai hệ hormon kích thích và ức chế bài tiết pepsin (và dịch vị nói chung) phới hợp nhau điều hoà bài tiết pepsin. Chất lipid cũng có tác dụng ức chế bài tiết pepsin do ức chế vận động dạ dày. II.BÀI TIẾT HCL. 1.Tác dụng của HCl (tự xem). 2.Cơ chế bài tiết HCL. Theo thuyết của Davenport (1962) và Forte bổ sung (1980), HCl được tạo thành theo cơ chế tích cực và dự trữ trong tiểu quản chế tiết nội bào (intracellular canaliculi) của TB bìa, với sự tham gia của men AC và H+-K+-ATPase. HCL được tiết từ TB bìa vào lòng ống tuyến dạ dày khi có các kích thích TK hay hoá học. Quá trình tạo HCL trong TB bìa có thể biểu diễn tổng quát theo phương trình sau: AC, H+/K+-ATPase CO2 + H2O + ---------------> NaHCO3- + HCl Yếu tố H+ của HCl là do phân ly H2O tạo nên từ chuyển hoá TB bìa. Còn Cl- do khuếch tán từ dịch gian bào vào TB trao đổi với HCO3- từ trong TB bìa khuếch tán ra gian bào (hình 2). H+ từ bào tương được vận chuyển tích cực qua màng tiểu quản chế tiết nội bào nhờ hoạt động của "bơm Proton" khu trú ở màng tiểu quản. Bơm proton hoạt động nhờ năng lượng từ sự thuỷ phân ATP do men H+/K+-ATPase xúc tác. Cl- từ bào tương cũng được vận chuyển tích cực vài trong tiểu quản và cùng H+ tạo nên HCl. Có nhiều con đường kích thích TB bìa tăng tạo H+ trong bào tương, nhưng chỉ có bơm proton đảm bảo vận chuyển H+ vào tiểu quản. Hiện nay đã có thuốc ức chế bơm proton ( chính là ức chế men H+/K+-ATPase) là Omeprazol, có hiệu quả điều trị giảm tiết HCL rất mạnh. 3.Điều hoà bài tiết HCl. * Cơ chế TK- thể dịch: Dây X tới chi phối các hạch Meissner, từ đây các sợi phó giao cảm hậu hạch tác động đến TB bìa theo 3 con đường ( hình 3 ) : - Các sợi tới chi phối trực tiếp TB bìa (qua giải phóng acetylcholin -M ) làm tăng tạo H+ và tăng bài tiết HCl. - Nhánh hang vị dây X kích thích TB-G làm giải phóng gastrin. Gastrin một mặt kích thích trực tiếp tế bào bìa, mặt khác kích thích TB mast làm giải phóng histamin (là chính) và histamin tác động lên tế bào bìa gây tăng tiết HCl. Tác dụng gây tăng tiết HCl của gastrin mạnh gấp histamin hàng nghìn lần, nhưng lại chủ yếu thông qua việc giải phóng histamin * Bài tiết HCl trong các pha bài tiết dịch vị ( theo Johnson, 1977 ) - ở pha đầu, HCl bài tiết chủ yếu do xung động trực tiếp từ dây TK X và một phần do ảnh hưởng của gastrin. - ở pha dạ dày, HCL bài tiết chủ yếu do gastrin kích thích thông qua việc giải phóng histamin dưới tác dụng của dây X và các sản phẩm protid. -Ơ pha ruột, cùng với gastrin, ở ruột non tiết ra nhiều enterogastrin dưới tác dụng của HCl và các sản phẩm thuỷ phân protid. Đây là pha quan trọng làm bài tiết HCl mạnh và kéo dài. Do cơ chế trên, khi cắt dây X chỉ làm giảm tiết HCl trong thời gian đầu. Sau đó do ứ chất chứa ở dạ dày sẽ làm hoạt hoá cơ chế thể dịch, đồng thời các TB- G, TB mast và TB bìa đề tăng tính nhậy cảm với các yếu tố thể dịch, dẫn tới sự tăng tiết HCl phản hồi. Giữa bài tiết gastrin, histamin và HCl có cơ chế điều hoà ngược (feedback) phụ thuộc vào độ pH của vùng hang vị. Người ta thấy, (trên thực ngiệm) khi pH ở hang vị < 3,0 sự bài tiết gastrin bắt đầu giảm, khi pH ở hang vị < 2,0 sự bài tiết gastrin giảm nhiều, khi pH=1 sự bài tiết gastrin ngừng và bài tiết histamin giảm nhiều. * khái niệm H1, H2-receptor và M1, M2-receptor. -H1- receptor là thụ cảm thể (TCT) tiếp nhận histamin có trên màng TB cơ trơn, TB tuyến..., bị bất hoạt bởi các chất kháng histamin tổng hợp. (Ơ TB bìa không có TCT H1- receptor). -H2- receptor là TCT tiếp nhận histamin ở màng TB bìa, không bị bất hoạt bởi các chất kháng histamin tổng hợp, mà bị bất hoạt bởi các chất kháng H2 (H2- blocator) như Cimetidin (tagamet), ranitidin, thiotidin... -M1- receptor là TCT tiếp nhận M-acetylcholin có ở màng TB cơ trơn và các TB tuyến khác nhau, bị bất hoạt bởi atropin và các dẫn chất cùng loại. Ơ TB bìa cũng có loại TCT này. -M2- receptor là TCT tiếp nhận M-acetylcholin nhưng không bị bất hoạt bởi atropin và các dẫn chất . M2 -receptor bị ức chế bởi các chất phóng bế M2, như Pirenzepin, gastrozepin, zodiazepin... M2-receptor có ở màng TB bìa và một số TB tuyến của các cơ quan khác. 4.Các yếu tố kích thích và ức chế bài tiết HCl. * Các yếu tố kích thích bài tiết HCl có thể là : -Tăng số lượng TB bìa, tăng trương lực dây X, tăng tính mẫn cảm của TB bìa với các kích thích TK và hoá học. -Tăng hàm lượng gastrin và histamin. -Giảm các cơ chế ức chế tiết HCl, như giảm cơ chế tự điều hoà của hang vị, giảm secretin và các hormon ức chế (GIP, somotostatin, enterogastron...). -Tăng hoạt tính một số tuyến nội tiết như tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến cận giáp, tuyến tuỵ. * Các yếu tố ức chế: -Cơ chế tự điều hoà do pH vùng hang vị (đã nêu ở trên). -Các sản phẩm thuỷ phân glucid, lipid và một số acid amin kích thích niêm mạc tá tràng tiết ra nhiều hormon có tác dụng ức chế bài tiết HCl, như secretin, enterogastron, GIP, bulbogastron, somatostatin. neurotensin....Các chất này theo các cơ chế khác nhau có tác dụng giảm tiết gastrin, giảm sản TB bìa, ức chế hoạt động của Tb bìa, kích thích bài tiết chất nhầy và sự tái tạo niêm mạc dạ dày... Đã có một số chất được ứng dụng trong lâm sàng để điều trị viêm loét dạ dày đa toan. IV. HÀNG RÀO BẢO VỆ NIÊM MẠC DẠ DÀY. Theo quan niệm ngày nay, hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày gồm: chất nhầy và bicarbonat, cùng với lớp TB niêm mạc bề mặt dạ dày và vi tuần hoàn nuôi dưỡng lớp niêm mạc đó. 1.Chất nhầy và bicarbonat. -Chất nhầy và bicarbonat hoà tan do TB phụ tiết ra có tác dụng trung hoà một phần acid trong lòng dạ dày. -Chất nhầy không hoà tan (mucus) bản chất là glycoprotein kết hợp với bicarbonat thành lớp màng daỳ 1- 1,5mm, có độ dai và gắn chặt vào bề mặt niêm mạc dạ dày- hành tá tràng. Lớp này có vai trò trung hoà và ngăn chặn sự khuếch tán ngược của H+ vào lớp chất nhầy. Nhờ đó mà pH của lớp chât nhầy tăng dần từ phía lòng dạ dày (khoảng 2,2) tới sát bề mặt niêm mạc dạ dày (pH khoảng 7,2- 7,4), do đó có tác dụng bảo vệ lớp TB niêm mạc này. Tác dụng đó gọi là khả năng kiềm hoá của lớp chất nhầy (hình 4). Gần đây người ta tìm thấy loại xoắn khuẩn Helicobacter Pylori khu trú và phát triển ở lớp chất nhầy không hoà tan của dạ dày -hành tá tràng. Chúng phá huỷ lớp chất nhầy, làm mất tác dụng bảo vệ của lớp chất nhầy, tạo điều kiện cho H+ khuếch tán ngược vào phá huỷ lớp niêm mạc dạ dày-tá tràng, gây ra viêm loét. 2.Lớp TB niêm mạc bề mặt dạ dày -Lớp TB nàt xếp liền nhau, gắn chặt với nhau bởi chất keo protein liên kết với canxi. -Tốc độ tái sinh của TB niêm mạc dạ dày rất mạnh khoảng 500000 TB/min, sau 5-7 ngày toàn bộ TB niêm mạc được đổi mới. -Lớp TB niêm mạc này tiết ra chất nhầy không hoà tan và nhiều loại prostaglandin, đặc biệt là PgE2 và PgF, có tác dụng kích thích lại chính các TB niêm mạc bài tiết chất nhầy và bicarbonat, kích thích sự tái sinh TB niêm mạc, cải thiện vi tuần hoàn ở dạ dày. Các loại thuốc có họ salicylat, aspirin, các corticoids... kích thích tế bào niêm mạc dạ dày, làm giảm tiết chất nhầy và bicarbonat, giảm tiết prostaglandin, rối loạn quá trình tái sinh TB niêm mạc dẫn đến sự suy giảm chức năng bảo vệ của lớp TB này. 3. Vi tuần hoàn ở dưới niêm mạc dạ dày Vi tuần hoàn trực tiếp nuôi dưỡng lớp TB niêm mạc dạ dày có đặc điểm: mật độ quai mao mạch thưa, thành các tiểu động mạch, mao động mạch và mao tĩnh mạch có nhiều các sợi tơ trương lực ( tonofibrill ), nên rất nhạy cảm với các kích thích thần kinh và hoá học, dễ bị co, giãn gây ra rối loạn huyết động, nhất là trong trạng thái stress. V. MỘT SỐ ỨNG DỤNG VỀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ BỆNH LOÉT. 1. Đièu trị nội khoa. Nguyên tắc chung là điều trị tại chỗ kết hợp điều chỉnh và nâng đỡ toàn thân. * Tại chỗ: -Diệt H. pylori bằng kháng sinh - Giảm tiết HCL ( và pepsin ): bằng các thuốc ức chế bơm proton, chẹn H2 , chẹn M2 và M1 , hoặc liệu pháp hormon. - Trung hoà acid và boả vệ niêm mạc - Điều chỉnh hormon tiêu hoá, cải thiện vi tuần hoàn. * Toàn thân: lập lại cân bằng TK- NT và nâng cao thể lực chung bằng các thuốc chấn tĩnh, hormon, chế độ làm việc và nghỉ ngơi hợp lý, thể dục liệu pháp, khí công, dưỡng sinh... 2. Điều trị ngoại khoa - Cắt đoạn dạ dày. - Cắt dây thần kinh X chọn lọc, siêu chọn lọc -Cắt dây thần kinh X kết hợp cắt hang vị. DỊCH TUỴ Dịch tuỵ do tuyến tuỵ ngoại tiết bài tiết. Tuyến tuỵ ngoại tiết là loại tuyến chùm, các nang tuyến đổ vào ống tuyến tuỵ. Các ống tuyến tuỵ tập trung thành ống tuỵ chính (ống Wirsung) và ống tuỵ phụ (ống Santorini), đổ vào phình Vater ở đoạn 2 của tá tràng (cùng nơi đổ của ống mật chủ). I.Thành phần và tác dụng dịch tuỵ. Dịch tuỵ là một chất lỏng, không màu, nhờn, kiềm nhẹ, pH 7,8-8,4. Số lượng dịch tuỵ được bài tiết trong 24h từ 1,5-2,0 lít. Dịch tuỵ chứa 98-99% nước, khoảng 1% các chất hữu cơ và khoảng 1% các chất vô cơ. -Các chất vô cơ trong dịch tuỵ gồm chủ yếu các muối Na+, K+, Ca++, Mg++,Cl-, HCO3-..., trong đó HCO3- là yếu tố chính tạo môi trường kiềm của dịch tuỵ. -Các chất hữu cơ chủ yếu là các men tiêu hoá protid, lipid,glucid, một số protein,chất nhầy và có cả một số tế bào bạch cầu. Các men tiêu hoá của dịch tuỵ do tế bào nang tuyến tuỵ bài tiết, còn bicarbonat và nước do tế bào ống tuyến tuỵ bài tiết. Dịch tuỵ đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình tiêu hoá ở ruột non,vì dịch tuỵ có nhiều men tiêu hoá, với hoạt tính mạnh. 1.Tác dụng của men tiêu hoá protid. Các men tiêu hoá protid của dịch tuỵ có đặc điểm khi mới được bài tiết vào nang tuyến tuỵ đều ở dạng tiền men chưa hoạt động, gồm trypsinogen, chymotrypsinogen và procarboxypeptidase. Khi dịch tuỵ được đổ vào ruột, các tiền men này sẽ được hoạt hoá, chuyển thành dạng hoạt động như sau : Khởi đầu,trypsinogen dưới tác dụng của enterokinase (tá men ruột) được chuyển thành trypsin. Ngay sau khi tạo thành,trypsin sẽ hoạt hoá các tiền men còn lại và hoạt hoá chính tiền men sinh ra nó, do vậy mà hoạt tính của trypsin được tăng lên nhanh chóng. Quá trình họat hoá trên có thể biểu diễn bằng sơ đồ dưới đây: -Trypsin hoạt động trong môi trường kiềm ,pH tối thuận bằng 8,0. Nó xúc tác phản ứng thuỷ phân liên kết peptid bên trong chuỗi polypeptid mà có nhóm CO thuộc acid amin kiềm (như lysin,arginin...) . Do đó sản phẩm của chúng là các đoạn peptid ngắn hơn (các oligopeptid). -Chymotrypsin cũng hoạt động trong môi trường kiềm, có pH tối thuận là 8,0. Nó xúc tác phản ứng thuỷ phân liên kết peptid bên trong chuỗi polypeptid mà có nhóm CO thuộc acid amin thơm (như phenylalanin,tryptophan...). Sản phẩm của quá trình cũng tạo ra các chuỗi peptid ngắn hơn. Do vị trí tác động của trypsin và chymotrypsin vào liên kết bên trong phân tử protid, nên chúng được xếp vào nhóm endopeptidase ( cùng nhóm với pepsin). Khi hai men này cùng tác động phới hợp sẽ đạt hiệu quả thuỷ phân cao hơn sự tác động của từng men riêng rẽ. -Carboxypeptidase chuyên xúc tác phản ứng thuỷ phân liên kết peptid ngoài cùng đầu C tận, để tách một acid amin ra khỏi chuỗi polypeptid. Do đó nó được xếp vào nhóm exopeptidase (cùng nhóm với aminopeptidase). Carboxypeptidase có hai loại: .Carboxypeptidase A chuyên chặt đứt cầu nối peptid ngoài cùng đầu C tận, mà acid amin đầu C tận có nhân thơm. .Carboxypeptidase B chuyên chặt đứt cầu nối peptid ngoài cùng đầu C tận, mà acid amin đầu C tận là acid amin kiềm. Dưới tác dụng của các men tiêu hoá protid thuộc dịch tuỵ, khoảng 60-80% protid thức ăn được thuỷ phân thành các oligopeptid, di- và tripeptid, cùng một lượng đáng kể acid amin tự do. Các sản phẩm này sẽ tiếp tục được phân giải trong quá trình tiêu hoá màng. 2.Tác dụng của nhóm men tiêu hoá lipid. -Lipase tuỵ (còn gọi là steapsin), là men tiêu hoá lipid mạnh, hoạt động trong môi trường kiềm, có pH tối thuận là 8,0.Lipase tuỵ xúc tác phản ứng thuỷ phân các liên kết este giữa acid béo với glycerol của triglycerid đã nhũ tương hoá. Đầu tiên lipase tách 1 acid béo ở vị trí a để tạo nên a, b-diglycerid. Tiếp đó acid béo ở vị trí a thứ hai sẽ bị tách ra, tạo nên b-monoglycerid. Một phần b-monoglycerid đồng phân hoá thành a-monoglycerid, để được thuỷ phân thành glycerol và acid béo. Vì ở ruột non có dịch mật, mọi lipid của thức ăn đều được nhũ tương hoá nên tác dụng của lipase tuỵ được tăng cường. khoảng 95% lượng lipid thức ăn được lipase tuỵ thuỷ phân. Sản phẩm hoạt động của lipase tuỵ tạo nên chủ yếu là monoglycerid và acid béo,cùng một lueượng nhỏ glycerol. - Phosphoplipase. Phospholipase là men tiêu hoá phospholipid, được tuỵ bài tiết dưới dạng tiền men chưa hoạt động là prophospholipase. Khi vào trong ruột, trypsin sẽ chuyển prophospholipase thành phospholipase hoạt động. Phospholipase có vài loại được gọi tên khác nhau (tuỳ theo tác giả). +Phospholipase A1 và phospholipase A2 (còn được gọi là lecithinase) chuyên xúc tác phản ứng thuỷ phân liên kết este giữa glycerol và acid béo, (tương ứng) ở vị trí 1 và 2 của lecithin. Khi 1 trong 2 loại phospholipase trên hoạt động, sẽ biến chất lecithin thành chất lysolecithin. Chất này có thể gây tổn thương niêm mạc ruột và gây tan máu. Nhưng trong cơ thể, mỗi khi chất lysolecithin vừa mới được tạo thành sẽ bị men phospholipase thứ hai thuỷ phân tạo nên chất glycerophosphorylcholin và giải phóng acid béo thứ hai. +Phospholipase B hay phosphodiesterase thuỷ phân chất lecithin thành cholin và acid phosphatidic hoặc diglycerid và phosphorylcholin. +Phospholipase C hay phosphomonoesterase thuỷ phân phosphorylcholin thành cholin và acid phosphoric. Có thể minh hoạ tác dụng của các phospholipase theo sơ đồ dưới đây: - Cholesterolesterase là men xúc tác phản ứng thuỷ phân liên kết este giữa cholesterol và acid béo để tạo nên acid béo và cholesterol tự do. 3. Tác dụng của nhóm men tiêu hoá glucid. - Amylase tuỵ có hoạt tính mạnh, pH tối thuận là 8,0. Nó xúc tác phản ứng thuỷ phân liên kết a-1-4glycozid của tinh bột chín và sống, để tại nên các maltose,maltriose, a-limitdextrin và dextrin. Trong các trường hợp viêm tuỵ, đặc biệt viêm tuỵ cấp và ung thư tuỵ amylase được tăng cường bài tiết và tràn vào máu, khiến amylase máu tăng cao. - Maltase xúc tác cho sự thuỷ phân đường maltose và maltriose thành glucose. - Lactase xúc tác sự thuỷ phân đường lactose thành glucose và galactose. Hai men maltase và lactase tuỵ có hoạt tính yếu, do đó sản phẩm tiêu hoá glucid của dịch tuỵ chỉ có một lượng nhỏ monossacarid, chủ yếu là các oligossacarid, di-, trissacarid . Các chất này sẽ được thuỷ phân tiếp trong quá trình tiêu hoá màng. 4- Bài tiết chất ức chế trypsin (Trypsin inhibitor). Trypsin là men tiêu hoá protid có hoạt tính rất mạnh, nhưng trong cơ thể nó chỉ được hoạt hoá ổ môi trường trong ruột. Do trong bào tương của tế bào nang tuyến tuỵ có chất ngăn cản sự hoạt hoá trypsin, gọi là chất ức chế trypsin; chất này nằm bao quanh các hạt tiền men (zymogen) và cũng được bài tiết vào ống tuyến tuỵ. - Khi tuỵ bị tổn thương hoặc tắc ống tuỵ, dịch tuỵ tập trung vào một vùng bị tổn thương, chất ức chế trypsin bị lấn át, trypsin và phospholipase A tự hoạt hoá và gây tiêu tổ chức tuyến tuỵ- viêm tuỵ cấp. - Khi bị trào ngược dưỡng chấp từ ruột vào tổ chức tuyến tuỵ , các men của ruột sẽ hoạt hoá trypsin, hoạt hoá phospholipase A, dẫn đến viêm tuỵ cấp. 5 - Bài tiết nước và bicarbonat. Bicarbonat và nước của dịch tuỵ do các tế bào ống tuyến tuỵ bài tiết. Quá trình diễn ra như sau: - CO2 từ máu tới khuyết tán vào tế bào ống tuyến tuỵ. ở đây CO2 kết hợp với H2O với sự có mặt của men AC, tạo nên H2CO3. H2CO3 phân ly thành H+ và HCO3-. HCO3- được vận chuyển tích cực vào lòng ống tuyến. H+ được vận chuyển vào máu trao đổi với Na+ từ trong máu vào tế bào ống tuyến theo cơ chế tích cực, sau đó Na+ khuyếch tán vào lòng ống tuyến. - Do HCO3- và Na+ vào lòng ống tuyến ,tạo nên sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa lòng ống tuyến với tế bào và máu, nước sẽ khuyếch tán từ máu vào ống tuyến cùng HCO3- và Na+. II.Điều hoà bài tiết dịch tuỵ. Ngoài thời gian tiêu hoá, dịch tuỵ bài tiết với lượng nhỏ. Trong thời gian tiêu hoá, sự bài tiết dịch tuỵ được tăng cường dưới tác động của cơ chế thần kinh và thần kinh-thể dịch. 1- Cơ chế thần kinh. Cơ chế thần kinh điều hoà bài tiết dịch tuỵ theo các phản xạ có điều kiện và không điều kiện. -Phản xạ có điều kiện bài tiết dịch tuỵ diễn ra qua khoảng 4-5 phút sau khi ta đưa thức ăn cho con vật nhìn thấy hoặc ngửi thấy. Dịch tuỵ tâm lý tiết ra không nhiều, trong khoảng 10-15 phút thì ngừng. - Phản xạ không điều kiện bài tiết dịch tuỵ diễn ra khi thức ăn kích tích vào thụ cảm thể niêm mạc đường tiêu hoá : lưỡi,miệng,răng,dạ dày,ruột. Từ đây, các sợi cảm giác nội tạng truyền xung động về trung khu ăn uống từ tuỷ sống lên tới gian não và hệ limbic . Đường ly tâm của phản xạ là dây X và dây tạng. Dây X có tác dụng tăng tiết dịch tuỵ nhiều men; còn dây tạng gây tăng tiết dịch tuỵ loãng, ít men, nhiều bicarbonat. 2- Cơ chế thể dịch. Cơ chế thể dịch điều hoà bài tiết dịch tuỵ chủ yếu thuộc về vai trò của các hormon tiêu hoá. - Secretin : Do niêm mạc tá tràng bài tiết dưới tác dụng kích thích của HCl, các sản phẩm thuỷ phân trung gian protid và lipid. Secretin có trọng lượng phân tử 3400, có tác dụng kích thích bài tiết dịch tuỵ nhiều bicarbonat. - Cholecystokinin-pancreozymin (CCK-PZ) : Do niêm mạc ruột non bài tiết dưới kích thích của các sản phẩm trung gian protid và lipid . CCK-PZ kích thích bài tiết dịch tuỵ giàu men. - Các hormon khác, như gastrin,insulin, serotonin,bombesin, subsstance P và acid mật ở mức độ khác nhau có tác dụng làm tăng tiết dịch tuỵ. Các chất glucagon, canxitonin,GIP, somatostatin có tác dụng ức chế bài tiết dịch tuỵ. Trong cơ thể cả hai cơ chế thần kinh và thể dịch kết hợp với nhau điều hoà bài tiết dịch tuỵ. Trong đó, cơ chế thần kinh có vai trò khởi động, sự điều hoà chính thuộc về cơ chế thể dịch . 3-ảnh hưởng của thức ăn lên bài tiết dịch tuỵ. Thành phần và tính chất thức ăn có ảnh hưởng lên sự bài tiết dịch tuỵ. Theo dõi trên động vật thực nghiệm với các kích thích là bánh mì,thịt và sữa lên sự tiết dịch tuỵ cho kết quả như sau: - Thời gian kéo dài : bánh mì, sữa, thịt. -Khối lượng dịch nhiều : bánh mì, thịt, sữa. - Chất lượng men: dịch tuỵ bài tiết có hiện tượng tổng hợp cảm ứng men, thích nghi với chế độ ăn. Khi ăn nhiều protid, dịch tuỵ bài tiết nhiều trypsin và chymotrypsin. Khi ăn nhiều mỡ, dịch tuỵ có nhiều lipase; khi ăn nhiều glucid, dịch tuỵ có nhiều amylase... Bài tiết dịch tuỵ có liên quan tới bài tiết dịch vị. Dịch vị bài tiết nhiều, sẽ có nhiều HCl đưa xuống tá tràng, kích thích tiết nhiều secretin và do đó dịch tuỵ cũng tăng tiết. Vấn đề liên quan giữa độ toan của dịch vị và sự tiết dịch tuỵ có ý nghĩa trong việc lựa chọn chế độ ăn thích hợp, nhất là đối với các bệnh nhân. Trong lâm sàng chứng thiểu toan làm rối loạn bài tiết dịch tuỵ, còn viêm tuỵ cấp hay gặp sau các bữa ăn thịnh soạn. Như vậy, dịch tuỵ có tác dụng rất lớn trong quá trình tiêu hoá ở ruột non. Khi thiếu dịch tuỵ sẽ gây ra rối loạn nghiêm trọng quá trình tiêu hoá và hấp thu các chất dinh dưỡng . Nhiều chất dinh dưỡng chưa được tiêu hoá hết, đặc biệt là lipid và protid, dẫn đến rối loạn tiêu hoá và ỉa chảy mạn tính; ở trẻ em dễ dẫn đến suy dinh dưỡng. HẤP THU Ở RUỘT NON Lê Văn Sơn Ruột non là nơi hấp thu quan trọng nhất của ống tiêu hoá, vì: - Ruột non có cấu trúc đặc biệt tạo diện tích hấp thu lớn (200-500 m2). - Các chất dinh dưỡng ở ruột non đã sẵn sàng ở dạng hấp thu được. - Các tế bào niêm mạc ruột non có cấu trúc thuận lợi cho việc hấp thu các chất dinh dưỡng. Chính nhờ quá trình hấp thu ở ruột non mà cơ thể đáp ứng cho các hoạt động sống của mình. I- SIÊU CẤU TRÚC TẾ BÀO HẤP THU Ở RUỘT NON. Ruột non dài 3-6m, niêm mạc có các nếp gấp tạo nên van ruột và nhung mao. Nhung mao được phủ một lớp liên bào hình trụ đơn, trên mặt tự do có các mâm khía (vi nhung mao). 1 mm2 niêm mạc ruột có 20-40 nhung mao, mỗi nhung mao có khoảng 50.000 tế bào hấp thu. Mỗi tế bào hấp thu (enterocyte) có 1500-4000 vi nhung mao. Tổng diện tích hấp thu ở ruột non đạt 200-500m2. Vi nhung mao cao 1-1,5mm, đường kính 0,08-0,15mm, khe giữa các khe nhung mao 0,01-0,05mm, chân gữa các vi nhung mao có các siêu lỗ (micropores). Bề mặt các vi nhung mao có các siêu nhung mao đan chéo nhau tạo nên hệ thống lưới 3 chiều gọi là glycocalic-đó là một bộ phận của màng tế bào hấp thu có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hoá hấp thu ở ruột như: - Chọn lọc các chất theo kích thước và điện tích. - Thực hiện vai trò của “rây sinh học”, cho các chất di chuyển một chiều và ngăn vi khuẩn, đảm bảo tính vô trùng tương đối cho lớp dịch cận màng. - Tạo khung đỡ cho vi nhung mao khỏi sang chấn cơ học. - Tạo môi trường tối ưu cho tiêu hóa màng và dây chuyền tiêu hoá hấp thu. Mặt ngoài của màng vi nhung mao có các bướu chứa men tiêu hoá màng. Trong màng vi nhung mao có các hệ chất tải phong phú, tạo nên các phức hợp men-chất tải đặc hiệu. Trong tế bào enterocyte có hệ thống ty lạp thể, mạng nội bào tương và bộ golgi phát triển mạnh. II- CƠ CHẾ HẤP THU CÁC CHẤT Ở RUỘT NON. (Xem bài vận chuyển vật chất qua màng tế bào). 1- Vận chuyển thụ động: gồm khuếch tán đơn thuần, khuếch tán có chất mang và siêu lọc. loại cơ chế này có vai trò đáng kể. 2- Vận chuyển tích cực: thuộc loại vận chuyển tích cực thứ phát, cần sự có mặt của ion Na+. Loại cơ chế này có vai trò chủ đạo. 3- Thực bào (phagocytose), ẩm bào (pinocytose). có vai trò không đáng kể. Nhiều chất được hấp thu nhờ sự kết hợp của các cơ chế trên. 4- Dây chuyền tiêu hoá hấp thu. Ugolev nêu ra (1970): quá trình tiêu hoá hấp thu các chất dinh dưỡng ở ruột non diễn ra theo một dây chuyền liên tục, nhanh chóng và có hiệu quả. Các men tiêu hoá thuộc dịch tuỵ và dịch ruột bố trí ở glycocalic theo hướng từ lòng ruột tới màng vi nhung mao theo một trật tự nhất định. Đại phân tử các chất thức ăn bị chặt nhỏ dần trên đường di chuyển tới màng vi nhung mao. Trên màng vi nhung mao, các men tiêu hoá màng thực hiện giai đoạn thuỷ phân cuối cùng và chuyển giao trực tiếp sản phẩm thuỷ phân cho hệ chất tải đặc hiệu. Do đó làm tăng hiệu quả gắn nối, giảm bớt sự cạnh tranh trong quá trình hấp thu, và tránh hiện tượng khuếch tán ngược chất hấp thu vào lòng ruột. Do đó hấp thu các acid amin và đường đơn tạo ra từ oligopetid và oligosaccarid với tốc độ nhanh hơn sự hấp thu các đường đơn và acid amin đưa vào ruột dưới dạng tự do. III. HẤP THU CÁC CHẤT Ở RUỘT NON. 1. Hấp thu glucid. Bình thường ruột hấp thu vài trăm gram, có khả năng vài kg glucid /ngày. - Dạng hấp thu chủ yếu là monosaccarid, một ít di-, trisaccarid. - Nơi hấp thu mạnh ở phần cuối tá tràng, đầu hỗng tràng rồi giảm dần tới hồi tràng. + Có tính chọn lọc: Hấp thu hexose nhanh hơn pentose, nhanh hơn các ose khác. Galactose và glucose hấp thu nhanh hơn các hexose khác. Ose hấp thu nhanh do theo cơ chế tích cực và phải thoả mãn các điều kiện: - Tạo được vòng pyranose (vòng 6 cạnh) - Phải có nhóm -OH ở C2 - Phải ở dạng D đồng phân. - Phải có nhóm -CH3 hay nhóm thế ở C5. Như vậy chỉ có D- hexoaldose thoả mãn các điều kiện trên. Glucid trong thiên nhiên chủ yếu được cấu tạo từ D-glucose, phần nhỏ D-galactose và D-fructose, nên trong ruột glucid chủ yếu được hấp thu tích cực. D-glucose D-galactose D-fructose + Chất tải và cơ chế hấp thu ose. Chất tải bản chất protein, có tính đặc hiệu tương đối. Chúng có ít nhất 2 trung tâm gắn nối 1 với ose và 1 với Na+. Chất tải hấp thu ose theo cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát. Trong ruột có nồng độ Na+ 142 mEq/ lit, trong tế bào có 50 mEq/ lit. Do đó luôn có dòng Na+ khuyếch tán từ lòng ruột vào tế bào niêm mạc ruột. Trên đường đi Na+ gắn vào chất tải vận chuyển ose. Chỉ khi chất tải gắn Na+ và ose lên các vị trí tương ứng, chúng mới thay đổi cấu hình không gian để vận chuyển ose và Na+ vào tế bào. + Vấn đề năng lượng trong hấp thu tích cực glucid, năng lượng là do thế năng chênh lệch của Na+ giữa trong và ngoài tế bào. Tuy nhiên cũng có tài liệu cho rằng, khi Na+ vào tế bào sẽ hoạt hoá men Na+- K+-ATPase, dẫn đến thuỷ phân ATP và giải phóng năng lượng. Năng lượng này cung cấp cho bơm Na+- K+ hoạt động, đồng thời cũng làm phosphoryl hoá chất tải. + Fructose và một số ose khác được hấp thu theo cơ chế khuếch tán có gia tốc (facilitated diffusion). + Một lượng nhỏ tri và disaccarid được hấp thu theo cơ chế ẩm bào và chúng được thuỷ phân qua quá trình tiêu hoá nội bào. + Từ trong tế bào niêm mạc ruột, các ose được vận chuyển qua màng bên hoặc màng đáy vào hệ mạch máu bằng sự khuếch tán có gia tốc. + Một số yếu tố ảnh hưởng: Hấp thu glucid thuận lợi khi có nồng độ cao vừa phải protid, pH ở ruột 7,0-9,0, có mặt vitamin B1, B6, PP và sự cân bằng hệ vi khuẩn ruột. 2- Hấp thu protid: Bình thường ruột hấp thu 50-100g acid amin/ngày,( niêm mạc ruột có khả năng hấp thu tới 500g): 50% từ thức ăn, 25% từ dịch tiêu hoá, 25% do tế bào niêm mạc ruột bong ra. - Dạng hấp thu chủ yếu là acid amin, một lượng nhỏ tri và dipeptid. - Nơi hấp thu mạnh nhất ở phần cuối tá tràng, đầu hỗng tràng rồi khả năng hấp thu giảm dần theo ruột non. + Tính chọn lọc: - Tốc độ hấp thu acid amin giảm dần theo thứ tự acid amin trung tính, acid amin kiềm tính, acid amin toan. - L - amino acid hấp thu nhanh hơn D-amino acid. - Điều kiện amino acid hấp thu tích cực: . Dạng L đồng phân. . ở cacbon a (Ca) gắn -COOH, NH2 hoặc H. . Chuỗi gốc trung tính. - Các amino acid không đủ điều kiện trên sẽ hấp thu theo cơ chế khuếch tán có gia tốc. + Chất tải và cơ chế hoạt động: còn có nhiều ý kiến khác nhau. - Một số ý kiến cho là có ít nhất 5 loại protein chất tải . Chất tải vận chuyển acid amin trung tính. . Chất tải vận chuyển acid amin kiềm . Chất tải vận chuyển acid amin prolin, hydroxyprolin, glycin . Chất tải vận chuyển acid amin toan - ý kiến khác cho rằng có một chất tải chung cho 3 loại acid amin. Chất tải có 4 vị trí gắn nối, 3 vị trí gắn với 3 loại acid amin, 1 vị trí gắn với Na+ . Cơ chế hoạt động của chất tải: thuộc loại vận chuyển tích cực thứ phát. Mỗi lần chất tải chỉ gắn với một acid amin và Na+ . Hình thức hoạt động của chất tải như trong hấp thu glucid. (Chú ý: hấp thu glucid và hấp thu protid không cạnh tranh nhau, chất floridzin ức chế hấp thu glucid, không ảnh hưởng hấp thu protid). - Năng lượng do thế năng chênh lệch Na+ trong và ngoài tế bào. + Một ít di và tripetid được hấp thu theo ẩm bào và được thuỷ phân bởi các men tiêu hoá nội bào. + Từ trong tế bào niêm mạc ruột, các acid amin sẽ khuyếch tán có gia tốc vào hệ mạch máu, về tĩnh mạch cửa. + ở trẻ nhỏ, ruột non có khả năng hấp thu protein chưa phân giải, chủ yếu là các g globulin miễn dịch từ sữa mẹ. + Một số yếu tố ảnh hưởng: Acid amin hấp thu tốt khi: . pH thuận lợi: 5-8 . Có mặt vitamin B1, C, B6 và cân bằng vi khuẩn ruột. 3. Hấp thu lipid - Khả năng hấp thu 100 gam lipid/ngày,( có thể tới 500 gam). + Dạng hấp thu: MG, glycerol, acid béo, cholesterol tự do. + Nơi hấp thu mạnh nhất ở phần đầu ruột non rồi giảm dần dọc theo ruột. * Cơ chế hấp thu: + Các acid béo mạch ngắn £ 10-12 C chủ yếu cùng glycerol khuyếch tán ® tế bào niêm mạc ® máu tĩnh mạch cửa ® gan. + Các acid béo > 12 C, MG, cholesterol hấp thu theo cơ chế đặc biệt, qua 3 giai đoạn: - Giai đoạn vận chuyển ở lòng ruột trong phức hợp micell do muối mật tạo nên. - Giai đoạn giải phóng các sản phẩm lipid qua màng vi nhung mao - Giai đoạn tái tổng hợp TG, cholesterol este và PL ở lưới nội nguyên sinh theo 2 đường: PL Ý . a glycero- P + acyl-CoA Þ acid phosphotadic ß DG ® TG . MG + acyl-CoA Þ DG Þ TG - Chỉ có acid béo mạch dài tham gia tái tổng hợp trong tế bào, 90% Þ chylomicron, 10% Þ LP khác. - Chylomicron có đường kính 100-200 nm, gồm TG: 85-90%, cholesterin: 3-4%, PL: 7-8%, protein 1-2%. Chylomicron khuyết tán qua màng bên hoặc màng đáy® gian bào® bạch mạch® bể pecquet® ống ngực. + Tính chọn lọc: - Acid béo no, mạch chẵn hấp thu nhanh hơn acid béo chưa no, mạch lẻ. - Thiếu muối mật chỉ hấp thu 50-60% lipid. Acid taurocholic giúp hấp thu lipid tốt nhất. * Với cholesterol - Hàng ngày ăn 0,5g, nội sinh 2-3g, tổng cộng khoảng 3g/24h, hấp thu gần hoàn toàn trong phức hợp micell. - ở niêm mạc ruột: + Sau 3 giờ : cholesterol TD/este: 4/1 + Sau 12 giờ: cholesterol TD/este: 1/1 + Sau 24 giờ: cholesterol TD/este:1/3 III.RỐI LOẠN HẤP THU Mọi sự rối loạn về cấu trúc hay chức năng của ruột đều dẫn đến rối loạn hấp thu, chẳng hạn: -Giảm các men tiêu hoá lipid, protid, glucid của dịch tuỵ, dịch vị, dịch ruột do viêm tuỵ cấp và mạn tính, viêm ruột hoặc giảm acid mật do suy gan, tắc mật, viêm teo dạ dày.v.v... -Khi tổn thương thực thể các tế bào hấp thu, giảm số lượng và chất lượng các vi nhung mao (vi nhung mao cụt, thưa do nhiểm khuẩn, do tự miễn...), teo các nhung mao ruột, cắt đoạn ruột, cắt đoạn dạ dày, nối thông dạ dày-ruột.v.v... -Cắt dưới 40% chiều dài ruột non mà tá tràng và hỗng tràng còn bình thường thì còn hấp thu tốt. Cắt hơn 40% chiều dài ruột non sẽ gây kém hấp thu; nếu cắt hơn 70% thì sẽ gây giảm hấp thu nặng kèm theo đi lỏng thường xuyên, dẫn đến suy dinh dưỡng và nhiều rối lợn chức năng khác. Hội chứng kém hấp thu (Malabsorption) gặp trong hàng loạt trường hợp bệnh lý của hệ tiêu hoá. Đặc biệt bệnh Sprue và Sprue nhiệt đới có hội chứng kém hấp thu điển hình. Những biểu hiện chính của hội chứng kém hấp thu là: đi lỏng (chủ yếu là đi lỏng mỡ -steatorrhea), đau bụng mơ hồ, thể trạng suy sụp, gầy sút, mệt mỏi, giảm cảm giác ngon miệng; huyết áp hạ, giảm hồng cầu, thiếu sắt và vitamin B12 gây thiếu máu nhược sắc hoặc thiếu máu ác tính; giảm protein máu- nhất là albumin, thiếu B1 gây phù và đau dây thần kinh; giảm prothrombin và vitamin K gây rối loạn đông máu, đôi khi xuất huyết nhẹ dưới da; thiếu canxi và phospho gây đau và loãng xương (osteomalacia), da khô nhăn nheo. ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT DỊCH MẬT Lê Văn Sơn Điều hoà bài tiết dịch mật trên hai mặt hoạt động: bài tiết mật ở gan và bài xuất mật từ túi mật. I- ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT MẬT Ở GAN. 1.Cơ chế thần kinh. Tế bào gan sản xuất mật liên tục và cường độ sản xuất tăng lên trong thời gian tiêu hoá nhờ hai cơ chế thần kinh và thần kinh- thể dịch. Từ thời Bav-xki (1928) đã xác định rằng, khi ta ăn uống, động tác nhai và các chất thức ăn kích thích vào các thụ cảm thể cơ học và hoá học ở răng, miệng gây bài tiết dịch mật theo cơ chế phản xạ mà khâu ly tâm đi trong thành phần của dây phế vị và dây tạng lớn. Kích thích dây phế vị làm tăng tiết dịch mật cả số lượng và acid mật. Kích thích dây tạng làm tăng tiết số lượng dịch mật là chủ yếu. Khi cắt bỏ cả hai dây phế vị ở mức dưới cơ hoành cũng như cắt cả hai dây tạng lớn làm giảm đáng kể quá trình tạo mật ở gan trong giai đoạn sớm sau khi tiến hành phẫu thuật (V.I.Melnhikov, 1970). S.M.Gorskoba và I.T.Kurxin (1967) đã thông báo rằng, trong các tiểu thuỳ gan có nhiều các sợi và các tận cùng thần kinh phó giao cảm (thuộc dây X) và thần kinh giao cảm. Các xung động thần kinh hướng tâm từ các thụ cảm thể nằm ở chính gan và đường mật là có ý nghĩa thực sự. 2.Cơ chế thể dịch. Theo ý kiến của đa số các nhà nghiên cứu cơ chế thể dịch có vai trò lớn hơn trong việc điều hoà sự bài tiết mật ở gan. Mặc dù vai trò của các chất thể dịch trong cơ chế phức tạp điều hoà quá trình tạo mật và bài tiết mật đến nay còn chưa được hoàn toàn sáng tỏ, song đã thu được nhiều kết quả mà chủ yếu là nghiên cứu vai trò của các hormon tiêu hoá. * Acid mật. Yếu tố thể dịch đầu tiên cần nói tới đó chính là các acid mật được tái hấp thu ở ruột trong Chu trình ruột - gan acid mật. Sau khi mật xuống ruột các acid mật ở dạng liên hợp, chúng là các chất phân cực có hoạt tính bề mặt, nên có thể tạo thành các micelles có vai trò tiêu hoá hấp thu lipid ở phần đầu ruột non. Khi di chuyển đến hồi tràng, các acid mật bị khử liên hợp dưới tác động của các vi khuẩn ruột, tạo thành các acid mật tự do. 90-95% chúng được tái hấp thu qua niêm mạc ruột vào hệ tĩnh mạch cửa trở về gan. Một phần acid mật liên hợp được tái hấp thu theo cơ chế khuếch tán trên suốt chiều dài của ruột non. Còn phần lớn các acid mật tự do được tái hấp thu ở phân cuối hồi tràng và phân đầu đại tràng theo cơ chế vận chuyển tích cực. Song khâu cơ bản của chu trình là sự tiếp nhận các acid mật của tế bào gan và tái tổng hợp chúng. Đây là quá trình phức tạp có sự tham gia của một loạt hệ thống men vận chuyển và tạo năng lượng ỏ tế bào gan, được điều hoà theo cơ chế thần kinh và thể dịch. Sau khi được tái hấp thu ở ruột, theo hệ tĩnh mạch cửa về gan, acid mật kích thích các hạch thực vật trong gan, cũng như tác động lên các thụ cảm thể đặc hiệu ở tế bào gan mà điều hoà quá trình tạo mật theo cơ chế liên hệ ngược (feedback). Nồng độ acid mật trong máu tĩnh mạch cửa về gan càng cao thì sự giải phóng mật vào hệ thống dẫn mật càng nhiều và sự sản xuất mật ở tế bào gan lại giảm. Ngược lại, nồng độ acid mật theo máu tĩnh mạch gánh về gan thấp, thì sự sản xuất mật lại được tăng cường (S.Bergstrom et.al, 1958, 1963; J.W.Heaton, et.al, 1968; F.A.Wilson, 1981; R.Bohmer, 1984... Các hormon tiêu hoá: Secretin, glucagon, CCK-Pz, gastrin, xerulein, somatostatin đều có ảnh hưởng lên quá trình bài tiết mật, song ảnh hưởng nhiều nhất trong lĩnh vực này thuộc về secretin. Secretin thể hiện tác dụng lên quá trình tạo mật ở ngay liều rất thấp và được coi là liều sinh lý.Secretin làm tăng thể tích mật và HCO3-, Cl- nhưng không ảnh hưởng lên sự bài tiết acid mật. Tác dụng của secretin được giải thích bằng ảnh hưởng của nó lên sự bài tiết các chất điện giải vào phần xa của vi quản mật (M.I.Grossman, 1970; Jones R.S. et. al, 1971; L.Accatino, F.Simon, 1975). Song theo H.O.Wheeler (1972) có thể secretin không ảnh hưởng lên sự bài tiết, mà làm giảm sự tái hấp thu các chất điện giải ở ống mật. Glucogon (tuỵ) cũng làm tăng bài tiết mật, nhưng khác với secretin, nó kích thích tạo mật giàu Cl-, nhưng không ảnh hưởng lên nồng độ HCO3-. Secretin và glucagon là hai hormon cùng nhóm, chúng giống nhau về cấu trúc hoá học và tác dụng lợi mật, do đó có thể nghĩ rằng chúng tác động lên cùng một loại receptor (R.S.Jones, 1971; H.Jacobsen et. al, 1971). Các hormon cholecystokinin (CCK), xerulein và gastrin-II cũng kích thích tạo mật và làm tăng nồng độ HCO3-, Cl- trong dịch mật, nhưng tác dụng của chúng yếu hơn secretin. Cơ chế tác dụng của các hormon này chưa được rõ hoàn toàn, nhưng chúng cùng một nhóm, trong cấu trúc phân tử có chứa nhóm sulfat ở vị trí tyrosin số 7. Nhóm sulfat-tyrosin có ý nghĩa lớn trong việc thể hiện tác dụng lợi mật của các hormon này (M.I.Grossman, 1970, 1974; A.M. Ugoler, 1978...). Những nghiên cứu về cơ chế điều hoà hormon quá trình tạo mật chỉ mới bắt đầu. Đến nay chưa rõ mức độ tham gia của các nucleotid vòng và postaglandin trong quá trình này. Song trong thời gian gần đây cũng đã có một số công trình nghiên cứu cho thấy postaglandinA1 (PgA1), PgE1, PgE2µ làm tăng tạo mật ở chó (S.M.Gorskova; I.T.Kurxin, 1967). Khi đưa PgE tổng hợp vào tá tràng thấy có tác dụng kích thích tạo mật và nhuận mật (V.Kh.Vasilenko, E.N.Kochina, 1983). P.K.Klimov (1983) cho rằng tác dụng của PgE2µ giống như tác dụng lợi mật của glucagon và trùng với sự tăng nồng độ AMPc ở tế bào gan. Trên thực nghiệm R.A.Vưsoxkaia et. al (1990) có nhận định rằng, tác dụng tạo mật của CCK gián tiếp qua Pg, mà chủ yếu là PgE2µ. Theo quan niệm hiện đại thì chất hoạt tính sinh học này (Pg) đóng vai trò mediator thực hiện tác dụng của các hormon. Cũng có những thông báo về sự tham gia của VIP (Vasoactive intestinal polyeptid), bombesin và somatostatin vào sự điều hoà quá trình tạo mật.VIP gây giãn mạch gan và tuyến tuỵ, kích thích bài tiết mật và dịch tuỵ giàu HCO3-. ảnh hưởng của VIP lên bài tiết mật giống secretin nhưng yếu hơn (M.I.Grossman, 1974). Bombesin làm tăng bài tiết HCO3- và tiết mật, còn somatostatin lại gây ức chế quá trình này. Như vậy, các hormon tiêu hoá tham gia tích cực vào điều hoà quá trình tạo mật. Song theo R.A. Ivantrencova (1986) trong điều kiện sinh lý vai trò của Secretin chiếm tới 80% tác dụng tạo mật dưới ảnh hưởng của hormon. Các hormon tiêu hoá nêu trên do các tế bào nội tiết ở nêm mạc dạ dày và ruột non, đặc biệt là niêm mạc tá tràng bài tiết ra dưới kích thích đặc hiệu của HCl dịch vị và các sản phẩm thuỷ phân trung gian các chất protid, lipid, glucid. 2. VAI TRÒ CỦA TÚI MẬT TRONG SỰ BÀI TIẾT MẬT. Vấn đề trung tâm của quá trình bài tiết mật là sự tổng hợp và vận chuyển acid mật ở tế bào gan. Các quá trình này lại liên quan tới chu trình ruột- gan của acid mật, mà tốc độ chu trình này sẽ ảnh hưởng lên hàm lượng các acid này trong máu, đó là yếu tố thích hợp điều hoà sự bài tiết mật ở gan. Trong mối quan hệ đó, túi mật và cơ thắt Oddi có vai trò không nhỏ. Sự hoạt động đồng bộ của chúng tạo khả năng duy trì tổng lượng acid mật ở mức ổn định. Túi mật có hai chức năng cơ bản: dự trữ, cô đặc mật và bài xuất nó xuống tá tràng. Trong thời gian không tiêu hoá thức ăn, mật được đưa vào dự trữ trong túi mật. ở đây mật được cô đặc 6-10 lần do sự tái hấp thu nước và một số chất khoáng. Mật đưa vào túi mật trong thời gian này được xác định bởi trương lực của cơ Oddi. Cơ chế của quá trình này chưa rõ hoàn toàn, nhưng có sự tham gia của VIP và somatostatin làm giãn túi mật tạo điều kiện để chứa mật (Paumgartner G., Saurbruch J., 1983). Mặc dù vậy, người ta còn thấy rằng, bình thường lượng mật do gan sản xuất trong 24 giờ lớn gấp 20 lần dung lượng của túi mật. Do vậy túi mật vừa dự trữ, vừa tống mật từng đợt vào ống mật chủ để đảm bảo sự cân bằng áp lực trong toàn bộ hệ thống dẫn mật. Bình thường túi mật cũng có những co bóp trương lực nhẹ nhàng. Ngoài lúc tiêu hoá áp lực ở túi mật đạt 60-185mm H2O. Khi tiêu hoá túi mật tăng co bóp, làm áp lực ở túi mật tăng đạt 150-260mm H2O. Còn áp lực trong ống mật chủ bình thường là 71mm H2O, khi cắt bỏ túi mật, áp lực này đạt 110mm H2O. Sự mất cân bằng trong hệ thống dẫn mật sẽ làm giãn túi mật và rối loạn sự bài tiết mật. Khi cắt bỏ túi mật trước tiên làm tăng chu trình ruột- gan acid mật, đó là nguyên nhân dẫn đến làm giảm tổng lượng acid mật (E.A.Shaffer, D.M.Small, 1977). Tuy nhiên theo Ganong W.F. (1973, 1989) ở bệnh nhân cắt bỏ túi mật, quá trình tiêu hoá và sức khoẻ vẫn duy trì tốt, ống mật có giãn mật chút. 3- ĐIỀU HOÀ BÀI XUẤT MẬT TỪ TÚI MẬT. Mật được dự trữ và cô đặc ở túi mật ngoài thời gian tiêu hoá, trong thời gian tiêu hoá chúng được tống xuống tá tràng theo cơ chế thần kinh và thể dịch. Cơ chế phản xạ thần kinh điều hoà bài xuất mật có các thụ cảm thể ở niêm mạc ống tiêu hoá: miệng, dạ dày, ruột. Trung khu của các phản xạ là hành não và sừng bên chất sám tuỷ sống D4-D12. Đường ly tâm là thành phần cảu dây phế vị và dây giao cảm. Dây phế vị có tác dụng giãn cơ Oddi, co cơ túi mật tống mật xuống tá tràng. Còn thần kinh giao cảm ngược lại, làm giãn cơ túi mật, co cơ Oddi, do đó làm mật được dự trữ ở túi mật. Hai hệ thần kinh này phối hợp nhau điều hoà sự dự trữ và tống mật ra khỏi túi mật. Khi rối loạn sự phối hợp giữa hai hệ này sẽ gây rối loạn vận động đường mật, xuất hiện những cơn đau quặn mật. Tuy nhiên cơ chế thể dịch có ảnh hưởng nhiều hơn lên sự bài xuất mật. Phần lớn các hormon tiêu hoá đã biết: CCK, secretin, gastrin có tác dụng kích thích co bóp túi mật và giãn cơ thắt Oddi, làm mật được tống xuống tá tràng và giảm áp lực trong hệ thống đường dẫn mật. CCK là chất được nghiên cứu nhiều nhất về tác dụng nhận mật. T.A.Behar và Biancani P. (1980) cho rằng, CCK tác động lên các thụ cảm thể đặc hiệu ở cơ thắt Oddi và cơ túi mật. Song cơ Oddi nhạy cảm hơn với CCK so với cơ túi mật, do đó khi đưa CCK ngoại sinh vào sẽ làm co cơ túi mật và tống mật diễn ra qua vài phút sau khi giãn cơ thắt Oddi. Theo M.S.Amer và G.R.Mc Kinney (1972) thì cơ chế làm co cơ túi mật của CCK là do nó hoạt hoá mạnh men phosphodiesterase (men có tác dụng biến AMPc thành 5’-AMP bất hoạt) do đó làm giảm lượng AMPc trong tế bào. Còn trong trường hợp làm co cơ Oddi, vai trò CCK lại làm tăng hàm lượng AMPc (ở 89% trường hợp), (R.A.Ivantrenkova, 1986). Còn R.A.Vưsoxkaia et. al, (1990) lại cho rằng, ảnh hưởng làm tăng co bóp cơ túi mật của CCK là gián tiếp thông qua PgE2µ. Khi giảm vận động túi mật kèm theo giảm thực sự nồng độ PgE2a bài tiết trong dịch mật (D.L.Kaminski, 1986). Xerulein cũng có tác động lên cơ túi mật và cơ Oddi giống CCK, nhưng hiệu quả tống mật mạnh hơn CCK tới 16 lần (V.Kh.Vasilenko, E.N.Korina, 1983). Gastrin I và II đều có hiệu lực tống mật yếu hơn CCK. Riêng secretin không làm thay đổi khả năng co bóp của túi mật và cơ Oddi, nhưng nó làm tăng tác dụng của CCK và gastrin lên các cơ quan này. Từ cấu trúc của CCK và gastrin giống nhau và khác với secretin, nên có thể nghĩ rằng CCK và gastrin tác động lên cùng một phần receptor, còn secterin tác động lên phần receptor khác. Tuy nhiên cần chú ý rằng, CCK, gastrin, xerulein và cả glucagon với liều quá cao sẽ gây ra tăng vận động ruột non và do đó làm tăng trương lực cơ thắt Oddi. VIP và somatostatin có tác dụng làm giãn cơ túi mật, có thể thông qua sự hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm chi phối túi mật và có thể làm giảm sự giải phóng CCK (F.Sandler et.al, 1977; M.I.Grossman, 1981). Các hormon nêu trên được bài tiết ra ở niêm mạc tá tràng (từ các tế bào nội tiết) dưới tác dụng kích thích của HCl và các sản phẩm thuỷ phân dở dang các chất dinh dưỡng, đặc biệt là sản phẩm protid và lipid. Song một lượng lớn acid mật xuống ruột trong một thời gian dài (như khi cắt bỏ túi mật), các acid mật sẽ tiếp xúc lâu với niêm mạc ruột và làm giảm các hormon tiêu hoá, có tác dụng kích thích co bóp túi mật (đã trình bày ở trên). Và chính một số trong các hormon đó giảm, sẽ dẫn đến giảm quá trình tổng hợp và bài tiết mật ở gan (G.Paumgertner, J.Saurbruch , 1983). Như vậy, sự thay đổi chức năng túi mật và cơ thắt Oddi hoặc là sự cắt bỏ túi mật sẽ ảnh hưởng đến tần số chu trình ruột-gan acid mật và sau đó ảnh hưởng đến thành phần của mật. Các yếu tố kiểm soát chức năng túi mật và cơ thắt có ảnh hưởng lên sự tạo mật ở gan và điều hoà sự chuyển mật xuống ruột. HOẠT ĐỘNG CƠ HỌC CỦA DẠ DÀY. Lê Văn Sơn 1.Các loại vận động của dạ dày. Vận động của dạ dày đảm bảo chức năng chứa đựng thức ăn, trộn thức ăn với dịch vị và chuyển thức ăn từng đợt từ dạ dày xuống ruột. Chức năng chứa đựng chủ yếu thuộc vùng đáy vị, còn sự tống thức ăn từ dạ dày xuống ruột thuộc vai trò của vùng tiền thất. Khi không có thức ăn, dạ dày chỉ có sóng co bóp trương lực 1 pha, biên độ nhỏ (vài mmHg), kéo dài 5-20 giây và môn vị hé mở. Trong thời gian ăn uống và khoảng 30 phút đầu sau khi ăn, dạ dày giãn và giảm trương lực, sau đó xuất hiện các sóng nhu động lúc đầu yếu sau đó mạnh dần. Các sóng nhu động thường khởi đầu từ vùng tâm vị, cũng có thể từ vùng môn vị. Lúc này ở dạ dày có 2 loại co bóp: -Một loại sóng có chu kỳ 1 pha đơn, biên độ chừng 15-30 mmHg và thời gian kéo dài 12-60 sec. Loaị sóng này có tính chất duy trì trương lực dạ dày và trộn thức ăn ở lớp ngoài của khối thức ăn vơí dịch vị. -Một loại co bóp khác có pha phức tạp hơn, chúng xuất hiện trên cơ sở tăng cường hoạt động và thay đổi áp lực ban đầu. Các sóng này tạo áp lực lớn chừng 40-60 mmHg, có thể kết hợp hoặc không kết hợp với các sóng chu kỳ nêu trên. Các sóng này gặp nhiều ở hang-môn vị, có liên quan tới việc chuyển thức ăn qua dạ dày. Trong khoảng nửa giờ đầu sau bữa ăn, các sóng nhu động yếu, đặc biệt ở vùng thân dạ dày, sau đó các sóng nhu động tăng mạnh dần. 2.Chuyển thức ăn từ dạ dày xuống ruột. Thức ăn qua dạ dày nhanh, chậm phụ thuộc vào loại thức ăn. Thức ăn giàu glucid qua dạ dày nhanh hơn thức ăn giàu protid, thức ăn giàu lipid qua dạ dày chậm nhất, chất lỏng qua dạ dày ngay sau khi tới đó. Sự tống thức ăn qua dạ dày do đóng-mở cơ thắt môn vị. Khi thức ăn vào dạ dày, môn vị đóng. Sau khi thức ăn được nhào trộn với dịch vị, tạo thành thứ hồ đặc, đẳng trương và có độ acid cao (pH =5,0-4,5) sẽ kích thích các sóng nhu động dạ dày tăng mạnh, làm tăng áp lực ở vùng tiền thất , sẽ đẩy mở môn vị tống một đợt thức ăn xuống tá tràng. Sự mở môn vị còn phụ thuộc vào một số yếu tố ở tá tràng, như: pH ở tá tràng phải đạt 6,5-7,0 trở lên, áp lực phải thấp hơn ở vùng tiền thất. Tuy nhiên, trên động vật thực nghiệm và các quan sát trên người bị cát bỏ cơ thất môn vị, hoặc cắt một phần môn vị dạ dày cho thấy, thời gian chuyển thức ăn qua dạ dày gần như ở người và động vật nguyên lành. Như vậy sự chuyển thức ăn qua dạ dày được đảm bảo không chỉ do đóng-mở cơ thắt môn vị, mà còn do co cơ của toàn bộ dạ dày. Gía trị chủ đạo trong việc điều hoà chuyển thức ăn qua dạ dày là ảnh hưởng của phản xạ từ dạ dày và tá tràng. Tác động lên thụ cảm thể áp lực ở dạ dày làm tăng tốc độ vận chuyển, còn tác động lên thụ cảm thể áp lực ở tá tràng làm chậm sự vận chuyển. Ngoài ra, một số yếu tố hoá học ở tá tràng như pH thấp <5,5, dung dịch ưu trương, dung dịch etanol 10%, glucose, sản phẩm thuỷ phân lipid.v.v..., làm ức chế sự vận chuyển thức ăn qua dạ dày. Khi loét dạ dày đa toan, độ acid ở dạ dạy cao, kích thích co bóp dạ dày mạnh, làm môn vị mở nhiều, tăng tốc độ vận chuyển thức ăn qua dạ dày. Loét tá tràng đa toan, cũng làm tăng co bóp dạ dày, môn vị mở và khó đóng hơn (do thức ăn xuống tá tràng nhanh và bị giữ lại ở tá tràng lâu với độ acid cao). 3.Điều hoà vận động của dạ dày và sự chuyển thức ăn qua dạ dày. -Thần kinh phó giao cảm (dây X): tăng trương lực, tăng nhu động và sức co bóp của dạ dày, do đó tăng sự vận chuyển thức ăn qua dạ dày. -Thần kinh giao cảm (thành phần của dây tạng): giảm nhu động và sức co bóp dạ dày, do đó giảm tốc độ vận chuyển thức ăn qua dạ dày. Các hệ thần kinh này tham gia trong cung phản xạ ở nhiều mức khác nhau của hệ thần kinh trung ương, hạch thực vật ngoại vi và hệ thần kinh nội tại ở thành dạ dày- ruột. -Các hormon tiêu hoá có vai trò quan trọng trong điều hoà vận động của dạ dày. Gastrin, motilin,enterogastrin, ínulin có tác dụng tăng nhu động của dạ dày, tăng vận chuyển thức ăn qua dạ dày. Secretin, CCK-PZ, GIP,VIP, bulbogastron... có tác dụng ức chế co bóp của dạ dày, làm chậm vận chuyển thức ăn qua dạ dày. -Vỏ não cũng có ảnh hưởng lên sự chuyển thức ăn qua dạ dày: vỏ não hưng phấn kích thích co bóp dạ dày và mở môn vị, tăng vận chuyển thức ăn qua dạ dày. Vỏ não ức chế sẽ làm giảm các hoạt động trên.