Bài giảng chi tiết bộ môn sản Phụ khoa

Rokitansky - Kuster: tö cung lµ mét d¶i nhá, teo ©m ®¹o bÈm sinh, buång trøng b×nh th­êng, tÝnh chÊt sinh dôc n÷ b×nh th­êng nh­ng kh«ng hµnh kinh v× teo tö cung. CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi lao tö cung sím g©y dÝnh buång tö cung. Kh«ng g©y ®­îc kinh nguyÖt vµ kh«ng ®iÒu trÞ ®­îc nguyªn nh©n. + Héi chøng th­îng thËn - sinh dôc: hiÕm gÆp. Vá th­îng thËn thiÕu men hydroxylase 21 nªn cortisol thÊp, ACTH t¨ng tiÕt dÉn tíi qu¸ s¶n vá th­îng thËn vµ t¨ng tiÕt androgen. androgen cao lµm sím mäc l«ng mu, l«ng n¸ch, r©u, ©m vËt to. Ng­êi lïn thÊp bÐ v× Androgen cao lµm chãng ®ãng c¸c ®Çu x­¬ng, øc chÕ tuyÕn yªn s¶n sinh c¸c hormon h­íng sinh dôc, dÉn tíi buång trøng kh«ng ho¹t ®éng. §iÒu trÞ b»ng Cortisol võa gi¶i quyÕt thiÕu hôt Cortisol võa øc chÕ ACTH, angroden sÏ gi¶m ®i, hormon h­íng sinh dôc ®­îc chÕ tiÕt vµ buång trøng l¹i ho¹t ®éng trë l¹i, ng­êi bÖnh cã hµnh kinh vµ cã thai ®­îc. + Tinh hoµn n÷ tÝnh ho¸: rÊt hiÕm gÆp, gäi lµ héi chøng Moris, do Moris m« t¶ n¨m 1953, bÖnh nh©n cã nhiÔm s¾c thÓ XY, thùc chÊt lµ nam giíi nh­ng tÝnh hoµn l¹c chç ë trong bông hay nÕp bÑn. Tinh hoµn chØ chÕ tiÕt estrogen kh«ng chÕ tiÕt Testosteron, nªn tÝnh chÊt sinh dôc phô cña n÷ ph¸t triÓn nªn bÖnh nh©n cã kiÓu h×nh vµ tÝnh c¸ch n÷ giíi. Kh«ng cã l«ng mu, l«ng n¸ch, kh«ng cã hµnh kinh. Kh«ng cã d­¬ng vËt nªn coi lµ con g¸i. §iÒu trÞ b»ng c¾t bá 2 tinh hoµn ®Ò phßng ung th­ ho¸ sau khi ®· ph¸t triÓn tÝnh chÊt sinh dôc phô cña n÷ ®Çy ®ñ. Sau phÉu thuËt dïng estrogen ®Ó duy tr× n÷ giíi vµ ®Ò phßng lo·ng x­¬ng. + DÞ d¹ng sinh dôc: kh«ng cã ©m ®¹o, mµng trinh kh«ng thñng, v¸ch ng¨n ngang ©m ®¹o. Kh«ng cã kinh, ®au bông hµng th¸ng theo chu kú, ®au t¨ng dÇn qua mçi kú. Kh¸m thÊy khèi m¸u kinh ë tiÓu khung. NÕu do mµng trinh kh«ng thñng th× ©m hé bÞ ®Èy phång ë vÞ trÝ mµng trinh. §iÒu trÞ: c¾t mµng trinh h×nh hoa thÞ, c¾t v¸ch ng¨n ngang hoÆc t¹o h×nh ©m ®¹o nh­ng khã ®¹t ®­îc võa dÉn l­u m¸u kinh võa ®¶m b¶o kh¶ n¨ng sinh s¶n. - ChÈn ®o¸n: + Hái bÖnh + Kh¸m bÖnh: quan s¸t ph¸t hiÖn cã bÊt th­êng vÒ ®­êng sinh dôc. L«ng mu vµ vó kh«ng ph¸t triÓn: teo buång trøng, teo tuyÕn yªn bÈm sinh. L«ng mu vµ vó ph¸t triÓn: cã ®au bông cã thÓ do bÕ m¸u kinh. kh«ng ®au bông: kh«ng cã tö cung + XÐt nghiÖm: tuú thuéc h­íng tíi lo¹i nguyªn nh©n mµ ®­a xÐt nghiÖm: siªu ©m, RIA, soi æ bông, nhiÔm s¾c ®å. 6.3.3. V« kinh thø ph¸t: - Nguyªn nh©n: vïng d­íi ®åi Néi tiÕt: suy tuyÕn yªn, buång trøng. Rèi lo¹n ho¹t ®éng néi tiÕt cña vá th­îng thËn, tuyÕn gi¸p, ho¹i tö tuyÕn yªn do mÊt m¸u nhiÒu (Héi chøng Sheehan) V« kinh tiÕt s÷a do Prolactin cao. DÝnh buång tö cung: do lao sinh dôc, sau n¹o hót thai, sau th¸o vßng tr¸nh thai hay dÝnh cæ tö cung. Do tinh thÇn c¨ng th¼ng, lo sî. - Héi chøng Sheehan: do mÊt m¸u cÊp vµ nhiÒu dÉn ®Õn gi¶m cung cÊp m¸u cho tuyÕn yªn vµ thuú tr­íc tuyÕn yªn bÞ ho¹i tö vµ sÏ mÊt viÖc chÕ tiÕt c¸c hormon, gÆp sau ®Î. MÊt s÷a lµ triÖu chøng sím nhÊt, sau ®ã vó teo dÇn, mÊt kinh, rông l«ng n¸ch vµ l«ng mu, teo c¸c c¬ quan sinh dôc, gi¶m t×nh dôc. BÖnh nh©n gÇy mßn, mÖt mái. NÆng h¬n th× suy tuyÕn gi¸p, tuyÕn vá th­îng thËn, nh­ngbÖnh nh©n kh«ng s¹m da do tuyÕn yªn kh«ng chÕ tiÕt ACTH, mét hormon g©y s¹m da. - H­íng xö trÝ: tuú lo¹i nguyªn nh©n. + Lo¹i trõ mÊt kinh sinh lý: cã thai, m·n kinh. + Do dÝnh buång tö cung: sau n¹o th× nong buång tö cung vµ ®Æt vßng chèng dÝnh. Do dÝnh cæ tö cung: nong cæ tö cung Do lao sinh dôc: ®iÒu trÞ lao toµn th©n + Do néi tiÕt: liÖu ph¸p hormon thay thÕ, ®iÒu trÞ c¸c bÖnh néi tiÕt kh¸c, hoÆc sö dông vßng kinh nh©n t¹o. V« kinh tiÕt s÷a do Prolactin: ®iÒu trÞ b»ng Parloden. + ¡n uèng ®Çy ®ñ, liÖu ph¸p t©m lý... 6.4. Rong kinh - rong huyÕt. - Rong huyÕt lµ hiÖn t­îng ra m¸u kh«ng liªn quan ®Õn kú kinh. Rong kinh trªn 15 ngµy th­êng biÕn thµnh rong huyÕt vµ gäi lµ rong kinh - rong huyÕt, nÕu kÐo dµi sÏ g©y thiÕu m¸u vµ cã thÓ g©y viªm nhiÔm do m¸u ë ©m ®¹o t¹o thµnh m«i tr­êng thuËn lîi cho vi khuÈn ph¸t triÓn - Nguyªn nh©n: + Rèi lo¹n ho¹t ®éng néi tiÕt ë tuæi trÎ, tiÒn m·n kinh. + Do viªm niªm m¹c tö cung sau sÈy ®Î. + U x¬ tö cung, polip buång tö cung. + BÖnh g©y rèi lo¹n ®«ng m¸u: Hemogenia, bÖnh vÒ gan thËn. - H­íng xö trÝ: ®iÒu trÞ cµng sím cµng tèt vµ tuú theo nguyªn nh©n. + Tuæi trÎ: dïng hormon sinh dôc n÷ estrogen vµ Progesteron. + TiÒn m·n kinh: n¹o buång tö cung göi gi¶i phÉu bÖnh, thuèc co tö cung vµ kh¸ng sinh. + Nguyªn nh©n thùc thÓ t¹i tö cung: chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ nguyªn nh©n. 6.5. Thèng kinh: gäi lµ thèng kinh th× ®au lµ ®¸ng kÓ, cã ¶nh h­ëng ®Õn sinh ho¹t vµ lao ®éng. - Thèng kinh nguyªn ph¸t: x¶y ra sím, ngay hoÆc sau vµi kú hµnh kinh ®Çu, th­êng lµ thèng kinh c¬ n¨ng. - Thèng kinh thø ph¸t: x¶y ra muén nhiÒu n¨m sau. Th­êng cã nguyªn nh©n thùc thÓ nh­: tö cung qu¸ ®æ sau, chÝt hÑp cæ tö cung do u x¬ tö cung hay dÝnh mét phÇn cæ tö cung, l¹c néi m¹c tö cung. - §iÒu trÞ: + LiÖu ph¸p t©m lý + ThÓ dôc liÖu ph¸p + Thuèc gi¶m ®au: theo chØ dÉn cña b¸c sÜ. + T×m nguyªn nh©n thùc thÓ gi¶i quyÕt. 6.6. Nh÷ng rèi lo¹n kinh nguyÖt kh¸c: - B¨ng kinh, b¨ng huyÕt, c­êng kinh: ®iÒu trÞ sím, ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ t×m nguyªn nh©n ®iÒu trÞ. - Kinh Ýt, kinh th­a, kinh kh«ng ®Òu: nÕu cã nhu cÇu sinh con th× ®iÒu trÞ. 7. Ph­¬ng ph¸p gi¶ng d¹y: - ThuyÕt tr×nh, sö dông ph­¬ng ph¸p gi¶ng d¹y tÝch cùc: hái ®¸p, cã s¬ ®å minh ho¹. 8. Tµi liÖu tham kh¶o: - §iÒu trÞ v« sinh - ViÖn B¶o vÖ Bµ mÑ vµ TrÎ s¬ sinh 1998. - Bµi gi¶ng S¶n Phô khoa - Bé m«n Phô S¶n - Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi. 1. Tªn bµi: NhiÔm KhuÈn §­êng sinh s¶n. 2. Bµi gi¶ng : lý thuyÕt 3. Thêi gian : 2 tiÕt . 4. §Þa ®iÓm gi¶ng: gi¶ng ®­êng . 5. Môc tiªu häc tËp : Sau khi häc xong bµi nµy Sinh Viªn ph¶i : 5.1.Nªu ®­îc ®Þnh nghÜa vµ nguyªn nh©n vµ ph©n lo¹i nhiÔm khuÈn ®­êng sinh s¶n. 5.2. Nªu ®­îc nh÷ng yÕu tè thuËn lîi, liªn quan ®Õn nhiÔm khuÈn sinh s¶n 5.3. KÓ ®­îc triÖu chøng chÝnh cña nhiÔm khuÈn ®­êng sinh s¶n. 5.4. Nªu ®­îc h­íng xö trÝ nhiÔm khuÈn ®­êng sinh s¶n. 5.5. Nªu ®­îc nh÷ng ®iÒu cÇn thiÕt ®Ó ph¸t hiÖn sím vµ phßng bÖnh nhiÔm khuÈn ®­êng sinh s¶n. 6. Néi dung chÝnh: 6.1. §Þnh nghÜa: NhiÔm khuÈn ®­êng sinh s¶n: bÖnh lý viªm nhiÔm t¹i c¬ quan sinh dôc, cßn gäi lµ bÖnh l©y truyÒn qua ®­êng t×nh dôc, ®ãng vai trß quan träng trong bÖnh lý phô khoa v× lµ nguyªn nh©n g©y ¶nh h­ëng søc khoÎ vµ ho¹t ®éng sinh s¶n cña ng­êi phô n÷ 6.2. §Æc ®iÓm vµ yÕu tè thuËn lîi viªm nhiÔm ®­êng sinh s¶n : - BÖnh phæ biÕn, hay tËp trung trong ®é tuæi ho¹t ®éng sinh dôc 80% nh÷ng ng­êi bÞ bÖnh phô khoa cã nhiÔm khuÈn ®­êng sinh s¶n. - TÊt c¶ c¸c bé phËn cña ®­êng sinh s¶n ®Òu cã thÓ bÞ viªm nhiÔm . - Cã thÓ gÆp h×nh th¸i cÊp vµ m·n tÝnh, nh­ng h×nh th¸i m¹n tÝnh hay gÆp h¬n c¶, g©y nhiÒu biÕn chøng(V« sinh, RLKN, ung th­), chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ gÆp nhiÒu khã kh¨n . - Ph¸t hiÖn bÖnh sím vµ ®iÒu trÞ cã thÓ khái h¼n vµ tr¸nh ®­îc biÕn chøng. §iÒu kiÖn thuËn lîi : - L©y truyÒn qua ®­êng t×nh dôc - Thñ thuËt s¶n, phô khoa . - VÖ sinh kÐm khi kinh nguyÖt, giao hîp - Do b¶n th©n ng­êi phô n÷, ng­êi t×nh vµ c¸n bé y tÕ. - §Æc ®iÓm cÊu t¹o gi¶i phÉu vµ ho¹t ®éng sinh lý cña c¬ quan sinh s¶n gióp cho mÇm bÖnh ph¸t triÓn. 6.3. MÇm bÖnh: - Vi KhuÈn: LËu cÇu( Gonocoque), Chlamydia Trachomatis, Giang mai, Tô cÇu, Gardenella Vaginalis, E. coli... - Ký sinh trïng: NÊm, Trichomonas, Vaginalis - Vi rót : HPV, HIV 6.4. Ph©n lo¹i nhiÔm khuÈn ®­êng sinh s¶n: - Viªm ©m hé: NÊm ©m hé, Papilome, Condylome, vÕt tr¾ng ©m hé, viªm tuyÕn Bartholin. - Viªm ©m ®¹o: Do tÊt c¶ c¸c mÇm bÖnh g©y nªn. Hay kÕt hîp víi viªm cæ tö cung. - Viªm cæ tö cung: §Æc hiÖu, kh«ng ®Æc hiÖu, viªm èng cæ tö cung. - Viªm tö cung: Viªm niªm m¹c tö cung cÊp, m·n tÝnh, viªm toµn bé c¬ tö cung. - Viªm phÇn phô: viªm phÇn phô cÊp, m¹n tÝnh. 6.5. TriÖu chøng 6.5.1.KhÝ h­: TriÖu chøng chung, ®Æc tr­ng cña nhiÔm khuÈn ®­êng sinh s¶n. - DÞch sinh lý : DÞch tiÕt CTC, ©m ®¹o trong chu kú sinh s¶n. - KhÝ h­ lµ dÞch viªm ®­êng sinh s¶n khiÕn ng­êi phô n÷ nhËn thÊy vµ khã chÞu. - Ph©n lo¹i khÝ h­: 3 lo¹i KhÝ h­ trong. KhÝ h­ tr¾ng KhÝ h­ ®ôc 6.5.2. TriÖu chøng, chÈn ®o¸n vµ h­íng xö trÝ cña tõng lo¹i nhiÔm khuÈn ®­êng sinh s¶n( SGK): Viªm ©m ®¹o do nÊm: - §iÒu kiÖn thuËn lîi : phô n÷ cã thai, ®¸i ®­êng, dïng kh¸ng sinh kÐo dµi, dïng thuèc cã estrogen, thuèc corticoit, thuèc chèng ung th­, xµ phßng pH a xit. - TriÖu chøng: Ngøa r¸t ©m hé, khiÕn ng­êi phô n÷ g·i, ©m hé cã vÕt x­íc, vïng viªm ©m hé cã thÓ lan ®Õn bÑn. Ra khÝ h­ tr¾ng bét . ¢m ®¹o viªm ®á, ®Çy khÝ h­ tr¾ng, læn nhæn nh­ cÆn s÷a. CTC viªm, ch¹m vµo ch¶y m¸u, b«i lugol nham nhë. - XÐt nghiÖm : soi khÝ h­ ®Æc biÖt gi÷a chu kú kinh, nhuém Giemsa thÊy c¸c bµo tö nÊm ®ang mäc chåi, sinh s¶n (d¹ng ®ang ho¹t ®éng). KiÓm tra nÊm tãc, tay, chång. - ChÈn ®o¸n : dùa vµo triÖu chøng l©m sµng vµ xÐt nghiÖm thÊy nÊm. - §iÒu trÞ Nistatin uèng c¶ 2 vî chång vµ ®Æt ©m ®¹o (Mycostatin, Mycostat). - Thuèc thay ®æi m«i tr­êng ©m ®¹o: Natribicarbanat, glyxerin borat - Mì Nistatin b«i ngoµi da, ©m hé. Viªm ©m ®¹o do Trichomonas: §iÒu kiÖn thuËn lîi: Ng­êi thiÓu n¨ng néi tiÕt m«i tr­êng ©m hé ©m ®¹o kiÒm, søc khoÎ suy gi¶m, l©y qua nguån n­íc, nam giíi lµ ng­êi mang ký sinh trïng ë ®­êng tiÕt niÖu nh­ng kh«ng m¾c bÖnh. TriÖu chøng : R¸t nãng ©m hé, ®au khi giao hîp. KhÝ h­ xanh vµng, cã bät, cã mïi h«i. ©m ®¹o viªm ®á ch¹m vµo ch¶y m¸u. B«i lugol cã h×nh ¶nh sao ®ªm. XÐt nghiÖm soi t­¬i khÝ h­ thÊy Trichomonas, lÊy khÝ h­ tr­íc vµ sau khi cã kinh. §iÒu trÞ : Flagyl uèng vµ ®Æt ©m ®¹o trong 3-6 vßng kinh, ®iÒu trÞ c¶ 2 vî chång. Viªm ©m ®¹o do Chlamydia: Hay cã viªm phÇn phô cÊp hay b¸n cÊp. Cã giai ®o¹n ñ bÖnh: 3-21 ngµy, hay gÆp ë g¸i m·i d©m. Kh«ng cã triÖu chøng ®Æc tr­ng ra khÝ h­ nhiÒu mµu tr¾ng, vµng, cã thÓ kÌm theo ®au bông, sèt nhÑ. ¢m ®¹o cæ tö cung viªm H¹ch bÑn s­ng to cã thÓ vì ra mñ vµng qu¸nh . Th¨m ©m ®¹o ph¸t hiÖn viªm phÇn phô kÌm theo. XÐt nghiÖm: kh«ng t×m thÊy ®­îc vi khuÈn, chØ ph¸t hiÖn ®­îc sù cã mÆt trong c¬ thÓ qua c¸c ph¶n øng huyÕt thanh ®Æc biÖt: test chlamydia. §iÒu trÞ : Tetraxyclin, doxyxyclin 200 mg/ngµy trong 10 ngµy. - Viªm ©m ®¹o do lËu cÇu Cã ®ît viªm cÊp, viªm phÇn phô, viªm phóc m¹c tiÓu khung hay gÆp ë g¸i m·i d©m, quan hÖ t×nh dôc víi nh÷ng ®èi t­îng m¾c bÖnh . Ra khÝ h­ nhiÒu mµu tr¾ng, xanh. §¸i ra mñ Viªm tuyÕn bartholin, cã vÕt chît ë ©m hé, sïi ©m hé. Kh¸m c¶ b¹n t×nh cã viªm ë bao qui ®Çu, ®¸i mñ. CTC ©m ®¹o viªm, cã vÕt loÐt CTC, hay sïi mµo gµ. Viªm phÇn phô, viªm tiÓu khung, viªm phóc m¹c. Soi t­¬i khÝ h­, mñ ®­êng tiÕt niÖu, mñ tuyÕn Skene thÊy song cÇu h×nh h¹t cµ phª trong tÕ bµo. Ph¶n øng huyÕt thanh. §iÒu trÞ: Nhãm penixillin, sullfamid toµn th©n vµ liÒu cao cã liÒu tÊn c«ng vµ cñng cè. - Viªm ©m ®¹o do t¹p khuÈn Hay gÆp ë ng­êi giµ, trÎ em, ng­êi bÞ c¾t 2 buång trøng Ra khÝ h­ ®ôc Viªm ©m hé, ©m ®¹o. ¢m ®¹o teo, cæ tö cung cã xuÊt huyÕt d­íi liªn bµo. B¾t mÇu lugol nh¹.t Soi t­¬i thÊy t¹p khuÈn. TB ©m ®¹o néi tiÕt biÓu hiÖn thiÓu n¨ng estrogen . §iÒu trÞ : thuèc kh¸ng sinh kÕt hîp víi estrogen ( colpotrophin ). - Viªm cæ tö cung m¹n tÝnh: lé tuyÕn CTC, viªm CTC do lao . Hay kÌm theo viªm ©m ®¹o, víi nh÷ng mÇm bÖnh nh­ viªm ©m ®¹o . Tæn th­¬ng CTC sau nh÷ng thñ thuËt s¶n phô khoa. Cã thÓ viªm lç ngoµi CTC, viªm èng CTC. CTC mÊt líp liªn bµo l¸t( loÐt), t¸i t¹o lµnh tÝnh (nang naboth, cöa tuyÕn, ®¶o tuyÕn), t¸i t¹o nghi ngê (VÕt tr¾ng, l¸t ®¸, chÊm ®¸y) ch¹m vµo ch¶y m¸u nÕu tæn th­¬ng míi. Test Lugol (+) Soi t­¬i khÝ h­ t×m nguyªn nh©n g©y bÖnh TB¢§ - CTC Soi CTC ®¸nh gi¸ tæn th­¬ng, sinh thiÕt vïng nghi ngê lµm GPBL N¹o th¨m dß èng CTC ChÈn ®o¸n ph©n biÖt ung th­ CTC §iÒu trÞ: chèng viªm, ®èt tuyÕn b»ng ho¸ chÊt, ®èt ®iÖn, nhiÖt, ¸p l¹nh hay laser. NÕu viªm m¹n tÝnh hay nghi ngê c¾t côt hay khoÐt chãp CTC. - Viªm néi m¹c tö cung m¹n tÝnh. Th­êng cã tiÒn sö viªm cÊp ®iÒu trÞ kh«ng triÖt ®Ó. Sau thñ thuËt s¶n phô khoa kh«ng ®¶m b¶o v« khuÈn. Ra khÝ h­, rong kinh, ra m¸u tr­íc kinh, gi÷a chu kú kinh Kh¸m CTC ¢§ cã viªm, khÝ h­ ch¶y ra tõ trong buång TC TC to h¬n b×nh th­êng, Ýt di ®éng, trong nh÷ng ®ît cÊp cã thÓ thÊy tö cung to, di ®éng tö cung ®au. Cã thÓ kÌm viªm phÇn phô . XÐt nghiÖm: cÊy khÝ h­, cÊy m¸u kinh t×m nguyªn nh©n vµ lµm kh¸ng sinh ®å, siªu ©m t×m nguyªn nh©n rong huyÕt . N¹o niªm m¹c tö cung lµm GPBL ChÈn ®o¸n ph©n biÖt : ung th­ néi m¹c tö cung , chorio §iÒu trÞ : chèng viªm b»ng kh¸ng sinh toµn th©n, n¹o néi m¹c tö cung, vßng kinh nh©n t¹o - Viªm phÇn phô : viªm vßi trøng, buång trøng vµ d©y ch»ng Nguyªn nh©n th­êng do lËu cÇu hay chlamydia. GÆp ë ng­êi trÎ nhiÒu b¹n t×nh, g¸i m·i d©m.ThÓ kh«ng ®iÓn h×nh hay gÆp nªn chÈn ®o¸n khã, muén Nguyªn nh©n lµ nh÷ng nguyªn nh©n g©y viªm nhiÔm ®­êng sinh s¶n. §­êng lan truyÒn phæ biÕn nhÊt lµ lan tõ d­íi lªn theo ®­êng trùc tiÕp CTC, ¢§ lªn tö cung vµ 2 phÇn phô, cã thÓ lan theo ®­êng b¹ch m¹ch hay ®­êng m¸u. Ph©n lo¹i : viªm phÇn phô cÊp, m¹n tÝnh, cã thÓ ®iÓn h×nh vµ kh«ng ®iÓn h×nh. TriÖu chøng : - §au bông, th­êng ®au 2 bªn hè chËu, nghØ ng¬i ®au bông gi¶m. Sèt cao, cã thÓ sèt ©m Ø, sèt vÒ chiÒu. Ra nhiÒu khÝ h­ . - Kh¸m l©m sµng thÊy CTC -¢§ viªm, ®á. Tö cung di ®éng ®au. PhÇn phô 2 bªn nÒ, ranh giíi kh«ng râ rµng, Ên rÊt ®au. C¸c tói cïng nÒ Ên ®au - XÐt nghiÖm CTM biÓu hiÖn nhiÔm khuÈn b¹ch cÇu t¨ng cao, tèc ®é l¾ng m¸u, CRP d­¬ng tÝnh cho phÐp chÈn ®o¸n nhiÔm khuÈn vµ lµ yÕu tè theo dâi trong ®iÒu trÞ . - Soi t­¬i khÝ h­ t×m vi khuÈn g©y bÖnh vµ lµm kh¸ng sinh ®å - Siªu ©m thÊy cã ©m vang kh«ng ®Òu 2 bªn hè chËu. Lo¹i trõ khèi u phÇn phô. - Chôp tö cung vßi trøng trong tr­êng hîp viªm m¹n tÝnh, soi æ bông ®¸nh gi¸ tæn th­¬ng vßi trøng vµ buång trøng, ®iÒu trÞ v« sinh . - hCG n­íc tiÓu hay m¸u lo¹i trõ cã thai. - Ph¶n øng miÔn dÞch trong chÈn ®o¸n viªm do lËu cÇu, giang mai vµ chlamydia. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt : Viªm phÇn phô cÊp: chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi chöa ngoµi TC, u buång trøng xo¾n, viªm ruét thõa Viªm phÇn phô m¹n tÝnh: sái niÖu qu¶n, u nang buång trøng, l¹c néi m¹c tö cung. H­íng xö trÝ : Nguyªn t¾c : - §iÒu trÞ c¶ 2 vî chång hay b¹n t×nh . - §iÒu trÞ kÐo dµi, theo nguyªn nh©n vµ kh¸ng sinh ®å . - §iÒu trÞ toµn th©n vµ t¹i chç - Viªm phÇn phô cÊp ®iÒu trÞ kh¸ng sinh phèi hîp, theo kh¸ng sinh ®å. - TiÕn triÓn ø mñ tiÓu khung th× dÉn l­u qua tói cïng douglas - Viªm phÇn phô m¹n tÝnh : kh¸ng sinh, lý liÖu ph¸p ch¹y sãng ng¾n, bã nÕn. - V« sinh, ®au nhiÒu ¶nh h­ëng ®Õn søc khoÎ mæ néi soi c¾t bá phÇn phô hay më th«ng lµm l¹i loa vßi. 6.6. H­íng phßng bÖnh - Gi¸o dôc giíi tÝnh, vÖ sinh kinh nguyÖt, vÖ sinh thai nghÐn. - Kh¸m phô khoa ®Þnh kú . - T«n träng c¸c nguyªn t¾c v« trïng trong thñ thuËt, bÖnh viÖn . - Qu¶n lý, ch¨m sãc vµ ®iÒu trÞ nh÷ng ®èi t­îng m¾c bÖnh x· héi. Cã phèi hîp y tÕ víi c¸c tæ chøc x· héi. 7. Ph­¬ng ph¸p gi¶ng d¹y : ThuyÕt tr×nh cã h×nh ¶nh, phim minh ho¹, gi¶ng d¹y tÝch cùc, häc viªn lµ trung t©m . 8. Ph­¬ng ph¸p ®¸nh gi¸ : test ®¸nh gi¸ c©u hái më vµ c©u hái lùa chän. 9. Tµi liÖu tham kh¶o: Tµi liÖu s¸ch gi¸o khoa bé m«n Phô s¶n tËp 1,2. Tµi liÖu ph¸t tay, tµi liÖu module cña bé Y tÕ . 1. Tªn bµi: Chöa trøng 2. Bµi gi¶ng: Lý thuyÕt 3. Thêi gian gi¶ng: 1 tiÕt 4. §Þa ®iÓm gi¶ng bµi: gi¶ng ®­êng 5. Môc tiªu häc tËp: Sau khi häc xong bµi nµy, sinh viªn ph¶i: 1.1. §Þnh nghÜa ®­îc chöa trøng. 1.2. M« t¶ ®­îc ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu bÖnh cña chöa trøng. 1.3. ChÈn ®o¸n ®­îc tr­êng hîp chöa trøng. 1.4. Nªu ®­îc tiÕn triÓn cña chöa trøng. 1.5. Nªu ®­îc c¸c c¸ch xö trÝ chöa trøng. 1.6. Nãi ®­îc c¸ch theo dâi sau n¹o thai trøng. 6. Néi dung chÝnh 6.1.§Þnh nghÜa: Chöa trøng lµ do sù ph¸t triÓn bÊt th­êng cña c¸c gai rau, nguyªn bµo nu«i ph¸t triÓn qu¸ nhanh nªn tæ chøc liªn kÕt bªn trong gai rau cïng víi c¸c m¹ch m¸u kh«ng ph¸t triÓn theo kÞp, c¸c gai rau kh«ng cßn tæ chøc liªn kÕt vµ kh«ng cßn c¸c m¹ch m¸u, trë thµnh c¸c bäc n­íc. 6.2. Nguyªn nh©n vµ c¸c yÕu tè thuËn lîi: Nguyªn nh©n chöa trøng hiÖn nay vÉn ch­a ®­îc biÕt râ, nh­ng theo thèng kª th× ë c¸c n­íc kÐm ph¸t triÓn cã tØ lÖ bÖnh cao; ë ch©u ¢u 1/1.000 - 2.000 tr­êng hîp ®Î th­êng, trong khi ®ã ë Philipin 1/200; ë §µi Loan 1/82; ë ViÖt Nam kho¶ng 1/500. BÖnh cã thÓ gÆp ë mäi løa tuæi trong thêi kú sinh ®Î. Theo Fox, Tow, Novak c¸c yÕu tè thuËn lîi cho sù ph¸t triÓn chöa trøng lµ thiÕu dinh d­ìng chñ yÕu lµ thiÕu ®¹m; ®Î nhiÒu; tuæi cao. Park - Tominaga vµ Page - Carr ®· t×m thÊy cã bÊt th­êng vÒ thÓ nhiÔm s¾c ë c¸c tÕ bµo nu«i trong chöa trøng vµ ung th­ nguyªn bµo nu«i. §a sè ý kiªn cho thÊy tÕ bµo nu«i trong chöa trøng th­êng cã 4n thÓ nhiÔm s¾c, cßn ung th­ nguyªn bµo nu«i th­êng cã 2n thÓ nhiÔm s¾c kÌm víi mét vµi bÊt th­êng trong c¸c ®«i thÓ nhiÔm s¾c. Ng­êi ta cßn chó ý ®Õn vÊn ®Ò miÔn dÞch trong chöa trøng. Ahwood-Park vµ Douglas ®· t×m thÊy trong 40% c¸c tr­êng hîp chöa trøng cã tÕ bµo nu«i x©m nhËp vµo m¹ch m¸u vµ hiÖn t­îng nµy th­êng x¶y ra ë thai trªn 18 tuÇn. Nhê søc ®Ò kh¸ng miÔn dÞch cña c¬ thÓ ng­êi mÑ mµ c¸c tÕ bµo nµy kh«ng tån t¹i vµ ph¸t triÓn ®­îc. Tr­êng hîp s¶n phô kh«ng ®ñ søc ®Ò kh¸ng, kh«ng sinh ®­îc kh¸ng thÓ ®Ó chèng l¹i sù ph¸t triÓn cña c¸c tÕ bµo nu«i th× chöa trøng sÏ xuÊt hiÖn. Robinson ®· ghÐp da cña ng­êi chång cho mét phô n÷ bÞ ung th­ nguyªn bµo nu«i th× thÊy kh«ng cã hiÖn t­îng lo¹i bá m¶nh da ghÐp. Nh­ vËy, ë ng­êi bÞ ung th­ nguyªn bµo nu«i bÞ suy gi¶m hÖ thèng miÔn dÞch hoÆc suy gi¶m miÔn dÞch lµ yÕu tè thuËn lîi cho ph¸t triÓn ung th­ nguyªn bµo nu«i. 6.3. Gi¶i phÉu bÖnh 6.3.1. §¹i thÓ: C¸c gai rau tho¸i ho¸ thµnh c¸c tói trøng to b»ng h¹t ®Ëu hay b»ng qu¶ nho, mçi tói cã mét cuèng nhá dÝnh víi nhau thµnh chïm, trong tói cã chøa n­íc mµu tr¾ng trong. Th­êng chØ cã 1/3 - 2/3 gai rau tho¸i ho¸, bµo thai th× chÕt sím vµ tiªu ®i. VÒ ®¹i thÓ cã ba lo¹i chöa trøng: + Chöa trøng toµn phÇn: hÇu hÕt c¸c gai rau bÞ tho¸i ho¸, biÕn thµnh c¸c tói trøng. + Chöa trøng b¸n phÇn: phÇn lín c¸c gai rau biÕn thµnh tói n­íc, cßn mét phÇn gai rau b×nh th­êng, do ®ã cã c¸c tói trøng vµ c¶ rau. + Chöa trøng kÌm theo thai nhi: mét phÇn nhá gai rau bÞ tho¸i ho¸, cßn phÇn lín gai rau kh«ng bÞ tho¸i ho¸ vÉn ®ñ ®Ó nu«i d­ìng thai. Do ®ã trong buång tö cung cã c¶ thai, b¸nh rau vµ mét sè tói trøng. 6.3.2. Vi thÓ: C¸c gai rau tho¸i ho¸ thµnh c¸c tói trøng, ë ngoµi lµ c¸c nguyªn bµo nu«i chia lµm hai líp: ngoµi lµ líp hîp bµo trong lµ líp ®¬nn bµo cßn goi lµ líp tÕ bµo Langhans. Líp hîp bµo vµ líp ®¬n bµo cã thÓ ph¸t triÓn lµnh tÝnh hoÆc hçn lo¹n. V× vËy ng­êi ta chia lµm hai lo¹i: + Chöa trøng lµnh tÝnh: líp hîp bµo kh«ng bÞ ph¸ vì, líp ®¬n bµo kh«ng ¨n vµo líp niªm m¹c tö cung. + Chöa trøng ¸c tÝnh: líp hîp bµo máng ®i vµ cã tõng vïng bÞ ph¸ vì, líp ®¬n bµo ë trong x©m lÊn ra ngoµi, trµn vµo niªm m¹c tö cung vµ ¨n s©u vµo líp c¬ tö cung, cã khi ¨an thñng líp c¬ tö cung g©y ch¶y m¸u trong æ bông. 6.3.3. Nang hoµng tuyÕn: Khi chöa trøng hCG t¨ng cao, kÝch thÝch hoµng thÓ thai nghÐn ¬ buång trøng ph¸t triÓn thµnh nang hoµng tuyÕn. Nang hoµng tuyÕn cã thÓ cã hoÆc kh«ng cã, nÕu cã th× th­êng cã c¶ hai bªn buång trøng. Nang cã thÓ to hoÆc nhá, trong nang cã chøa n­íc mµu vµng chanh. Sau khi n¹o hoÆc sÈy, nang sÏ tù mÊt dÇn nÕu kh«ng cã biÕn chøng. 6.4. TriÖu chøng: 6.4.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng: - Ra m¸u: lµ triÖu chøng quan träng ®Çu tiªn. Ra m¸u sím vµo th¸ng thø hai ®Õn th¸ng thø t­, m¸u ra tù nhiªn; mµu ®en hä¨c ®á; ra Ýt mét vµ kÐo dµi dai d¼ng, bÖnh nh©n xanh xao, niªm m¹c nhît nh¹t thiÕu m¸u, mÖt mái vÎ mÆt hèc h¸c. - NgÐn bÊt th­êng: bÖnh nh©n n«n nhiÒu h¬n c¸c lÇn cã thai b×nh th­êng tr­íc. - DÊu hiÖu nhiÔm ®éc thai nghÐn: phï, huyÕt ¸p cao, cã protein niÖu. §«i khi cã dÊu hiÖu vµng da, n­íc tiÓu vµng ( Robert). - Tr×nh tr¹ng c­êng gi¸p víi tuyÕn gi¸p to, nhÞp tim nhanh, da bµn tay Êm, run tay... chiÕm kho¶ng 10% tr­êng hîp. Th­êng thÊy ë thÓ nÆng khi chiÒu cao tö cung trªn 16 cm, nång ®é hCG trong n­íc tiÓu trªn 1.000.000 ®¬n vÞ qquèc tÕ/ 24 giê. 6.4.2. TriÖu chøng thùc thÓ: + Tö cung: mËt ®é tö cung mÒm, kh«ng sê thÊy c¸c phÇn cña thai nhi ( trõ lo¹i cã kÌm thai nhi). Tö cung to h¬n tuæi thai ( trõ lo¹i chöa trøng tho¸i ho¸ th× tö cung kh«ng to h¬n tuæi thai). + Nghe tim thai: kh«ng nghe thÊy tim thai. + ¢m ®¹o mÒm, cã thÓ nh×n thÊy nh©n di c¨n ©m ®¹o to b»ng ®Çu ngãn tay, mµu tÝm dÔ ch¶y m¸u. Nh©n di c¨n th­êng xuÊt hiÖn ë thµnh tr­íc ©m ®¹o. + PhÇn phô: cã thÓ sê thÊy nang hoµng tuyÕn hai bªn, di ®éng dÔ. 6.4.3. XÐt nghiÖm: - Ph¶n øng sing vËt: l­îng hCG ( human chorionic gonadotropin) trong cã thai th­êng cao nhÊt vµo cuèi th¸ng thø hai ®Çu th¸ng thø ba, nh­ng d­íi møc 20.000 ®¬n vÞ Õch. Trong chöa trøng l­îng hCG sÏ t¨ng trªn 20.000 ®¬n vÞ Õch. - ßhCG : nång ®é ßhCG t¨ng rÊt cao trong chöa trøng, th­êng lµ trªn 500.000 ®¬n vÞ quèc tÕ trong 24 giê. Tuy nhiªn chÈn ®o¸n cã thÓ nhÇm lÉn nÕu chØ dùa vµo mét lÇn ®Þnh l­îng ßhCG duy nhÊt v× nh÷ng lý do sau: * Trong mét sè tr­ßng hîp thai th­êng ë kho¶ng 10 tuÇn tuæi thai hay mét sè tr­êng hîp ®a thai, l­îng ßhCG cã thÓ trªn 500.000 ®¬n vÞ quèc tÕ/24 giê. * Ng­îc l¹i, ®«i khi chöa trøng còng cã thÓ cã nång ®é ßhCG trong m¸u kh«ng cao. - Estrogen: trong n­íc tiÓu estrogen d­êi d¹ng estron, estradiol hay estriol ®Òu thÊp h¬n so víi thai th­êng do sù rèi lo¹n chÕ tiÕt cña rau thai vµ do kh«ng cã sù biÕn ®æi estradiol thµnh estriol x¶y ra ë tuyÕn th­îng thËn cña thai nhi. Sù kh¸c biÖt vÒ nång ®é estrogen nµy thÊy râ khi tuæi thai trªn 14 tuÇn. - hPL ( human placental lactogen): hPL th­êng cao trong thai th­êng nh­ng l¹i rÊt thÊp trong chöa trøng, do nguyªn bµo nu«i trong chöa trøng kh«ng tæng hîp ®­îc hPL mét c¸ch b×nh th­êng. NÕu hPL thÊp mµ ßhCG cao th× cã thÓ chÈn ®o¸n chÝnh x¸c chöa trøng. Trong thai th­êng tõ kho¶ng 25 tuÇn trë ®i, nång ®é hPL trong huyÕt thanh vµo kho¶ng > 10 mcg/ml. 6.4.4. Siªu ©m: Doppler kh«ng nghe thÊy tim thai. Siªu ©m kh«ng thÊy h×nh ¶nh ph«i thai mµ chØ thÊy lèm ®èm ®­îc vÝ nh­ h×nh ¶nh tuyÕt r¬i, h×nh ¶nh chïm nho. 6.4.5. X quang: Chôp tö cung kh«ng chuÈn bÞ ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n cã chiÒu cao tö cung trªn 14 cm, nÕu kh«ng thÊy h×nh x­¬ng thai th× rÊt nghi ngê chöa trøng. Chôp buång èi sau khi b¬m chÊt c¶n quang vµo buång tö cung 5 phót (lo¹i tan trong n­íc) sÏ thÊy h×nh ¶nh d¹ng tæ ong dÊu hiÖu t­¬ng ®èi ch¾c ch¾n cña chöa trøng. Theo Kistener kÕt qu¶ chÈn ®o¸n ®óng cña ph­¬ng ph¸p nµy lµ 100%. HiÖn nay chôp buång èi kh«ng cßn ®­îc sö dông n÷a do tÝnh hiÖu qu¶ còng nh­ sù v« h¹i cña siªu ©m chÈn ®o¸n. 6.5. ChÈn ®o¸n 6.5.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: th­êng dÔ ®èi víi nh÷ng tr­êng hîp ®iÓn h×nh: + Ra m¸u dai d¼ng. + Tö cung to h¬n tuæi thai. + L­îng hCG t¨ng cao. §«i khi khã chÈn ®o¸n, cÇn phèi hîp nhiÒu triÖu chøng vµ nhiÒu xÐt nghiÖm cËn l©m sµng ®Ó chÈn ®o¸n. 6.5.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: chöa trøng cã thÓ nhÇm víi: 6.5.2.1. Do¹ sÈy thai th­êng: tö cung kh«ng to h¬n tuæi thai, l­îng hCG d­íi 20.000 ®¬n vÞ Õch. 6.5.2.2. Thai chÕt l­u: dÔ nhÇm trong tr­êng hîp chöa trøng b¸n phÇn. Thai chÕt l­u th­êng tö cung nhá h¬n so víi tuæi thai, vó c¨ng cã thÓ cã tiÕt s÷a, ph¶n øng sinh vËt ©m tÝnh. 6.5.2.3. U x¬ tö cung: cã thÓ cã triÖu chøng rong huyÕt, kh«ng cã triÖu chøng thai nghÐn, ph¶n øng sinh vËt ©m tÝnh. 6.5.2.4. NghÐn nÆng trong thai th­êng: tö cung kh«ng to h¬n tuæi thai, l­îng hCG d­íi 20.000 ®¬n vÞ Õch, siªu ©m thÊy ©m vang thai, ho¹t ®éng tim thai. 6.5.2.5. Chöa ngoµi tö cung: cã tiÒn sö thai nghÐn, l­îng hCG thÊp, tö cung nhá h¬nn nhiÒu so víi tuæi thai. CÇn kÕt hîp víi siªu ©m ®Ó chÈn ®o¸n, ë nh÷ng c¬ së cã ®iÒu kiÖn cã thÓ ¸p dông soi æ bông ®Ó chÈn ®o¸n sím chöa ngoµi tö cung ®èi víi nh÷ng tr­êng hîp khã. 6.6. TiÕn triÓn vµ biÕn chøng: chöa trøng nÕu kh«ng ®­îc chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi, th­êng sÈy tù nhiªn g©y ch¶y m¸u rÊt nhiÒu. 6.6.1. TiÕn triÓn tèt: Sau n¹o thai trøng, kho¶ng 80 - 90% c¸c tr­êng hîp: - HÕt ra m¸u ©m ®¹o. - Tö cung co håi nhanh trong vßng 5 - 6 ngµy. - Nang hoµng tuyÕn nÕu cã sÏ thu nhá dÇn råi biÕn mÊt. - Nång ®é hCG gi¶m nhanh trong tuÇn ®Çu sau n¹o. Theo Kistner, 80% bÖnh nh©n cã l­îng hCG trong n­íc tiÓu trë vÒ møc b×nh th­êng trong vßng 30 - 60 ngµy sau khi ®­îc n¹o hót trøng. 6.6.2. TiÕn triÓn xÊu: + B¨ng huyÕt: nÕu kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ, trøng sÏ sÈy tù nhiªn; khi sÈy g©y b¨ng huyÕt nÆng vµ dÔ sãt trøng, sãt rau. + Thñng tö cung: nÕu lµ chöa trøng ¸c tÝnh ¨n s©u vµo líp c¬ tö cung, cã thÓ lµm thñng tö cung g©y ch¶y m¸u trµn ngËp æ bông rÊt nguy hiÓm. + NhiÔm khuÈn: viªm niªm m¹c tö cung g©y rong huyÕt. + Ung th­ nguyªn bµo nu«i: chöa trøng rÊt dÔ biÕn chøng thµnh ung th­ nguyªn bµo nu«i, tû lÖ biÕn chøng 15 -17%. V× vËy chöa trøng ph¶i ®­îc chÈn ®o¸n sím, theo dâi s¸t ®Ó ph¸t hiÖn vµ xö trÝ kÞp thêi biÕn chøng ung th­ nguyªn bµo nu«i. 6.7. Xö trÝ 6.7.1. Trong lóc chöa trøng: khi ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ chöa trøng th× ph¶i xö trÝ sím ®Ó tr¸nh biÕn chøng. - NÕu cã m¸y hót th× nªn hót trøng cho mäi tr­êng hîp. Trong khi n¹o, tiªm truyÒn nhá giät tÜnh m¹ch 500ml huyÕt thanh ngät ®¼ng tr­¬ng cïng víi 5 ®¬n vÞ oxytocin. Nong cæ tö cung ®Õn sè 12, th­êng nong dÔ v× cæ tö cung mÒm. Dïng m¸y hót ®Ó hót trøng ra cho tíi khi tö cung co nhá l¹i hîc dïng k×m h×nh tim h­íng theo chiÒu tö cung g¾p dÇn c¸c tói trøng ra. Dïng th×a to vµ cïn n¹o l¹ buång tö cung. Sau 2-3 ngµy n¹o l¹i buång tö cung. Sau n¹o ph¶i cho bÖnh nh©n dïng kh¸ng sinh ®Ó ®Ò phßng nhiÔm khuÈn. - C¾t tö cung dù phßng c¶ khèi: do tØ lÖ biÕn chøng thµnh ung th­ nguyªn bµo nu«i cao nªn víi nh÷ng nng­êi trªn 35 tuæi vµ ®Î nhiÒu lÇn th× xö trÝ cã thÓ n¹o trøng råi c¾t tö cung dù phßng hoÆc c¾t tö cung c¶ khèi mµ kh«ng n¹o. Trong lÇn n¹o ®Çu tiªn ph¶i rÊt cÈn thËn v× dÔ bÞ thñng tö cung. BÖnh phÈm hót n¹o ph¶i ®­îc göi xÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh lý. TÊt c¶ tói trøng, rau thai, thai ( nÕu cã), m« n¹o s¸t niªm m¹c tö cung ®Òu ph¶i xÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh lý; mçi lo¹i nªn ®Ó riªng trong mét lä bÖnh phÈm. - Chöa trøng ¸c tÝnh cã nh©n di c¨n: nguyªn t¾c xö trÝ lµ c¾t tö cung hoµn toµn, lÊy nh©n di c¨n ( nÕu vÞ trÝ di c¨an cã thÓ phÉu thuËt ®­îc), ®«ng thêi ®iÒu trÞ b»ng ho¸ chÊt chèng ung th­. ChØ tron tr­êng hîp bÖnh nh©n Ýt tuæi, cã thai lÇn ®Çu, tha thiÕt muèn cã con, di c¨n ©m ®¹o Ýt chóng ta míi ®Æt vÊn ®Ò n¹o trøng lÊy nh©n di c¨n vµ ®iÒu trÞ ho¸ chÊt gi÷ l¹i tö cung; nh­ng ph¶i theo dâi s¸t, nÕu ®iÒu trÞ b¶o tån kh«ng kÕt qu¶ th× ph¶i mæ c¾t tö cung ®ång thêi ®iÒu trÞ ho¸ chÊt phèi hîp. 6.7.2. Theo dâi sau n¹o - Ngay sau khi naä trøng ®· ph¶i thø xÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh lý ®Ó xem chöa trøng lµnh tÝnh hay chöa trøng x©m nhËp ( ¸c tÝnh). - §Ì phßng nhiÔm khuÉn sau n¹o b»ng c¸ch cho kh¸ng sinh dù phßng 5 ngµy vµ thuèc co tö cung. - Theo dâi l©m sµng: sau n¹o trøng tõ 3 ®Õn 4 tuÇn, nh÷ng ®Æc ®iÓm vÒ gi¶i phÉu, sinh lý cña bé phËn sinh dôc trë l¹i b×nh th­êng. Sau thêi gian ®ã nÕu tö cung cßn to, cßn ra m¸u, nang hoµng tuiyÕn kh«ng mÊt ®i, th× ph¶i nghÜ ®Õn biÕn chøng thµnh ung th­ nguyªn bµo nu«i. NÕu thÊy xuÊt hiÖn nh©n di c¨n th× cµng ch¾c ch¾n h¬n. - Theo dâi b»ng ph¶n øng sinh vËt: sau n¹o trøng ph¶i ®Þnh l­îng hCG mçi tuÇn mét lÇn cho ®Õn khi hCG xuèng ©m tÝnh. Sau khi ®· xuèng ©m tÝnh th× trong ba th¸ng ®Çu cø hai tuÇn ®Þnh l­îng hCG mét lÇn. 6 th¸ng tiÕp theo cø mçi th¸ng ®Þnh l­îng hCG mét lÇn, nÕu c¸c kÕt qu¶ tr­íc ®ã ®Òu ©m tÝnh. Trong n¨m tiÕp theo, hai th¸ng ®Þnh l­îng hCG mét lÇn. §­êng biÓu diÔn hCG sau n¹o thai trøng hCG hCG xuèng nhanh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tuÇn hCG hCG xuèng chËm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tuÇn hCG BiÕn chøng thµnh ung th­ nguyªn bµo nu«i 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tuÇn hCG Cã thai l¹i hay biÕn chøng ung th­ nguyªn bµo nu«i 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tuÇn NÕu nång ®é hCG cßn cao bÊt th­êng ph¶i chôp X quang phæi ®Ó t×m di c¨n cña ung th­ nguyªn bµo nu«i. Khuyªn bÖnh nh©n ph¶i sau hai n¨m míi cã thai l¹i, v× nÕu bÖnh nh©n cã thai l¹i sím th× nguy c¬ bÞ chöa trøng còng nh­ ung th­ nguyªn bµo nu«i rÊt cao, nÆt kh¸c lµm khã kh¨n cho viÖc theo dâi bÖnh. Ph­¬ng ph¸p tr¸nh thai nªn dïng lµ tói cao su hay xuÊt tinh ngoµi ©m ®¹o. Kh«ng dïng thuèc uèng tr¸nh thai hay dông cô tö cung trong thêi gian theo dâi sau n¹o thai trøng. 6.8. Phßng bÖnh V× nguyªn nh©n cña chöa trøng cßn ch­a ®­îc biÕt râ nªn phßng bÖnh tèt nhÊt lµ n©ng cao møc sèng, thùc hiÖn sinh ®Î cã kÕ ho¹ch, chÈn ®o¸n bÖnh sím ®Ó xö trÝ kÞp thêi, theo dâi sãt rau, sãt trøng. Sau n¹o ph¶i theo dâi chÆt chÏ ®Ì phßng vµ ph¸t hiÖn sím biÕn chøng thµnh ung th­ nguyªn bµo nu«i. 1. Tªn bµi: u nguyªn bµo nu«i 2. Thêi gian häc tËp: 1 tiÕt 3. Bµi gi¶ng: lý thuyÕt 4. §Þa ®iÓm häc tËp: gi¶ng ®­êng 5. Môc tiªu häc tËp: sau khi häc xong bµi nµy sinh viªn ph¶i: 5.1. Ph©n biÖt ®­îc ung th­ nguyªn bµo nu«i vµ chöa trøng x©m lÊn. 5.2. ChÈn ®o¸n ®­îc ung th­ nguyªn bµo nu«i vµ chöa trøng x©m lÊn qua c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ cËn l©m sµng. 5.3. Tr×nh bµy ®­îc nguyªn t¾c xö trÝ chung cho u nguyªn bµo nu«i . 5.4. Nãi ®­îc tiªn l­îng, thêi gian ®iÒu trÞ, c¸ch theo dâi khi ®iÒu tri ho¸ chÊt. 6. Néi dung chÝnh 6.1. §Þnh nghÜa BÖnh nguyªn bµo nu«i lµ sù t¨ng sinh bÊt th­êng cña nguyªn bµo nu«i cã liªn quan ®Õn thai nghÐn. U nguyªn bµo nu«i lµ bÖnh ¸c tÝnh cña nguyªn bµo nu«i, cã tÝnh chÊt x©m lÊn vµ kh¶ n¨ng chÕ tiÕt hCG (human chorionic gonadotropin). U nguyªn bµo nu«i bao gåm ung th­ nguyªn bµo nu«i vµ chöa trøng x©m nhËp. 6.2. DÞch tÔ häc Ung th­ nguyªn bµo nu«i tÇn suÊt 1/40.000 phô n÷ cã thai, gÇn 50% sau chöa trøng, 25% sau sÈy thai, 22% sau ®Î th­êng vµ sau ®Î th­êng 2-3%. BÖnh nguyªn bµo nu«i cã tØ lÖ 1/1.200 thai nghÐn ë Mü vµ 1/120 thai nghÐn ë vïng §«ng Nam ¸. TØ lÖ bÖnh t¨ng lªn ë nh÷ng phô n÷ cã møc sèng thÊp, ë nh÷ng n­íc ®ang ph¸t triÓn. Phô n÷ lín tuæi cã nguy c¬ cao h¬n. Tiªu chuÈn ph©n lo¹i nguy c¬ cña chöa trøng biÕn thµnh ung th­ nguyªn bµo nu«i theo WHO §iÓm 0 1 2 4 Lo¹i B¸n phÇn Toµn phÇn T¸i ph¸t KÝch th­íc tö cung so víi tuæi thai ( theo th¸ng) < 1 >1 >2 >3 hCG (mUI/lÝt) <5.000 >50.000 >100.000 >106 §­êng kÝnh cña nang hoµng tuyÕn(cm) <6 >6 >10 Tuæi (n¨m) <20 >40 >50 YÕu tè kÕt hîp Kh«ng cã > 1 yÕu tè YÕu tè kÕt hîp: nghÐn nhiÒu, tiÒn s¶n giËt, c­êng gi¸p tr¹ng, rèi lo¹n ®«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng m¹ch, t¾c m¹ch do tÕ bµo nu«i. Sè ®iÓm nÕu 4 lµ nguy c¬ cao. 6.3. Gi¶i phÉu bÖnh Cã biÓu hiÖn qu¸ s¶n vµ nghÞch s¶n cña nguyªn bµo nu«i, kh«ng nh×n thÊy gai rau, cã hiÖn t­îng ch¶y m¸u ho¹i tö, x©m lÊn trùc tiÕp vµo c¬ tö cung, lan theo ®­êng m¸u tíi c¸c c¬ quan kh¸c. V× vËy di c¨n hay gÆp nhÊt lµ ë phæi, gan, n·o, tiÓu khung ©m ®¹o, l¸ch, ruét, thËn. §«i khi khã ph©n biÖt gi÷a ung th­ nguyªn bµo nu«i vµ chöa trøng x©m nhËp vÒ l©m sµng mµ chØ ph©n biÖt mµ chØ ph©n biÖt ®­îc trªn ph­¬ng diÖn gi¶i phÉu bÖnh häc. Chöa trøng x©m nhËp lµ khèi u lµnh tÝnh ph¸t triÓn sau chöa trøng nã x©m lÊn vµo líp c¬ tö cung do sù lan réng trùc tiÕp hoÆc theo ®­êng tÜnh m¹ch, tØ lÖ di c¨n xa cña nã kho¶ng 15%, hay gÆp nhÊt lµ phæi vµ ©m ®¹o. §Æc ®iÓm cña khèi u lµ cßn cã h×nh ¶nh gai rau phï nÒ cïng víi sù qu¸ s¶n vµ hay gÆp nhÊt lµ lo¹n s¶n cña nguyªn bµo nu«i ë ngoµi buång tö cung. 6.4.ChÈn ®o¸n: Dùa vµo: 6.4.1.Cã tiÒn sö liªn quan ®Õn thai nghÐn: chöa trøng, chöa ngoµi tö cung, sÈy thai, ®Î th­êng. 6.4.2. Rong huyÕt: do khèi u nguyªn bµo nu«i g©y th­¬ng tæn trùc tiÕp t¹i tö cung, thêi gian xuÊt hiÖn cã thÓ t­¬ng ®èi ng¾n hoÆc dµi sau thai nghÐn. 6.4.3. Cã triÖu chøng c¬ n¨ng do khèi u di c¨n c¸c phñ t¹ng kh¸c: ho; ®i ngoµi; tiÓu tiÖn ra m¸u, nhøc ®Çu... 6.4.4. Kh¸m phô khoa: + Tö cung: co håi chËm, to h¬n b×nh th­êng, mÒm cã thÓ sê thÊy nh©n ung th­ nguyªn bµo nu«i næi gå trªn mÆt tö cung. + Sê thÊy nang hoµng tuyÕn ë mét hoÆc hai bªn. + Nh©n di c¨n ©m ®¹o th­êng hay gÆp ë thµnh tr­íc, tiÒn ®×nh. Nh©n mµu tÝm, mÒm, kh«ng ®au, ch¹m vµo dÔ ch¶y m¸u. 6.4.5. XÐt nghiÖm hCG ( quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n). hCG n­íc tiÓu: Ph¶n øng Galli manini, Quick stick 25 IU, Organon 500 IU hoÆc 200 IU. 1 ®¬n vÞ Õch t­¬ng ®­¬ng 30 - 35 ®¬n vÞ quèc tÕ. hCG huyÕt thanh, b hCG huyÕt thanh. ChÈn ®o¸n d­¬ng tÝnh khi: - Trong hai tuÇn, nång ®é b hCG ë tuÇn sau cao h¬n tuÇn tr­íc. - Trong ba tuÇn liªn tiÕp nång ®é b hCG kh«ng gi¶m. - Bèn tuÇn sau n¹o b hCG > 20.000 IU/L. - Hai th¸ng sau n¹o b hCG > 500 IU/L. - S¸u th¸ng sau n¹o b hCG > 5IU/L. 6.4.6. XÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh lý BÖnh phÈm ë tö cung hoÆcnh©n di c¨n ©m ®¹o: chöa trøng x©m nhËp hoÆc ung th­ nguyªn bµo nu«i 6.4.7. Nh÷ng kh¸m nghiÖm cËn l©m sµng kh¸c: + X quang phæi: nh©n di c¨n cã h×nh ¶nh ®iÓn h×nh gièng nh­ bãng bay. + Siªu ©m: Cã thÓ thÊy h×nh ¶nh nh©n ung th­ nguyªn bµo nu«i trong c¬ tö cung, nh©n di c¨n ë gan; thËn. + Chôp c¾t líp ®Ó ph¸t hiÖn nh©n di c¨n n·o. 6.5. Ph©n lo¹i tiªn l­îng ung th­ nguyªn bµo nu«i * Ung th­ nguyªn bµo nu«i kh«ng cã di c¨n. * Ung th­ nguyªn bµo nu«i cã di c¨n. Tiªn l­îng tèt ( nguy c¬ thÊp) 1. hCG n­íc tiÓu < 100.000 IU/24 h; hCG huyÕt thanh < 400.000 mIU/ml. 2. TriÖu chøng xuÊt hiÖn d­íi 4 th¸ng. 3. Kh«ng cã di c¨n n·o, gan. 4. Kh«ng ®iÒu trÞ ho¸ chÊt tr­íc ®ã. 5. Kh«ng ph¶i sau ®Î th­êng. Tiªn l­îng xÊu ( nguy c¬ cao) 1. hCG n­íc tiÓu > 100.000 IU/24 h; hCG huyÕt thanh > 400.000 mIU/ml. 2. TriÖu chøng xuÊt hiÖn d­íi 4 th¸ng. 3. Cã di c¨n n·o, gan. 4. Cã ®iÒu trÞ ho¸ chÊt tr­íc ®ã. 5. Sau ®Î th­êng. 6.6. Phßng bÖnh vµ ®iÒu trÞ V× nguyªnh nh©n cña bÖnh ch­a râ nªn nguyªn t¾c chung cña phßng bÖnh lµ theo dâi s¸t nh÷ng bÖnh nh©n sau n¹o trøng ®Ó chÈn ®o¸n sím vµ ®iÒu trÞ kÞp thêi. Cã nhiÒu ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ, th­êng phèi hîp c¸c ph­¬ng ph¸p nh»m môc ®Ých: - Lo¹i trõ tæ chøc ung th­ t¹i chç. - DiÖt nh÷ng tÕ bµo ung th­ ®· di c¨n. C¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ chÝnh 6.6.1. PhÉu thuËt 6.6.1.1. C¾t tö cung hoµn toµn: ®Ó lo¹i bá æ gèc ung th­ nguyªn bµo nu«i, nhiÒu khi kh«ng cã tæn th­¬ng ë tö cung ng­êi ta vÉn c¾t tö cung. C¾t c¶ hai buång trøng khi bÖnh nh©n trªn 45 tuæi, d­íi 45 tuæi c¾t hay ®Ó l¹i hai buång trøng lµ c©n nh¾c tuú tõng tr­êng hîp. ChØ ®Þnh c¾t tö cung hoµn toµn ®èi víi: -Nh÷ng phô n÷ lín tuæi, ®ñ con. - §iÒu trÞ ho¸ cvhÊt kh«ng kÕt qu¶. 6.6.1.2. Mæ lÊy nh©n di c¨n: nh©n di c¨n ©m ®¹o th­êng lÊy dÔ, trõ tr­êng hîp di c¨n s¸t niÖu ®¹o, trùc trµng. Di c¨n phæi nÕu chØ cã Ýt nh©n ë mét thuú hay ë mét bªn phæi cã thÓ c¾t phæi ®Ó lo¹i bá nh©n di c¨n. 6.6.2. §iÒu trÞ ho¸ chÊt ChØ ®Þnh: - BÖnh nh©n trÎ tuæi. - Cßn cã nguyÖn väng sinh ®Î. - Kh«ng cã kh¶ n¨ng phÉu thuËt. * §¬n trÞ liÖu: Methotrexate hoÆc Actinomycin D ¸p dông trong tr­êng hîp: + Ung th­ nguyªn bµo nu«i kh«ng cã nh©n di c¨n. + Ung th­ nguyªn bµo nu«i cã nh©n di c¨n nh­ng nguy c¬ thÊp. LiÒu dïng: Methotrexate (MTX) 0,3mg/kg/ngµy x 5 ngµy; nghØ 7 -10 ngµy. HoÆc Actinomycin D 0,5 mg/kg/ngµy x 5 ngµy; nghØ 7 -10 ngµy. * §a trÞ liÖu: dïng phèi hîp nhiÒu lo¹i ho¸ chÊt. ¸p dông trong tr­êng hîp: + Ung th­ nguyªn bµo nu«i cã di c¨n ë nhãm nguy c¬ cao. + §iÒu trÞ víi mét lo¹i ho¸ chÊt thÊt b¹i. Theo dâi ®iÒu trÞ: trong ®ît ®iÒu trÞ cÇn xÐt nghiÖm: - C«ng thøc m¸u, c«ng thøc b¹ch hµng ngµy. - Chøc n¨ng gan, thËn. - §­êng huyÕt. - §Þnh l­îng hCG TriÖu chøng nhiÔm ®éc ho¸ chÊt MTX: . Viªm da, lë loÐt niªm m¹c miÖng, l­ìi; rông tãc; Øa ch¶y... . XÐt nghiÖm: sè l­îng b¹ch cÇu < 3.000/mm3 ; bach cÇu ®a nh©n trung tÝnh d­íi 1.500/ mm3 , tiÓu cÇu d­íi 100.000/ mm3 , transaminase huyÕt thanh t¨ng cao. Khi cã triÖu chøng nhiÔm ®éc th× ph¶i ngõng ®iÒu trÞ ho¸ chÊt ngay. TriÖu chøng kh¸ng thuèc: sau mçi ®ît ®iÒu trÞ, nång ®é hCG kh«ng gi¶m hoÆc t¨ng, xuÊt hiÖn thªm nh©n di c¨n. NÕu cã biÓu hiÖn kh¸ng thuèc ph¶i thay ®æi hoÆc phèi hîp ho¸ chÊt, dïng c¸c biÖn ph¸p kh¸c nh­ phÉu thuËt, tia x¹ ®Ó lo¹i bá ung th­ t¹i chç hoÆc di c¨n. 6.6.3. §iÒu trÞ quang tuyÕn: Th­êng dïng tia X hoÆc cobalt räi vµo vïng h¹ vÞ hoÆc ©m ®¹o ®Ó h¹n chÕ sù ph¸t triÓn cña tÕ bµo ung th­ t¹i chç hoÆc di c¨n. ChØ ®Þnh: ung th­ nguyªn bµo nu«i lan trµn trong hè chËu kh«ng mæ ®­îc. 6.7. Tiªu chuÈn khái bÖnh vµ theo dâi sau ®iÒu trÞ 6.7.1. Khái bÖnh - Ba tuÇn liªn tiÕp xÐt nghiÖm hCG ©m tÝnh. - XÐt nghiÖm hCG 2 tuÇn mét lÇn trong 3 th¸ng; råi tiÕp mçi th¸ng mét lÇn trong 3 th¸ng; tiÕp theo 2 th¸ng mét lÇn trong 6 th¸ng; råi 6 th¸ng mét lÇn. - Kh¸m phô khoa. - Chôp X quang phæi 3 th¸ng mét lÇn trong mét n¨m. - Tr¸nh thai trong vßng 2 n¨m. 6.7.2. Tû lÖ t¸i ph¸t - Ung th­ nguyªn bµo nu«i kh«ng cã di c¨n: 2%. - Ung th­ nguyªn bµo nu«i cã di c¨n, tiªn l­îng tèt: 5%. - Ung th­ nguyªn bµo nu«i cã di c¨n, tiªn l­îng tåi: 21%. 1. Tªn bµi: chöa ngoµi tö cung 2. Bµi gi¶ng: lý thuyÕt 3. Thêi gian gi¶ng: 02 tiÕt 4. §Þa ®iÓm gi¶ng bµi: gi¶ng ®­êng 5. Môc tiªu häc tËp: sau khi häc bµi nµy, sinh viªn ph¶i: 5.1. §Þnh nghÜa ®­îc chöa ngoµi tö cung 5.2. Tr×nh bµy ®­îc nguyªn nh©n g©y bÖnh 5.3. KÓ ®­îc nh÷ng vÞ trÝ chöa ngoµi tö cung 5.4. ChÈn ®o¸n ®­îc c¸c thÓ l©m sµng cña chöa ngoµi tö cung 5.5. Nªu ®­îc th¸i ®é xö trÝ cña chöa ngoµi tö cung. 6. Néi dung chÝnh: 6.1. §Þnh nghÜa: chöa ngoµi tö cung lµ tr­êng hîp trøng lµm tæ vµ ph¸t triÓn ë ngoµi buång tö cung. 6.2. Nguyªn nh©n: - Viªm vßi trøng - HÑp vßi trøng sau t¹o h×nh vßi trøng - Khèi u trong lßng vßi trøng hoÆc ë ngoµi vßi trøng ®Ì Ðp lµm hÑp lßng vßi trøng. - Do vßi trøng bÞ co th¾t vµ cã nh÷ng nhu ®éng bÊt th­êng. 6.3. Ph©n lo¹i theo vÞ trÝ cña chöa ngoµi tö cung - ë vßi trøng: + ë loa vßi + Chöa ë bãng vßi + Chöa ë ®o¹n eo vßi trøng + Chöa ë kÏ vßi trøng - Chöa ë buång trøng - Chöa ë èng cæ tö cung - Chöa trong æ bông 6.4. TriÖu chøng 6.4.1. Chöa ngoµi tö cung ch­a vì - C¬ n¨ng: + T¾t kinh, cã khi chØ chËm kinh vµi ngµy hoÆc cã rèi lo¹n kinh nguyÖt. + Vó c¨ng, buån n«n, lîm giäng + Ra huyÕt: ra Ýt, mµu n©u ®en, mµu s«c«la, cã khi lÉn mµng, khèi l­îng vµ mµu s¾c kh«ng gièng hµnh kinh. + §au bông: ®au vïng h¹ vÞ, ®au ©m Ø, cã khi ®au thµnh c¬n, mçi c¬n ®au l¹i ra Ýt huyÕt. + NgÊt: ®au qu¸, lµm bÖnh nh©n cho¸ng v¸ng, muèn ngÊt hoÆc ngÊt ®i. - Thùc thÓ: Th¨m ©m ®¹o kÕt hîp sê n¾n trªn bông thÊy: + Cæ tö cung, th©n tö cung mÒm, tö cung h¬i to nh­ng kh«ng t­¬ng xøng víi tuæi thai. + C¹nh tö cung cã thÓ sê thÊy mét khèi mÒm; ranh giíi kh«ng râ, Ên rÊt ®au. + Th¨m tói cïng sau: nÕu cã rØ Ýt m¸u vµo tói cïng Douglas th× ®ông vµo tói cïng sau bÖnh nh©n rÊt ®au. - XÐt nghiÖm th¨m dß + Ph¶n øng sinh vËt: d­¬ng tÝnh + §Þnh l­îng th× hCG th­êng thÊp h¬n trong chöa th­êng. + Siªu ©m: kh«ng thÊy h×nh ¶nh cña tói èi trong buång tö cung, c¹nh tö cung cã thÓ thÊy mét vïng ©m vang kh«ng ®ång nhÊt, ranh giíi râ, kÝch th­íc th­êng nhá. Trong tr­êng hîp rØ m¸u th× siªu ©m cã thÓ thÊy dÞch ë cïng ®å Douglas. Mét sè Ýt tr­êng hîp cã thÓ nh×n thÊy ©m vang thai, ho¹t ®éng cña tim thai n»m ngoµi buång tö cung. + Soi æ bông: trong tr­êng hîp nghi ngê th× soi æ bông sÏ nh×n thÊy mét bªn vßi trøng c¨ng phång, tÝm ®en, ®ã lµ khèi chöa . - ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: + S¶y thai: cã ®Æc ®iÓm lµ: . Tö cung to mÒm, t­¬ng xøng tuæi thai . M¸u ra ®á t­¬i, cã thÓ ra nhiÒu . C¹nh tö cung kh«ng cã khèi bÊt th­êng. NÕu cÇn n¹o buång tö cung sÏ thÊy rau thai trong buång tö cung. XÐt nghiÖm (gi¶i phÉu bÖnh) cã gai rau. + Viªm phÇn phô: . Kh«ng cã triÖu chøng t¾t kinh, nghÐn . Cã triÖu chøng viªm nhiÔm râ . Th­êng viªm c¶ 2 bªn phÇn phô . Ph¶n øng sinh vËt ©m tÝnh . Cho kh¸ng sinh, c¸c triÖu chøng gi¶m râ + Viªm ruét thõa . Cã triÖu chøng nhiÔm khuÈn râ: sèt, m¹ch nhanh, l­ìi bÈn, b¹ch cÇu ®a nh©n t¨ng. . Kh«ng cã triÖu chøng t¾t kinh, nghÐn . §au hè chËu ph¶i . Ph¶n øng sinh vËt ©m tÝnh + Khèi u buång trøng . Kh«ng ®au bông, kh«ng t¾t kinh, nghÐn . Ph¶n øng sinh vËt ©m tÝnh . Siªu ©m chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh + C¬n ®au cña sái niÖu qu¶n: . §¸i buèt, ®¸i khã, ®«i khi ®¸i m¸u . Siªu ©m, UIV ®Ó chÈn ®o¸n ph©n biÖt 6.4.2. Chöa ngoµi tö cung vì: Lµ tai biÕn cña chöa ngoµi tö cung, nã diÔn ra ®ét ngét vµ rÇm ré. - TriÖu chøng toµn th©n: sèc nÕu cã ngËp m¸u æ bông: da xanh, niªm m¹c nhît, v· må h«i, ch©n tay l¹nh, kh¸t n­íc, thë nhanh vµ nãng. BÖnh nh©n hèt ho¶ng hoÆc lÞm ®i, m¹ch nhanh nhá, huyÕt ¸p h¹. - C¬ n¨ng: + ChËm kinh hay t¾t kinh + Ra huyÕt ®en dai d¼ng, Ýt mét + Cã nh÷ng c¬n ®au h¹ vÞ ®ét ngét d÷ déi lµmg bÖnh nh©n cho¸ng v¸ng hoÆc ngÊt ®i. - Thùc thÓ: + Bông h¬i ch­íng, cã ph¶n øng phóc m¹c, ®Æc biÖt lµ d­íi rèn. §«i khi cã c¶m øng phóc m¹c, ®ông vµo chç nµo còng ®au, gâ ®ôc vïng thÊp. + Th¨m ©m ®¹o: cã huyÕt ®en ra theo tay, tói cïng sau c¨ng, ®au. Di ®éng tö cung rÊt ®au, cã c¶m gi¸c tö cung bång bÒnh trong n­íc. - Siªu ©m: kh«ng thÊy h×nh ¶nh tói èi trong buång tö cung. Tói cïng Douglas cã dÞch. - Chäc dß Douglas: cã m¸u ®en lo·ng kh«ng ®«ng. 6.4.3. Khèi m¸u tô khu tró - Vßi trøng bÞ r¹n nøt dÇn, bäc thai bÞ s¶y, m¸u ch¶y Ýt mét råi ®äng l¹i mét n¬i nµo ®ã trong hè chËu. Ruét, m¹c nèi lín ë xung quanh bao bäc khu tró l¹i thµnh khèi m¸u tô. - Cã chËm kinh, sau ra m¸u ®en dai d¼ng, Ýt mét - §au h¹ vÞ cã lÇn tréi lªn råi gi¶m ®i - Cã thÓ cã triÖu chøng chÌn Ðp nh­ t¸o bãn, ®¸i khã - Da xanh, ¸nh vµng do thiÕu m¸u vµ tan m¸u. Toµn th©n mÖt mái, gµy sót, sèt nhÑ - Th¨m ©m ®¹o cã khèi chiÕm c¶ vïng hè chËu, kh«ng thÊy ranh giíi râ rµng, Ên ®au tøc. - Ph¶n øng sinh vËt cã thÓ ©m tÝnh v× thai ®· chÕt - Siªu ©m th¸y mét vïng ©m vang dµy ®Æc - Chäc dß Douglas: cã m¸u côc 6.4.4. Chöa trong æ bông - Thai lµm tæ ë mét khoang trong æ bông. Rau thai lan réng b¸m vµo ruét, m¹c treo, c¸c m¹ch m¸u lín. - §au bông ©m Ø, cã thÓ déi tõng c¬n - Cã triÖu chøng b¸n t¾c ruét: buån n«n, n«n, bÝ trung ®¹i tiÖn - Th¨m ©m ®¹o: bªn c¹nh khèi thai thÊy tö cung nhá h¬n, n»m t¸ch biÖt víi khèi thai - Siªu ©m: tö cung thÓ tÝch b×nh th­êng, kh«ng cã ©m vang thai trong buång tö cung, cã h×nh ¶nh tói èi, ©m vang thai, ho¹t ®éng tim thai t¸ch biÖt víi tö cung. - Soi æ bông: thÊy khèi thai n»m ngoµi tö cung, tö cung vµ hai phÇn phô b×nh th­êng. 6.5. Xö trÝ 6.5.1. Chöa ngoµi tö cung ch­a vì - Mæ néi soi: b¶o tån vßi trøng hoÆc c¾t vßi trøng khi ®ñ con. - Më bông: c¾t hoÆc b¶o tån vßi trøng cho nh÷ng bÖnh nh©n trÎ ch­a cã con. 6.5.2. Chöa ngoµi tö cung trµn ngËp m¸u æ bông - Mæ ngay kh«ng tr× ho·n, võa håi søc võa mæ. - Cho tay vµo t×m ngay chç ch¶y m¸u ®Ó cÆp cÇm m¸u - C¾t bá ®o¹n vßi trøng cã khèi chöa 6.5.3. Chöa ngoµi tö cung thÓ huyÕt tô thµnh nang: - ChuÈn bÞ tèt tr­íc mæ - LÊy hÕt m¸u tô ë trong - Lau s¹ch, kh©u kÝn tói tr¸nh ®Ó l¹i khoang rçng - Cã thÓ chÌn Spongene ë chç ch¶y m¸u. 6.5.4. Chöa trong æ bông - NÕu thai d­íi 32 tuÇn: mæ ngay - Thai trªn 32 tuÇn: cã thÓ chê ®Õn khi thai ®ñ th¸ng sÏ mæ lÊy thai. CÆp cuèng rèn s¸t víi b¸nh rau, kh«ng ®­îc cè bãc b¸nh rau. NÕu ch¶y m¸u nhiÒu cã thÓ chÌn g¹c chÆt råi rót vµo nh÷ng ngµy sau mæ. 7. Ph­¬ng ph¸p gi¶ng d¹y: thuyÕt tr×nh, tÝch cùc, cã tranh, ¶nh minh ho¹ 8. Ph­¬ng ph¸p ®¸nh gi¸: c©u hái lùa chän QCM 9. Tµi liÖu häc tËp: - S¸ch gi¸o khoa Bµi gi¶ng S¶n phô khoa - Bé m«n Phô S¶n tr­êng §¹i häc Y Hµ néi. - Phô khoa dµnh cho thÇy thuèc thùc hµnh ( GS. D­¬ng ThÞ c­¬ng; Ths. NguyÔn §øc Hinh). - Gi¸o tr×nh ph¸t tay. 1. Tªn bµi: nhiÔm khuÈn hËu s¶n (nkhs) 2. Bµi gi¶ng: lý thuyÕt 3. Thêi gian gi¶ng: 02 tiÕt 4. §Þa ®iÓm gi¶ng bµi: gi¶ng ®­êng 5. Môc tiªu häc tËp: sau khi häc bµi nµy, sinh viªn ph¶i: - BiÕt ®­îc mét sè vi khuÈn g©y bÖnh th­êng gÆp trong NKHS. - N¾m ®­îc nh÷ng yÕu tè thuËn lîi g©y NKHS. - Nªu ®­îc c¸c h×nh th¸i nhiÔm khuÈn hËu s¶n. - Nªu ®­îc mét sè biÖn ph¸p phßng ngõa NKHS. 6. Néi dung chÝnh: NKHS lµ nhiÔm khuÈn x¶y ra ë s¶n phô sau ®Î mµ khëi ®iÓm lµ tõ ®­êng sinh dôc (¢m ®¹o, cæ tö cung, tö cung). 6.1 Mét sè vi khuÈn g©y bÖnh th­êng gÆp: - Cã rÊt nhiÒu lo¹i vi khuÈn g©y NKHS: tô cÇu, liªn cÇu, E. Coli, c¸c vi khuÈn kÞ thÝ nh­ Clostridium, Bacteroides. - §­êng lan truyÒn: Tõ ©m ®¹o qua cæ tö cung, qua vßi tö cung vµo phóc m¹c. - Qua diÖn rau b¸m g©y nhiÔm khuÈn m¸u (NKM)... - YÕu tè thuËn lîi: Dinh d­ìng kÐm, thiÕu m¸u, nhiÔm ®éc thai nghÐn, èi vì non, èi vì sím, chuyÓn d¹ kÐo dµi, thñ thuËt bãc rau, kiÓm so¸t tö cung, bÕ s¶n dÞch... 6.2. C¸c h×nh th¸i NKHS: 6.2.1. NhiÔm khuÈn tÇng sinh m«n (TSM), ©m hé, ©m ®¹o. - Nguyªn nh©n: vÕt kh©u TSM kh«ng v« trïng, kh©u phôc håi TSM kh«ng ®óng kü thuËt hoÆc kh«ng kh©u, sãt g¹c trong ©m ®¹o. - TriÖu chøng: + Sèt kh«ng cao + T¹i chç vÕt th­¬ng: s­ng, ®á, ®au, m­ng mñ + S¶n dÞch kh«ng h«i... - §iÒu trÞ: + Ch¨m sãc t¹i chç: röa b»ng thuèc s¸t khuÈn; c¾t chØ khi cã m­ng mñ, ®ãng khè vÖ sinh, g¹c v« khuÈn. 6.2.2. Viªm niªm m¹c tö cung: - Nguyªn nh©n: sãt rau, sãt mµng, nhiÔm khuÈn èi, thñ thuËt kiÓm so¸t tö cung, bãc rau nh©n t¹o kh«ng v« khuÈn. - TriÖu chøng: + Sèt 38 - 3805 (sau ®Î vµi ba ngµy)), mÖt mái, khã chÞu + S¶n dÞch ra nhiÒu, h«i, lÉn m¸u mñ... + Cæ tö cung hÐ më, tö cung co håi chËm, Ên tö cung ®au + CÊy s¶n dÞch t×m vi khuÈn vµ lµm kh¸ng sinh ®å + H×nh th¸i nÆng h¬n cña viªm niªm m¹c tö cung lµ viªm tö cung toµn bé. Qu¸ tr×nh viªm lan tíi líp c¬ tö cung, cã nh÷ng æ apxe nhá. C¸c triÖu chøng l©m sµng nÆng nÒ h¬n viªm niªm m¹c tö cung, dÔ g©y viªm phóc m¹c hoÆc nhiÔm khuÈn m¸u. - §iÒu trÞ: + Dïng kh¸ng sinh toµn th©n: Ampixilin, Gentamixin + Thuèc t¨ng co tö cung: oxytocin, ergotin. + NÕu sãt rau ph¶i ®îi nhiÖt ®é gi¶m hoÆc hÕt sèt míi n¹o buång tö cung. + NÕu viªm tö cung toµn bé ph¶i c¾t tö cung b¸n phÇn vµ cÊy m¸u ®Ó ph¸t hiÖn sím nhiÔm khuÈn m¸u. 6.2.3. Viªm phóc m¹c vµ d©y ch»ng: - TriÖu chøng: + Sèt sau ®Î 8 - 10 ngµy + N¾n tiÓu khung thÊy mét khèi mÒm, ®au, bê kh«ng râ, di ®éng h¹n chÕ. + S¶n dÞch ra nhiÒu, h«i, cæ tö cung chËm ®ãng; tö cung co håi chËm. + TiÕn triÓn: cã thÓ khái nÕu ®iÒu trÞ tÝch cùc hoÆc trë thµnh viªm phóc m¹c tiÓu khung. - §iÒu trÞ: + N»m nghØ + Ch­êm ®¸ vµ kh¸ng sinh + NÕu t¹o thµnh tói mñ th× chäc dÉn l­u qua tói cïng ©m ®¹o 6.2.4. Viªm phóc m¹c tiÓu khung: Qu¸ tr×nh viªm kh«ng khu tró ë niªm m¹c tö cung mµ ph¸t triÓn vµo tiÓu khung vµ h×nh thµnh c¸c gi¶ m¹c ë c¸c t¹ng trong tiÓu khung vµ g©y dÝnh víi nhau. Ph¶n øng cña phóc m¹c sÏ sinh ra c¸c tói dÞch lÉn m¸u vµ mñ. - TriÖu chøng: + RÇm ré h¬n viªm niªm m¹c tö cung. Trung b×nh tõ 7 - 15 ngµy + NhiÖt ®é t¨ng dÇn 39 - 400C, rÐt run, mÖt mái, l­ìi bÈn. + Cã ph¶n øng thµnh bông ë tiÓu khung, bông ch­íng nhÑ, phÇn trªn cña tiÓu khung, bông mÒm. + Th¨m ©m ®¹o: cæ tö cung bÐ, tö cung to, di ®éng ®au + C¸c tói cïng ©m ®¹o: nÒ, ®au + Th¨m ©m ®¹o kÕt hîp víi n¾n bông: vïng tiÓu khung cã khèi r¾n, kh«ng di ®éng, ®au. + XÐt nghiÖm b¹ch cÇu t¨ng, cÊy s¶n dÞch ®Ó t×m vi khuÈn g©y bÖnh + TiÕn triÓn: cã thÓ khái nÕu ®iÒu trÞ tÝch cùc, cã thÓ ph¸t triÓn thµnh viªm phóc m¹c toµn bé. - §iÒu trÞ: + NghØ, ch­êm ®¸, kh¸ng sinh liÒu cao + NÕu Apxe Douglas th× trÝch vµ dÉn l­u qua tói cïng ©m ®¹o 6.2.5. Viªm phóc m¹c toµn bé (VFM) - Nguyªn nh©n: + Sau mæ lÊy thai kh«ng v« khuÈn + Sau viªm niªm m¹c tö cung, viªm tö cung toµn bé kh«ng ®­îc ®iÒu trÞ tèt + Sau c¸c thñ thuËt bãc rau, kiÓm so¸t tö cung + Cã thÓ vi khuÈn lan trµn tõ ø mñ vßi trøng g©y VFM - TriÖu chøng: + Sau ®Î 7 - 10 ngµy, hoÆc sau mæ ®Î 3 - 4 ngµy + TriÖu chøng toµn th©n: m«i kh«, l­ìi bÈn, m¾t tròng, dÊu hiÖu nhiÔm ®éc, nhiÔm trïng. + §¹i tiÖn cã khi ph©n láng, kh¾m. + Bông cã ph¶n øng thµnh bông hoÆc c¶m øng phóc m¹c (nhiÒu khi kh«ng râ) + X quang bông kh«ng chuÈn bÞ: Bông cã c¸c quai ruét gi·n, cã møc n­íc, møc h¬i. + §iÖn gi¶i ®å: c¸c thµnh phÇn Ca++, Cl- gi¶m. + C¸c chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi viªm phóc m¹c tiÓu khung, liªn ruét c¬ n¨ng. - §iÒu trÞ: + Kh¸ng sinh toµn th©n + .......... phô n­íc, ®iÖn gi¶i + C¾t tö cung b¸n phÇn + Röa vµ dÉn l­u æ bông 6.2.6. NhiÔm khuÈn huyÕt: lµ h×nh th¸i nÆng nhÊt cña NKHS - Nguyªn nh©n: nh­ ®· tr×nh bµy ë phÇn VFM toµn bé - TriÖu chøng: + Toµn th©n: sèt cao liªn tôc, nhiÖt ®é dao ®éng, kÌm theo sèt cao cã rÐt run, toµn th©n mÖt mái, dÊu hiÖu nhiÔm trïng, nhiÔm ®éc: m«i kh«, l­ìi bÈn, khã thë, da vµng, n­íc tiÓu sÉm mµu. + S¶n khoa: cæ tö cung hÐ më, tö cung to, co håi chËm; Ên tö cung ®au; s¶n dÞch h«i, bÈn lÉn m¸u mñ. + Nghe phæi: cã thÓ cã ran + NÕu nhiÔm khuÈn ....... (+) cã thÓ thÊy c¸c biÓu hiÖn cña c¸c æ nhiÔm khuÈn thø ph¸t: apxe c¬, apxe gan, apxe n·o.... + CÊy m¸u, cÊy s¶n dÞch: nÕu d­¬ng tÝnh lµ ch¾c ch¾n, nªn ©m tÝnh còng kh«ng lo¹i trõ, chñ yÕu vÉn dùa vµo l©m sµng. + C¸c xÐt nghiÖm kh¸c: hång cÇu gi¶m, b¹ch cÇu t¨ng, chñ yÕu lµ t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh, Hematocrit gi¶m. - BiÕn chøng: cã thÓ suy thËn c¬ n¨ng, viªm thËn kÏ, apxe phæi, viªm néi t©m m¹c. apxe n·o, viªm mµng n·o................... - Tiªn l­îng: tuú thuéc vµo æ nhiÔm khuÈn thø ph¸t vµ viÖc ®iÒu trÞ cã ®óng vµ kÞp thêi hay kh«ng. - §iÒu trÞ: + Dïng kh¸ng sinh theo kh¸ng sinh ®å. Khi ch­a cã kh¸ng sinh ®å, nªn dïng lo¹i kh¸ng sinh phæ réng: Cephalosporin; flagyl, nhãm quinolin... + KÕt hîp truyÒn m¸u, trî tim... + Khi nhiÖt ®é trë l¹i b×nh th­êng hoÆc gi¶m xuèng: c¾t tö cung b¸n phÇn ®Ó lo¹i trõ æ nhiÔm khuÈn tiªn ph¸t. 6.2.7. Viªm t¾c tÜnh m¹ch - Nguyªn nh©n: hay gÆp ë ng­êi con r¹, chuyÓn d¹ kÐo dµi, l­u th«ng m¹ch m¸u (hÖ tÜnh m¹ch) bÞ c¶n trë, t¨ng sinh sîi huyÕt. - TriÖu chøng: + XuÊt hiÖn muén sau ®Î 12 - 15 ngµy + Sèt nhÑ, rÐt run, m¹ch nhanh + NÕu viªm t¾c tÜnh m¹ch chËm th× ch©n phï, mµu tr¾ng, Ên ®au, gãt ch©n kh«ng nhÊc ®­îc khái gi­êng. + NÕu ®iÒu trÞ kh«ng kÞp thêi, cã thÓ g©y viªm t¾c ®éng m¹ch phæi, thËn vµ cã thÓ tö vong. - §iÒu trÞ: + Lµm c¸c xÐt nghiÖm m¸u ch¶y, m¸u ®«ng, tiÓu cÇu, thêi gian Quick vµ tû lÖ Prothrombin. + BÊt ®éng chi bÞ viªm t¾c tÜnh m¹ch Ýt nhÊt 3 tuÇn sau khi hÕt sèt. + Kh¸ng sinh toµn th©n kÕt hîp Corticoid sau vµi ngµy dïng kh¸ng sinh + Thuèc chèng ®«ng: Heparin 25.000 UI/kg c©n nÆng/24 giê tiªm tÜnh m¹ch hoÆc nhá giät tÜnh m¹ch hoÆc Dicoumarol 2-10 mg/24 giê (kh¸ng vitamin K, t¸c dông chËm). Theo dâi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ b»ng xÐt nghiÖm thêi gian Howell, Quick. 6.2.8. Phßng c¸c bÖnh NKHS: - §iÒu trÞ c¸c æ viªm trong khi cã thai: viªm ®­êng tiÕt niÖu, sinh dôc... - §Ò phßng nhiÔm khuÈn èi vµ chuyÓn d¹ kÐo dµi. - Cuéc ®Î: kh«ng ®Ó sãt rau, chØ ®Þnh kiÓm so¸t tö cung ph¶i ®óng, tu©n theo chÕ ®é vÖ sinh, khö khuÈn thËt tèt. - Sau ®Î: tr¸nh bÕ s¶n dÞch, vÖ sinh, ch¨m sãc tÇng sinh m«n ®óng. 7. Ph­¬ng ph¸p gi¶ng d¹y: thuyÕt tr×nh, tÝch cùc 8. Ph­¬ng ph¸p ®¸nh gi¸: c©u hái lùa chän QCM 9. Tµi liÖu häc tËp: - S¸ch gi¸o khoa “Bµi gi¶ng S¶n phô khoa tËp I” - bé m«n Phô S¶n - tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi. - Gi¸o tr×nh ph¸t tay.