Bài giảng Bệnh thấp

BỆNH THẤP MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Hiểu được sinh bệnh học của bệnh thấp 2. Trình bày các đặc điểm lâm sàng của bệnh thấp. 3. Liệt kê các cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh thấp. 4. Chẩn đoán được một trường hợp bệnh thấp. NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG Bệnh thấp (Rheumatic fever) hay Sốt thấp cấp (Acute Rheumatic fever) là một bệnh tự miễn, xảy ra sau viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A (LCK β A). Bệnh thấp có tính chất hệ thống gây tổn thương nhiều cơ quan, đặc biệt ở tim, khớp, hệ thần kinh, mạch máu, da và tổ chức dưới daBiểu hiện lâm sàng của bệnh thấp tạo thành bệnh cảnh chung của nhiều cơ quan, mà trong đó tổn thương tim là nguy hiểm nhất, có thể gây tử vong trong đợt thấp cấp tính, hoặc để lại di chứng vĩnh viễn ở van tim làm cho bệnh nhân trở thành tàn tật suốt đời. Thấp là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh tim mắc phải ở trẻ em và người lớn trẻ tuồi ở các nước đang phát triển. 2. DỊCH TỂ HỌC Thấp là bệnh của trẻ em, mặc dù các di chứng ở tim kéo dài suốt đời. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm trên toàn cầu có 20 triệu trẻ mới mắc bệnh thấp và 0,5 triệu trẻ chết vì thấp tim. Tần suất bệnh thấp không phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc, quốc gia nhưng tùy thuộc vào nhiều lứa tuổi, theo mùa, môi trường, điều kiện sống, mức sống kinh tế, văn hóa, xã hội Lứa tuổi thường gặp nhất khoảng từ 5- 14. Bệnh dễ phát vào mùa đông và xuân, lúc thời tiết còn lạnh và ẩm. Môi trường sống kém vệ sinh, điều kiện ăn ở chật chội, thiếu ăn, nghèo khổlà các yếu tố làm cho bệnh thấp ở các nước đang phát triển cao hơn các nước khác. Ở Việt Nam, tần suất của bệnh thấp ở Hà Nội và một số tỉnh miền Bắc từ năm 1961- 1993 là 1,3- 3,94/1000 và cả TP HCM 2001 là 2,43/ 1000. 3. SINH LÝ BỆNH Hiện nay, nhờ sự tiến bộ về miễn nhiễm học, người ta đã giải thích được nhiều hiện tượng phức tạp để chứng minh rằng bệnh thấp là một bệnh tự miễn, vì các tự kháng thể do con người tạo ra để chống lại LCK β A đồng thời cũng tự chống lại các tế bào cơ tim và van tim của chính mình, đã được tìm thấy trong máu bệnh nhân bị thấp tim cấp. Khi xâm nhập vô họng LCK β A tiết ra khoảng 20 chất có khả năng mang tính kháng nguyên với cơ thể con người. Kháng nguyên này làm cho cơ thể tạo ra các kháng thể chống lại liên cầu và cả tế bào của tim, thận, khớpvì có sự phản ứng chéo giữa các kháng nguyên của liên cầu với các cơ quan đó. Về miễn dịch học, có nhiều yếu tố liên quan đến sinh lý bệnh của bệnh thấp như: 1. Vị trí nhiễm LCK, 2. Bản thân LCK β A, Phản ứng chéo giữa các kháng nguyên của LCK β A và một số cơ quan của người, 4. Cơ địa di truyền của ký chủ. - Vị trí nhiễm LCK phải ở họng mới đưa đến bệnh thấp vì tổ chức thượng bì ở họng hầu và các hạnh nhân có cấu trúc của tế bào dạng lympho có khả năng tạo kháng thể cao và thượng bì ở họng không có lớp mỡ, ít ngăn sự thành lập kháng thể kháng tim, nhờ đó lượng ASO tăng cao mới đủ gây thấp tim. - Bản thân LCK β A: chỉ có một số chủng có cấu trúc đặc biệt, có khả năng gây thấp (Rheumatogenicity) cao, độc lực (virulance) mạnh mới gây nên bệnh thấp. Tính gây thấp của một số chủng LCK β A phụ thuộc vào M protein là một chất có trong cấu trúc vỏ LCK. Độc lực của LCK β A phụ thuộc vào chất Hyaluronic acid chứa trong vỏ của nó. - Phản ứng chéo giữa các kháng nguyên của LCK β A và một số cơ quan của người được nêu từ thập niên 1960. Các tác giả cho thấy, mỗi thành phần của kháng nguyên LCK có phản ứng chéo với từng cơ quan khác nhau. Ví dụ, protein M6 của thành LCK và mô não người, Polysaccharid của LCK β A và Glycoprotein tế bào van tim. - Cơ địa ký chủ: những người có cơ địa đặc biệt đáp ứng miễn dịch quá độ với kháng nguyên của của LCK. Bệnh có liên quan yếu tố gia đình và di truyền. Những cặp song sinh cùng trứng dễ bị thấp gấp 7 lần so với song sinh khác trứng. Những người da trắng có kháng nguyên HLA-DR1 và những người da đen có HLA-DR2 dễ bị thấp hơn những người có nhóm HLA khác. Cả 2 hệ miễn dịch dịch thể và tế bào đều tham gia vào cơ chế gây bệnh thấp. - Hiện tượng miễn dịch tế bào: trong cơ tim của bệnh nhân chết vì thấp tim cấp có sự hiện diện của tế bào lympho gây độc cho tim, đó là lympho T mà phần lớn là lympho T giúp đỡ vì chúng giúp lympho B tạo ra kháng thể kháng tim. - Hiện tượng miễn dịch dịch thể bao gồm các phản ứng kháng nguyên- kháng thể xảy ra trong bệnh thấp. Trong cấu trúc của vỏ bọc và màng tế bào LCK β A có những chất mang tính kháng nguyên như: M proein, lipoprotein, N. Acetyl glucosaminkích thích, làm cho cơ thể con người tạo ra kháng thể chống lại LCK β A đồng thời chống lại các cơ quan khác của cơ thể. 4. GIẢI PHẪU BỆNH Diễn tiến 3 giai đoạn: - Giai đoạn đầu: sang thương không đặc hiệu và có thể phục hồi, đó là giai đoạn viêm xuất tiết ở các mô liên kết của khớp, não, tim - Giai đoạn tổn thương hạt và tạo thành huyết khối, thành lập thể Aschoff. Cả 3 giai đoạn của tình trạng viêm này xảy ra ở các mô liên kết của các cơ quan với mức độ khác nhau - Viêm tim: tim to, mềm nhão, vách tim bị phù nề và dày, buồng tim dãn. Nội tâm mạc có những nốt nhỏ, sần sùi. Lá van bị dày và co kéo, biến dạng, hóa vôi. Các dây neo bị co rút và dính nhau. Màng ngoài tim bị viêm và tiết dịch. Trên vi thể, có thể Aschoff là các hạt nhỏ được cấu tạo bởi mô liên kết bị viêm, các sợi collagen bị thoái hóa thành fibrin, mô xung quanh mạch máu nhỏ bị thoái hóa, hoại tử, bị bao quanh bởi tế bào bạch cầu đơn nhân, thực bào và các tế bào đa nhân khổng lồ. - Viêm khớp: mô mềm quanh khớp bị sưng, phù, tiết dịch nhưng không hóa mủ, không ăn mòn sụn khớp và không thành các mảng xơ cứng như ở viêm khớp mủ và viêm khớp dạng thấp. - Múa vờn Sydenham: khảo sát vi thể võ não, nhân vùng thân não, hạ đồi, tiểu não và vùng nhân xám thấy có hiện tượng viêm mạch máu, thoái hóa tế bào, tắc mạch và nhồi máu ở nhu mô thần kinh 5. LÂM SÀNG Đây là một bệnh hệ thống gây tổn thương nhiều cơ quan, có nhiều giai đoạn khác nhau nên bệnh thấp rất đa dạng, biểu hiện nhiều thể lâm sàng và nhiều triệu chứng khác nhau. @ Các triệu chứng chính 5.1 Viêm khớp - Thường gặp nhất, có ở 75% bệnh nhân thấp trong giai đoạn cấp tính - Xảy ra sau 1-2 tuần sau viêm họng với sốt, đau họng, nuốt đau, khám thấy họng đỏ, 2 hạnh nhân sưng to, đỏ sần sùi. Đôi khi viêm họng không rõ nhưng bệnh nhân vẫn bị viêm khớp. - Đặc điểm: + tổn thương từ nhẹ (đau khớp) đến nặng với 4 triệu chứng sưng nóng đỏ đau. + Vị trí: nhiểu khớp, chủ yếu ở các khớp lớn như gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân. + Hiện tượng viêm thoáng qua, di chuyển nhanh từ khớp này sáng khớp khác, đôi khi tiết dịch ở khớp lượng ít. + Không bao giờ hóa mủ, khỏi sau 5- 10 ngày, không để lại di chứng, không biến dạng, không cứng khớp, không teo cơ, không giới hạn vận động trừ lúc đang viêm. + Tự khỏi dù không điều trị. 5.2 Viêm tim - Là biểu hiện nặng nhất, có thể tử vong ở thể viêm tim cấp có suy tim nặng và thường để lại di chứng tạo thành các bệnh van tim hậu thấp. - Viêm tim xảy ra trong đợt thấp cấp lần đầu hay đợt tái phát lần 2, có thể xuất hiện một mình hoặc kèm với một số triệu chứng khác ở da, khớp, thần kinh. Không tương quan về độ nặng giữa viêm khớp và viêm tim. - Thấp tim trong đợt cấp có thể gây viêm cơ tim, nội tâm mạc hoặc màng ngoài tim, hoặc cả 3 lớp cùng lúc. + Viêm nội tâm mạc: - Vị trí tổn thương: lớp tế bào nội mạc tim và các mạch máu lớn, các van tim cơ bản, van 2 lá và van ĐM chủ. - Triệu chứng lúc đầu không rầm rộ, ít gây tử vong nhưng thường để lại di chứng nặng lá các bệnh van tim hậu thấp như hẹp, hẹp hở van 2 lá, van ĐM chủ - Giai đoạn đầu triệu chứng cơ năng không đặc hiệu như tức ngực và hơi đau vùng trước tim. Triệu chứng thực thể cũng nghèo nàn: nhịp tim nhanh, tiếng tim hơi mờ. - Giai đoạn tổn thương van tim thực thể thì các triệu chứng nghe được sẽ rõ ràng * Âm thổi tâm thu ở mỏm tim lan ra nách gợi ý hở van 2 lá do thấp tim cấp. * Trong giai đoạn viêm tim cấp: âm thổi giữa tâm trương nhẹ, ngắn, ở mỏm do viêm van 2 lá ở giai đoạn sớm của thấp tim gây hẹp van 2 lá. * Âm thổi tâm trương ở liên sườn 2-3 cạnh ức trái, lan dọc xương ức, gợi ý hở van ĐM chủ do thấp tim cấp. Cần phân biệt với âm thổi do tổn thương van của các bệnh khác. + Viêm cơ tim: thường kèm với viêm nội tâm mạc. Viêm cơ tim không để lại di chứng nhưng nếu nặng thường gây suy tim cấp. - Triệu chứng cơ năng không đặc hiệu. - Triệu chứng thực thể: nhịp nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi đầu tâm trương, diện tim lớn nhanh từng ngày, có thể có âm thu cơ năng do dãn vòng van. + Viêm màng ngoài tim: đơn thuần hoặc kèm theo viêm cơ tim. Viêm màng ngoài tim do thấp ở thể khô hay tràn dịch, ít gây chèn ép tim, khỏi nhanh khi điều trị bằng corticoid, không để lại di chứng viêm màng ngoài tim co thắt. - Triệu chứng cơ năng: đau vùng trước tim, khó thở. - Triệu chứng thực thể: tiếng tim mờ, tim lớn khi lượng dịch nhiều, tiếng cọ màng tim ở giai đoạn viêm lúc mới tiết dịch hoặc dịch đã hết. + Viêm tim toàn bộ: gặp ở thể viêm tim ác tính. Bệnh diễn tiến nhanh, tối cấp, dễ gây tử vong. - Triệu chứng toàn thân: sốt cao, mệt lả, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng với vẻ mặt hốc hác, xanh tái, nhợt nhạt. - Triệu chứng cơ năng: khó thở, đau vùng trước tim, tức ngực, tăng lên khi nằm hoặc vươn vai. - Triệu chứng thực thể: da xanh tái, phù nhẹ toàn thân, nhịp tim nhanh, tiến tim mờ, tim to toàn bộ, các âm thổi do tổn thương van, rối loạn nhịp tim, tiến cọ màng tim và các triệu chứng suy tim nặng. Phổi có ran ẩm, có thể có phù phổi hoặc tràn dịch màng phổi. Đây là một thể nặng, diễn tiến nhanh có thể gây tử vong vì suy tim cấp nặng, không hồi phục hoặc điều trị bệnh có thể tạm ổn một thời gian nhưng rất hay tái phát, diễn tiến nặng dần và có thể tử vong sau vài tháng. Người ta chia viêm tim 3 mức độ: Nhẹ: tim không to, không có triệu chứng suy tim, cường độ âm thổi £ 3/6, một số trường hợp âm thổi mất sau đợt cấp. Trung bình: tim không to, không suy tim nhưng âm thổi có cường độ lớn hơn và tồn tại sau đợt cấp. Nặng: tim to, suy tim, có âm thổi lớn, tổn thương van nặng hoặc tổn thương nhiều van, tồn tại sau đợt cấp và để lại di chứng van vĩnh viễn. 5.3 Múa vờn (Choree de Syndeham): - Xảy ra 10- 15% bệnh nhân thấp. có thể đơn độc hoặc phối hợp với các triệu chứng khác. - Là biểu hiện chậm của thần kinh trung ương, xảy ra sau viêm họng khoảng 2- 6 tháng. Lúc này các biểu hiện thấp khác đã hết. - Diễn tiến từ từ, trẻ đang bình thường bắt đầu có những động tác vụng về như cầm đồ bị rơi, viết chữ xấu đi, không thẳng nét, trẻ trở nên ngớ ngẩn, học kém hơn. - Giai đoạn toàn phát: trẻ hốt hoảng lo lắng, nói năng khó khăn, nói không thành câu, viết khó, làm những động tác bằng tay khó khăn, đi đứng loạng choạng, muống ngả, sức cơ yếu dần không đi được. - Khi bệnh nặng: tay chân múa may, quờ quạng. Hai tay luôn có những động tác bất thường, không chính xác giống như múa với biên độ rộng, đôi khi cơ yếu nhiều giống như liệt. - Múa vờn được khởi phát bởi xúc động tâm lý, tăng mạnh bởi các kích thích từ bên ngoài, gắng sức, mệt mỏi, giảm khi ngủ - Kéo dài từ vài tuần đến cả năm, hết không đề lại di chứng. 5.4 Nốt dưới da Meynet: - Ít gặp, chiếm khoảng 1% bệnh nhân thấp. - Là những hạt tròn, cứng, di động, không đau. - Vị trí: chỗ da mỏng, xương nhô ra như khuỷu, cổ tay, cổ chân, bàn chân, chẩm, xương bả vai - Xuất hiện vài ngày đến vài tuần thì hết. 5.5 Hồng ban vòng - Triệu chứng ngoài da điển hình của bệnh thấp. - Ít gặp, chiếm khoảng < 5% bệnh nhân thấp. - Đặc điểm: những đám màu hồng, giữa nhợt màu hơn, bờ tròn, hay có các viền tròn xung quanh, di chuyển, không ngứa và không di chứng. - Vị trí: ngực, gốc tứ chi, không có ở mặt và niêm mạc. @ Các triệu chứng phụ - Sốt: thường gặp nhất, sốt cao kéo dài 38- 40o, không thành cơn rõ ràng, đôi khi không sốt. - Mệt mỏi, biếng ăn, hồi hộp, mạch nhanh, đau ngực, chảy máu cam. - Đau khớp: đau 1 hay nhiều khớp, không có triệu chứng viêm. - Phổi: viêm phổi, tràn dịch màng phổi ít gặp, thường kèm với viêm tim và suy tim. - Thận: viêm thận cấp, ít gặp và không điển hình hoặc chỉ có thay đổi nước tiểu như đạm niệu, tiểu ra máu vi thể. 6. CẬN LÂM SÀNG Không có xét nghiệm nào một mình nó chẩn đoán được bệnh thấp. 6.1 Những dấu hiệu nhiễm LCK β A - Phết họng để soi và nuôi cấy tìm LCK β A. Dương tính giai đoạn viêm họng, ít dương tính khi đã có triệu chứng bệnh thấp. - Đo lượng kháng thể kháng LCK: + ASO (anti Streptolysine O): đặc hiệu cho bệnh thấp, tăng cao nhất lúc các triệu chứng thấp mới xuất hiện, giảm dần sau vài tuần đến vài tháng. Dương tính khi > 250 ở người lớn và > 300 đơn vị Todd ở trẻ em. Khi giá trị này thấp hoặc cao giới hạn cần đo các kháng thể khác. + AH (anti Hyaluronidase). + Anti D Nase B (Anti Desoxyribonuclease): dương tính khi > 240 đơn vị Todd. + ASK (Anti Streptokinase). + Anti NADase ( anti Nicotinamide Adenine Dinucleotidase). + ASTZ (Antistreptozyme) là kháng thể đa kháng LCK. Test này nhạy, dương tính khi > 200 đv/ml. là một test nhanh, có kết quả sau 10 phút. Nếu lần đầu lượng các kháng thể trên thấp, có thể đo lại sau 2- 4 tuần. Lượng kháng thể này giảm: sau 2 tháng hoặc bệnh nhân đã sử dụng corticoid hay Penicilline. ASO (+): 80% khả năng bị thấp. ASO (+) và AH (+): 90% khả năng bị thấp. ASO (+) , AH (+) và ASK (+): 95% khả năng bị thấp. Trong các test trên, ASO chuẩn nhất và được dùng nhiều nhất. 6.2 Các dấu hiệu chứng tỏ tình trạng viêm - VS máu: giờ 1 > 50mm, giờ 2 >100 mm. VS có thể tăng hay không tăng khi suy tim hoặc đa hồng cầu. - CRP: dương tính. - Hồng cầu giảm, thiếu máu nhẹ, bạch cầu tăng chủ yếu đa nhân trung tính, Fibrin tăng, α 2 Globulin tăng, Haptoglobin tăng, Orosomucoid tăng. 6.3 Các dấu hiệu tổn thương cơ tim - ECG: PR kéo dài, ST và T thay đổi do viêm cơ tim, ST chênh do viêm màng ngoài tim. - X quang ngực: có thể thấy tim to do viêm cơ tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim do thấp. - Siêu âm tim: chẩn đoán bệnh van tim hậu thấp, đánh giá kích thước, chức năng tim, không chẩn đoán đặc hiệu bệnh thấp. 7. CHẨN ĐOÁN 7.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào tiêu chuẩn Duckett Jones ( do Hội tim mạch Hoa Kỳ và Ủy ban Phòng chống thấp của WHO khuyên dùng) @ 5 tiêu chuẩn chính: viêm khớp, viêm tim, múa vờn Sydenham, hồng ban vòng, nốt dưới da Meynet. @ Các nhóm tiêu chuẩn phụ: - Về lâm sàng: sốt, đau khớp, tiền căn thấp tim hoặc thấp khớp. - Về cận lâm sàng: bạch cầu tăng, VS tăng, CRP tăng, PR kéo dài. - Hội chứng vừa mới nhiễm liên cầu khuẩn: cấy họng có thể (+), Rapid Streptozyme test (+),ASO tăng hoặc ASTZ hoặc ASK tăng, hoặc bệnh nhân vừa mới bị Tinh hồng nhiệt. Gợi ý chẩn đoán bệnh thấp khi có: - Hội chứng vừa mới nhiễm liên cầu + 2 tiêu chuẩn chính, hoặc - Hội chứng vừa mới nhiễm liên cầu + 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ. 7.2 Chẩn đoán phân biệt - Các bệnh có sốt và đau khớp: VKDT, viêm khớp do nhiễm trùng gây mủ, viêm khớp phản ứng khi nhiễm Shigella, Salmonella, viêm khớp do dị ứng trong Henoch- Schonlein, lao khớp, ung thư xương, ung thư máu, viêm khớp trong nhiễm virus. - Đau khớp không đặc hiệu: gặp ở trẻ 5- 12 tuổi, là tuổi đang lớn nhanh, thường đau khớp ban đêm, khám lâm sàng và CLS bình thường. - Các bệnh có âm thổi ở tim đặc biệt là các âm thổi ở bệnh nhi có sốt. - Viêm tim do siêu vi trùng: hay gặp ở trẻ em, không tổn thương van tim, bệnh cảnh nhẹ và tự giới hạn. - Cảm cúm: sốt, đau cơ, đau khớpnhưng thường có yếu tố dịch tể kèm theo triệu chứng ho, sổ mũi, chảy nước mắt - Múa vờn Huntington và co giật Gilles de la Tourette. - Bệnh Lyme: có nhiều biểu hiên giống thấp tim nhưng tổn thương thần kinh nặng hơn, tiền sử tiếp xúc bọ chét, có vết cắn bọ chét, huyết thanh có kháng thể Borrelia burdorferi. - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân van tim hậu thấp. 8. ĐIỀU TRỊ 8.1 Điều trị đợt thấp cấp. - Nghỉ ngơi. - Kháng sinh liệu pháp: Penicilline. - Kháng viêm liệu pháp: viêm khớp Aspirine, viêm tim corticoid. - Điều trị suy tim. - Điều trị múa vờn. 8.2 Điều trị dự phòng thấp tái phát.