Bài giảng: Bệnh sốt rét

BỆNH SỐT RÉT BS Trần Khắc Điền MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong, người học phải có khả năng: Trình bày được sinh bệnh học của bệnh sốt rét và chu kỳ véc tơ truyền bệnh. Trình bày được các đặc điểm lâm sàng sốt rét thông thường và sốt rét nặng có biến chứng. Điều trị được bệnh nhân sốt rét thể thông thường. NỘI DUNG I. Đại cương: - Sốt rét là bệnh truyền nhiễm lưu hành địa phương do ký sinh trùng Plasmodium gây nên. - Bệnh lây truyền qua trung gian muỗi Anopheles - Biểu hiện lâm sàng điển hình bằng các cơn sốt rét, thiếu máu và gan lách to. - Ký sinh trùng Plasmodium falciparum có thể gây sốt rét nặng và biến chứng dễ dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. 2. Tác nhân gây bệnh - Ký sinh trùng Plasmodium thuộc họ Plasmodidae nhóm bào tử trùng ngành nguyên sinh động vật. - Có 4 loài Plasmodium gây bệnh sốt rét ở người là P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae. Việt Nam có hai loài phổ biến: P. falciparum, P.vivax. - Chu kỳ vô tính ở người và chu kỳ hữu tính ở muỗi: + Chu kỳ vô tính: Thời kỳ phát triển trong gan: Muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người, thoa trùng từ tuyến nước bọt muỗi vào máu ngoại biên người. Chỉ ở trong máu ngoại biên chừng nửa tiếng đến một tiếng vì máu không phải là môi trường thích hợp cho thoa trùng phát triển. Thoa trùng chủ động tìm và thâm nhập trong tế bào gan. Ở đây thoa trùng lấn át tế bào gan đẩy dần tế bào gan sang một phía. Thoa trùng phân chia nhân và nguyên sinh chất. Nhân phân tán vào nguyên sinh chất, xung quanh nhân có những mảnh nguyên sinh chất tạo thành những mảnh phân liệt. Số lượng những mảnh phân liệt rất lớn khác hẳn với những mảnh phân liệt trong hồng cầu. Khi đã có rất nhiều mảnh phân liệt trong tế bào gan, tế bào gan bị vỡ ra, giải phóng ký sinh trùng mới. Có một số thoa trùng nhất là của P. vivax, P. ovale, P. malariae khi xâm nhập vào tế bào gan chưa phát triển ngay tạo thành các “thể ngủ – Hypnozoites” có thể tồn tại lâu dài trong gan, khi có điều kiện thích hợp “ thể ngủ” lại phát triển sinh sản và gây bệnh. Chính vì thế ủ bệnh lâu dài, gây tái phát xa hoặc rất xa. Thời kỳ phát triển trong hồng cầu Từ gan ký sinh trùng xâm nhập vào máu. Vào hồng cầu đầu tiên là thể non thể tư dưỡng, sau đó KST phát triển nguyên sinh chất trương to kéo dài phân tán, kích thước lớn dần, sắc tố xuất hiện nhiều, tiếp đó phân chia nhân và nguyên sinh chất thành nhiều mảnh. Mỗi mảnh nhân kết hợp với nguyên sinh chất tạo thành KST mới đó là những mảnh phân liệt. Số lượng những mảnh phân liệt nhiều ít tuỳ thuộc loại KST. Sinh sản vô tính tới một mức độ đầy đủ làm vỡ hồng cầu, giải phóng ra KST. Lúc này tương ứng với cơn sốt xẩy ra trên lâm sàng. Khi hồng cầu vỡ KST được giải phóng, đại bộ phận sẽ xâm nhập vào những hồng cầu khác để tiếp tục chu kỳ sinh sản vô tính trong hồng cầu. Nhưng một số mảnh KST trở thành những giao bào đực và cái và được muỗi đốt sẽ phát triển chu kỳ hữu tính ở muỗi, nếu không được muỗi đốt thì sau một thời gian sẽ tiêu huỷ, những giao bào này không có khả năng gây bệnh nếu không qua muỗi. Thời gian hoàn thành chu kỳ vô tính trong hồng cầu dài ngắn tuỳ chủng loại Plasmodium, có thể kéo dài 40 – 72 giờ. + Chu kỳ hữu tính trên muỗi: Anopheles truyền bệnh hút máu người có giao bào. Giao bào vào dạ dầy muỗi giao bào cái sẽ phát triển thành giao tử cái, giao bào đực có hiện tượng sinh roi, kéo dài nguyên sinh chất, phân chia nhân tạo thành nhiều giao tử đực. Giao tử đực kết hợp với giao tử cái tạo thành “trứng”, trứng này chui qua thành dạ dầy phát triển trên mặt ngoài của dạ dầy to tròn lên bên trong có nhiều thoa trùng. Thoa trùng giải phóng vào tuyến nước bọt của muỗi để khi muỗi đốt xâm nhập vào cơ thể. 3. Dịch tễ học - Sốt rét được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi Anopheles với ba loài chính truyền bệnh ở Việt Nam: An. minimus, An. dirus, An. sundaicus. - Nguồn truyền bệnh là người bệnh còn giao bào trong máu và muỗi nhiễm KSTSR có thể truyền bệnh trong suốt cuộc đời. Máu dự trữ nhiễm KSTSR có thể truyền bệnh trong ít nhất một tháng. - Mùa sốt rét: Tuỳ theo sự phát triển của muỗi và hoạt động của con người. Miền Bắc đỉnh cao vào tháng 4 – 5 và tháng 9 – 10 (đầu và cuối mùa mưa) riêng tháng 6 – 7 – 8 có mưa lũ nên bọ gậy kém phát triển. Miền Nam nhiệt độ quanh năm trên 20oC nên sốt rét quanh năm, phát triển nhiều vào mùa mưa. - Sốt rét lưu hành nặng ở các nước nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Các vùng bệnh lưu hành nặng là khu vực Tây Nguyên, các tỉnh vùng núi biên giới với Campuchia, Lào và Trung Quốc. - Sốt rét là bệnh xã hội. Hiện nay sốt rét đã được đưa vào chương trình phòng chống quốc gia, sử dụng các biện pháp tiêu diệt muỗi và chống muỗi đốt, phát hiện và điều trị sớm trường hợp bệnh nên tỷ lệ nhiễm và tỷ lệ chết do sốt rét đã giảm đáng kể. 4. Sinh bệnh học: Biểu hiện bệnh lý của sốt rét liên quan trực tiếp hay gián tiếp tới chu kỳ phát triển KST trong hồng cầu. Mức độ nặng nhẹ tuỳ thuộc loại KST, mật độ ký sinh trùng, khả năng miễn dịch của cơ thể. 4.1. Cơn sốt rét: Do các thể hoa thị vỡ giải phóng vào máu các sắc tố sốt rét tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt như một nội độc tố. Vì thế chu kỳ sốt phụ thuộc vào chu kỳ vô tính trong hồng cầu. Ngoài ra trong cơn sốt, bạch cầu đơn nhân tăng sản xuất các Cytokin như TNF, IL1, IL2... cũng là những yếu tố gây sốt. 4.2. Thiếu máu: Do hồng cầu bị nhiễm KST bị vỡ. Tương tác giữa các kháng thể với các kháng nguyên KST gây ra huyết tán miễn dịch. Hồng cầu nhiễm KST nhất là P.falciparum dễ kết dính với hồng cầu không bị nhiễm tạo thành thể hoa hồng, kết dính cả tiểu cầu tạo hiện tượng vón tắc trong nội mạc huyết quản. 4.3. Lách to, gan to Trong lách có hai loại tế bào tham gia tế bào lympho tổng hợp kháng thể, tế bào đại thực bào thực bào hồng cầu bị nhiễm KST. Trong gan các tế bào Kupffer cũng hoạt động thực bào. Hiện tượng xung huyết và tăng hoạt tính của các phủ tạng này. 4.4. Miễn dịch: - Không có miễn dịch tự nhiên với sốt rét. - Bệnh sốt rét để laị miễn dịch không đầy đủ, không ngăn ngừa tái nhiễm, chủ yếu là miễn dịch đồng chủng, không ổn định, mất nhanh. Chỉ khi bị nhiễm KST nhiều lần, đều đặn mới xuất hiện MD một phần. Ở vùng sốt rét lưu hành trẻ em phải tới 4 – 5 tuổi mới có MD một phần. - Người có MD một phần vẫn bị nhiễm KSTSR mật độ thấp biểu hiện lâm sàng nhẹ. Tỷ lệ chuyển thành sốt rét nặng thấp. 4.5. Sốt rét nặng và biến chứng - Do Plasmodium falciparum sinh sản nhanh, khi xâm nhập vào hồng cầu làm thay đổi và biến dạng màng hồng cầu tạo các chồi nhú (knob) làm hồng cầu dễ bị kết dính với nhau (tiểu thể Rose) và kết dính với các tế bào nội mạch, làm chậm tốc độ dòng máu chảy qua mao mạch dẫn tới rối loạn vi tuần hoàn, suy giảm tưới máu tổ chức, gây thiếu oxy mô và chuyển hoá yếu khí dẫn đến suy chức năng các cơ quan. - Ngoài ra các tế bào bị huỷ hoại giải phóng các cytokine và các chất trung gian phản ứng viêm làm rối loạn thêm tình trạng rối loạn vi tuần hoàn. 5. Lâm sàng sốt rét 5.1 Một số đặc điểm chung: - Lâm sàng phổ biến cho tất cả các chủng KSTSR, đó là những cơn sốt thường, bao gồm sơ nhiễm và các cơn sốt tái đi tái lại nhiều lần có chu kỳ. Ủ bệnh: Thường 7 – 21 ngày, dài hơn với P. malariae tới 40 ngày, P. vivax có loại ủ bệnh ngắn 2 tuần, có loại ủ bệnh dài 6 – 12 tháng. Lâm sàng thường rất đa dạng với thể thông thường điển hình ở các mức độ khác nhau. - Đặc điểm tuỳ loại KST, thể địa bệnh nhân, trẻ em, người lớn, phụ nữ có mang... Sau khi bị sơ nhiễm KST sốt cao liên tục những ngày đầu, rồi chuyển thành sốt cơn. Cơn sốt có 3 giai đoạn cơn rét, sốt nóng, vã mồ hôi giảm sốt. Cơn sốt có tính chu kỳ cơn hàng ngày, cách nhật, cách hai ngày tuỳ theo loại KST, giữa hai cơn bệnh nhân cảm thấy như bình thường. Kèm theo thiếu máu giảm hồng cầu, bạch cầu bình thường hoặc giảm, gan và lách to. 5.2 Sốt rét sơ nhiễm: Đối tượng: người từ vùng không có dịch tễ SR vào vùng dịch tễ SR, chưa có miễn dịch với SR. Trẻ em từ 4 tháng đến 2 – 3 tuổi. Tiền triệu: Đau mỏi cơ bắp, nhức đầu, chán ăn, gai lạnh sống lưng. Sốt tăng nhanh trong vài ngày, rồi trở thành sốt cơn liên tục nhiệt độ 39 – 40oC, sốt chồng cơn, có hai, ba đỉnh trong ngày, đồng nhịp với những đợt hồng cầu vỡ, các thể hoa thị tung vào máu. Vì các thể merozoite từ gan vào máu không đồng nhịp, do đó chưa thành cơn có chu kỳ. Giai đoạn sau nếu không được điều trị sau 8 – 15 ngày chuyển thành sốt cơn với ba giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi. Thời gian cách ngày 48 giờ với P.falciparum và P. vivax, 72 giờ với P. malariae. Với P. falciparum thường hay gặp cơn sốt hàng ngày 24 giờ, do có hai lứa KST phát triển so le, không đồng nhịp. Trong sốt rét sơ nhiễm hồng cầu chưa giảm nhiều, lách có thể chưa sờ thấy, cơn sốt nóng thường dữ dội, đôi khi bệnh nhân vật vã, mê sảng, tiêu chẩy, đau bụng, do P. falciparum dễ chuyển thành sốt rét nặng, có biến chứng. 5.3. Sốt rét cơn: - Đặc trưng của các cơn sốt rét điển hình + Bắt đầu bằng cơn rét run + Sốt nóng tăng dần một vài giờ + Bệnh nhân vã mồ hôi rồi thân nhiệt hạ dần, hết sốt. + Giữa các cơn sốt bệnh nhân cảm thấy bình thường. - Thiếu máu - Lách to 5.4. Sốt rét tái phát: Đối tượng: Bệnh nhân bị SR do P. falciparum kháng thuốc điều trị không hết thể vô tính trong máu. Sốt rét do P. vivax không sử dụng thuốc diệt thể ngủ trong gan. Những bệnh nhân bị nhiễm KSTSR trong tiền sử có cơn SR trước đó 1 – 2 năm (P. falciparum), 1,5 – 5 năm do P. vivax, sốt rét tái phát hay gặp trong khi lao động nặng nhọc. Lâm sàng: Có cơn SR điển hình ngay với đầy đủ 3 giai đoạn: Rét run, nóng, vã mồ hôi. 5.5 Sốt rét nặng và biến chứng: - Trước đây vẫn gọi là sốt rét ác tính. Sốt rét ác tính thể não, sốt rét suy đa phủ tạng, sốt rét đái huyết cầu tố. Biểu hiện có thể cấp tính hay diễn tiến từ từ. Thường do nhiễm P. falciparum đơn thuần hay phối hợp. - Các biểu hiện của sốt rét nặng và biến chứng có thể có một hay nhiều các triệu chứng sau: Sốt rét thể não, hôn mề giai đoạn II trở lên Cơn co giật toàn thân tái phát (> 2 cơn/24 giờ) Thiếu máu nặng (Hematocrit < 15-20%, Hb < 5-6 g/dl) Suy thận (nước tiểu 265 mmol/l) Phù phổi cấp (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) Hạ đường huyết (<2,2 mmol/l hay 0,4 g/l) Truỵ mạch/Sốc Xuất huyết lan toả hay đông máu nội mạch rải rác Đái huyết cầu tố khối lượng lớn Nhiễm toan (pH máu động mạch < 7,25 hoặc bicarbonate < 15 mmol/l) - Có những dấu hiệu riêng lẻ, không đủ xếp vào thể nặng và biến chứng nhưng cần lưu ý tới là: Tình trạng u ám, li bì Mệt lả cực độ Sốt cao trên 410C hay hạ nhiệt độ < 360C Vàng da lâm sàng (bilirubin > 50 micromol/l hay > 30 mg/l) Lượng ký sinh trùng sốt rét trên 40.000/ml hay trên 5% hồng cầu nhiễm. 5.6 Các thể sốt rét: 5.6.1 Sốt rét tái nhiễm: Bệnh nhân đã lâu không bị sốt. Khi xuất hiện cơn sốt thường nặng vì mật độ KSTSR trong máu cao, Không thấy thể giao bào trong máu, hay gặp khi chuyển vùng. 5.6.2 Sốt rét bẩm sinh: Rất hiếm gặp, 1- 3 /1000 trường hợp mẹ có KST. Thai nhi bị nhiễm KST khi lượng KST trong máu mẹ quá cao, rau thai bi tổn thương do KST và KST xâm nhập qua rau thai, khi màng rau bong ra trong lúc chuyển dạ. Thai nhi dễ bị sẩy, đẻ non, trẻ thiếu cân, hay quấy khóc, sốt, gan lách to từ khi lọt lòng, tỷ lệ tử vong cao. 5.6.3 Sốt rét ở trẻ em: Trẻ em từ 3 – 6 tháng tuổi ít bị SR và ít bị tử vong vì SR còn bú mẹ còn kháng thể từ mẹ sang. Trẻ từ trên 6 tháng tuổi tại vùng SR lưu hành tỷ lệ mác SR cao hơn người lớn cao nhất từ lứa tuổi 4 – 5 tuổi. Hay gặp sốt cao, co giật, rối loạn tiêu hoá, thiếu máu nhanh, rối loạn dinh dưỡng, chu kỳ cơn SR không đều đặn, đôi khi không có rét run, tỷ lệ chuyển thành SR ác tính cao. 5.6.4 Sốt rét và thai nghén - Khi phụ nữ mang thai nhất là lần đầu, sức đề kháng bị giảm, nhất trong thời kỳ hai của thai kỳ, dễ chuyển thành SRAT. Khi bị sốt rét cơn sốt cao, rét run dễ bị sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non, thiếu cân thiếu tháng. 5.6.5 Sốt rét do truyền máu: Ở nhiệt độ 4oC KST vẫn tồn tại trong máu lưu trữ 15 ngày. trong vùng SR lưu hành cần kiểm tra KSTSR của những người cho máu, người tiêm chích ma tuý. 6. Chẩn đoán sốt rét: 6.1 Chẩn đoán xác định: Dịch tễ học: vào vùng sốt rét lưu hành, vừa ra khỏi vùng sốt rét lưu hành. Lâm sàng cơn sốt có ba giai đoạn: rét run, sốt nóng, vã mồ hôi Thiếu máu Gan lách to Có thể có một hay nhiều biểu hiện của sốt rét nặng và biến chứng KSTSR vô tính trong máu dương tính. 6.2 Một số kỹ thuật trong chẩn đoán sốt rét: Lấy máu đầu ngón tay nhuộm soi KSTSR. Đánh giá mật độ KST: + 1 đến 10 KST trên 100 vi trường: + (một cộng) + 1 đến 100 KST trên 100 vi trường: ++ (hai cộng) + 1 đến 10 KST trên 1 vi trường: +++ (ba cộng) + 1 đến 100 KST trên 1 vi trường: ++++ (bốn cộng) Đếm lượng KST trong 1mm3 máu. Đếm KST song song với đếm bạch cầu trên các vi trường tới bạch cầu thứ 200 thì ngừng. Tính số lượng KST trên 1mm3 máu theo công thức: X= (Y x Z)/200. trong đó X: số lượng KST 1mm3 Y số lượng KST có mặt song song với 200 bạch cầu Z Số lượng bạch cầu/ 1 mm3 Ngoài ra còn có: Kỹ thuật QBC (quantitative buffy coat – Wardlaw và Levine) Kỹ thuật phát hiện kháng thể, kỹ thuật phát hiện kháng nguyên Test phát hiện sinh học phân tử : PCR 6.3 Chẩn đoán phân biệt: Các bệnh thiếu máu huyết tán Thương hàn Sốt mò Nhiễm trùng đường mật Nhiễm khuẩn huyết Sốt rét nặng và biến chứng có thể cần phải phân biệt với hôn mê gan, viêm não màng não, bệnh Leptospira... 7. ĐIỀU TRỊ 7.1 Điều tri sốt rét thường Nguyên tắc: điều trị sớm, đúng thuốc đủ liều, giám sát kết quả điều trị an toàn. Sốt rét lâm sàng: nghi ngờ, chưa có kết quả: Artesunate va chloroquin Sốt rét P. falciparum : Artesunate 7 ngày + Mefloquin (250mg x ba viên) uống một liều duy nhất + primaquin 1 ngày hay CV8. (dihydroartemisinin + pyperaquine +trimethoprim + primaquine) Sốt rét P. vivax: chloroquin 3 ngày + primaquine 10 ngày. Sốt rét phối hợp P. falciparum + P. vivax Artesunate 7 ngày + Mefloquin uống một liều duy nhất + primaquine 10 ngày hay CV8 3 ngày + primaquine 10 ngày. 7.2 Điều trị sốt rét nặng và biến chứng: - Nguyên tắc: Phải phát hiện sớm, cấp cứu khẩn trương, ngay tai tuyến cơ sở. Điều tri đặc hiệu theo đúng phác đồ, sử dụng thuốc diệt KST theo thứ tự ưu tiên: Artesunate, Quinindichlohydrat, quinoserum... Coi trọng khâu hồi sức cấp cứu và nuôi dưỡng. - Điều trị đặc hiệu: + Artesunate (ống 60mg) 5 đến 7 ngày: Ngày đầu 2mg/kg/24g, những ngày sau 1mg/kg/24g tiêm tĩnh mạch. Sau đó Mefloquin uống một liều duy nhất. + Quinin dichlohyrat ống 0,5g truyền tĩnh mạch trong trường hợp không dùng được Artesunate. + Viên đạn Artesunate loại 100mg, 200mg, 300mg đặt hậu môn khi không có phương tiện tiêm truyền. Sau đó Mefloquin uống một liều duy nhất. - Điều trị hỗ trợ: + Hỗ trợ các chức năng sống: hô hấp, tuần hoàn... + Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, kiềm toan. Xử trí hạ đường huyết. + Chống co giật, chống phù não + Truyền máu khi cần + Lọc máu ngắt quãng hoặc liên tục cho những trường hợp suy thận có chỉ định. + Dùng corticoid cho những trường hợp đái huyết cầu tố. + Chống nhiễm khuẩn. + Dinh dưỡng và chăm sóc 8. Phòng bệnh: - Khống chế vật trung gian truyền bệnh + Diệt muỗi và bọ gậy + Tránh muỗi đốt: nằm màn tẩm hoá chất - Tránh vào vùng bệnh lưu hành - Nếu phải vào vùng bệnh lưu hành có thể dùng thuốc dự phòng: mefloquine, fansidar được uống phòng hàng tuần hoặc hàng tháng theo chỉ định