Bài giảng: Bệnh cúm

BỆNH CÚM PGS.TS Nguyễn Đức Hiền Ths Nguyễn Quốc Thái MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng: 1. Trình bày được những đặc điểm cơ bản của virus cúm 2. Trình bày được những đặc điểm quan trọng về dịch tễ học bệnh cúm 3. Chẩn đoán được bệnh cúm thể điển hình 4. Điều trị được bệnh cúm thể điển hình 5. Trình bày được cách phòng bệnh cúm NỘI DUNG 1. Đại cương - Bệnh cúm là một nhiễm trùng hô hấp cấp tính lây lan mạnh do các virus cúm gây nên. - Các virus cúm có khả năng thay đổi tính kháng nguyên nhanh chóng, gây ra các vụ dịch hàng năm. Những virus cúm A mới xuất hiện có thể có nguy cơ gây đại dịch đe doạ toàn cầu. - Biểu hiện lâm sàng thường nhẹ với các triệu chứng viêm long đường hô hấp trên nhưng với những virus cúm độc lực mạnh hoặc trên cơ địa suy giảm miễn dịch thì biểu hiện bệnh thường nặng nề với viêm phổi virus dẫn đến suy đa phủ tạng, tỷ lệ tử vong cao. - Cho đến nay việc điều trị chủ yếu vẫn là điều trị hỗ trợ. Các thuốc kháng virus còn đang được tiếp tục nghiên cứu. - Vắc-xin phòng cúm phải tiêm hàng năm mới thu được hiệu quả bảo vệ. Các biện pháp phòng bệnh khác bao gồm phòng vệ cá nhân với các phương tiện phòng hộ tránh lây nhiễm. 2. Tác nhân gây bệnh - Các virus cúm thuộc họ Orthomyxoviridae. Các virus mang ARN sợi đơn mã âm tính, nghĩa là ARN không gây nhiễm. Bộ gen của các virus này được chia từng đoạn. - Có 3 typ virus cúm A, B, và C. Các virus cúm A và B gồm có 8 tiết đoạn ARN, hay gây dịch trên người còn virus cúm C chỉ có 7 tiết đoạn và thường gây tình trạng cảm cúm nhẹ. - Danh pháp chuẩn của virus cúm bao gồm typ, nơi phân lập, số đăng ký và nơi phân lập, ví dụ như Cúm A/Puerto Rico/8/34 (H1N1) nghĩa là virus cúm typ A, dưới typ H1N1, phân lập tại Puerto Rico năm 1934, số đăng ký 8 để phân biệt với các virus cúm khác cũng phân lập được tại đó năm 1934. Hình. Sơ đồ cấu trúc virus cúm - Virus hình cầu đường kính 80-100 nm, có các protein bề mặt hình gai. Virus cúm A và B có hai loại protein bề mặt chứa các quyết định kháng nguyên chủ yếu: + Kháng nguyên ngưng kết Hemagglutinin (H) giúp virus xâm nhập tế bào và có 16 loại kháng nguyên H1-H16. Hay gặp hiện nay là H1 và H3. + Kháng nguyên trung hoà Neuraminidase (N) gặp thưa hơn, giúp virus thoát ra khỏi tế bào bị nhiễm và có 9 loại kháng nguyên N1-N9. Hay gặp hiện nay là N1 và N2. - Các virus cúm thường hay thay đổi tính kháng nguyên làm cho virus có tính thích nghi cao với vật chủ và tăng khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch đặc hiệu - Vỏ bao virus còn chứa 2 protein chất nền M1 và M2. Protein M1 gia cố độ cứng cho lớp lipid kép, còn protein M2 hoạt động như kênh ion hoạt hoá pH. - Các virus cúm có vỏ bao nhạy cảm với các chất tẩy rửa và các dung môi lipid. 3. Dịch tễ học 3.1. Nguồn truyền nhiễm và cơ thể cảm thụ - Các virus cúm thông thường lây truyền trực tiếp từ người sang người. Virus cúm A (H5N1) gần đây có khả năng lây truyền từ gia cầm sang người. - Người già, trẻ em, người có cơ địa suy giảm miễn dịch và có bệnh tim phổi mạn tính có nguy cơ nhiễm cúm và nhiễm cúm nặng cao hơn. 3.2. Phương thức lây truyền: - Virus lây truyền rất dễ qua đường hô hấp + Ho, hắt hơi hoặc những động tác hô hấp đơn giản cũng làm phát tán các tiểu thể virus ra không khí qua các giọt nhỏ chứa virus. + Sự lây truyền virus dễ dàng và hiệu quả trong môi trường kín và chật chội như phương tiện giao thông công cộng, trường học, doanh trại... + Bệnh cúm có thể lan rộng toàn cầu chỉ trong vòng vài tháng, thậm chí vài tuần. + Điều kiện cần thiết để bệnh lây truyền mạnh là chủng virus có độc lực đủ mạnh và mật độ quần thể đủ đông. + Khác với dịch virus hợp bào hô hấp, dịch cúm không thể lường trước được. Trong số các virus hô hấp, chỉ có virus cúm gây chết hàng triệu người mỗi năm. - Virus cúm A (H5N1) mới xuất hiện gần đây, bên cạnh khả năng lây theo đường hô hấp còn xâm nhập và nhân lên được ở đường tiêu hoá. 3.3. Các hình thái dịch - Đại dịch: + Dịch cúm xảy ra trên toàn cầu trong một thời gian ngắn. + Liên quan tỷ lệ tử vong cao + Thường do một virus mới xuất hiện + Trong lịch sử đã có những vụ đại dịch cúm 1918-1956 do virus Spanish-H1N1 gây chết hơn 40 triệu người 1957-1967 do virus Asian-H2N2 1968 đến nay do virus Hongkong-H3N2 1977 đến nay do virus Rusian-H1N1 Từ năm 2003 đến nay, đã có nhiều cảnh báo về nguy cơ sắp xảy ra một đại dịch cúm với thứ typ H5N1 - Dịch + Giữa các vụ đại dịch có thể xảy ra các dịch cúm với quy mô thay đổi + Thường xảy ra vào mùa đông – xuân + Thường do virus cúm A. Hiện vẫn do thứ typ cúm A(H3N2) hoặc A(H1N1). - Những trường hợp lẻ tẻ và các ổ dịch + Xảy ra hàng năm + Các trường hợp thường nhẹ và tự khỏi 3.4. Dịch cúm gia cầm typ A (H5N1) - Virus Cúm A (H5N1) lần đầu tiên được phát hiện tại Hồng Kông năm 1997 và gây nhiễm cho 18 người, trong đó 6 người đã tử vong. Sau đó từ năm 2003 đến nay, bệnh xuất hiện ở nhiều nơi trên thế giới, chủ yếu ở Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. - Bệnh do virus cúm A (H5N1) liên quan mật thiết đến dịch bệnh trên gia cầm. Trước đây virus này vốn chỉ gây bệnh trên gia cầm nhưng hiện nay số trường hợp bệnh trên người mỗi ngày một tăng. Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ cho khả năng virus này có thể lây truyền trực tiếp từ người sang người. Nếu khả năng này thành hiện thực thì rất có thể sẽ xảy ra một đại dịch mới với hậu quả chưa thể lường hết được. - Hiện chưa xác định chắc chắn được phương thức lây truyền nhưng những yếu tố nguy cơ có thể là: + Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh hoặc chết như chăn nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, ăn tiết canh ... + Cư trú ở vùng có dịch cúm gia cầm. + Tiếp xúc gần với người bệnh nhiễm virus Cúm A (H5N1) hoặc người bệnh đã tử vong vì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân. 4. Sinh bệnh học - Virus trong chất tiết hô hấp và giọt nhỏ khi ho và hắt hơi được phát tán ra không khí. - Virus xâm nhập và nhân lên chủ yếu trong tế bào biểu mô trụ của đường hô hấp và gây mất lông chuyển, viêm, cuối cùng là hoại tử và bong biểu mô hô hấp. - Trong thời gian tái tạo biểu mô hô hấp khoảng 3-4 tuần thì các bất thường về hô hấp vẫn còn tồn tại. - Cho dù các biểu hiện toàn thân là nổi trội trong cúm nhưng khó chứng minh được tình trạng nhiễm virus huyết. - Nhiễm cúm gây cả đáp ứng tế bào B và T. + Các kháng thể trung hoà huyết thanh và niêm mạc với kháng nguyên hemagglutinin là yếu tố cơ bản để bảo vệ cơ thể tránh nhiễm và bị bệnh. Kháng thể huyết thanh với hemagglutinin tồn tại hàng chục năm. + Kháng thể với neuraminidase không đủ hiệu lực để trung hoà virus nhưng giúp hạn chế virus giải phóng khỏi tế bào nhiễm, giảm mức độ nặng của bệnh và tăng cường hồi phục. 5. Lâm sàng Có nhiều hình thái lâm sàng từ cảm cúm đơn giản cho đến cúm ác tính tử vong chỉ trong vài ngày. 5.1. Cúm thể điển hình - Thời kỳ ủ bệnh: ngắn 1-2 ngày - Khởi phát: đột ngột. Trái với các nhiễm trùng hô hấp cấp do virus khác là triệu chứng toàn thân có trước triệu chứng tại chỗ. - Triệu chứng toàn thân: + Sốt cao, có thể tới 400C kèm theo đau cơ, đau khớp, nhức đầu. Trong thời kỳ đầu, sốt cao liên tục rồi tạm thời hạ xuống vào ngày thứ 4 rồi tăng lên vào ngày 5-6, rồi cuối cùng hạ xuống. Nhiệt độ tuyến có dạng như chữ V. + Đôi khi kèm theo khó chịu và chán ăn. Bệnh nhân rất mệt. - Triệu chứng hô hấp: tiếp sau triệu chứng toàn thân + Biểu hiện hô hấp xuất hiện sớm và hay gặp nhất là viêm họng rồi từ đó dần tới cơ quan hô hấp sâu. Trong nhiều trường hợp kèm theo viêm kết mạc. Mặc dù bệnh nhân rất đau rát họng nhưng khám họng không thấy gì đặc biệt hoặc chỉ có sung huyết mà không xuất tiết. Có thể sờ thấy hạch cổ nhỏ và đau. + Dấu hiệu đầu tiên của viêm phế quản phổi là ho, lúc đầu ho khan từng cơn kèm đau ngực. Cuối thời kỳ bệnh ho có đờm. + Hay thấy chảy mũi trong, có thể kèm theo ngạt mũi. + Các triệu chứng lâm sàng viêm phế quản cấp gợi ý do cúm: Nghe thấy ran phế quản Có thể thấy đau ở ngực dưới và mạng sườn. Có thể thấy đau sau xương ức. + X quang: hình ảnh viêm phế quản phổi Phế quản dầy thành và các phế nang bao quanh Quanh phế quản có các đám mờ lan toả Thường hay bị nhất ở các thuỳ dưới Cũng có thể kèm theo tổn thương màng phổi. Mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng không nhất thiết tương ứng với các dấu hiệu X quang. Trong rất nhiều trường hợp, các dấu hiệu X quang thoái triển nhanh hơn các dấu hiệu lâm sàng và không để lại di chứng gì trên X quang. - Diễn biến: + Diễn biến nói chung thuận lợi, bệnh hết trong vòng một tuần và chỉ còn suy nhược có thể kéo dài nhiều tuần. + Đôi khi có đợt cấp của phản ứng phế quản sau cúm nhưng là thoáng qua. 5.2. Các thể lâm sàng 5.2.1. Cúm ác tính May mắn là cúm ác tính hiếm gặp và phụ thuộc rất nhiều vào độc lực của chủng virus. Cúm ác tính đặc biệt gặp trong các đại dịch. - Cúm ác tính dẫn đến suy hô hấp cấp và tử vong trong vài ngày (đôi khi chỉ 3 hay 4 ngày). - Nhiễm cúm gây phù cấp, nặng, lan toả và không thể đảo ngược. - Hay xảy ra ở người có bệnh tim trái từ trước. 5.2.2. Các thể theo lứa tuổi: - Người già: có thể không sốt mà biểu hiện bằng chán ăn, mệt nhọc, lú lẫn và viêm mũi. - Trẻ em: sốt thường cao hơn và có thể co giật do sốt. Hay thấy các biểu hiện tiêu hoá như nôn, đau bụng, ỉa chảy và các biến chứng khác như viêm cơ, viêm thanh khí phế quản và viêm tai giữa. - Trẻ sơ sinh: có thể biểu hiện ban đầu bằng sốt không giải thích được. 5.2.3. Cúm A (H5N1) - Biểu hiện bệnh đa dạng từ nhiễm không triệu chứng cho đến viêm phổi nặng dẫn đến suy đa tạng tử vong nhanh. - Thời gian ủ bệnh dài hơn thể điển hình (nói chung 2-4 ngày, có thể kéo dài tới 14 ngày). - Thời kỳ khởi phát: kéo dài khoảng 3 ngày, thường có sốt, đau đầu đau mỏi người, ít gặp triệu chứng hô hấp trên mà hay thấy đau tức ngực, ho khan. - Thời kỳ toàn phát: bệnh nhân tiếp tục sốt cao rét run, xuất hiện các biểu hiện viêm phổi, khó thở tăng dần rồi diễn biến thành ARDS và suy đa phủ tạng. - Những trường hợp nhẹ bệnh nhân đỡ khó thở rồi hết sốt, khỏi bệnh sau 2-3 tuần. Những trường hợp nặng thì bệnh nhân tử vong trung bình 9-10 ngày sau khởi phát. - Tỷ lệ tử vong của cúm A (H5N1) hiện khá cao, khoảng 50% tính trên toàn cầu mặc dù áp dụng các biện pháp hồi sức tích cực. 6. Xét nghiệm - Kết quả các xét nghiệm thường quy không đặc hiệu cho cúm. - Công thức máu: những trường hợp cúm điển hình bạch cầu máu thay đổi nhiều, có thể tăng hoặc giảm. Tuy nhiên bạch cầu máu tăng trên 15.000/mm3 nên nghi ngờ bội nhiễm vi khuẩn. Những trường hợp cúm nặng có giảm bạch cầu và giảm nhẹ tiểu cầu. - Chẩn đoán hình ảnh: X quang phổi đa dạng và không đặc hiệu, kể cả với cúm A (H5N1). Tổn thương có thể gặp từ thâm nhiễm khu trú đến lan toả, một phổi hoặc hai phổi, tiến triển nhanh hoặc không tiến triển. - Phát hiện virus: + Nuôi cấy virus: Lấy bệnh phẩm đường hô hấp, có thể lấy ngoáy mũi, ngoáy họng, hút dịch khí phế quản. Nên lấy bệnh phẩm từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 4 của bệnh. Virus mọc được ở tế bào phôi gà hoặc tế bào nuôi cấy một lớp tiên phát. Độ nhạy của kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm. + Phản ứng chuỗi polymerase: Bệnh phẩm như bệnh phẩm dành cho nuôi cấy virus Phản ứng RT-PCR để phát hiện ARN virus Có thể làm định lượng bằng kỹ thuật real-time RT-PCR (rRT-PCR) + Phát hiện kháng nguyên virus: các xét nghiệm nhanh Bệnh phẩm đường hô hấp của bệnh nhân như ngoáy mũi, ngoáy họng... Dùng các thử nghiệm huỳnh quang miễn dịch, miễn dịch men Có độ đặc hiệu cao hơn độ nhạy Có kết quả nhanh sau 15-30 phút + Phản ứng huyết thanh Dùng các kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu, trung hoà, miễn dịch men và cố định bổ thể, trong đó hay sử dụng nhất là kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu. Có độ nhạy cao. Tuy nhiên cần có hai mẫu huyết thanh giai đoạn cấp (bị bệnh 2-3 ngày) và hồi phục (sau bị bệnh 3 tuần) để so sánh hiệu giá kháng thể nên chỉ có ý nghĩa chẩn đoán hồi cứu. 7. Chẩn đoán 7.1. Chẩn đoán xác định: - Yếu tố dịch tễ học: có tiếp xúc và phơi nhiễm với nguồn bệnh; trong khu vực cư trú đang có dịch. - Bệnh cảnh lâm sàng: sốt, rất mệt, có triệu chứng đường hô hấp. - Xét nghiệm virus cúm dương tính. 7.2. Chẩn đoán phân biệt 7.2.1. Các virus - Cần phân biệt với các virus cũng gây hội chứng cúm như virus hợp bào hô hấp, virus á cúm typ I, II, III, IV, coronavirus, rhinovirus và adenovirus. 7.2.2. Các vi khuẩn - Ngoài các vi khuẩn gây viêm phổi thông thường, cần phân biệt với các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp. - Sốt Q do Coxiella burnetti và các bệnh do Rickettsia khác. - Bệnh do Leptospira. 7.2.3. Các ký sinh trùng - Sốt rét tiên phát - Bệnh giun xoắn 8. Biến chứng - Biến chứng hay gặp nhất của bệnh cúm là làm nặng thêm tình trạng bệnh nền và bệnh mạn tính đã có từ trước như suy tim, tâm phế mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)... - Viêm phổi thứ phát do vi khuẩn: + Thường gặp hơn viêm phổi virus tiên phát + Mầm bệnh hay gặp là phế cầu, tụ cầu vàng và Haemophilus influenzae + Điển hình thì bệnh nhân sau một giai đoạn ngắn thấy triệu chứng cải thiện thấy xuất hiện các triệu chứng của viêm phổi như đau ngực kiểu màng phổi, ho đờm và sốt. + X quang phổi có thể thấy hình ảnh đông đặc thuỳ + Soi đờm thấy nhiều bạch cầu đa nhân và vi khuẩn. - Viêm phổi tiên phát do virus: + Không hay gặp nhưng thường gây tử vong. Qua vụ đại dịch năm 1918-1919 thấy tỷ lệ mắc có liên quan đến người có bệnh van tim từ trước (thường là hẹp van hai lá do thấp) và phụ nữ mang thai. + Xuất hiện sớm 24-48 giờ sau khởi phát cúm với bệnh cảnh khó thở, thở nhanh và tím tái. Khi đến khám bệnh nhân thường có sốt và ho. Ho thường chỉ có ít đờm, đờm có thể có dây máu. + Nghe phổi có thể thấy ran nổ hoặc ran ẩm nhỏ hạt lan toả kèm tiếng thở rít, hoặc chỉ nghe thấy tiếng thở thô. + X quang phổi thấy thâm nhiễm kẽ hai bên, thậm chí có hình ảnh như hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). + Soi đờm thường thấy ít bạch cầu đa nhân hoặc vi khuẩn + Cấy virus từ dịch tiết hô hấp thường phát hiện được virus. + Hiệu quả của thuốc kháng virus với viêm phổi virus tiên phát còn chưa rõ. - Các biến chứng hô hấp khác: có thể có viêm phổi hỗn hợp virus-vi khuẩn, viêm xoang do vi khuẩn, viêm thanh khí phế quản và viêm tai giữa. - Hội chứng Reye: chủ yếu gặp ở trẻ dưới 18 tuổi. Hội chứng này có thể liên quan đến các thuốc nhóm salicylat, nhất là aspirin dùng để điều trị cúm. Sau khi bị cúm vài ngày thấy bệnh nhân buồn nôn, nôn và có những thay đổi hệ thần kinh trung ương như lơ mơ, sảng, co giật và hôn mê. Xét nghiệm thấy nồng độ amoniac máu tăng cao và các biểu hiện xét nghiệm của một tình trạng suy gan cấp. Điều trị hỗ trợ là chủ yếu. - Các biến chứng khác: Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim; Viêm cơ có kèm theo tiêu cơ vân và myoglobin niệu; Hội chứng sốc nhiễm độc liên quan đến nhiễm tụ cầu thứ phát; bệnh lý não, viêm não, viêm tuỷ cắt ngang và hội chứng Guillain-Barré. 9. Điều trị 9.1. Điều trị hỗ trợ - Bệnh nhân cúm nên được điều trị cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở y tế. - Không dùng các thuốc nhóm salicylat. Nếu cần thì hạ sốt và giảm đau bằng paracetamol. - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi, cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, cân bằng dịch và điện giải. - Vệ sinh răng miệng và đường hô hấp trên. Có thể xông, súc miệng họng nước muối loãng. - Những trường hợp có biến chứng nặng phải nhập viện để hỗ trợ các chức năng sống. 9.2. Điều trị đặc hiệu - Các thuốc kháng virus giúp làm giảm nhẹ mức độ nặng của bệnh và thời gian kéo dài triệu chứng - Nên dùng các thuốc kháng virus trong vòng 48 giờ sau khởi phát bệnh. - Có hai nhóm thuốc có tác dụng chống virus cúm + Nhóm adamantine: Gồm amantadine và rimantadine, đều dùng đường uống. Có tác dụng trên virus cúm A nhưng không hiệu quả với virus cúm B. Virus cúm A (H5N1) đề kháng tự nhiên với nhóm thuốc này. Ức chế sự nhân lên của virus bằng cách phong toả chức năng kênh ion của protein M2. Amantadine thải trừ chủ yếu qua thận còn rimantadine thải trừ qua gan. Tác dụng phụ hay gặp là rối loạn tiêu hoá (buồn nôn, chán ăn) và biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương (bồn chồn, lo âu, khó tập trung, chóng mặt, thậm chí có thể sảng, ảo giác, kích thích, rối loạn tâm thần...). Các tác dụng phụ này là phụ thuộc liều dùng và hết sau khi ngừng thuốc. + Nhóm ức chế neuraminidase Gồm zanamivir (dùng đường hít) và oseltamivir (dùng đường uống). Có tác dụng trên cả virus cúm A và B, đặc biệt có tác dụng với virus cúm A (H5N1). Có đặc điểm cấu trúc tương tự acid sialic, có chất của neuraminidase nên ức chế neuraminidase, ngăn chặn sự giải phóng của virus ra khỏi tế bào nhiễm. Zanamivir khi hít có thể gây co thắt phế quản. Tác dụng phụ hay gặp của oseltamivir là buồn nôn và nôn. - Ngoài ra ribavirin dùng đường khí dung cũng có tác dụng trên nhiễm virus cúm A và B. Bảng. Điều trị và dự phòng đặc hiệu nhiễm cúm Thuốc kháng virus Tuổi 1-6 tuổi 7-9 tuổi 10-12 tuổi 13-64 tuổi ≥ 65 tuổi Amantadine: dùng đường uống, có dạng viên và si-rô Điều trị 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 100mg 2 lần/ngày 100mg 2 lần/ngày 100mg/ngày Dự phòng 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 100mg 2 lần/ngày 100mg 2 lần/ngày 100mg/ngày Rimantadine: dùng đường uống, có dạng viên và si-rô Điều trị KAD KAD KAD 100mg 2 lần/ngày 100 hoặc 200mg/ngày Dự phòng 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 100mg 2 lần/ngày 100mg 2 lần/ngày 100 hoặc 200mg/ngày Zanamivir: dùng với dụng cụ hít Điều trị KAD 10mg 2 lần/ngày 10mg 2 lần/ngày 10mg 2 lần/ngày 10mg 2 lần/ngày Dự phòng KAD KAD KAD KAD KAD Oseltamivir: dùng đường uống, có dạng viên và si-rô Điều trị liều theo cân nặng liều theo cân nặng liều theo cân nặng 75mg 2 lần/ngày 75mg 2 lần/ngày Dự phòng KAD KAD KAD 75mg/ngày 75mg/ngày *KAD: không áp dụng *Các thuốc trên cần điều chỉnh liều theo tình trạng suy thận. Giảm liều rimantadine ở bệnh nhân suy gan nặng. *Liều oseltamivir theo cân nặng: 15 kg đến 23 kg là 45 mg 2 lần/ngày; > 23 đến 40 kg là 60 mg 2 lần mỗi ngày; > 40 kg là 75 mg 2 lần mỗi ngày. 10. Phòng bệnh 10.1. Vắc-xin - Hiện chưa có vắc-xin dành riêng cho virus cúm A (H5N1). Vắc-xin thường dùng hiện nay nhằm bảo vệ cơ thể chống lại virus cúm A (H1N1), (H3N2) và cúm B. - Do đặc điểm hay thay đổi tính kháng nguyên của virus cúm nên cần xem xét và tiêm vắc-xin nhắc lại 1-2 lần mỗi năm mới đảm bảo có được hiệu quả bảo vệ. - Có nhiều loại vắc-xin phòng cúm như vắc-xin sống giảm độc lực, vắc-xin bất hoạt với nguồn virus từ nuôi cấy phôi gà hoặc nuôi cấy tế bào, hoặc vắc-xin tái tổ hợp với vec-tơ adenovirus. - Khuyến cáo tiêm vắc-xin cúm cho các đối tượng sau: + Người già trên 65 tuổi + Bệnh nhân suy hô hấp, suy tim, suy thận, bệnh chuyển hoá như đái tháo đường, hoặc bị các bệnh mạn tính khác + Trẻ em đang dùng aspirin dài kỳ + Phụ nữ ở ba tháng giữa đến ba tháng cuối thai kỳ trong mùa bệnh cúm. + Nhân viên y tế làm việc tại các đơn vị có khả năng làm lây truyền virus cúm cho người khác. 10.2. Các biện pháp phòng bệnh khác - Bệnh nhân nên được cách ly + Bệnh nhân cúm không biến chứng: tự cách ly tại nhà + Bệnh nhân cúm nặng và biến chứng: cách ly tại cơ sở y tế - Bệnh cúm chủ yếu lây theo đường hô hấp nên những biện pháp phòng hộ cá nhân tránh lây nhiễm đường hô hấp là cần thiết để bệnh cúm không lan rộng, nhất là trong môi trường bệnh viện: + Rửa tay + Đeo khẩu trang-kính mắt-áo choàng-găng tay... + Hạn chế các tiếp xúc không cần thiết với bệnh nhân cúm - Xây dựng hệ thống giám sát và cảnh báo sớm về cúm 10.3. Hoá dự phòng - Áp dụng cho các trường hợp: + Dự phòng sau phơi nhiễm không phòng vệ + Dự phòng cho những đối tượng nguy cơ cao đã tiêm vắc-xin nhưng chưa đủ thời gian để vắc-xin có hiệu lực (khoảng 2 tuần). + Dùng cho các đối tượng trong vùng dịch nhằm giúp khoanh vùng dịch. - Với nguy cơ đại dịch sắp xảy ra do virus cúm A (H5N1), ưu tiên dùng oseltamivir trong dự phòng cúm với liều 75 mg/ngày.