Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và các yếu tố đáp ứng điều trị, chăm sóc và kỳ thị tới tình trạng sức khỏe của trẻ em nhiễm HIV

Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và... Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 46 ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC YẾU TỐ KINH TẾ−XÃ HỘI VÀ CÁC YẾU TỐ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ, CHĂM SÓC VÀ KỲ THỊ TỚI TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE CỦA TRẺ EM NHIỄM HIV BÙI THỊ HẠNH7F∗ Bài viết này dựa vào thông tin thu được từ dự án nghiên cứu “Trẻ em nhiễm HIV ở Việt Nam: các nhân tố ảnh hưởng tới tiếp cận và chăm sóc y tế”. Mục tiêu của dự án là đánh giá ảnh hưởng của các nhân tố kinh tế−xã hội đến hiệu quả chăm sóc cho trẻ em nhiễm HIV (gồm cả tiếp cận chẩn đoán và điều trị đi kèm với việc theo dõi y tế). Nghiên cứu này do 5 cơ quan hợp tác thực hiện: Viện nghiên cứu phòng chống viêm gan siêu vi trùng và HIV/AIDS (ARNS) - Cộng hòa Pháp; Bệnh viện Nhi đồng 1; Viện Phát triển bền vững vùng Nam bộ - Viện Khoa học xã hội Việt Nam (SISD-VASS); Bệnh viện nhi Trung Ương và Viện Dân số và các vấn đề xã hội - Trường đại học Kinh tế quốc dân (IPSS-NEU). Nghiên cứu này sử dụng cả thông tin định tính và định lượng, thực hiện từ tháng 5/2009 đến tháng 7/2010, tại 4 phòng khám ngoại trú dành cho trẻ em nhiễm HIV ở Hà Nội (Bệnh viện Nhi Trung ương) và thành phố Hồ Chí Minh (Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh viện Nhi đồng 2 và Phòng khám An Hòa). Tổng số có 699 người chăm sóc/người đưa trẻ em nhiễm HIV đến khám định kỳ tại các phòng khám ngoại trú trả lời phỏng vấn trực tiếp bằng bảng hỏi thiết kế sẵn (200 ở Hà Nội và 499 ở thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM)). Trong nghiên cứu có 64 phỏng vấn sâu cá nhân (40 tại TP.HCM và 24 tại Hà Nội) được thực hiện đối với người chăm sóc/đưa trẻ đến khám định kỳ tại các phòng khám ngoại trú. Trẻ em được lựa chọn trong mẫu nghiên cứu cần có thời gian điều trị tại cơ sở y tế được khảo sát từ 12 tháng trở lên. Bài viết này nhằm mô tả các điều kiện kinh tế−xã hội và gia đình của trẻ em nhiễm HIV; đánh giá ảnh hưởng của các nhân tố kinh tế−xã hội và y tế đến sức khỏe của trẻ em nhiễm HIV, thông qua đánh giá ảnh hưởng của các nhân tố trên đến hiệu quả điều trị ARV của các trẻ em đến điều trị tại các phòng khám ngoại trú nói trên. 1. Kinh nghiệm quốc tế và trong nước 1.1. Kinh nghiệm quốc tế Hiện nay, trên thế giới có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế-xã hội đến sức khỏe của trẻ em nhiễm HIV. Các nghiên cứu này được thực hiện ở Châu Á (Thái Lan), cận Sahara-Châu Phi (Nam Phi, Zambia, Uganda), châu Âu (Tây Ban Nha, UK/Ireland). Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy: - Việc điều trị ART cho trẻ em được bắt đầu muộn hơn so với người lớn, nhưng đã thu được kết quả tốt. Điều trị ART cho trẻ em còn được bắt đầu muộn hơn so với người lớn và còn nhiều hạn chế (Avina Sarna, Scott Kellerman, 2010). Cuối năm 2008, mức độ ∗ ThS, Viện Dân số và các vấn đề xã hội, Đại học Kinh tế quốc dân. Xã hội học số 1 (117), 2012 Bùi Thị Hạnh Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 47 bao phủ của ART ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình đạt khoảng 42% trong tổng số 9,5 triệu người nhiễm có nhu cầu và có khoảng 257.700 trẻ dưới 15 tuổi nhận được liệu pháp điều trị ART, chiếm 38% số trẻ nhiễm. Việc điều trị này giúp giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, gia tăng chất lượng cuộc sống và quan trọng hơn cả là giảm được nguy cơ tử vong cho trẻ em nhiễm, tuy nhiên nó phụ thuộc rất nhiều vào việc tuân thủ điều trị. - Độ tuổi bắt đầu vào điều trị ART của trẻ em nhiễm liên quan chặt chẽ với mức chết của trẻ em nhiễm HIV. Độ tuổi bắt đầu điều trị ART là yếu tố nguy cơ lớn đối với tỷ lệ tử vong của trẻ nhiễm HIV điều trị ART ở khu vực cận Sahara-Châu Phi. Trẻ em ở châu Âu được điều trị ART sớm hơn trẻ em ở châu Phi, do đó kết quả điều trị ART cũng tốt hơn (Philippa M Musoke và cộng sự, 2010). Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rằng những trẻ bắt đầu điều trị ART ở độ tuổi lớn hoặc điều trị muộn, khi khả năng miễn dịch giảm mạnh thì khả năng điều trị đạt được thành công sẽ thấp hơn, do vậy cần bắt đầu điều trị ART sớm để đảm bảo đáp ứng miễn dịch đầy đủ và tăng trưởng (Philippa M Musoke và cộng sự, 2010). - Sự tuân thủ và duy trì điều trị là thách thức lớn đối với quá trình chăm sóc và điều trị cho trẻ em. Trong thời gian từ năm 1999 đến 2005, có khoảng 32 nghiên cứu đã xuất bản đưa ra ước lượng về việc tuân thủ điều trị ART trong nhóm trẻ em, trong số đó có hơn hai phần ba số nghiên cứu được thực hiện tại Mỹ. Kết quả chỉ ra rằng tuân thủ điều trị là nhân tố quyết định đến hiệu quả điều trị ART. Có rất nhiều nhân tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị, bao gồm: (1)thời gian điều trị: thời gian điều trị dài, phải tuân thủ nghiêm ngặt thời điểm uống thuốc trong ngày; (2) sự khó sử dụng của thuốc ART (thuốc viên đắng, viên to khó uống, thuộc bột có sạn và dính, thuốc có nhiều tác dụng phụ - buồn nôn, phát ban); (3) các yếu tố xã hội: hiểu biết của người chăm sóc chính. Cuộc sống của trẻ em nhiễm HIV hoàn toàn phụ thuộc vào hiểu biết và quản lý thuốc của người chăm sóc chính (Jane M. Simoni và cộng sự., 2007). Chính vì đòi hỏi rất cao sự tuân thủ trong điều trị ART nên rất nhiều gia đình có trẻ em nhiễm HIV đã bỏ cuộc. Có tới 30% trẻ em thuộc 5 tỉnh miền Bắc của Thái Lan đã không tuân thủ điều trị sau 6 tháng đầu tiên: các biểu hiện cụ thể bao gồm quên uống thuốc đúng liều, không uống thuốc đúng giờ và không tuân theo các chỉ dẫn điều trị (Avina Sarna và cộng sự, 2010). - Sự sẵn có của hệ thống y tế và sự tin tuởng vào phác đồ điều trị là một nhân tố quan trọng ảnh hưởng đến việc cải thiện tình trạng sức khỏe của trẻ em trong quá trình điều trị ART. Ở các nước đang phát triển, việc tiếp cận với điều trị ART của trẻ em thấp hơn so với tiếp cận ART ở người lớn (Theresa S. Betancourta và cộng sự, 2010). Các yếu tố liên quan đến chăm sóc y tế cho trẻ em nhiễm HIV bao gồm: (1) không dám điều trị tại cơ sở y tế công vì sợ người quen kỳ thị; (2) không tin tưởng vào thuốc điều trị miễn phí ở các bệnh viện công; (3) mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ y tế và người chăm sóc, chất lượng của việc chăm sóc; (4) các yếu tố khác (tình trạng kinh tế của gia đình, giá thuốc, tư vấn về tuân thủ) (Karthikeyan Paranthaman và cộng sự, 2009). - Chi phí chăm sóc y tế cũng là một rào cản lớn đối với trẻ em nhiễm HIV khi tiếp cận với dịch vụ y tế, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển, trong đó có chi phí đi lại, tư vấn và thuốc men (Avina Sarna và cộng sự, 2010). - Kỳ thị liên quan đến HIV bao gồm 4 lĩnh vực: sự kỳ thị cá nhân, tự kỳ thị và thái Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và... Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 48 độ của cộng đồng, là những rào cản đối với việc theo dõi tình trạng bệnh chăm sóc cho trẻ em (Avina Sarna và cộng sự, 2010). - Công khai tình trạng nhiễm HIV của trẻ: đối với những trẻ không được công khai về tình trạng nhiễm của mình, chúng thường được những người chăm sóc cung cấp một phần thông tin hoặc thông tin không đúng hoặc không có thông tin gì liên quan đến bệnh. Mục đích của việc không công khai tình trạng nhiễm HIV là bảo vệ trẻ, với tình trạng kỳ thị liên quan đến HIV cũng như lường trước những nỗi đau về tinh thần của trẻ (Nöstlinger C. và cộng sự, 2004). Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu trên không cho biết việc công khai tình trạng nhiễm của trẻ em có ảnh hưởng tích cực hay tiêu cực đến kết quả điều trị và khả năng phục hồi sức khỏe của trẻ. - Điều kiện kinh tế và chăm sóc dinh dưỡng tại hộ gia đình và tình trạng mồ côi ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị ART. Những hộ gia đình có trẻ em nhiễm HIV thường có mức thu nhập thấp hơn so với những hộ gia đình không có trẻ em nhiễm HIV. Trong những gia đình này, những chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe, thực phẩm, hoạt động vui chơi, giải trí của trẻ em giảm. Các hộ gia đình này phải bán các đồ đạc trong gia đình, giảm các khoản tiền gửi tiết kiệm và nhận tặng vật từ người thân trong gia đình hoặc vay nợ. Trẻ em và trẻ vị thành niên sống trong các hộ gia đình bị ảnh hưởng bởi HIV thường thiếu dinh dưỡng hơn những đứa trẻ trong hộ gia đình khác, số lượng bữa ăn trong ngày cũng ít hơn (Sarah E. và cộng sự, 2008). Tình trạng mồ côi không có ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị ART trong ngắn hạn nhưng có thể sẽ là một nhân tố ảnh hưởng đến việc đáp ứng điều trị trong thời gian dài. 1.2. Kinh nghiệm tại Việt Nam Ở Việt Nam, năm 2009, Bộ Y tế ước tính có khoảng 4.720 trẻ em dưới 15 tuổi đang chung sống với HIV. Con số này dự báo sẽ tăng nhanh lên 5.700 em vào năm 2012 (Cục Phòng, chống HIV/AIDS - Bộ Y tế, 2009). Trong số này, có khoảng dưới 1.500 em (31%) hiện đang được điều trị ART. Tuy nhiên, những số liệu này có thể còn quá thấp so với thực tế bởi vì các số thống kê chỉ bao gồm trẻ được điều trị ART ở các cơ sở có dự án hỗ trợ (chủ yếu là tài trợ quốc tế). Số liệu về tác động của HIV/AIDS về mặt sức khỏe, giáo dục và tâm sinh lý xã hội đối với trẻ em cũng rất hiếm. Trẻ em sống chung với HIV phải đối mặt với nhiều vấn đề như không được tiếp cận điều trị ART, chăm sóc sức khỏe không tốt, tỷ lệ đi học thấp do sức khỏe yếu hoặc do sự kỳ thị, phân biệt đối xử và những khó khăn trong hòa nhập cộng đồng. Sự chậm trễ đến cơ sở y tế khám chữa bệnh là một vấn đề lớn vì trẻ em có HIV thường chỉ đến cơ sở y tế khi đã có triệu chứng suy giảm miễn dịch nghiêm trọng (UNICEF, 2010). Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của những yếu tố kinh tế-xã hội đến điều trị ART, đến việc cải thiện tình hình sức khỏe của trẻ em nhiễm HIV. Kết quả của một vài nghiên cứu cho thấy: - Tuân thủ điều trị có ảnh hưởng rõ rệt đến sự hồi phục sức khỏe của trẻ em nhiễm HIV: trẻ tuân thủ điều trị tốt thì cân nặng tăng và lượng tế bào bạch cầu CD4 cần thiết cho hệ miễn dịch cũng tăng. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bao gồm: kiến thức về HIV và chăm sóc cho người nhiễm HIV; trình độ học vấn phổ thông của người chăm sóc chính; kiểu gia đình (có cha mẹ đẻ hay không có cha mẹ đẻ); tình trạng việc làm của những người lớn sống trong gia đình và mức thu nhập của lao động chính trong hộ (Trương Hoàng Mối và cộng sự, 2009). Bùi Thị Hạnh Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 49 - Các yếu tố xã hội như tuổi, giới tính, dân tộc, nơi ở và tuổi khi bắt đầu điều trị, kiểu hộ gia đình (có cha mẹ đẻ hay không) không ảnh hưởng nhiều tới kết quả điều trị (Mai Đào Ái Như và cộng sự, 2009). 2. Mô hình nghiên cứu Qua phân tích các nghiên cứu có sẵn về các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của trẻ em nhiễm HIV, bài viết này sử dụng mô hình sau để biểu diễn mối quan hệ giữa các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ em nhiễm (xem Sơ đồ 1). Các yếu tố ảnh hưởng đến tính trạng sức khỏe của trẻ em có thể chia làm hai nhóm chính: (1) nhóm các yếu tố tác động trực tiếp: Đáp ứng chăm sóc về dinh dưỡng và đáp ứng chăm sóc điều trị (tuân thủ thăm khám, tuân thủ uống thuốc); (2) nhóm yếu tố tác động đến sức khỏe của trẻ em nhưng phải qua nhóm yếu tố thứ nhất, có thể gọi đây là nhóm yếu tố trung gian. Chúng tôi chia các yếu tố trung gian này thành hai nhóm nhỏ chủ yếu gồm các yếu tố liên quan đến điều kinh tế-xã hội của gia đình, cộng đồng và các yếu tố thuộc hệ thống y tế. Sơ đồ 1: Mô hình biểu diễn mối quan hệ giữa các yếu tố kinh tế−xã hội, y tế và sức khỏe của trẻ em nhiễm HIV C ác y ếu t ố th uộ c về ng ư ời c hă m s óc và g ia đ ìn h C ác y ếu t ố liê n qu an đế n bả n th ân t rẻ e m C ác y ếu t ố th uộ c về cộ ng đ ồn g Sự s ẵn c ó củ a dị ch v ụ y tế T há i đ ộ ph ục v ụ củ a nh ân v iê n Y t ế Các yếu tố liến quan đến kinh tế−xã hội Các yếu tố liên quan đến hệ thống y tế Đáp ứng về chăm sóc về dinh dưỡng Đáp ứng về chăm sóc y tế Tuân thủ lịch khám, tuân thủ uống thuốc Tình trạng sức khỏe của trẻ em nhiễm Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và... Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 50 2.1. Nhóm các yếu tố liên quan đến điều kiện kinh tế-xã hội 2.1.1. Các yếu thuộc về gia đình và người chăm sóc bao gồm: a) các yếu tố liên quan đến hộ gia đình nơi trẻ em nhiễm HIV sinh sống bao gồm: kiểu gia đình (gia đình có cha mẹ sống cùng với trẻ nhiễm HIV, gia đình chỉ có người già và trẻ em nhiễm HIV); thu nhập bình quân đầu người; khả năng chi trả các dịch vụ trước trong và sau khi chăm sóc y tế (Chi phí vận chuyển, chi phí ăn ở trong thời gian thăm khám,); b) các yếu tố liên quan đến người chăm sóc: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, quan hệ với trẻ em nhiễm HIV, hiểu biết về HIV, hiểu biết về phương pháp điều trị, tin tưởng vào phương pháp điều trị; c) sự kỳ thị trong gia đình đối với trẻ em nhiễm HIV. 2.1.2. Nhóm yếu tố liên quan đến trẻ em: tuổi tại thời điểm điều trị, giới tính, tuổi tại thời điểm phát hiện HIV, tình trạng sức khỏe tại thời điểm phát hiện HIV và công khai tình trạng nhiễm đối với trẻ. 2.1.3. Các yếu tố thuộc cộng đồng bao gồm: sự hoàn thiện của cơ sở hạ tầng đo lường thông qua chi phí cho đi lại để thăm khám, chi phí cho ăn, ở chờ thăm khám; sự kỳ thị của cộng đồng; hoạt động trợ giúp của cộng đồng đối với trẻ em nhiễm HIV. 2.2. Nhóm yếu tố liên quan đến dịch vụ y tế a) Sự sẵn có của các dịch vụ y tế tại địa phương; b) Thái độ phục vụ của các nhân viên y tế nơi thăm khám. 3. Thiết kế biến số Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích các bảng chéo và sử dụng phương pháp phân tích đa biến. Trong mô hình đa biến, biến phụ thuộc là hiệu quả của việc điều trị ART. Cách thiết kế biến này như sau: Từ số liệu về chiều cao, cân nặng của trẻ em tại thời điểm chuẩn đoán HIV và thời điểm phỏng vấn do nhân viên y tế cung cấp, sử dụng chỉ số khối lượng cơ thể - thường được biết đến với chữ viết tắt BMI theo tên tiếng Anh Body Mass Index. Gọi W là khối lượng của một người (tính bằng kg) và H là chiều cao (tính bằng mét), chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức: BMI = W (H)2 So sánh chỉ số cơ thể thực tế của trẻ em đã tính được với chỉ số mẫu do WHO công bố tính được chỉ số z-score. Sau khi tính được chỉ số z-score cho từng trẻ em, có thể xếp loại trẻ em thành các nhóm như sau: Tên nhóm Z-score Tên nhóm Z-score Nhóm 1 (- 6 ) - (– 2,01) Nhóm 4 (+ 0,1) – (+ 1) Nhóm 2 (- 2 ) – (1,01) Nhóm 5 (+1,1) – (+2) Nhóm 3 (-1) – (0) Nhóm 6 > (+ 2) Bùi Thị Hạnh Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 51 Chỉ số khối lượng cơ thể chịu ảnh hưởng chủ yếu bởi 2 yếu tố: (1) Sự phát triển tự nhiên khi trẻ lớn lên theo độ tuổi và (2) Sự phát triển khối lượng cơ thể do ảnh hưởng của chăm sóc sức khỏe nói chung, trong đó có hiệu quả điều trị ART cho trẻ. Để xác định hiệu quả của chương trình điều trị ART cho trẻ em, trước hết cần loại trừ ảnh hưởng của sự phát triển tự nhiên theo tuổi đến sự biến động chỉ số khối cơ thể. Cách xác định cụ thể như sau: Những trẻ em có trị số z-score của chỉ số khối lượng cơ thể xếp ở nhóm 1 tại thời điểm chuẩn đoán, nhưng tại thời điểm phỏng vấn, trị số z-score của chỉ số trọng lượng cơ thể xếp ở nhóm 2 thì nghĩa là việc chăm sóc sức khỏe đối với trẻ nhiễm là có kết quả tích cực, hay còn gọi là có hiệu quả. Nói một cách tổng quát, khi so sánh trị số của z-score tại thời điểm phỏng vấn và tại thời điểm chẩn đoán, nếu trị số tại thời điểm phỏng vấn cao hơn giá trị tại thời điểm chẩn đoán, thì sức khỏe của bé đã được cải thiện, công tác chăm sóc sức khỏe đạt hiệu quả. Nếu trị số của z-score tại hai thời điểm bằng nhau, nghĩa là sức khỏe của bé không được cải thiện, chăm sóc sức khỏe có kết quả không thay đổi hay hiệu quả bằng không. Nếu trị số của z-score tại thời điểm phỏng vấn nhỏ hơn trị số z-score tại thời điểm phát hiện HIV thì sức khỏe của trẻ em bị giảm sút so với trước, công tác chăm sóc sức khỏe không đạt hiệu quả mong muốn. Với cách thiết kế này chúng tôi xây dựng một biến mới mang tên là hiệu quả điều trị tính theo chỉ số khối lượng cơ thể. Biến số này đã mã hóa theo 3 giá trị (1=“Điều trị có hiệu quả”; 2=“Không có sự thay đổi trong quá trình điều trị” và 3=“Điều trị không có hiệu quả”) Nghiên cứu này sử dụng phân tích hồi quy logistic để xác định những nhân tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe trẻ em tại thời điểm phỏng vấn, hay nói một cách chính xác là xác định nhân tố chủ yếu ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Hai mô hình phân tích sẽ được sử dụng: Mô hình thứ nhất với biến phụ thuộc được xây dựng là điều trị không hiệu quả với mã hóa 1=“Điều trị không có hiệu quả” và 0=“Các trường hợp khác”; Mô hình thứ hai được xây dựng với biến phụ thuộc là điều trị có hiệu quả với mã hóa là 1=“Điều trị có hiệu quả” và 0=“Các trường hợp khác”. Các biến độc lập sẽ được đưa vào mô hình bao gồm: (a) các yếu tố thuộc gia đình và người chăm sóc, (b) các yếu tố thuộc về cộng đồng, (c) các yếu tố thuộc về bản thân trẻ em, và (d) các yếu tố thuộc kinh tế-xã hội của vùng. 4. Kết quả nghiên cứu chủ yếu 4.1. Tình trạng sức khỏe trẻ em đang điều trị ART trong mẫu khảo sát Như trên đã nêu, thông qua chỉ số khối lượng cơ thể thực tế và chỉ số tiêu chuẩn của WHO, ta tính được z-score cho từng trẻ em. Nếu trẻ em có z-score <- 2 có thể coi là tình trạng sức khỏe không tốt. Theo số liệu ở bảng 1, tại thời điểm phát hiện nhiễm HIV, trong tổng mẫu có tới 18% trẻ em đang điều trị tại các bệnh viện hiện nay có tình trạng sức khỏe kém. Tại thời điểm phỏng vấn, tỷ lệ trẻ em có tình trạng sức khỏe kém trong tổng mẫu đã giảm xuống chỉ còn 13,5%. Có thể thấy rằng thời gian điều trị cũng có ảnh hưởng nhất định đến việc cải thiện tình trạng sức khỏe của trẻ em. Nếu thời gian điều trị tại các cơ sở y tế khảo sát được khoảng 1 năm thì tỷ lệ trẻ em có tính trạng sức khỏe kém là 23,5% (gần 1/4 số trẻ). Nếu thời gian điều trị đã được từ 2 năm trở lên thì tỷ lệ này chỉ còn dao động ở mức 16 đến 18%. Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và... Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 52 Bảng 1: Tình trạng sức khỏe trẻ em tính theo z-score tại thời điểm phỏng vấn và tại thời điểm phát hiện HIV phân theo lứa tuổi (%) Z-core BMI Số tháng điều trị của trẻ em tại bệnh viện 10 - 14 22 - 26 34 - 38 46 - 48 Tổng PV PH PV PH PV PH PV PH PV PH (- 6 ) - (– 2,01) 23,5 17,4 16,1 13,5 18,0 23,5 17,4 16,1 13,5 18,0 (- 2 ) – (-1,01) 20,5 18,6 15,4 20,3 18,4 20,5 18,6 15,4 20,3 18,4 (-1) – (0) 25,8 32,9 24,2 28,4 28,0 25,8 32,9 24,2 28,4 28,0 (+ 0,1) – (+ 1) 17,4 23,4 25,5 16,2 21,5 17,4 23,4 25,5 16,2 21,5 (+1,1) – (+2) 8,3 6,0 14,1 10,8 9,6 8,3 6,0 14,1 10,8 9,6 > (+ 2) 4,5 1,8 4,7 10,8 4,6 4,5 1,8 4,7 10,8 4,6 N 132 167 149 74 522 132 167 149 74 522 P_value 0,005 Việc cải thiện tình trạng sức khỏe của trẻ em do điều trị ART chỉ được đo lường thông qua biến số hiệu quả điều trị đã được thiết kế (xem Bảng 2). Bảng 2: Hiệu quả điều trị ART của trẻ em nhiễm HIV phân theo nơi điều trị tại thời điểm phỏng vấn (%) TP. HCM Hà Nội Tổng Nhi đồng 1 Nhi đồng 2 An Hoa Nhi Trung ương Không hiệu quả 23,9 26,3 24,5 23,0 25,9 18,2 26,3 Bình thường 30,5 43,2 33,4 37,9 18,9 18,2 43,2 Hiệu quả 45,6 30,5 42,1 39,1 55,2 63,6 30,5 N 397 118 515 243 143 11 118 P_Value 0,000 0,008 Số liệu ở bảng 2 cho thấy, có 42% trẻ em trong tổng mẫu được điều trị có kết quả tốt, chỉ có 24,5% số trẻ trong mẫu điều tra có kết quả điều trị chưa tốt. Trong đó, tỷ lệ điều trị có kết quả tốt tại TP.HCM cao hơn Hà Nội. Nếu ở TP.HCM có tới 45,6% số trẻ được điều trị có kết quả tốt thì ở Hà Nội con số này chỉ có 30%. Sự khác biệt giữa Hà Nội và TP.HCM về kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê rõ rệt. Nếu phân tích hiệu quả điều trị theo thời gian điều trị tại các cơ sở y tế khảo sát, ta thấy trong thời gian đầu điều trị, hiệu quả điều trị thể hiện rõ rệt hơn các thời gian sau. Tỷ lệ điều trị có hiệu quả của trẻ đã điều trị khoảng 1 năm là 50%, tỷ lệ này chỉ còn là 40% khi trẻ điều trị được 2 năm; tỷ lệ này là 35% khi trẻ đã điều trị được 4 năm trở lên (Xem Bảng 3). Kết quả này cũng dễ hiểu, bởi vì khi mới điều trị thuốc kháng vi rút, sức khỏe của bé hồi phục nhanh chóng, nhưng khi thời gian điều trị càng dài thì khả năng phục hồi sức khỏe khó hơn giai đoạn đầu. Điều này thích hợp với hiệu quả điều trị mọi bệnh khác không chỉ riêng điều trị HIV. Do đó, các bậc cha mẹ/gia đình trẻ không nên nản chí khi thấy trong những năm sau của quá trình điều trị sức khỏe của trẻ em không cải thiện nhiều. Bùi Thị Hạnh Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 53 Bảng 3: Hiệu quả điều trị phân theo thời gian điều trị tính bằng tháng (%) Thời gian điều trị 10-14 tháng 22-26 tháng 34-38 tháng 46-50 và từ 50 tháng trở lên Tổng P_value Không hiệu quả 20,8 19,6 26,8 37,0 24,5 0,338 Bình thường 28,5 39,9 33,6 27,4 33,4 0,005 Hiệu quả 50,8 40,5 39,6 35,6 42,1 0,002 N 130 163 149 73 515 Số liệu ở bảng 4 cho thấy, hiệu quả của điều trị đạt mức rất cao đối với những trẻ nhiễm HIV phát hiện ở độ tuổi nhỏ. Những trẻ được phát hiện nhiễm HIV trước hai tuổi được điều trị có kết quả tốt chiếm tới 63,2%, trong khi đó tỷ lệ này ở trẻ phát hiện nhiễm HIV trong vòng từ 2 đến 5 tuổi chỉ có 27%. Một điều rất khó giải thích là tỷ lệ điều trị có kết quả tốt ở trẻ phát hiện nhiễm HIV sau 5 tuổi lại cao hơn tỷ lệ này ở trẻ phát hiện sớm hơn (từ 2 đến 5 tuổi). Bảng 4: Phân bố trẻ em được phỏng vấn theo hiệu quả điều trị và theo độ tuổi phát hiện nhiễm HIV (%) Độ tuổi phát hiện bệnh Dưới 2 tuổi 2-5 tuổi Trên 5 tuổi Tổng Không hiệu quả 16,4 28,7 26,5 24,5 Bình thường 20,4 43,9 30,3 33,5 Hiệu quả 63,2 27,4 43,2 42,0 Tổng 100 100 100 100 N 152 230 132 514 P_value 0,000 Phân tích mối quan hệ giữa kết quả điều trị với tuổi của trẻ em tại thời điểm phỏng vấn cũng cho thấy, những trẻ nhiễm có độ tuổi dưới 2 tuổi có kết quả điều trị tốt hơn. Điều này cũng đồng nghĩa với việc trẻ em được phát hiện sớm trước 2 tuổi và được điều trị ngay sẽ có kết quả điều trị tốt hơn. Bảng 5: Phân bố trẻ em được phỏng vấn theo hiệu quả điều trị và theo độ tuổi tại thời điểm phỏng vấn (%) Độ tuổi tại thời điểm PV Dưới 2 tuổi 2-5 tuổi Trên 5 tuổi Tổng Không hiệu quả 13,2 14,8 30,3 24,5 Bình thường 13,2 29,5 37,6 33,5 Hiệu quả 73,7 55,7 32,1 42,0 Tổng 100 100 100 100 N 38 149 327 514 P_value 0,000 Số liệu ở bảng 5 cũng cho thấy, tỷ lệ điều trị có kết quả tốt tỷ lệ nghịch với độ tuổi của trẻ tại thời điểm phỏng vấn. Trẻ em trên 5 tuổi tại thời điểm phỏng vấn có tỷ lệ điều trị có kết quả tốt thấp nhất. Kết quả phân tích chéo giữa các yếu tố kinh tế-xã hội, đáp ứng điều trị và kỳ thị tại gia đình và cộng đồng với hiệu quả điều trị ART cho thấy: Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và... Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 54 - Trái với suy luận của nhóm nghiên cứu, những trẻ em có khoảng cách từ nhà đến nơi điều trị tính theo thời gian dài lại có kết quả điều trị cao hơn những trẻ em ở khoảng cách ngắn. Thu nhập bình quân và chi cho ăn uống bình quân của hộ gia đình không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ART của trẻ. Điều này có thể là do hiện nay các chương trình điều trị ART cho trẻ em vẫn được hoàn toàn miễn phí. - Những trẻ em được sống cùng cha, mẹ và có người chăm sóc chính là cha, mẹ thì hiệu quả điều trị cao hơn. Điều này có nghĩa là tình trạng mồ côi ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Kết quả này tương đồng với kết quả đã tìm thấy ở một số nước và ở Việt Nam trong các nghiên cứu trước. - Kết quả điều trị tốt tỷ lệ thuận với mức độ tin tưởng vào phác đồ điều trị và vào bác sỹ điều trị. Mối quan hệ giữa bác sỹ và bệnh nhân càng thân thiện thì hiệu quả điều trị càng cao. - Những trẻ em có người chăm sóc chính và các thành viên trong gia đình không sợ bị những người khác trong gia đình và xã hội kỳ thị thì hiệu quả điều trị cao hơn rõ rệt so với kết quả điều trị của những trẻ em có người chăm sóc chính và gia đình luôn luôn lo sợ sự kỳ thị của những người xung quanh. Điều này cho thấy, để nâng cao chất lượng điều trị ART cho trẻ em thì công tác tuyên truyền chống kỳ thị cần được đẩy mạnh hơn nữa. 4.2. Phân tích hồi quy logistic xác định tầm quan trọng của các nhân tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của trẻ em Tuân thủ mô hình lý thuyết được đề cập ở trên, nghiên cứu này đưa vào mô hình những biến số sau: Biến phụ thuộc là hiệu quả điều trị với 3 phương án: 1= Không hiệu quả; 2= Không thay đổi; 3= Hiệu quả. Các biến độc lập được đưa vào mô hình bao gồm những yếu tố đã mô tả ở phần phương pháp nghiên cứu. Bảng dưới đây chỉ trình bày những kết quả bao gồm những nhân tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê. Bảng 6: Kết quả phương trình hồi quy đa biến về các nhân tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ART cho trẻ em nhiễm HIV (Hiệu quả điều trị được đo bằng mức độ cải thiện của chỉ số khối lượng cơ thể BMI) Mô hình 1: Biến phụ thuộc là Không có hiệu quả điều trị B Mức ý nghĩa thống kê Exp(B) 1 Hằng số -0,819 0,73845 Chi phí đi lại Dưới 50 nghìn đồng 1,005 0,08500 2,732 50-100 nghìn đồng 1,019 0,05033 2,769 100-150 nghìn đồng -0,044 0,93320 0,957 Trên 150 nghìn đồng 0,000 Tuổi tại thời điểm phỏng vấn Dưới 2 tuổi 0,640 0,25386 1,896 Từ 2 đến 5 tuổi 1,150 0,00112 3,159 Trên 5 tuổi 0,000 Tuổi tại thời điểm phát hiện Dưới 2 tuổi -2,040 0,01295 0,130 Từ 2 đến 5 tuổi -1,426 0,00192 0,240 Trên 5 tuổi 0,000 Bùi Thị Hạnh Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 55 • Nhóm đối chứng là nhóm 3 (nhóm điều trị có hiệu quả) • Những điểm bằng 0 là giá trị tham chiếu Mô hình 2: Biến phụ thuộc là hiệu quả điều trị không thay đổi B Mức ý nghĩa thống kê Exp(B) 2 Hằng số -14,104 0,00000 Tỉnh/thành phố Hà Nội 0,682 0,03041 1,978 TP.HCM 0,000 Thời gian điều trị 10-14 tháng 0,619 0,19004 1,857 22-26 tháng 0,725 0,08246 2,064 34-38 tháng 0,573 0,16278 1,773 46 tháng trở lên 0,000 . Tuổi tại thời điểm phỏng vấn Dưới 2 tuổi 0,043 0,93326 1,043 Từ 2 đến 5 tuổi 1,120 0,00063 3,066 Trên 5 tuổi 0,000 . Tuổi tại thời điểm phát hiện Dưới 2 tuổi -1,681 0,02256 0,186 Từ 2 đến 5 tuổi -0,807 0,04061 0,446 Trên 5 tuổi 0,000 . Chi-Square 139,009 0,000 • Nhóm đối chứng là nhóm 3 (nhóm điều trị có hiệu quả) • Những điểm bằng 0 là giá trị tham chiếu Kết quả hồi quy đa biến cho thấy các nhân tố kinh tế−xã hội của hộ gia đình gần như không tác động đến hiệu quả điều trị ART của trẻ em nhiễm HIV tại các bệnh viện khảo sát. Kết quả mô hình 1: Biến phụ thuộc là điều trị không có hiệu quả Kết quả điều trị tỷ lệ nghịch với chi phí vận chuyển. Điều đó có nghĩa là tỷ lệ trẻ em điều trị không hiệu quả sẽ giảm cùng với chi phí vận chuyển tăng lên. Kết quả phân tích định tính và phân tích đơn biến cho thấy những người có chi phí vận chuyển cao là những người sử dụng phương tiện xe taxi để đưa trẻ em đi khám và những người ở xa bệnh viện phải sử dụng ô tô công cộng với quãng đường dài. Nhân tố thứ hai là độ tuổi của trẻ tại thời điểm phỏng vấn. Kết quả phân tích mô hình đa biến hoàn toàn trùng khớp với kết quả phân tích đơn biến. Tuổi của trẻ em tại thời điểm phỏng vấn càng nhỏ, thì tỷ lệ điều trị không có hiệu quả càng thấp Nhân tố thứ ba là tuổi của trẻ em tại thời điểm phát hiện, kết quả của mô hình cũng cho thấy rằng khi trẻ em được phát hiện ở độ tuổi càng nhỏ, thì tỷ lệ điều trị không có kết quả càng thấp. Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và... Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 56 Kết quả mô hình 2: Hiệu quả điều trị không thay đổi Kết quả hồi quy đa biến cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ điều trị không có kết quả cao hơn TP.HCM. Nhân tố thứ hai là thời gian gián đoạn điều trị: kết quả mô hình cho thấy nhóm có thời gian điều trị từ 10 đến 14 tháng có tỷ lệ trẻ em sức khỏe không thay đổi sau thời gian điều trị nhỏ nhất, sau đó đến nhóm trên 5 tuổi. Nhân tố thứ ba là độ tuổi tại thời điểm phỏng vấn: kết quả mô hình cho thấy xu hướng là tuổi của trẻ tại thời điểm điều trị càng nhỏ thì tỷ lệ trẻ có tình trạng sức khỏe không cải thiện thấp nhất. Nhân tố thứ tư là độ tuổi tại thời điểm chuẩn đoán: kết quả mô hình cũng cho thấy tuổi tại thời điểm phát hiện càng thấp thì tỷ lệ trẻ em có sức khỏe không thay đổi càng thấp. 5. Kết luận Kết quả phân tích của nhóm nhiên cứu cho thấy các yếu tố kinh tế-xã hội, đặc biệt là các yếu tố xã hội như loại hộ gia đình, người chăm sóc chính, sự kỳ thị trong gia đình và xã hội, thu nhập bình quân và chi phí cho ăn uống bình quân đầu người không ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả tích cực của việc điều trị. Kết luận này đã được khảo chứng thông qua cả phân tích bằng bảng chéo và phân tích đa biến. Kết quả này là điều khá bất ngờ và có thể gây tranh luận. Tuy nhiên, cần thấy rằng hiện nay chương trình điều trị ART cho người nhiễm HIV và trẻ em nhiễm HIV hoàn toàn miễn phí. Gia đình người nhiễm không phải trả bất kỳ chi phí nào cho việc khám và chữa bệnh (thăm khám định kỳ, thuốc kháng thể ARV và thậm chí cả một số loại thuốc chống nhiễm trùng cơ hội). Một câu hỏi được đặt ra là: hiện nay Việt Nam đã được thế giới công nhận là thoát nghèo, chắc tương lai không xa, Việt Nam sẽ không còn nhận được tài trợ cho chương trình phòng chống HIV nữa. Trong trường hợp này, những người nhiễm HIV sẽ phải trả toàn bộ tiền dịch vụ và tiền thuốc. Vậy họ sẽ như thế nào, những hộ nghèo có mức thu nhập dưới 1.500.000 đồng/tháng có đủ khả năng chi trả tiền thuốc để tận hưởng dịch vụ y tế hay không? Hạn chế của nghiên cứu này là tiến hành thu thập thông tin trên những trẻ em được điều trị tại những bệnh viện tuyến Trung ương. Vì vậy, những hộ nghèo, quá khó khăn về mặt kinh tế và vì lý do nào đó không tham gia điều trị tại các bệnh viện này đã bị loại trừ khỏi mẫu điều tra. Điều này cũng có thể giải thích lý do tại sao những người có chi phí vận chuyển cao hơn lại có tỷ lệ trẻ em điều trị có kết quả tích cực cao hơn. Trên thực tế, những người ở tỉnh xa đến điều trị tại TP.HCM và Hà Nội là những người có quyết tâm điều trị cao. Họ sẵn sàng chấp nhận mọi khó khăn, kể cả tiền bạc và thời gian để điều trị bệnh cho con cháu mình. Nghiên cứu này không tìm thấy ảnh hưởng của sự kỳ thị đến kết quả điều trị. Trên thực tế, những người nhiễm HIV và trẻ em nhiễm HIV bị kỳ thị cả trong gia đình và xã Bùi Thị Hạnh Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 57 hội. Có thể là cha mẹ, ông bà nội ngoại của trẻ đã bảo vệ trẻ bằng cách đưa trẻ đi khám và chữa bệnh ở xa để hàng xóm và những người xung quanh không biết là trẻ bị nhiễm. - Các nhân tố ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả điều trị là tuổi tại thời điểm phát hiện. Nếu tuổi tại thời điểm phát hiện càng nhỏ thì hiệu quả điều trị càng cao. - Các phân tích về tuổi tại thời điểm phỏng vấn và thời gian điều trị còn cho thấy tại thời điểm phỏng vấn những trẻ có độ tuổi nhỏ thì hiệu quả điều trị càng cao. Điều này cho thấy những trẻ có độ tuổi tại thời điểm phỏng vấn nhỏ, tức là độ tuổi lúc phát hiện cũng nhỏ. - Hiệu quả điều trị thường được thấy rõ rệt ở thời kỳ đầu điều trị (trong vòng từ 10 đến 14 tháng) Thời kỳ điều trị càng dài thì hiệu quả điều trị sẽ không được cảm nhận rõ dệt như thời kỳ đầu khi mới điều trị. Kết quả của nghiên cứu này gợi ra rằng cần phát triển hơn nữa chương trình phòng chống lây truyền từ mẹ sang con ở khắp mọi miền trong tổ quốc để có thể phát hiện và điều trị sớm cho trẻ em nhiễm HIV. Chương trình này có thể kết hợp chặt chẽ với chương trình sàng lọc trước sinh. Tài liệu trích dẫn Avina Sarna, MBBS, MD, MPH; Scott Kellerman, MD, MPH. 2010. Access to Antiretroviral Therapy for Adults and Children with HIV Infection in Developing Countries: Horizons Studies, 2002-2008. Public Health Reports, March-April 2010, Volume 125, 305-315. Cục Phòng, chống HIV/AIDS – Bộ Y tế Việt Nam. 2009. Ước tính và dự báo nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam 2007-2012, Hà Nội, 54 trang. Jane M. Simoni, Arianna Montgomery, Erin Martin, Michelle New, Penelope A. Demas and Sohail Rana. 2007. Adherence to Antiretroviral Therapy for Pediatric HIV Infection: A Qualitative Systematic Review With Recommendations for Research and Clinical Management. Pediatrics 2007; Vol.119; e1371-e1383. Karthikeyan Paranthaman, Nagalingeswaran Kumarasamy, Devaleenol Bella and Premila Webste. 2009. Factors influencing adherence to anti-retroviral treatment in children with human immunodeficiency virus in South India: a qualitative study. AIDS Care, Vol. 21, No. 8, August 2009, 1025-1031 Mai Dao Ai Nhu, Doan Thi Ngoc Diep, Truong Huu Khanh. 2009. Đánh giá tình hình tuân thủ điều trị thuốc kháng Retrovirus ở bệnh nhi nhiễm HIV/AIDS tại Bệnh viện Nhi đồng 1. Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 212 – 218; Nöstlinger C, Jonckheer T, De Belder E, et al. 2004. Families afected by HIV: parents' and children's characteristics and disclosure to the children. AIDS Care 2004; Vol.16: 641-648. Ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế−xã hội và... Bản quyền thuộc Viện Xã hội học, www.ios.org.vn 58 Philippa M Musoke, Peter Mudiope, Linda N Barlow-Mosha, Patrick Ajuna, Danstan Bagenda, Michael M Mubiru, Thorkild Tylleskar, and Mary G Fowler 2010. Growth, immune and viral responses in HIV infected African children receiving highly active antiretroviral therapy: a prospective cohort study. BMC Pediatrics. 2010 Aug 6;10:56. Sarah E. Alkenbrack Batteh, Steven Forsythe, Gayle Martin and Ty Chettra. 2008. Confirming the impact of HIV/AIDS epidemics on household vulnerability in Asia: the case of Cambodia. AIDS 2008, 22 (suppl 1):S103 – S111. Theresa S. Betancourta, Mary K.S. Fawzib, Claude Bruderleinc, Chris Desmondd and Jim Y. Kime. 2010. Children afected by HIV/AIDS: SAFE, a model for promoting their security, health, and development. Psychology, Health & Medicine, Vol. 15, No. 3, May 2010, 243-265. Trương Hoàng Mối, Võ Thị Kim Hoàn, Đặng Xuân Điền. 2009. Khảo sát kiến thức người chăm sóc trẻ nhiễm HIV và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh viện An Giang. Báo cáo nghiên cứu khoa học năm 2009, Bệnh viện An Giang. ON=9&p=3 UNICEF. 2010. Báo cáo phân tích tình hình trẻ em tại Việt Nam 2010, 314 trang.