Xác định protein niệu bằng tỉ số protein/creatinin nước tiểu bãi trên bệnh nhân các khoa nội Bv ĐKTƯ Thái Nguyên

Nguyễn Văn Tỉnh và Đtg Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01/2): 135 - 139 135 XÁC ĐỊNH PROTEIN NIỆU BẰNG TỈ SỐ PROTEIN/CREATININ NƯỚC TIỂU BÃI TRÊN BỆNH NHÂN CÁC KHOA NỘI BV ĐKTƯ THÁI NGUYÊN Nguyễn Văn Tỉnh 1*, Nguyễn Tiến Dũng2, Nguyễn Thị Kim Yến1 1Trường ĐH Y-Dược TN 2Bệnh viện ĐKTWTN TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá độ tin cậy cậy của phương pháp xác định protein niệu bằng tí sô' P/C nước tiểu bãi. Phương pháp nghiên cứu: mô tả. Kết quả và kết luận: phương pháp này phù hợp chẩn đoán với phương pháp tham chiếu ở mức độ cao (hệ số kappa = 0,81). Độ nhạy là 92%, độ đặc hiệu 81%, giá trị dự báo dương tính là 87%, giá trị dự báo âm tính là 88%. Từ khoá: protein niệu, tỉ số protein/creatinin, nước tiều 24 giờ, nước tiểu bãi. ĐẶT VẤN ĐỀ* Protein niệu là một xét nghiệm dùng để xác định tổn thương thực thể của thận, rất quan trọng trong chần đoán ban đầu và tiên lượng các giai đoạn tiếp theo của bệnh lý cầu thận và một số bệnh ngoài thận. Phương pháp phát hiện protein niệu được dùng phổ biến hiện nay là que thử với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, có thể phát hiện protein ở ngưỡng 15-30 mg/dl. Đây chỉ là phương pháp bán định lượng có giá trị sàng lọc ban đầu, độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do sự bài tiết nước tiểu thay đổi trong ngày và nồng độ protein phụ thuộc vào độ đậm đặc của nước tiểu. Việc theo dõi và điều trị cho đến nay vẫn phải dựa vào tiêu chuẩn vàng là định lượng protein niệu 24 giờ. Tuy nhiên, việc thu thập nước tiều 24 giờ có nhiều bất tiện, đặc biệt là đối với bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân là trẻ em, các bệnh nhân vô niệu... Thêm vào đó, quá trình thu thập nước tiểu 24 giờ có nhiều yếu tố có thể gây sai số [3]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nồng độ creatinin nước tiểu có thề dùng đề hiệu chỉnh sự thay đổi độ đậm đặc của các mẫu nước tiều ngẫu nhiên, bởi sự bài tiết creatinin hằng ngày là tương đối hằng định. Theo nhiều nghiên cứu và hướng dẫn thực hành lâm sàng trong thời gian gần đây, tỉ số protein/creatinin (P/C) * của nước tiếu ngẫu nhiên là một chỉ số có thể dùng để ước tính lượng protein bài tiết qua nước tiều trong 24 giờ [1], [4], [5], [6], [7]. Để đánh giá khả năng phù hợp chần đoán của tỉ số P/C nước tiều bãi so với phương pháp tham chiếu (định lượng protein nước tiều 24 giờ), đồng thời giới thiệu với các bác sỹ thông số mới P/C để đánh giá mức protein niệu - tin cậy, chính xác, tiện lợi có thề phát hiện sớm và theo dõi điều trị cũng như tiên lượng các bệnh về thận, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu: Đánh giá độ tin cậy của phương pháp xác định protein niệu bằng tí sô'P/C nước tiểu bãi ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bệnh nhân có nhiều nguy cơ có protein niệu ở các mức độ khác nhau (tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm cầu thận mạn có hội chứng thận hư hoặc không) đang điều trị tại các khoa Nội - BVĐKTƯ Thái Nguyên . - Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các mẫu nước tiểu của những bệnh nhân sau: + Có thai hoặc đang hành kinh. + Đái ít 2000ml/ngày. + Viêm đường tiết niệu. + Các trường hợp đang dùng các thuốc có thể gây protein niệu dương tính giả. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Nguyễn Văn Tỉnh và Đtg Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01/2): 135 - 139 136 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu - Lấy mẫu nước tiểu 24 giờ: Vào 6h sáng bệnh nhân ngủ dậy đi tiểu hết bãi, loại bỏ hết mẫu nước tiểu này. Từ đó trở đi đến 6 giờ sáng hôm sau, gom toàn bộ nước tiểu (kể cả nước tiểu khi đi đại tiện, khi tắm) vào một bình sạch có nắp đậy để chỗ mát. Đúng 6 giờ sáng hôm sau, đi tiểu hết bãi bỏ vào bình. Trộn đều nước tiểu trong bình và lấy khoảng 10ml nước tiểu để làm xét nghiệm. - Lấy mẫu nước tiểu ngẫu nhiên: Lấy nước tiểu buổi sáng sớm ngày hôm sau. Các chỉ số nghiên cứu - Đối với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên:Sử dụng máy đo quang phổ kế BTS 310 để: + Bán định lượng protein ở ngưỡng >30mg/dl bằng chất chỉ thị tetrabromuaphenol và ở mức >8mg/dl bằng thuốc thử (313"-diiodo-4',4"- dihydroxy-5',5"-dinitrophenyl)-3,4,5,6- tetrabromosulfonephthalein). + Bán định lượng creatinin dựa vào hoạt tính peroxidase của phức hợp đồng và creatinin. + Tính toán tỉ lệ P/C: kết quả P/C >150mg/g, >300mg/g, >500mg/g là protein niệu dương tính. - Đối với mẫu nước tiều 24 giờ: + Định lượng protein niệu bằng phương pháp pyrogallol red-molybdate (PRl\4) trên máy Olympus Au 400. + Định lượng microalbumin niệu bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục trên máy Olympus AU 400 đối với những mẫu nước tiếu 24 giờ có protein niệu < 200mg/ngày. Mẫu nước tiểu được được xác định là protein niệu âm tính khi đồng thời có protein < 0,2 g/24 giờ và microalbumin < 30 mg/24 giờ. Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phương pháp so sánh khả năng phù hợp chẩn đoán của 2 nghiệm pháp, sử dụng bảng chéo 2x2 và 4x4 tính: - Độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp ), giá trị dự báo âm tính (NPV) và giá trị dự báo dương tính (PPV). - Độ phù hợp quan sát (Pa), độ phù hợp ngẫu nhiên (Pe), hệ số Kappa (K) KẾT QUẢ, BÀN LUẬN Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm có 62 bệnh nhân. Bảng 1. Phân bố theo tuổi và giới của nhóm đối tượng nghiên cứu (n =62) Nhóm tuổi (năm) Nam Nữ Tổng 31- 40 1 1 2 41- 50 12 6 18 51- 60 15 2 17 61-70 8 5 13 > 70 7 5 12 Tổng 43 19 62 Số bệnh nhân nữ là 69 (%) và nam là 31 (%). Tuổi của nhóm nghiên cứu từ 35- 85, tuổi trung bình là 57± 11,6. Bảng 2. Phân bố theo mặt bệnh đối tượng nghiên cứu (n = 62) Chẩn đoán Số trường hợp Tỷ lệ % ĐTĐ 17 27 THA 20 32 VCTM 11 18 STGĐ 2 và 3 14 23 Tổng 62 100 Có 62 bệnh nhân thuộc các đối tượng: Tăng huyết áp (32%), đái tháo đường (27%), viêm cầu thận mạn có hoặc không có hội chứng thận hư (18%), suy thận giai đoạn 2 và 3 (23%). Đây là các đối tượng có nhiều nguy cơ có protein niệu dao động trong dải lớn. Điều này giúp cho việc đánh giá độ tin cậy của phương pháp được chính xác và khách quan hơn. Đánh giá độ tin cậy của phương pháp xác định protein niêu bằng tỉ số P/C theo hai mức chẩn đoán dương tính và âm tính Protein niệu được đánh giá theo 2 mức âm tính và dương tính. Điểm cắt giữa âm tính và dương tính là 150mg/g đối với P/C, là protein toàn phần âm tính (< 200mg/ngày) và microalbumin âm tính (<30 mg/ngày) đối với phương pháp định lượng protein niệu 24 giờ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Nguyễn Văn Tỉnh và Đtg Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01/2): 135 - 139 137 Bảng 3. Phân bố theo mặt bệnh đối tượng nghiên cứu (n = 62) Chỉ số Protein niệu 24h Tổng Dương tính Âm tính P/C Dương tính 33 5 38 Âm tính 3 21 24 Tổng 36 26 62 Bảng 4. So sánh tỉ số P/C nước tiểu bãi và protein niệu 24 giờ (n= 62) Sn (%) Sp (%) PPV (%) PNV (%) Pa (%) Pe (%) κ 92 81 87 88 87 31,5 81 Để xác định khả năng phù hợp chẩn đoán giữa 2 phương pháp, người ta thường sử dụng bảng 2x2, tức là chỉ chia 2 mức “có bệnh” không có bệnh” hay “dương tính” và “âm tính” [2]. Kết quả P/C nước tiều bãi và protein niệu 24 giờ được trình bày ở bảng 3. Từ bảng kết quả này, chúng tôi đưa ra kết quả ở bảng 4. Trong thực tế, có gần tới 10% mẫu nước tiểu là quá loãng. Chỉ số P/C phát hiện được những mẫu bệnh phẩm quá loãng khi nồng độ creatinin bé hơn 10mg/dl. Các trường hợp kết quả P/C âm tính ở những mẫu nước tiểu quá loãng (normal –dilution) là không chính xác và bị loại bỏ. Với đặc tính như vậy, P/C nước tiểu bãi loại trừ được phần lớn các kết quả âm tính giả nên có độ đậm hiệu cao. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3 cho thấy phương pháp xác định lượng protein niệu 24 giờ có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị báo âm tính cao đều cao. Tỷ lệ âm tính giả và tỷ lệ dương tính giả đều thấp. Độ phù hợp chẩn đoán theo 2 mức dương tính và âm tính ở mức độ khá ( κ = 81). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác của nước ngoài. Cùng phương pháp định lượng P/C, nghiên cứu của các tác giả Guy M và cộng sự năm 2009 [4] cho thấy tỉ lệ P/C nước tiểu bãi buổi sáng sớm so với phương pháp tham chiếu là định lượng protein niệu 24 giờ có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính rất cao tương ứng là 92,3%, 80,9%, 80%, 92,7% với mức protein niệu >0,3 g/ngày. Kết quả này còn phù hợp với nghiên cứu của Phan Thị Thanh Hải và cộng sự (2010), trên 56 bệnh nhân bằng phương pháp bán định lượng P/C bằng que thử Multistix PRO12 với độ nhạy là 94%, độ đặc hiệu 74%, giá trị dự báo dương tính là 89%, giá trị dự báo âm tính là 90%, hệ số kappa = 0,87 [3]. Như vậy, với các kết quả thu được chứng tỏ tỉ số P/C nước tiểu bãi là một chỉ số tin cậy để phát hiện sớm tổn thương thận trên các đối tượng có nguy cơ cao, đặc biệt là đối với các bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp và người già. Đánh giá độ tin cậy của phương pháp xác định protein niệu bằng tỉ số P/C theo bốn mức kết quả P/C Vì khoảng dao động của protein niệu “dương tính” là lớn: từ >0,2 g/ngày ở bệnh nhân THA, ĐTĐ giai đoạn sớm cho tới hàng chục g/ngày ở bệnh nhân VCTM có HCTH. Vì vậy, chúng tôi lập bảng chéo 4x4 ứng với 4 mức kết quả định lượng P/C của máy BTS310 tương ứng với 4 mức protein niệu 24 giờ nhằm đánh giá 1 cách chính xác hơn độ phù hợp của phương pháp mới này so với phương pháp chuẩn. Bảng 5. P/C nước tiểu bãi và protein niệu 24 giờ theo nhiều mức (n =62) Chỉ số Protein niệu 24h N < 200 200 – 300 300 – 500 > 500 P/C (mg/) Normal 20 1 0 0 21 150 2 1 2 1 6 300 1 2 5 3 11 >500 1 2 5 18 26 Tổng 24 6 12 22 62 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Nguyễn Văn Tỉnh và Đtg Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01/2): 135 - 139 138 Từ bảng 5 chúng tôi tính được khả năng khả năng phù hợp chẩn đoán của 2 phương pháp cũng khá cao với độ nhạy từ 70 – 91 %, độ đặc hiệu cao từ 65 – 89%, giá trị dự báo dương tính từ 67 – 94% và giá trị dự báo âm tính từ 70 – 90% Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Guy M và cộng sự (2009), Wahbeh AM và cộng sự (2009) [3]. Khi chia các mức protein niệu ra 3 mức > 0,15 g/24 giờ, > 0,20 g/24 giờ và > 0,30 g/24 giờ, tác giả cũng thấy rằng khả năng phù hợp chần đoán của 2 phương pháp cũng khá cao với độ nhạy từ 76 – 92 %, độ đặc hiệu cao từ 70 – 93%, giá trị dự báo dương tính từ 69 – 96% và giá trị dự báo âm tính từ 62 – 94% Như vậy, tỉ số P/C với độ tin cậy cao so với phương pháp tham chiếu, có ưu điểm là sử dụng nước tiểu bãi, tránh được các phiền phức và sai số do việc lấy mẫu nước tiểu 24 giờ gây ra. Đặc biệt nếu như chỉ số này được làm trên máy tự động thì sẽ nhanh chóng, tiện lợi và kinh tế hơn nhiều và rõ ràng đó là 1 chỉ số hết sức cần thiết đối với các nhà lâm sàng trong việc sàng lọc protein niệu cũng như đánh giá, theo dõi quá trình điều trị bệnh nhân có tổn thương thận. Với điều kiện của BVĐKTW Thái Nguyên hiện nay, chúng tôi kiến nghị nên đưa chỉ số P/C vào xét nghiệm thường quy đề chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị các bệnh thận. KẾT LUẬN Kết quả đánh giá độ tin cậy cậy của phương pháp xác định protein niệu bằng tỉ số P/C nước tiểu bãi: Độ nhạy là: 92%; Độ đặc hiệu là: 81%; Giá trị dự báo dương tính là: 87%; Giá trị dự báo âm tính tương ứng là: 88%; Hệ số kappa = 0,81. TÀI LIỆU THAM KHẢO [1]. Phạm Như Nghĩa (2009), "Tỷ lệ albumin/creatinin và protein/creatinin trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để ước lượng đạm niệu 24 giờ", Y học thực hành (656), Số 4/2009. [2]. Dương Đình Thiện (1998), "Đánh giá một nghiệm pháp chẩn đoán”, Phương pháp nghiên cứu khoa học y học, Nhà xuất bản Y học Hà Nội tr.167- 188. [3]. Phan Thị Thanh Hải, Lê Thị Thu, Nguyễn Đức Ngọ (2010), “Xác định protein niệu thông qua tỉ số protein/creatinin nước tiểu bãi”, Y dược lâm sàng , 108 (5), tr.189-194. [4]. Guy M, Newall R, Borzomato J, Kalra PA and Price C (2009), Use of a first-line urine protein- to- creatinine ratio strip test on random urines to rule out proteinuria in patients with chronic kidney disease, Mephrol Dial Transplant , 24: 1189-1193 doi: 10.1093/ndt/gfn612. [5]. Khan DA, Ahmad TM, Qureshi AH, Halim A, Mumtaz Ahmad M, Afzal S (2005), "Assessment of Proteinuria by using Protein: Creatinine Index in Random Urine Sample", J Pak Med Assoc 2005, 55 (10). [6]. Wahbeh AM, Ewais MH, Elsharif ME (2009), "Comparision of 24 hburse urinary protein and protein - to - creatinine ratio in the assessment of proteinuria", Saudia J Kidney Dis Transplant 2009, 20 (3),pp. 443-447. [7]. Wang JM, Chi-Yu Lin CY, Tsai FA, Chen JY, Koa YC (2009), "Test Dipstick for Determination of Urinary Protein, Creatinine and Protein/Creatinine Ratio", J Biomed Lab Sci , 21 (1). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Nguyễn Văn Tỉnh và Đtg Tạp chí KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ 89(01/2): 135 - 139 139 SUMMARY DETERMINING PROTEINURIA BY PROTEIN –TO-CREATININE RATIO IN SPOT URINE SAMPLE IN PATIENTS AT DEPARTMENTS OF INTERNAL MEDICINES IN THAI NGUYEN NATIONAL GENERAL HOSPITAL Nguyen Van Tỉnh1*, Nguyen Tien Dung2, Nguyen Thi Kim Yen1 1Thai Nguyen University of Medicine & Pharmacy 2Thai Nguyen National General Hospital Objective: To evaluate a reliability of method measuring proteinuria by protein –to-creatinine ratio in spot urine sample ( measurement of 24 hour- urinary protein ). Method: A discriptive study. Results and conclusion:The results showed this method was consistent with diasgnosis as compared to reference method (Kappa coefficient = 0,81). Sensitivity was 92%, specificity was 81%, positive predictive value was 87%, negative predictive value was 88%. Keywords: proteinuria, protein/creatinine ratio, 24 - hour urine, spot urine sample. * Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên