Y khoa y dược - Bệnh não gan (hepatic encephalopathy)

BỆNH NÃO GAN (HEPATIC ENCEPHALOPATHY) TH.S, BS TRẦN NGỌC LƯU PHƯƠNG BM NỘI TỔNG QUÁT MỤC TIÊU  Nêu định nghĩa, phân loại và kể các yếu tố thúc đẩy của bệnh não gan .  Viết dịnh nghĩa,nguyên nhân, phân lọai của suy gan cấp  KỂ được các cơ chế sinh lý bệnh của bệnh não gan  Kễ triệu chứng lâm sàng và phân độ bệnh não gan. Mô tả được cách điều trị 1 trường hợp bị bệnh não gan ĐẠI CƯƠNG Cấp cứu thừơng gặp trong nội khoa Thường gặp : xơ gan Vai trò các yếu tố thúc đẩy. Khi xơ gan đã có hôn mê gan  tiên lượng không tốt (tỉ lệ sống còn sau 1 năm 40%) ĐỊNH NGHĨA  Bệnh não-gan (hôn mê gan) là :  tình trạng rối loạn chức năng hệ thần kinh TW  các biến đổi tâm - thần kinh ở các mức độ. Do suy chức năng gan  thông nối cửa chủ. Có thể hồi phục. PHÂN LOẠI  Type A : Suy gan cấp (Acute liver failure)  Sống còn 20%  Type B : do thông nối cửa – chủ (porto-systemic Bypass without cirrhosis)  Sống còn 90 – 100%  Type C : Xơ gan (Cirrhosis with / without major porto-systemic shunting)  Sống còn 70-80% SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (1) ĐINH NGHĨA : 1. Không có bằng chứng (bệnh sử, tiền sử , dấu hiệu lâm sàng) của bệnh gan trước đây 2. Là hội chứng suy gan nặng nề diễn tiến vòng 6 tháng kể từ khi khởi phát triệu chứng của bệnh gan 3. Biểu hiện : Rối loạn đông máu ( yếu tố 5 / TQ kéo dài 50%) ; vàng da ; bệnh não gan. SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (2) Phân loại: TG : VÀNG DA  bệnh não gan PHÙ NÃO TIÊN LƯỢNG TỐI CẤP < 7 NGÀY (++) TƯƠNG ĐỐI CẤP 8 – 28 NGÀY (++) XẤU BÁN CẤP 29 NGÀY – 12 TUẦN (+) XẤU SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (3) NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP: 1. Viêm gan siêu vi cấp (HAV, HBV+HDV, HEV) 2. Thuốc và độc chất, nấm độc. 3. Thóai hóa mỡ gan cấp ở thai phụ (thường gặp 3 tháng cuối). 4. Thiếu máu gan (ischemic injury) : Shock, Suy tim nặng. 5. Hội chứng Reye SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (4) CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP : 1. Bệnh não gan 2. Phù não – tăng áp lực nội sọ 3. Suy thận cấp. 4. Rối lọan chuyển hóa : Hạ đường huyết, Hypoxia, Kiềm chuyển hóa 5. Rối lọan đông máu 6. Nhiễm trùng nặng  NTH. SINH BỆNH HỌC (PATHOGENESIS) 1. Suy tế bào gan  shunt sinh lý tại gan 2. Tăng áp lực cửa  thông nối cửa chủ  shunt giãi phẫu ===> độc chất đi tắt qua gan vào hệ tuần hoàn chính SINH BỆNH HỌC (PATHOGENESIS) 1. Nhiều yếu tố bệnh sinh liên quan và phối hợp nhau 2. KHÔNG 1 yếu tố đơn thuần nào có thể giải thích trọn vẹn. 3. Cơ chế NH3 : được chú ý và lý giải nhiều nhất. TÓM TẮT CÁC YẾU TỐ SLB GÂY BỆNH NÃO GAN 1- ĐỘC CHẤT NỘI SINH  Do chuyển hóa dở dang acid béo và đạm /ruột  Mecarptan, dẫn xuất phenol  Hiệp đồng cộng với NH3.  gây hơi thở mùi gan.  Acid béo chuỗi ngắn và trung bình  Hiệp đồng cộng với NH3  Giảm khả năng gắn của Albumin với tryptophan. ĐỘC CHẤT NỘI SINH – NH3  Bình thường :  Tạo ra tại ruột non / ruột già.  Được gan khử độc qua chu trình ure (NH3  URÉ thải qua thận)  Tác dụng trực tiếp trên quá trình ức chế hậu synapse TK.  Ức chế chuyển hóa năng lượng / ty thể của các astrocyte / TK. ĐỘC CHẤT NỘI SINH – NH3  Tác dụng gián tiếp qua Glutamine - Glutamate  Giảm glutamate   ức chế TK.  Tăng Glutamine  phù não  chết TBTK.  Làm giảm receptor Glutamate hậu synapse  ức chế TK  Kích thích astrocyte tổng hợp Neurosteroide  kích hoạt receptor hệ GABA  Kích hoạt hệ thống glucagon – Insulin  tăng sử dụng acid amin nhánh (BCAA) ở cơ . NH3 VÀ HỆ THỐNG GLUTAMIN - GLUTAMATE 2- MẤT CÂN BẰNG CÁC LOẠI A.AMIN  TĂNG acid amin thơm :  Do giảm chuyển hóa và thải trừ của gan  Do tăng dị hóa ở cơ  GIẢM acid amin nhánh (BCAA) :  Là acid amin cần thiết.  NH3  kích thích tiết insulin + glucagon  tế bào cơ tăng thu nhập BCAA để sử dụng.  HẬU QUẢ :  Acid amin thơm vào não NHIỀU  tạo nhiều chất dẫn truyền TK giả. BCAA TRONG HỆ TKTW 3- RỐI LOẠN CHẤT DẪN TRUYỀN TK  Tăng tạo các chất dẫn truyền TK giả  Octopamine  Beta-phenylethanolamine.  Giảm tổng hợp các chất dẫn truyền TK thật  Dopamine  Nor-Adrenaline   sự dẫn truyền qua các synapse Tk bị rối loạn. Cơ chế tạo chất dẫn truyền TK giả Protein / đại tràng PHENYLALANIN Phenylethlamine -phenylethanolamin VK đường ruột Decarboxylase TYROSIN TYRAMIN OCTOPAMIN TYROSIN L-DOPA DOPAMINE NOR-ADRE HỆ GABA VÀ BENZODIAZEPINE NỘI SINH  TĂNG GABA / máu :  Gan giảm thải trừ GABA tạo ra từ ruột.  NÃO : -ketoglutarate + NH3  glutamic acid  GABA  Xuất hiện các chất benzodiazepine-like (benzodiazepine nội sinh)  tăng hoạt động hệ GABA-ERGIC  ức chế hệ TKTW. YẾU TỐ CƠ CHẾ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA -Chức năng gan  hơn -Tăng protein / ĐT   NH3 NHIỄM TRÙNG (chú ý NT BÁNG) -Dị hóa đạm -Họat hóa cytokine ==>  NH3,  tác dụng độc chất/não. Hạ Kali - Làm kiềm máu -  hủy glutamine / thận ==>  NH3 Suy thận  NH3 Mất nước -Giảm tưới máu gan - gây giảm Kali máu, suy thận YẾU TỐ THÚC ĐẨY YẾU TỐ CƠ CHẾ DÙNG LỢI TIỂU QUÁ MỨC - hạ Kali máu - mất nước ==>  NH3 Táo bón Tăng hoạt động vi khẩn đường ruột   NH3 và các độc chất. Ăn nhiều đạm  NH3 DÙNG AN THẦN Tăng ức chế hệ TKTW PHẪU THUẬT - Stress + thuốc mê  chức năng gan  nhiều hơn. Viêm gan cấp chồng lên ==> suy gan mất bù nhiều hơn YẾU TỐ THÚC ĐẨY CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY THƯỜNG GẶP LÂM SÀNG 1. BIỂU HIỆN TÂM – THẦN KINH  Rối loạn tri giác (consciousness)  Nhiều mức độ .  Ngủ nhiều / ngủ ít. Thay đổi chu kỳ thức ngủ  Chậm chạp, vô cảm, nhìn chằm chặp.  Ngủ gà  Hôn mê.  Thay đổi nhân cách (personality)  Rất đa dạng NHƯNG VẪN GIAO TIẾP ĐƯỢC.  Nhi hóa, Ít quan tâm gia đình.  Kích động  Vui vẻ, sảng khoái, hài hước LÂM SÀNG 1. BIỂU HIỆN TÂM – THẦN KINH (tt)  Suy giảm ý thức-trí tuệ (intellectual)  Nhiều mức độ .  Rối loạn định hướng không gian.  Mất phân biệt vị trí hình dạng vật thể ===> tiêu tiểu không đúng chỗ .  Mất phối hợp động tác (apraxia) Test viết chữ - vẽ sao – test nối số – vẽ đường TEST VIẾT CHỮ (HAND-WRITING SPECIMEN) TEST NỐI SỐ (NUMBER CONNECTION) TEST VẼ SAO (STAR CONSTRUCTION) TEST VẼ ĐƯỜNG (LINE-TRACING) LÂM SÀNG 2. DẤU CHỨNG THẦN KINH :  Dấu “rung vẫy” (Flapping tremor, asterixis)  Xuất hiện sớm  Tương đối đặc hiệu .  Có thể gặp trong suy thận, suy hô hấp.  RỐI LOẠN TIẾNG NÓI  Giọng CHẬM, RÈ, ĐƠN ĐIỆU.  Nặng: rối loạn vậân ngôn (dysphasia) DẤU FLAPPING TREMOR LÂM SÀNG 2. DẤU CHỨNG THẦN KINH (tt):  Tăng trương lực cơ – gồng cứng mất não  Tăng phản xa gân xương , Clonus   Banbinski (+) 2 bên  Các phản xạ sơ sinh : cầm nắm (+), bú mút (+)  NẶNG : mềm nhũn, mất PXGX 3. CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC :  Thở nhanh nông do tăng thông khí  Hơi thở mùi gan. ĐỘ TRI GIÁC TRÍ TUỆ NHÂN CÁCH DẤU TK 1 RL chu kỳ thức ngủ. - quên, lú lẩn nhẹ. - Kích động - sảng khoái / buồn bã -Run chi. -Mất phối hợp động tác. -Giọng nói run. 2 Nằm yên, chậm đáp ứng -Lú lẫn vừa, mất định hướng TG. -Nhân cách không phù hợp - Rung vẩy (+). -  phản xạ. - Nói khó 3 Ngủ gà, có thể đánh thức LÚ LẪN RÕ Mất định hướng không gian - Rung vẩy (+). - phản xạ, gồng cứng - Babinski (+) 2 bên 4 Hôn mê Có thể còn đáp ứng kích thích đau Rung vẫy (-) CẬN LÂM SÀNG 1. MÁU :  NH3 :  Máu ĐM chính xác hơn .  BT : 0.4 – 0.7 mg/l ( < 45mmol/l)  TĂNG : > 1mg/l (> 55mmol/l)  CHẨN ĐÓAN : > 1.5mg/l (>100 mmol/l)  LƯU Ý “ hiện tượng đến muộn”  Các XN ( yếu tố thúc đẩy, chẩn đóan phân biệt)  Đường huyết.  Ion đồ ( Na, K), dự trữ kiềm.  Ure, creatinin CẬN LÂM SÀNG 2. Dịch não tủy :  Bình thường  Tăng glutamin. 3. Điện não :  Giảm tần số các sóng alpha cơ bản  Xuất hiện sóng delta , Theta.  Chủ yếu thay đổi ở thùy trán CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH  Dấu hiệu bệnh gan mãn / viêm gan cấp.  Rối loạn tri giác KHÔNG dấu TK khu trú  Flapping tremor (+)  Tăng NH3 >100mmol/l (>1.5mg/l)  Tăng glutamin/ DNT CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. RỐI LOẠN TRI GIÁC không DẤU TK ĐỊNH VỊ  Hạ đường huyết .  Hạ Natri máu ( Na< 125)  Ngộ độc rượu / Sảng rượu .  Bệnh não Wernicke  Ngộ độc thuốc. 2. RỐI LOẠN TRI GIÁC CÓ DẤU TK ĐỊNH VỊ  Các nhiễm trùng hệ TKTW  Bệnh lý mạch máu não  U não. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 1. XỬ TRÍ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY. 2. TÁC ĐỘNG THEO YẾU TỐ SINH LÝ BỆNH.  Ghép gan là hòan hảo nhất.  Hiện tại : chỉ có tác động vào cơ chế NH3 là chủ yếu. XỬ TRÍ CỤ THỂ 1. XỬ TRÍ YẾU TỐ THÚC ĐẨY YẾU TỐ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA -Bù máu, bù dịch, cầm máu -Làm sạch đường ruột (bowel cleansing) ngừa hôn mê gan (LACTULOSE) NHIỄM TRÙNG (chú ý NT BÁNG) -Kháng sinh - Tránh nhóm Aminoside và các thuốc độc cho gan. - Hạ Kali - Suy thận - Mất nước -Ngưng LỢI TIỂU, các thuốc độc thận. -Bù dịch, bù Albumine khi cần -Bù Na, K tránh rối lọan điện giải nhiều. TÁO BÓN -Làm sạch đường ruột (Bowel cleansing). ĂN NHIỀU ĐẠM DÙNG AN THẦÂN -NGƯNG THUỐC AN THẦN, GÂY NGỦ XỬ TRÍ CỤ THỂ 2. ĐIỀU TRỊ THEO SINH LÝ BỆNH :  GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH – CHỦ YẾU NH3  ĐIỀU CHỈNH CÂN BẰNG CÁC LOẠI AMINO ACID  TÁC ĐỘNG VÀO CÁC CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (1) 1. LÀM SẠCH RUỘT (Bowel Cleansing) :  Cơ chế : Tống tháo các độc chất từ đường tiêu hóa ra ngòai.  Chỉ làm trong ngày đầu tiên  Rất hiệu quả khi có XHTH.  THỤT THÁO 300ml LACTULOSE + 700ml NS / lần  Những ngày tiếp theo dùng nhuận trường thẩm thấu (Lactulose, Sorbitol)  PHÂN SỆT 3 lần/ ngày. GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (2) 2. KHÁNG SINH UỐNG DIỆT VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT :  Cơ chế : diệt các vi khuẩn/ruột   sp chuyển hóa dang dở / độc chất / ruột.  4 loại được nghiên cứu nhiều : METRONIDAZOLE, NEOMYCIN, VANCOMYCIN, RIFAXIMIN  Không dùng quá 7-10 ngày.  Liều : Metronidazole (Flagyl) 250mg x 3l/ngày , Neomycin 0.5g x 4l/ ngày GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (3) 3. CHẾ ĐỘ ĂN :  CUNG CẤP ĐỦ NĂNG LƯỢNG :  TRÁNH DỊ HÓA ĐẠM NỘI SINH  30 Kcal/ kg/ngày ( 1500 – 2000 Kcal/ ngày)  Chủ yếu dùng đường và chất béo.  Hạn chế ĐẠM ĂN VÀO :  Nên dùng đạm thực vật.  40 gram đạm / ngày.  KHÔNG NÊN CẤM PROTEIN . GIẢM NH3 MÁU (1) 1. DÙNG LACTULOSE (DUPHALAC) :  Cơ chế :  Nhuận trường thẩm thấu  lọai bỏ độc chất.  VK đường ruột sử dụng  Muối Amon (NH4+).  Liều dùng : 1 – 2gói / ngày hoặc hơn  Mục tiêu : PHÂN SỆT 3 - 4LẦN/ NGÀY. GIẢM NH3 MÁU (1) 2. KÍCH HOẠT CHU TRÌNH URÉ Ở GAN :  PHÁP – CHÂU ÂU : Approved  MỸ : NOT APPROVED.  Cơ chế : DÙNG CÁC CHẤT TRUNG GIAN CHU TRÌNH URE   TẠO URÉ TỪ NH3  THẬN THẢI BƠTÙ URÉ.  Thuốc  ARGININ  ORNITHINE – ASPARTATE (HEPAMEZ) DÙNG ACID AMIN NHÁNH (BCAA)  Cơ chế : Giảm lượng acid amin thơm vào não.  PHÁP – NHẬT - Châu âu : approved  MỸ : NOT APPROVED  Chỉ là dung dịch aminoacid dùng tương đối an tòan cho người xơ gan / bệnh não gan.  Dung dịch MORIHEPAMINE 200ml , 500ml  KHÔNG LẦM LẪN dung dịch MORIAMINE, ALVESINE là aminoacid bình thường dùng nuôi ăn qua đường TM  Không dùng xơ gan TÁC ĐỘNG CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH 1. PHỤC HỒI HỆ DOPAMIN :  Bromocriptine (parlodel) : Agonist của Dopamine/ hệ TKTW.  L-Dopa : tiền chất của dopamine và Nor- Adrenaline có thể qua được hàng rào máu não.  Kết quả còn bàn cãi .  Có thể có hiệu quả trong các trường hợp kháng trị TÁC ĐỘNG CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH 2. TÁC ĐỘNG HỆ GABA :  Cơ chế : Ức chế cạnh tranh với Benzodiazepine tại receptors của hệ GABA  Thuốc : Flumazenil (Anexate) bolus 0.2-0.3mg duy trì 0.5mg / giờ / truyền TM  Hiệu quả khi có yếu tố thúc đẩy là dùng thuốc ngủ. THE END