Xuất huyết tiêu hóa trên

XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Bs.cao cấp Nguyễn Đăng Sảng  Trưởng khoa Tiêu hóa Bv. Thống nhất NỘI DUNGDịch tễ họcNguyên nhânCác phương pháp xử trí cơ bản  DỊCH TỄ HỌC 100 bn/ 100.000 người/năm. 300.000 bn nhập viện/ năm ( Hoa kỳ ). 50 - 60% BN do loét tiêu hóa. 80% xuất huyết tự ngưng. 6 – 7% tử vong. NGUYÊN NHÂN XHTH CẤP TÍNH(1) Loét, viêm chợt, viêm DDTT. Chấn thương. Tổn thương mạch máu. Khối u. Nguyên nhân khác. NGUYÊN NHÂN XHTH TRÊN CẤP TÍNH(2) Chấn thương: rách Mallory –weiss, nuốt dị vật. Chấn thương mạch máu Dãn TM thực quản ,dãn TM phình vị Rách ĐM chủ ruột… Khối u: lành tính, ung thư. Nguyên nhân khác: bệnh máu, viêm tụy. Nguyên nhân XHTH trên( 2225 bn, Hội nội soi Hoa kỳ ) Loét HTT: 24,3%, loét DD: 21,3%. Viêm chợt DD: 13,4%. Dãn TM thực quản:10,3%. HC Mallory- Weiss: 7,2%. Viêm thực quản: 6,3%. Viêm chợt HTT: 5,8%. Khối u: 2,9%. Bệnh khác: 6,3%... CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CƠ BẢN (1) 1.Cứu sống, ổn định bệnh nhân. 2.Đánh giá mức độ nặng. 3.Xác định vị trí xuất huyết ( XH ). 4.Xác định nguyên nhân xuất huyết. CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CƠ BẢN (2) 5.Nội soi cấp cứu. 6.Kiểm soát XH tái phát hoặc nguy cơ cao. 7.Hạn chế tối thiểu biến chứng. 8.Điếu trị XH dai dẳng, tái phát. Cứu sống và ổn định bệnh nhân (1) Nguyên lý cơ bản Khai thông đường thở Hô hấp. Tuần hoàn. Cứu sống và ổn định bệnh nhân (2) Bệnh nhân XH nặng, thay đổi trạng thái tinh thần, suy hô hấp,suy các cơ quan Đặt nội khí quản, sond mũi, dạ dày Thở máy Tùy từng trường hợp Trước khi nội soi cấp cứu. CỨU SỐNG BN (2) Quan trọng: đặt 2 catheter nòng to 18 gauge Truyền dịch. BN bị hôn mê gan, tránh dùng bezodiazepin. BN già có nguy cơ cao Có bệnh ĐM vành, xơ gan Cần truyền máu, duy trì hematocrit >30%. BN trẻ, người lớn Truyền máu, duy trì hematocrit >20%. BN bị rối loạn đông máu, tiểu cầu thấp Truyền huyết tương tươi, tiểu cầu. ĐÁNH GIÁ MẤT MÁU NẶNG (1) XHTH trên , mức độ nặng: Nôn ra máu tươi, máu cục. Phân đen màu cà phê. Phân màu đỏ, đen. Mạch nhanh, tụt HA tư thế, lơ mơ. Shock, NMCT, suy tim phổi. Đánh giá mất máu (2) XHTH mạn tính: Đuối sức, lơ mơ. Máu ẩn trong phân. Thiếu máu do thiếu sắt. XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CHẢY MÁU Khi đã ổn định BN. Xác định XHTH trên hoặc dưới. Nội soi, bệnh sử, sond DD. TÌM NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT (1) Hỏi bệnh sử, tiền sử XHTH do loét, dãn TMTQ. Bệnh gan, polyp, ung thư, truyền máu. Đau bụng, nôn mửa, chán ăn, sụt cân. Thuốc gây chảy máu: Aspirin, NSAID, thuốc chống đông. Bệnh sử xã hội: Nghiện rượu, thuốc tiêm TM, tình dục. TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (2) Khám lâm sàng Thăm trực tràng, sond dạ dày. Triệu trứng bệnh gan: vàng da, sao mạch, cổ chướng. Phân đen. Nếu phân đỏ: XHTH dưới TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (3) Sond DD: máu đỏ máu cục, nâu đen XHTH mới đường TH trên. Sond DD không có máu. Không loại trừ loét HTT. TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (4) XN huyết học: Nhóm máu, CTM HC, BC, CTBC, … Chức năng gan: ALT, AST, bilirubin, albumin, Đông, chảy máu: thời gian prothrombin, tg Quick.. Quan trọng: Hematocrit có ý nghỉa xác định số lượng mất máu .Hematocrit cho biết XH tiếp tục hoặc tái phát. Để hướng dẫn truyền máu, huyết tương, tiểu cầu. TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (5) ECG Tất cả BN có nguy cơ tim mạch. X – quang phổi, bụng tư thế đứng Khi nghi ngờ thủng, tắc ruột, bệnh phổi. ) CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (1) Hội chẩn BS. Ngoại, BS. Tiêu hóa BN xuất huyết tiêu hóa nặng. Truyền máu >2 đơn vị Khi BN shock, tụt HA tư thế Hematocrit giảm 6% CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (2) Theo dõi ở khoa hồi sức Khi BN nôn ra máu, dịch DD có máu. Theo dõi moritoring HA, ECG, mạch. Hút rửa dịch DD Sạch dịch, máu, cục máu . Để thuận tiện nội soi, tránh hít dịch DD. CHẨN ĐOÁN, ĐiỀU TRỊ NỘI SOI Chẩn đoán XH cấp tính từ động mạch 10%, tái phát 90%. Loét có ngòi ĐM, không XH 25%, tái phát 50%. Loét, cục máu đông 10%, tái phát 25%. XH rỉ rả không có ngòi ĐM 5%, tái phát <20%. Loét phẳng 15%, tái phát <10%. Đáy ổ loét sạch 35%, tái phát <5%. Scott L.Friedmdn& et, Currunt Dia. & Treatment GE, 2003 : 53-59. ĐiỀU TRỊ NỘI SOI Chích vào vùng chảy máu Polidocanol 1 -2%, Absolute Ethanol . Adrenalin pha loãng 1/10.000. Nước muối ưu trương. Đầu dò nhiệt năng. Laser YAG. Đông máu bằng vi sóng. Kẹp mạch máu (Clip). HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (1) Biến chứng trước, trong, sau nội soi. Biến chứng trước nội soi Hít dịch khi dùng thuốc an thần, hôn mê gan. Giảm thông khí ( khi quá liều an thần). Truyền máu không đủ. Chú ý đảm bảo cứu sống BN trước nội soi. Đặt nội khí quản nếu cần thiết. HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (2) Biến chứng nội soi Chảy máu, thủng DD. Có thể tiêm lặp lại. Cần xác định đủ số lần, số lượng tiêm. ĐiỀU TRỊ XH DAI DẲNG, TÁI PHÁT Nếu điều trị nội soi thất bại. Cần phẫu thuật hoặc bổ xung X-quang. Xử trí ban đầu khi XH tái phát Nội soi lại, tìm vị trí XH để điều trị. Nếu XH dai dẳng Hoặc XH tái phát sau 2 lần điều trị nội soi Phẫu thuật. XỬ TRÍ XHTH NGUYÊN NHÂN ĐẶC BiỆT Loét DDTT. Loét stress. Loét do thuốc. Rách Mallory – weiss. LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Điều trị Thuốc, nội soi, phẫu thuật. Thuốc: antacid, sucrafat, ức chế H2, - ức chế bơm proton ( PPI ), diệt trừ H.pylory. - Tiêm chậm TM PPI hoặc uống liều cao ( omeprazol 40 mg, 2 lần/ ngày ) XH cấp tính, ngòi ĐM không XH: điều trị nội soi tốt hơn dùng thuốc. Điều trị loét DDTT(2) Không nên điều trị nội soi Loét đáy phẳng, sạch. Nguy cơ tái phát XH thấp. Cục máu đông dính. Nguy cơ XH nặng Loét bờ cong nhỏ DD, loét thành sau HTT. Nếu ĐT nội soi thất bại, nên mổ. Điều trị loét DDTT (3) Phẫu thuật XH dai dẳng, tái phát. Ổ loét to không lành. Thủng dạ dày. Hẹp môn vị. Tiên lượng XH do loét DDTT. Phần lớn XH tạm ngưng. Các trường hợp nặng, tái phát: Huyết động học không ổn định. Truyền nhiều máu. Nôn máu, phân máu đỏ, máu cục. Bệnh đông chảy máu. Nội soi: máu chảy nhiều, tái phát, ngòi ĐM. Xử trí giảm nguy cơ xuất huyết Diệt trừ Hpylori với loét HTT. Diệt trừ H pylori trước khi XH. Để giảm tái phát loét, chảy máu. LOÉT STRESS Gây tổn thương niêm mạc và loét. Nguy cơ: Suy nhiều cơ quan, thở máy kéo dài. Tụt huyết áp ( shock nhiễm trùng ). Chấn thương nặng, đại phẫu. Tổn thương hệ TK trung ương nặng. Bỏng nặng, sau dùng NSAID. Điều trị loét stress Phòng ngừa cho BN nguy cơ cao. Antacid, sucralfate, ức chế bơm proton. Xử trí cấp cứu, điều trị nội soi Tại khoa hồi sức. Dễ tái phát XH và lành chậm. Tiên lượng Dễ tái phát XH, biến chứng khác, tử vong vì nhiều bệnh phối hợp. RÁCH MALLOY - WEISS Xẩy ra tại chỗ nối thực quản dạ dày. BN buồn nôn, nôn ra máu. Sau uống rượu, điều trị hóa chất, do thuốc. Chẩn đoán bằng nội soi. Chẩn đoán phân biệt: Loét thực quản, HC trào ngươc TQ Viêm TQ nhiễm trùng, loét TQ do thuốc. Điều trị rách Mallory -Weiss Phần lớn ngưng XH tạm thời. Điều trị nội soi thành công. Phẫu thuật khi tổn thương động mạch. Ức chế H2, omeprazole được dùng, ít lợi. LOÉT DO THUỐC Hầu hết do aspirin, NSAID. Thuốc khác: steroids, Loét thực quản: doxyciline, tetracycli, clindamycin, Kali chlorid, quinidin, viên sắt. Thuốc chống đông tăng nguy cơ XH. Điều trị loét do thuốc Ngưng thuốc gây loét. Ức chế H2, ức chế bơm proton. Nếu do thuốc chống đông: Truyền huyết tương , tiêm vitamin K. Điều trị nội soi ít dùng. --------------------------------------------------