Xạ trị ung thư nhi khoa

TS.BS- Võ Văn XuânTrưởng khoa Xạ trị tổng hợp Tam Hiệp Bệnh viện KXạ trị ung thư nhi khoaNội dungĐại cươngNguyên tắc xạ trịChỉ định xạ trịXạ trị một số bệnh ung thư trẻ emTác dụng phụ, biến chứng và xử tríĐặt vấn đềUng thư là một bệnh ít gặp ở trẻ emNhờ phát hiện, chẩn đoán sớm, nên có khả năng điều trị triệt để (2/3 bệnh ung thư trẻ em đã được chữa khỏi)Điều trị đa mô thức: PT - HT – XTXạ trị ung thư trẻ em thường phối hợp với các phương pháp khácXT sử dụng trường chiếu nhỏ, khu trú khối u, hạch nguyên phát Đặt vấn đềUT đối với trẻ em, gia đình và xã hội là rất nặng nềChăm sóc trẻ em bị ung thư là một công việc hết sức cần thiết về mặt bệnh lí và cả tâm lí.Có nhiều tác dụng phụ và các biến chứng có thể xẩy ra trong quá trình xạ trị, Điều trị các biến chứng và xử trí các tác dụng phụ cần được phối hợp tốt giữa thầy thuốc, gia đình và bệnh nhi.Nguyên tắc x¹ trịChủ yếu sử dụng xạ trị ngoài. Xạ trị trường chiếu khu tró khối u, hạch nguyên phát. XT phối hợp hóa trị và phẫu thuật Cố định bệnh nhi rất cÇn thiÕt, ®Ó tr¸nh di lệch trường chiếu trong quá trình xạ trị.An thần hoặc gây mê (trẻ em 5 cmKhối u di động hạn chế (xâm lấn tổ chức xung quanh, xương, mạch máu, thần kinhvv).Khối u xâm lấn rộngU Wilms Liều XT18 - 24 GyXạ trị hậu phẫuChỉ định: Các ung thư mô mềm ít nhạy cảm với hoá trịMục đích xạ trị: Tiêu diệt các tổn thương còn sót lại, hạn chế tái phát tại chỗ.Thể tích xạ trị: Đáy khối u, đường mổ, các lỗ dẫn lưuLiều xạ trị và kĩ thuậtXạ trị tiền phẫu: Nâng liều diện u đủ 60 GyXạ trị sau PT: 50 Gy cho toàn bộ thể tích xạ trị, tăng liêug 15 Gy vào đáy khối uKĩ thuật: Electron 9 - 16 MeVXạ trị phối hợp với hoá trị Nguyên tắcPhối hợp hoá - xạ trị thực tế đã mang lại hiệu quả tốt hơn trong điều trị bệnh nhi. Một số loại thuốc hoá chất sẽ làm tăng sức chiụ đựng của tế bào lành, do vậy có thể nâng liều xạ trị để điều trị triệt để khối u ung thư. Chỉ định XT khi khèi u, hạch nguyªn ph¸t > 5 cmHạch con sót lại sau HTHoa - xạ trị đồng thờiXạ trị triệu chứng XT chèng chÌn ÐpChèn ép trung thÊt ChÌn Ðp t¹ng ChÌn Ðp tuû sèng.XT chèng ch¶y m¸u Khối u vỡ loét gây chảy máu: xạ trị liều cao 300 cGy/ngày x 7 ngàyXạ trị giảm đau U xâm lấn xương, thần kinhTác dụng phụ và biến chứng Xạ trị có thể gặp một số tác dụng phụ và các biến chứng không mong muốn:3.1 Các phản ứng sớm3.2 Biến chứng muộnBiến chứng sớm Xạ trị có thể gặp một số tác dụng phụ và các biến chứng không mong muốn:Các phản ứng sớmMệt mỏi, chán ănPhản ứng da và niêm mạc tuỳ thuộc vào vị trí, liều lượng và thời gian xạ trị, đỏ da, xạm da, viêm da khô, viêm da ướt hoặc loét da bội nhiễm Rối loạn tiêu hoá Viêm đường tiết niệu, sinh dục Máu và cơ quan tạo máu Biến chứng muộn Xạ trị có thể gặp một số tác dụng phụ và các biến chứng không mong muốn:Biến chứng muộnVề lâu dài, các tổ chức phần mềm vùng xạ trị có thể bị xơ teo, ảnh hưởng đến thẩm mĩ và sự phát triển của cơ thể bệnh nhi.Xạ trị quá liều có thể gây hoại tử tổ chức.Chăm sóc dụng phụ và biến chứngChăm sãc tr­íc vµ trong xạ trị CÇn ph©n nhãm bÖnh nhi theo løa tuæi: Nhãm 6 tuæi trë xuèng vµ nhãm trªn 6 tuæiTr­íc XT: CÇn phèi hîp tèt gi÷a gia ®×nh BN, BS, §D vµ VHV x¹ trÞTrong XT: gi¶i thÝch cho c¸c BN trong qu¸ tr×nh XT: Cho Bn xem h×nh ¶nh tr­íc mµn h×nh Camera, ®Ó c¸c BN yªn t©m.C¸c biÕn chøng trong qu¸ tr×nh XTBiÕn chøng sím: §á da, x¹m da: CÇn h­íng dÉn gia ®×nh BN b«i c¸c thuèc chèng báng símChăm sóc tác dụng phụ và biến chứngHạ bạch cầu và thiÕu m¸u nặng: phải ngừng xạ trị, nâng cao thể trạng và sử dụng các thuốc nâng bạch cầu, hồng cầu. Truyền máu khi cần thiết. Bảo vệ tốt các cơ quan tạo máu.Viªm phæi, béi nhiÔm phæi: Kh¸ng sinh dù phßng, h­íng dÉn BN vËn ®éng, tËp thë, vç rung lång ngùc.Viªm bµng quang, ruét: Khi xạ trị vào vùng tiểu khung cần hướng dẫn bệnh nhi uống nhiều nước, t­ thÕ XT ®Çu thÊp, vệ sinh sinh dục tốt.Rèi lo¹n tiªu ho¸: §¸nh gi¸ l¹i ®éc tÝnh, th¶i ®éc, bæ sung men tiªu ho¸.Chăm sóc tác dụng phụ và biến chứngCh¸y da, loÐt da: Ngõng XT, ®iÒu trÞ loÐt, kh¸ng sinh chèng béi nhiÔm, Corticoide liÒu thÊp.X¬ ho¸ tæ chøc: CÇn tÝnh to¸n liÒu x¹ hîp lÝ, phôc håi chøc n¨ng sím.B¶o vÖ c¸c c¬ quan träng yÕuCác cơ quan như: mắt, thanh quản, tuỷ sống, buồng trứng, tinh hoàn, khi bị tổn thương do xạ trị khó hồi phục. Cần chú ý bảo vệ tốt. XT một số bệnh UTUT vòm họngUT xươngUT mô mềmU WilmsU lymphô ácUng thư vòm họngThể tích XTVòm họngHệ hạch cổChỉ định điều trịHóa xạ trị đồng thời: J1, 22 và 44; XT 50 Gy cho toàn bộ thể tích XTXT triệt căn Bệnh nhân chống chỉ định hóa trịUT vòm họng GĐ I,IILập kế hoạch xạ trị vòm họngNC điều trị UTVHnLiều xaSống TBSống toàn bộSống KB6459,4/45 Gy60,13 th91%95%HT: MTX, CDDP, 5FU3 chu kì / 28 ngàyNghiên cứu đa trung tâm: Đức, Áo, Hà lan và Bỉ (1992 - 2002)NPC-91-GPOHMertens R, Granzen B. Cancer , vol 104, 2005Ung thư xương, sụnThể tích XTKhối u Chỉ định điều trịPhối hợp với hóa trị, xạ trị tại chỗ hạn chế tái phát và giảm liều hóa trịXạ trị giảm đauLiều xạ trị30 - 36 GyUng thư mềmThể tích XTKhối uĐáy khối uHạch di cănChỉ định điều trịXạ trị trước mổ: Khối u lớn, xâm lấn rộng, MBH đáp ứng kém với HTXT sau mổ:XT triệu chứng: giảm đau, chống chảy máu, chống chèn ép Ung thư mô mềmLËp kÕ ho¹ch x¹ trÞX¹ trÞ ElectronU WilmsStage and HistologySurgeryChemotherapyRadiation Therapy*Stage I or II favorable histology without loss of heterozygosity (LOH) 1p and 16q†NephrectomyVincristine, dactinomycinNoStage I or II favorable histology with LOH 1p and 16qNephrectomyVincristine, dactinomycin, doxorubicinNoStage III and IV favorable histology without LOH 1p and 16qNephrectomyVincristine, dactinomycin, doxorubicinYesStage III and IV favorable histology with LOH 1p and 16qNephrectomyVincristine, dactinomycin, doxorubicin, cyclophosphamide, etoposideYes* The current dose for radiation therapy for favorable histology Wilms tumor is approximately 1080 cGy for the abdomen and 1200 cGy for the lung.[24] Postoperative radiotherapy is started within 14 days of nephrectomy.[25] Patients with stage IV favorable histology Wilms tumor and lung metastases whose pulmonary lesions do not disappear after 6 weeks of chemotherapy receive whole-lung radiation therapy. Arnold C PaulinoInternational Society of Paediatric Oncology, and Radiological Society of North AmericaU WilmsThể tích XTKhối u: XT trước mổHố thận, đáy khối u: XT sau mổ Xạ trị phối hợp hóa trịLiều xạ trị9 - 18 GyXạ trị U WilmsThird National Wilms Tumor studyGĐnHTXTSống 4 nămI/FH607Atinomycin DVincristineo96,5%II/FH278Atinomycin DVincristine0-20Gy92,2%III/FH275Atinomycin DVincristine±Adryamycine10-20Gy86,9%IV, UH279Atinomycin DVincristineAdryamycine± Cyclophosphamide20-24Gy73%Giulio JD, Norman B, et al. Cancer vol 64 1989U lymphô ác, HodgkinThể tích XTHạch nguyên phát ban đầu > 5 cmHạch còn sót lại sau HTHạch lớn chèn ép trung thất gây khó thở, chèn ép tạng trong ổ bụng.Liều xạ trị30 - 36 GyNC Sánh XT liều thấp vs không XT Bệnh HodgkinEFS 3 năm: XT 92% ± 1,9% KXT 87% ± 2,2%James B, Richard S et al, ASCO 2002Xạ trị GliomaPPnSống KB 5 nămSống toàn bộCT/RT7063 ± 6%79 ± 5%Vcristine, Lomustine (CCNU) PresnisoloneCCG 945, tuổi TB 7,7. Theo dõi 10,4 nămFouladi M, et al. Vol 98 Cancer 2003XT U Hố sau (Meduloblastomas)Liều XTToàn não: 24 - 30 GyKhối u 50 - 55 GyTủy sống từ C1 - S1: 24 - 30 GyNC về XT nTuổiLiều XTSống 3 nămSống 5 năm653-1023,4/ 55,8 Gy86 % ± 4%79% ± 7%Packer RJ, Goldwein J et al ASCO 2004 MeduloblastomasPacker RJ, Goldwein J et al ASCO 2004 MeduloblastomasPPnSống KB 5 nămSống toàn bộCT/RT6066%70%RT/CT6073,1%76,1%p1200.540.47Cisplatine, CyclophosphamidePOG 9031: so sánh hóa trị trước vs sau xạ trị. Theo dõi TB 6,4 năm Nancy JT, Henry F et al. ASTRO 2001MeduloblastomasPPnSống KB 5 nămLiều XTCVP/RT6063 ± 5%Khối u: 54Gy Tủy sống: 36 GyRT/CVP6045 ± 5%p1200.006Vcristine, Lomustine (CCNU) PresnisoloneCCG 921: so sánh hóa trị trước vs sau xạ trị. Paul MZ, James MB et al. ASTRO 2003MeduloblastomasPPnSống KB 5 nămSống toàn bộLiều XTCRT9074,2%79.5%35Gy/ boost 20Gy RT8959,8%76,1%p0.03660.0928Vincristine 1,5mg/m2 tuần x 10 t; 4 ck Etoposide 100mg/m2 x 3 ngàyCarplatine 1,5mg/m2 x 2 ngày , Cyclophosphamide 1,5mg/m2UK CCSG PNET-3: so sánh hóa - xạ trị vs xạ trị đơn thuần Tuổi TB 7,67. Theo dõi TB 5,4 năm Roger ET, Clifford CBet al. ASCO 2003Tr©n träng c¸m ¬n