Xạ trị bệnh ung thư

Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 bµi 10: x¹ trÞ bÖnh ung th− Môc tiªu häc tËp 1. Tr×nh bµy ®−îc kh¸i niÖm x¹ trÞ lµ g×, nguyªn t¾c b¾t buéc khi x¹ trÞ mét bÖnh nh©n ung th−. 2. M« t¶ ®−îc mét sè lo¹i tia bøc x¹ th−êng sö dông vµ c¬ chÕ t¸c ®éng cña chóng. 3. Tr×nh bµy ®−îc c¸c kü thuËt c¬ b¶n cña x¹ trÞ vµ chØ ®Þnh ®iÒu trÞ bÖnh ung th−. 4. Tr×nh bµy ®−îc c¸c biÕn chøng vµ c¸ch phßng chèng c¸c biÕn chøng do tia bøc x¹ g©y ra. Néi dung X¹ trÞ lµ ph−¬ng ph¸p sö dông c¸c tia bøc x¹ ion ho¸ cã n¨ng l−îng cao. §ã lµ c¸c sãng ®iÖn tõ (tia X, tia gama,...) hoÆc c¸c h¹t nguyªn tö (Ðlectron, n¬tron, proton,..) ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh ung th−. Ph−¬ng ph¸p nµy ®G ®−îc sö dông tõ 100 n¨m nay song nã vÉn lµ mét trong nh÷ng ph−¬ng ph¸p chñ yÕu vµ cã kÕt qu¶ trong ®iÒu trÞ ung th−. 1. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ Tia bøc x¹ lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n g©y ung th−. Bëi vËy ng−êi ta khuyªn r»ng chØ dïng tia x¹ ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh ung th−, cßn ®èi víi c¸c bÖnh kh¸c (kh«ng ph¶i ung th−) nªn dïng c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c (phÉu thuËt, thuèc…). ChØ ®Þnh x¹ trÞ cho bÖnh nh©n ph¶i ®−îc c©n nh¾c cô thÓ trong tõng tr−êng hîp. Ph¶i tu©n thñ ®Çy ®ñ c¸c nguyªn t¾c chung cña ®iÒu trÞ bÖnh ung th− ,nghÜa lµ ph¶i cã mét chÈn ®o¸n thËt chÝnh x¸c (lo¹i bÖnh, vÞ trÝ tæn th−¬ng, giai ®o¹n bÖnh vµ tiÕn triÓn tù nhiªn cña nã, lo¹i m« bÖnh häc) tõ ®ã míi ®−a ra ®−îc ph¸c ®å ®iÒu trÞ cô thÓ vµ trong toµn bé qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ ph¶i theo dâi liªn tôc, s¸t sao b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p th¨m kh¸m l©m sµng vµ cËn l©m sµng. ViÖc tÝnh to¸n liÒu l−îng chiÕu x¹ ph¶i cô thÓ, tû mû, chÝnh x¸c ®¶m b¶o nguyªn t¾c liÒu t¹i u lµ tèi ®a, liÒu t¹i chç chøc lµnh lµ tèi thiÓu nh»m h¹n chÕ tíi møc thÊp nhÊt c¸c ¶nh h−ëng kh«ng mong muèn cña tia x¹. Do vËy ng−êi thÇy thuèc ph¶i cã mét kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ râ rµng. 2. C¬ së sinh häc cña x¹ trÞ 2.1. §èi víi tÕ bµo §Ó ®−a ra c¸c kü thuËt, chØ ®Þnh x¹ trÞ ng−êi ta dùa trªn c¸c giai ®o¹n ph©n chia cña chu kú tÕ bµo, bëi lÏ sù nh¹y c¶m tia phô thuéc vµo c¸c giai ®o¹n trong chu kú ph©n chia cña tÕ bµo(ë giai ®o¹n tÕ bµo ph©n chia-M,tÕ bµo nhËy c¶m víi tia bøc x¹ nhÊt) vµ phô thuéc vµo c¸c nhãm tÕ bµo kh¸c nhau (tÕ bµo u, tÕ bµo lµnh). T¸c dông cña tia x¹ lªn tÕ bµo theo 2 c¬ chÕ chñ yÕu : T¸c dông trùc tiÕp (chØ vµo kho¶ng 20 %) cßn l¹i chñ yÕu do t¸c dông gi¸n tiÕp(chiÕm 80%). Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 T¸c dông trùc tiÕp: X¹ trÞ sÏ t¸c ®éng ngay ®Õn c¸c chuçi AND cña tÕ bµo, lµm cho chuçi nhiÔm s¾c thÓ nµy bÞ tæn th−¬ng.§a sè c¸c tr−êng hîp, tæn th−¬ng ®−îc hµn g¾n vµ tÕ bµo håi phôc b×nh th−êng,kh«ng ®Ó l¹i hËu qu¶.Mét sè tr−êng hîp g©y nªn t×nh tr¹ng sai l¹c nhiÔm s¾c thÓ nh−: "GÉy ®o¹n, ®¶o ®o¹n, ®øt ®o¹n ..." tõ ®ã t¹o ra c¸c tÕ bµo ®ét biÕn,lµm biÕn ®æi chøc n¨ng tÕ bµo vµ dÉn tíi tÕ bµo bÞ tiªu diÖt.TÇn xuÊt tæn th−¬ng phô thuéc vµo c−êng ®é,liÒu l−îng chiÕu x¹ vµ thêi gian nhiÔm x¹. T¸c dông gi¸n tiÕp: Khi bøc x¹ t¸c dông lªn c¬ thÓ chñ yÕu g©y ra t¸c ®éng ion ho¸, t¹o ra c¸c cÆp ion cã kh¶ n¨ng ph¸ ho¹i cÊu tróc ph©n tö cña c¸c tÕ bµo, lµm tÕ bµo biÕn ®æi hay bÞ huû diÖt. Trªn c¬ thÓ con ng−êi chñ yÕu lµ n−íc (trªn 85% lµ H20). Khi bÞ chiÕu x¹, H20 ph©n chia thµnh H + vµ 0H- c¸c cÆp ion nµy t¹o thµnh c¸c cÆp bøc x¹ thø cÊp, tiÕp tôc ph¸ huû tÕ bµo, sù ph©n chia tÕ bµo sÏ bÞ chËm ®i hoÆc dõng l¹i. N¨ng l−îng vµ c−êng ®é cña tia bøc x¹ khi ®i qua c¬ thÓ con ng−êi hoÆc c¬ thÓ sinh vËt bÞ gi¶m ®i do sù hÊp thô n¨ng l−îng cña c¸c tÕ bµo. Sù hÊp thô n¨ng l−îng nµy dÉn tíi hiÖn t−îng ion ho¸ c¸c nguyªn tö cña vËt chÊt sèng vµ hËu qu¶ lµ tÕ bµo sÏ bÞ ph¸ huû. N¨ng l−îng bøc x¹ cµng lín, sè cÆp ion do chóng t¹o ra cµng nhiÒu. Th−êng c¸c h¹t mang ®iÖn cã n¨ng l−îng nh− nhau th× t¹o ra c¸c cÆp ion b»ng nhau xong tuú theo vËn tèc cña h¹t nhanh hay chËm mµ mËt ®é ion ho¸ nhiÒu hay Ýt . §èi víi c¸c h¹t nh− n¬tron, ngoµi hiÖn t−îng ion ho¸ ,chóng cßn gi¸n tiÕp thu ®−îc mét ®éng n¨ng lín, nguyªn nh©n cña qu¸ tr×nh nµy lµ khi ®i vµo c¬ thÓ, n«tron chuyÓn ®éng chËm l¹i vµ sau ®ã bÞ c¸c h¹t nh©n cña vËt chÊt trong c¬ thÓ hÊp thô. Nh÷ng h¹t nh©n Êy trë thµnh nh÷ng h¹t nh©n phãng x¹ ph¸t ra tia bªta vµ gama. Nh÷ng tia nµy l¹i cã kh¶ n¨ng g©y ra hiÖn t−îng ion ho¸ trong mét thêi gian nhÊt ®Þnh. N−íc lµ thµnh phÇn chñ yÕu trong tÕ bµo. C¸c ph©n tö n−íc bÞ ion ho¸ vµ kÝch thÝch g©y ra mét lo¹t c¸c ph¶n øng kh¸c nhau: H20 + hv---------> H20 + + e- Electron cã thÓ bÞ c¸c ph©n tö n−íc kh¸c hÊp thô ®Ó t¹o ra ion ©m cña n−íc H20 + e --------> H20 - C¸c ion H20 + vµ H20 - ®Òu kh«ng bÒn vµ bÞ ph©n huû ngay sau ®ã: H2O + --------> H+ + OH * H2O - -------> OH + + H * KÕt qu¶ cña ph¶n øng lµ t¹o ra c¸c gèc tù do H* vµ OH* cïng hai ion bÒn H+ ,OH- ; chóng cã thÓ kÕt hîp víi nhau t¹o thµnh ph©n tö n−íc hoÆc x¶y ra mét sè c¸c ph¶n øng kh¸c: H* + OH* -------> H2O H* + H* -------> H2 OH * + OH* --------> H2O2 H* + O2 ----------> HO2 * (§©y lµ gèc tù do peroxy ®−îc t¹o ra víi sù cã mÆt cña O2 ) C¸c gèc tù do kh«ng cã cÊu h×nh cña mét ph©n tö bÒn v÷ng,chóng chÝnh lµ nguyªn nh©n g©y nªn c¸c ph¶n øng m¹nh vµ t¸c ®éng trùc tiÕp tíi c¸c ph©n tö sinh häc nh−: Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 Protein,Lipid,DNA… .Tõ ®ã t¹o nªn nh÷ng rèi lo¹n vÒ cÊu tróc vµ ho¸ häc ë c¸c ph©n tö nµy. Nh÷ng rèi lo¹n ®ã cã thÓ lµ: - Ng¨n c¶n sù ph©n chia tÕ bµo - Sai sãt cña bé nhiÔm s¾c thÓ(DNA) - T¹o ra c¸c ®ét biÕn gen - Lµm chÕt tÕ bµo Qu¸ tr×nh hÊp thô n¨ng l−îng bøc x¹ chØ x¶y ra trong kho¶ng thêi gian rÊt ng¾n(10-10s) nh−ng hiÖu øng sinh häc l¹i xuÊt hiÖn muén sau vµi gi©y thËm chÝ sau nhiÒu n¨m.§iÒu nµy lý gi¶i v× sao sau mét thêi gian dµi bÞ nhiÔm x¹ míi xuÊt hiÖn dÊu hiÖu bÖnh. 2.2. §èi víi tæ chøc Tæ chøc ung th− lµ mét tËp hîp gåm nhiÒu tÕ bµo (u cã kÝch th−íc 1cm3 = 109 tÕ bµo), sù teo nhá tæ chøc ung th− sau chiÕu x¹ lµ kÕt qu¶ qu¸ tr×nh lµm chÕt tÕ bµo. Qu¸ tr×nh nµy x¶y ra nhanh chøng tá tæ chøc ung th− ®ã nh¹y c¶m víi tia x¹ vµ ng−îc l¹i. MÆt kh¸c ng−êi ta thÊy cã mét sè yÕu tè cã ¶nh h−ëng ®Õn møc ®é nh¹y c¶m cña tÕ bµo vµ cña tæ chøc ung th− ®èi víi tia x¹. ViÖc cung cÊp oxy tèt sÏ lµm t¨ng ®é nh¹y c¶m cña tÕ bµo víi tia x¹. Thùc tÕ l©m sµng cho thÊy nh÷ng tæ chøc nµo ®−îc t−íi m¸u tèt, giÇu oxy th× nhËy c¶m víi tia h¬n lµ nh÷ng tæ chøc ®−îc t−íi m¸u kÐm. (Thames vµ céng sù cho thÊy nh÷ng tÕ bµo ®ù¬c cung cÊp ®Çy ®ñ «xy th× ®é nhËy c¶m phãng x¹ t¨ng gÊp 3 lÇn). Víi kü thuËt x¹ trÞ chia nhá liÒu, nh÷ng tÕ bµo ®−îc cung cÊp ®Çy ®ñ «xy khi bÞ chÕt sÏ ®Ó l¹i mét l−îng m¸u (vèn cña nã) cung cÊp cho c¸c tÕ bµo thiÕu «xy tr−íc ®ã. B»ng c¸ch nµy quÇn thÓ c¸c tÕ bµo ®−îc cung cÊp «xy tèt h¬n, do ®ã sÏ nh¹y c¶m víi tia x¹ h¬n. Mét sè nghiªn cøu ®G ¸p dông ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cho bÖnh nh©n ë trong phßng cã hµm l−îng «xy cao ¸p nh»m t¨ng sù cung cÊp «xy cho tæ chøc do vËy lµm t¨ng møc ®é nh¹y c¶m cña khèi u víi tia x¹. Møc ®é biÖt ho¸ cña tÕ bµo ung th− còng cã vai trß to lín quyÕt ®Þnh sù ®¸p øng cña tæ chøc ung th− víi tia x¹. Ng−êi ta thÊy r»ng c¸c tÕ bµo cµng kÐm biÖt ho¸ th× thêi gian ph©n bµo cµng ng¾n, tèc ®é ph©n chia tÕ bµo nhanh do vËy nhËy c¶m víi tia x¹ h¬n (vÝ dô : u lympho ¸c tÝnh, sÐminome, ung th− vßm mòi häng lo¹i kh«ng biÖt ho¸...) ng−îc l¹i c¸c tæ chøc mµ tÕ bµo ung th− thuéc lo¹i biÖt ho¸ cao, tÕ bµo ph©n chia chËm th× rÊt tr¬ víi tia x¹ (Schwannome malin, ung th− tuyÕn gi¸p tr¹ng). 3. C¸c kü thuËt x¹ trÞ 3.1. C¸c ph−¬ng ph¸p chiÕu x¹ - ChiÕu x¹ tõ ngoµi vµo: §©y lµ ph−¬ng ph¸p ®−îc chØ ®Þnh kh¸ réng rGi víi kü thuËt lµ: Nguån x¹ ®Æt ngoµi c¬ thÓ ng−êi bÖnh. M¸y sÏ h−íng c¸c chïm tia mét c¸ch chÝnh x¸c vµo vïng th−¬ng tæn (vïng cÇn x¹ trÞ) ®Ó tiªu diÖt c¸c tÕ bµo ung th−. ¦u ®iÓm: Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 Kü thuËt thùc hiÖn nhanh, gän, Ýt g©y khã chÞu cho ng−êi bÖnh. Cã thÓ ®iÒu trÞ ë diÖn t−¬ng ®èi réng vµ ë nhiÒu vïng tæn th−¬ng,ë nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau. Tr−íc khi ®iÒu trÞ ph¶i x¸c ®Þnh mét c¸ch cô thÓ, chÝnh x¸c vÞ trÝ vµ thÓ tÝch vïng cÇn chiÕu x¹ sao cho vïng chiÕu ph¶i bao trïm toµn bé nh÷ng n¬i mµ tÕ bµo cña khèi u cã thÓ x©m lÊn tíi. ViÖc tÝnh to¸n liÒu l−îng ph¶i chÝnh x¸c tû mû võa ®ñ ®Ó tiªu diÖt tÕ bµo ung th− bëi lÏ c¸c tæ chøc lµnh, tÕ bµo lµnh n»m trong vïng chiÕu x¹ còng bÞ tæn th−¬ng do tia. Theo nhiÒu t¸c gi¶ thÓ tÝch bia chiÕu x¹ ph¶i lín h¬n so víi thÓ tÝch khèi u (th−êng ≥ 2 cm so víi chu vi khèi u),thÓ tÝch ®ã bao gåm c¸c vïng sau: H×nh 10: C¸c vïng thÓ tÝch cÇn x¸c ®Þnh khi x¹ trÞ - C¸c m¸y x¹ trÞ tõ ngoµi vµo: + M¸y x¹ trÞ Cobalt: hiÖn nay ë nhiÒu n−íc ph¸t triÓn viÖc sö dông m¸y cobalt ®G gi¶m dÇn vµ kh«ng sö dông n÷a. Tuy nhiªn t¹i c¸c n−íc ®ang ph¸t triÓn m¸y Cobalt vÉn gi÷ vai trß quan träng trong x¹ trÞ bÖnh ung th−. M¸y Cobalt lµ lo¹i thiÕt bÞ dïng nguån phãng x¹ nh©n t¹o Co60. Nguån cã d¹ng h×nh nh÷ng ®ång xu (®−êng kÝnh kho¶ng 2 cm) xÕp chång lªn nhau trong mét èng h×nh trô víi 2 líp vá b»ng thÐp, toµn bé nguån ®−îc ®Æt trong khèi ch× hay uran nghÌo, khèi ch× nµy cã thÓ chuyÓn ®éng hoÆc cè ®Þnh ®Ó ®ãng më nguån. Nguån Co60 ph¸t ra tia gama víi hai møc n¨ng l−îng lµ 1,17 MeV vµ 1,33 MeV, thêi gian b¸n huû cña nguån lµ 5,27 n¨m, nh− vËy cø sau 1 th¸ng c−êng ®é cña nguån sÏ gi¶m 1% vµ sau 5 -7 n¨m sö dông, ng−êi ta ph¶i thay nguån kh¸c. Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 H×nh : M¸y x¹ trÞ Cobal 60 + M¸y gia tèc: lµ mét lo¹i thiÕt bÞ t¨ng tèc chïm h¹t (®iÖn tö, proton, alpha…) ®Õn mét gi¸ trÞ n¨ng l−îng nµo ®ã theo yªu cÇu m×nh ®G ®Æt ra. Trong thùc tÕ l©m sµng, hiÖn nay ng−êi ta sö dông c¸c m¸y cã d¶i n¨ng l−îng tõ vµi MeV ®Õn vµi chôc MeV(5-40 MeV) vµ th−êng sö dông 2 lo¹i bøc x¹: chïm Electron vµ chïm Photon (cßn gäi lµ tia X). M¸y gia tèc cã 2 lo¹i: M¸y gia tèc th¼ng vµ m¸y gia tèc vßng. HiÖn nay m¸y gia tèc th¼ng th−êng ®−îc sö dông nhiÒu h¬n v× cÊu t¹o m¸y gän h¬n. H×nh 11: X¹ trÞ tõ ngoµi vµo b»ng m¸y gia tèc - X¹ trÞ ¸p s¸t (BrachythÐrapie) C¸c nguån x¹ (nh− radium, Cesium, Iridium…) ®−îc ®Æt ¸p s¸t hoÆc c¾m trùc tiÕp vµo vïng th−¬ng tæn. Mét sè c¸c ®ång vÞ phãng x¹ d¹ng láng nh− Iod 131, phètpho 32 cã thÓ dïng b¬m trùc tiÕp vµo trong c¬ thÓ ®Ó nh»m chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ c¸c tÕ bµo ung th−. ¦u ®iÓm: Ph−¬ng ph¸p nµy gióp n©ng liÒu t¹i chç lªn cao trong khi c¸c tæ chøc lµnh xung quanh Ýt bÞ ¶nh h−ëng h¬n so víi chiÕu x¹ tõ ngoµi vµo do sù gi¶m liÒu nhanh xung quanh nguån. Nh−îc ®iÓm: Khi thùc hiÖn ph¶i cã sù chuÈn bÞ cô thÓ (ë c¶ thÇy thuèc vµ bÖnh nh©n). NhiÒu lóc t¹o nªn sù khã chÞu cho ng−êi bÖnh. Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 Ph−¬ng ph¸p nµy chØ ¸p dông ®−îc ®èi víi mét sè u ë mét sè vÞ trÝ nhÊt ®Þnh (da, hèc tù nhiªn) vµ chØ thùc hiÖn ®−îc khi bÖnh cßn ë giai ®o¹n t−¬ng ®èi sím, víi nh÷ng tr−êng hîp tæn th−¬ng ®G lan réng th× x¹ trÞ ¸p s¸t kh«ng ®iÒu trÞ ®−îc (do c−êng ®é tia gi¶m nhanh ë vïng xung quanh) M¸y x¹ trÞ ¸p s¸t liÒu thÊp (LDR). H×nh : M¸y x¹ trÞ ¸p s¸t xuÊt liÒu cao (HDR) Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 H×nh 12. X¹ trÞ ¸p s¸t ung th− cæ tö cung víi m¸y x¹ trÞ n¹p nguån sau xuÊt liÒu thÊp Mét sè kü thô©t x¹ trÞ ¸p s¸t -TÊm ¸p bÒ mÆt: C¸c kim hoÆc tuýp Radium g¾n vµo c¸c tÊm ¸p bÒ mÆt råi ®Æt vµo vïng tæn th−¬ng. HiÖn cßn dïng tÊm ¸p phèt pho 32. -X¹ trÞ trong c¸c khoang, hèc, khe kÏ, trong m« b»ng c¸c m¸y x¹ trÞ n¹p nguån sau (Affterloading) xuÊt liÒu thÊp hoÆc cao: Nguån x¹ ®−îc ®−a vµo c¸c khu«n (applicator) sau khi ®G ®Æt hoÆc c¾m æn ®Þnh, chÝnh x¸c vµo vïng tæn th−¬ng (kiÓm tra qua phim xquang). Kü thuËt nµy ®ang ®−îc sö dông ngµy cµng réng rGi h¬n, nã cho phÐp n©ng liÒu cao vµo mét vïng nhÊt ®Þnh mµ kh«ng g©y ¶nh h−ëng nhiÒu ®Õn c¸c tæ chøc lion kÒ. 3.2. Mét sè kü thuËt míi X¹ phÉu ®Þnh vÞ (stereotactic radiosurgery- SRS) vµ x¹ trÞ ®Þnh vÞ (stereotactic radiotherapy- SRT) víi nguån x¹ Cobal 60 (the leksell gamma knife), hoÆc víi m¸y lin¸c radiosugery. - SRS: + Sö dông tia x¹ víi mét liÒu cao, nh− mét “l−ìi dao” mæ lo¹i bá tæn th−¬ng + §iÒu trÞ c¸c tæn th−¬ng nhá trong n·o, dÞ tËt ®éng-tÜnh m¹ch, u d©y thÇn kinh thÝnh gi¸c, ®iều trÞ ®éng kinh, Parkinson... - SRT: dïng nhiÒu liÒu thÊp, cho c¸c u lín nguyªn ph¸t, thø ph¸t trong n·o T¹i mét sè n−íc ph¸t triÓn nh−: Mü, NhËt B¶n ®G chÕ t¹o c¸c m¸y x¹ trÞ b»ng c¸c ion nÆng (Proton, Neutron), m¸y ®G cho phÐp ®iÒu trÞ ®−îc mét sè c¸c ung th− cã ®é biÖt ho¸ cao trong khi c¸c m¸y x¹ trÞ kh¸c ®iÒu trÞ kh«ng mang l¹i kÕt qu¶ râ rÖt. Kü thuËt x¹ trÞ víi èng chuÈn trùc nhiÒu l¸ vµ x¹ trÞ theo thÓ tÝch khèi u (kü thuËt IRMT) ®G ®−îc nhiÒu n−íc ¸p dông vµ ®G h¹n chÕ tíi møc thÊp nhÊt c¸c t¸c dông phô do tia bøc x¹ mang l¹i. 3.3. C¸c tia bøc x¹ sö dông trong ®iÒu trÞ ung th− C¸c tia phãng x¹ d¹ng sãng ®iÖn tõ (photon) Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 - Tia X Tia nµy ®−îc t¹o ra khi c¸c ®iÖn tö ©m ®−îc gia tèc trong c¸c m¸y ph¸t tia X hoÆc c¸c m¸y gia tèc Betatron, gia tèc th¼ng... - Tia gamma §−îc ph¸t ra trong qu¸ tr×nh ph©n rG c¸c nguyªn tè phãng x¹ hoÆc ®ång vÞ phãng x¹. HiÖn y häc th−êng dïng mét sè nguån sau: Radium (Ra) lµ nguyªn tè phãng x¹ tù nhiªn, chu kú b¸n huû dµi song hiÖn nay Ýt dïng v× khã b¶o qu¶n vµ g©y h¹i nhiÒu khi sö dông. Cobal 60 (Co60) vµ Cesium 137 (Cs137) cho tia gamma cã c−êng ®é tõ 1,7 MeV -> 1,33 MeV. Iod 125 vµ Iridium 192 (Ir192) lµ nh÷ng nguån mÒm, cã thÓ uèn n¾n theo ý muèn tuú theo vÞ trÝ vµ thÓ tÝch u, nªn ®−îc sö dông réng rGi. - Tia β Lµ nh÷ng tia yÕu th−êng dïng ®Ó chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ t¹i chç mét sè ung th−. Nã th−êng ®−îc g¾n vµo nh÷ng chÊt keo, chÊt láng ®Ó b¬m vµo vïng u hoÆc vµo c¬ thÓ (d−íi d¹ng d−îc chÊt phãng x¹). HiÖn nay cã 2 nguån hay ®−îc sö dông lµ Iod 131 (I131) vµ phospho 32 (P32). C¸c tia phãng x¹ d¹ng h¹t: Lµ c¸c tia cã n¨ng l−îng cao, kh¶ n¨ng ®©m xuyªn lín vµ ®−îc t¹o ra bëi c¸c m¸y gia tèc. §©y chÝnh lµ thµnh tùu cña nÒn khoa häc kü thuËt hiÖn ®¹i nªn ngµy cµng ®−îc sö dông nhiÒu ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, bëi lÏ khi sö dông rÊt an toµn, chÝnh x¸c vµ dÔ b¶o qu¶n, kh«ng g©y nguy h¹i ®Õn c¸c m«i tr−êng vµ søc khoÎ con ng−êi. Tuú theo lo¹i m¸y ph¸t mµ ta cã ®−îc c¸c lo¹i tia víi c−êng ®é kh¸c nhau. VÝ dô: - Chïm photon: Cã n¨ng l−îng 5 - 18 MeV - Chïm electron: Cã n¨ng l−îng 4 - 22 MeV 3.3. §¬n vÞ ®o l−êng vµ liÒu l−îng Theo ph©n lo¹i quèc tÕ thÊy cã 2 lo¹i ®¬n vÞ - LiÒu xuÊt: Lµ mét l−îng tia x¹ ®G ®−îc sau khi tia ra khái nguån x¹. §¬n vÞ ®−îc tÝnh b»ng r¬nghen (R = Roentgen). - LiÒu hÊp thô: §©y cã thÓ coi lµ liÒu x¹ sinh häc. Nã ®o ®−îc t¹i mét vÞ trÝ, mét tæ chøc nµo ®ã trong c¬ thÓ ë vïng chiÕu x¹. §¬n vÞ tÝnh lµ Rad (Radioactive Absober Dose) ngµy nay ng−êi ta th−êng dïng ®¬n vÞ míi lµ Gray (1gray = 100 Rad = 100 centigray). Cã sù kh¸c nhau gi÷a 2 lo¹i ®¬n vÞ ®o liÒu trªn bëi lÏ khi vµo c¬ thÓ, tia x¹ sÏ bÞ gi¶m dÇn liÒu do cã sù t−¬ng t¸c gi÷a c¸c tæ chøc víi tia x¹. Bëi vËy khi tÝnh to¸n liÒu l−îng ng−êi ta ph¶i x¸c ®Þnh râ vÞ trÝ, thÓ tÝch, vµ ®é s©u cña khèi u ®Ó tõ ®ã míi tÝnh ®−îc liÒu xuÊt cÇn chiÕu bao nhiªu ®Ó ®¹t ®−îc liÒu t¹i khèi u nh− dù kiÕn. Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 Víi sù trî gióp cña m¸y chôp c¾t líp vi tÝnh,m¸y tÝnh ®iÖn tö, m¸y m« pháng... HiÖn ng−êi ta ®G vÏ ®−îc c¸c b¶n ®å ®−êng ®ång liÒu vµ lËp kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ theo kh«ng gian 3 chiÒu (3D). Do vËy ng−êi thÇy thuèc x¹ trÞ cã kh¶ n¨ng ®iÒu trÞ ®−îc mét c¸ch t−¬ng ®èi chÝnh x¸c c¸c khèi u ë nhiÒu vÞ trÝ hãc hiÓm trong c¬ thÓ víi ®é tin cËy kh¸ cao. 3.4. LiÒu l−îng chiÕu x¹ LiÒu l−îng chiÕu x¹ hoµn toµn phô thuéc vµo lo¹i bÖnh, lo¹i m« bÖnh häc, giai ®o¹n bÖnh, xong bªn c¹nh ®ã chóng ta cßn ph¶i chó ý ®Õn sù t¸i t¹o cña tÕ bµo còng nh− sù ph©n bè cña chóng. V× vËy chØ ®Þnh liÒu l−îng chiÕu x¹ hoµn toµn phô thuéc vµo tõng bÖnh nh©n cô thÓ. Nh×n chung ng−êi ta thÊy r»ng. NÕu liÒu x¹ ë møc d−íi 40 Gy th× tia Ýt cã t¸c dông. Xong nÕu liÒu ®¹t trªn 80 gy th× dÔ g©y ra c¸c biÕn chøng cho ng−êi bÖnh. Bëi vËy liÒu l−îng trung b×nh ®ñ diÖt tÕ bµo ung th− lµ kho¶ng 55 Gy ®Õn 65 Gy. V× phô thuéc vµo t¸c dông kh«ng mong muèn cña tia x¹, còng nh− sù t¸i t¹o cña tÕ bµo. §ång thêi ®Ó t¨ng hiÖu qu¶ cña tia vµ h¹n chÕ tíi møc thÊp nhÊt sù tæn th−¬ng cña tÕ bµo lµnh, theo quy ®Þnh quèc tÕ ng−êi ta tia 200 centigray (ctg) trong mét ngµy vµ 1000 ctg trong mét tuÇn: Nh− vËy toµn bé tæng liÒu x¹ ®Ó ®¹t sù tho¸i lui cña bÖnh sÏ ®−îc tia tr¶i ra trong kho¶ng 6 - 8 tuÇn. VÊn ®Ò nµy cßn phô thuéc vµo lo¹i tia x¹ sö dông, kinh nghiÖm ®iÒu trÞ cña tõng n−íc vµ tõng thÇy thuèc. HiÖn nay, ng−êi ta ®G sö dông m¸y tÝnh ®iÖn tö kÕt hîp c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n h×nh ¶nh hiÖn ®¹i ®Ó tÝnh liÒu theo thÓ tÝch kh«ng gian 3 – 4 chiÒu, nhê vËy liÒu l−îng chiÕu x¹ cho bÖnh nh©n ®G ®¶m b¶o vµ cã ®é chÝnh x¸c cao. 4. C¸c chØ ®Þnh x¹ trÞ Trong ®iÒu trÞ ung th−, x¹ trÞ lµ ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ cã chØ ®Þnh t−¬ng ®èi réng, cã hiÖu qu¶ râ rÖt vµ nh»m nhiÒu môc ®Ých kh¸c nhau. 4.1. §iÒu trÞ triÖt c¨n §Ó ®¹t ®−îc môc ®Ých nµy, khi x¹ trÞ ph¶i ®¶m b¶o 2 yªu cÇu sau: Vïng chiÕu ph¶i bao trïm toµn bé khèi u vµ nh÷ng n¬i mµ tÕ bµo ung th− cã kh¶ n¨ng x©m lÊn tíi. Tia toµn bé hÖ thèng h¹ch khu vùc. §ã lµ nh÷ng h¹ch b¹ch huyÕt cã nguy c¬ cao bÞ di c¨n ung th−. Do vËy ng−êi thÇy thuèc x¹ trÞ cÇn ph¶i lËp ra cho ®−îc ph−¬ng ¸n, chiÕn thuËt vµ kü thuËt th× míi cã thÓ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó cho ng−êi bÖnh. §iÒu trÞ triÖt ®Ó cã thÓ lµ: - §iÒu trÞ ®¬n ®éc: VÝ dô ung th− vßm mòi häng - §iÒu trÞ phèi hîp víi phÉu thuËt C¸ch phèi hîp tuú theo lo¹i bÖnh vµ giai ®o¹n bÖnh. Tia cã thÓ thùc hiÖn tr−íc hoÆc sau phÉu thuËt, còng cã thÓ phèi hîp xen kÏ (vÝ dô ung th− vó, ung th− cæ tö cung). Mét ®iÓm ®Æc biÖt quan träng lµ tia x¹ ®G gãp phÇn lµm cho nhiÒu bÖnh nh©n ung th− tõ chç kh«ng phÉu thuËt ®−îc (v× bÖnh ë giai ®o¹n muén) trë thµnh phÉu thuËt triÖt c¨n Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 ®−îc. VÝ dô: ung th− trùc trµng, ung th− cæ tö cung.Sau x¹ trÞ u thu nhá l¹i vµ cã kh¶ n¨ng phÉu thuËt triÖt c¨n, do vËy t¨ng hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ lªn rÊt nhiÒu. - X¹ trÞ phèi hîp víi ho¸ chÊt Sù phèi hîp x¹ trÞ vµ ho¸ chÊt nhiÒu khi ®−a l¹i kÕt qu¶ tèt h¬n lµ ®iÒu trÞ ®¬n ®éc mét ph−¬ng ph¸p trong mét sè lo¹i ung th−. X¹ trÞ trùc tiÕp vµo khu u nguyªn ph¸t sÏ lµm gi¶m thÓ tÝch cña mét khèi u qu¸ lín, v× vËy sÏ t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho ho¸ chÊt tiªu diÖt tÕ bµo ung th− cßn l¹i. Ng−îc l¹i, mét sè lo¹i ho¸ chÊt sÏ lµm t¨ng søc chÞu ®ùng cña tÕ bµo lµnh ®èi víi tia x¹ vµ lµm t¨ng møc ®é nhËy c¶m cûa khèi u ®èi víi tia x¹ (nh− cyclophosphamide, cytosine arabinoside...), do vËy cã thÓ n©ng liÒu x¹ lªn cao ®Ó ®iÒu trÞ triÖt ®Ó khèi ung th−. Bªn c¹nh ®ã, ho¸ chÊt sÏ tiªu diÖt tÊt c¶ c¸c tÕ bµo ung th− ®G di c¨n xa mµ tia kh«ng víi tíi ®−îc. 4.2. X¹ trÞ t¹m thêi ¸p dông víi nh÷ng tr−êng hîp bÖnh ë giai ®o¹n muén, kh«ng thÓ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó ®−îc. ë ViÖt Nam, tû lÖ bÖnh nh©n ®Õn bÖnh viÖn ë giai ®o¹n muén lµ rÊt cao. Theo −íc tÝnh cña bÖnh viÖn K th× cã kho¶ng 70 - 80% bÖnh nh©n ®Õn viÖn ë giai ®o¹n muén, bÖnh ®G lan réng vµ cã biÕn chøng. V× vËy x¹ trÞ t¹m thêi th−êng ®−îc chØ ®Þnh, xong tuú tõng tr−êng hîp cô thÓ mµ viÖc ®iÒu trÞ nh»m c¸c môc ®Ých kh¸c nhau. X¹ trÞ nh»m gi¶m vµ chèng l¹i c¸c biÕn chøng cña ung th−: Nh− ®iÒu trÞ chèng ®au, chèng chÌn Ðp,chèng bÝt t¾c, chèng ch¶y m¸u. VÝ dô: - Khèi u trung thÊt g©y chÌn Ðp trung thÊt. X¹ vµo vïng trung thÊt. - H¹ch lín chÌn Ðp ®−êng tuÇn hoµn m¸u vµ b¹ch huyÕt g©y phï nÒ chi:x¹ vµo vïng h¹ch - Di c¨n vµo x−¬ng cña c¸c ung th− g©y ®au ®ín d÷ déi. Khi x¹ trÞ vµo t¹i chç sÏ lµm gi¶m ®au m¹nh vµ t¨ng viÖc t¸i t¹o x−¬ng (®èi víi thÓ tiªu x−¬ng) - CÇm m¸u trong ung th− cæ tö cung giai ®o¹n muén. X¹ trÞ ®Ó ®Ò phßng c¸c biÕn chøng ung th− cã thÓ x¶y ra, lµm chËm tèc ®é ph¸t triÓn cña bÖnh, c¶i thiÖn chÊt l−îng ®êi sèng cho bÖnh nh©n. Tõ ®ã phÇn nµo kÐo dµi thªm ®êi sèng vµ lµm cho hä sèng tho¶i m¸i h¬n trong nh÷ng ngµy cßn l¹i. 5. C¸c ph¶n øng vµ t¸c dông kh«ng mong muèn do tia bøc x¹ g©y ra Tia x¹ g©y nªn nhiÒu ¶nh h−ëng xÊu víi søc khoÎ con ng−êi. V× vËy khi ®iÒu trÞ cã thÓ gÆp mét sè t¸c dông kh«ng mong muèn cña tia x¹ nh− sau: 5.1. C¸c ph¶n øng sím Vµi ngµy sau khi x¹ trÞ ng−êi bÖnh sÏ cã hiÖn t−îng mÖt mái ch¸n ¨n, ®«i khi thÊy cho¸ng v¸ng ng©y ngÊt, buån n«n. C¸c hiÖn t−îng nµy sÏ mÊt dÇn do c¬ thÓ thÝch nghi víi tia x¹. Do vËy, trong thêi gian ®Çu míi x¹ trÞ ph¶i yªu cÇu ng−êi bÖnh nghØ ng¬i vµ båi d−ìng tèt. Ph¶n øng da vµ niªm m¹c tuú thuéc vµo liÒu x¹: thêi kú ®Çu cã hiÖn t−îng viªm ®á. LiÒu t¨ng lªn, da sÏ kh« vµ bong, niªm m¹c viªm loÐt. V× vËy ®ßi hái ng−êi bÖnh ph¶i Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 gi÷ vÖ sinh tèt da vµ niªm m¹c, kh«ng ®−îc lµm tæn th−¬ng da v× sÏ rÊt khã liÒn sÑo. Ng−êi ta còng cã thÓ lµm t¨ng søc chÞu ®ùng cña da b»ng c¸ch thoa nhÑ lªn da vïng chiÕu x¹ mét líp kem d−ìng da. Øa ch¶y: HiÖn t−îng nµy th−êng x¶y ra khi tia vµo vïng bông vµ chËu vïng niªm m¹c ruét. Bëi vËy cã thÓ cho bÖnh nh©n dïng mét ®ît kh¸ng sinh nhÑ vµ thuèc lµm s¨n niªm m¹c ruét. C¸c ph¶n øng viªm ®−êng tiÕt niÖu sinh dôc x¶y ra khi chiÕu x¹ vµo vïng chËu. §iÒu trÞ b»ng c¸ch dïng kh¸ng sinh ho¹t phæ réng víi uèng n−íc nhiÒu vµ gi÷ vÖ sinh sinh dôc tèt. DÆn bÖnh nh©n cÇn ®i tiÓu tr−íc khi vµo m¸y x¹ trÞ HÖ thèng m¸u vµ c¬ quan t¹o m¸u: Sau khi ®−îc x¹ trÞ, c«ng thøc m¸u cña bÖnh nh©n th−êng bÞ thay ®æi. Sím nhÊt lµ c¸c dßng b¹ch cÇu bÞ gi¶m, kÕ ®Õn lµ tiÓu cÇu vµ hång cÇu. Khi sè l−îng b¹ch cÇu vµ hång cÇu gi¶m nÆng cÇn ph¶i ngõng tia, n©ng cao thÓ tr¹ng vµ dïng thuèc kÝch thÝch t¹o b¹ch cÇu vµ hång cÇu. C¸c c¬ quan t¹o m¸u rÊt dÔ bÞ tæn th−¬ng do ®ã khi chiÕu x¹ cÇn ph¶i che ch¾n vµ b¶o vÖ (l¸ch, tuû sèng vµ tuû x−¬ng...). 5.2. C¸c ph¶n øng vµ biÕn chøng muén VÒ l©u dµi: C¸c tæ chøc phÇn mÒm vïng chiÕu x¹ sÏ bÞ x¬ ho¸ vµ teo nhá c¸c tæ chøc ®ã kÓ c¶ c¸c tuyÕn. ChiÕu x¹ liÒu cao g©y tæn th−¬ng hÖ thèng m¹ch m¸u, ®iÒu ®ã ¶nh h−ëng lín ®Õn cuéc phÉu thuËt nÕu cÇn ph¶i ¸p dông x¹ trÞ. - LiÒu x¹ qu¸ cao g©y ho¹i tö c¸c tæ chøc Mét sè c¬ quan trong c¬ thÓ khi bÞ chiÕu x¹ khã håi phôc vµ ¶nh h−ëng tíi c¸c chøc n¨ng cña chóng nh− m¾t, thanh qu¶n, tuû sèng, buång trøng, vµ tinh hoµn. Do vËy cÇn chó ý b¶o vÖ. C©u hái l−îng gi¸ 1. X¹ trÞ lµ g× 2. Cã mÊy nguyªn t¾c cÇn nhí khi x¹ trÞ 3. X¹ trÞ cã thÓ chØ ®Þnh cho mäi bÖnh. §óng hay sai v× sao 4. Cã mÊy lo¹i tia bøc x¹ dïng ®Ó ®iÒu trÞ ung th−. HiÖn th−êng sö dông lo¹i tia nµo. V× sao 5. Tr×nh bµy t¸c ®éng cña tia bøc x¹ ®èi víi tÕ bµo 6. Tr×nh bµy t¸c ®éng cña tia ®èi víi tæ chøc ? 7. Nh÷ng kü thuËt c¬ b¶n cña x¹ trÞ. ¦u vµ nh−îc ®iÓm cña tõng kü thuËt 8. Nh÷ng chØ ®Þnh c¬ b¶n cña x¹ trÞ. Quan ®iÓm hiÖn nay khi x¹ trÞ bÖnh ung th− Ung Th− Häc §¹i C−¬ng 2005 9. Ph¶n øng vµ biÕn chøng cña tia bøc x¹ g©y ra lµ g×. Cã mÊy lo¹i biÕn chøng 10. §Ó phßng tr¸nh c¸c biÕn chøng do tia bøc x¹ ta ph¶i lµm g×