X quang kinh điển

CAÙC PHÖÔNG TIEÄN HOÃ TRÔÏ NOÄI SOI MUÕI XOANG X QUANG KINH ÑIEÅN Cho ñeán thôøi gian gaàn ñaây, hình aûnh X quang kinh ñieån môùi ñöôïc thöôøng xuyeân ñoái chieáu vôùi hình thaùi caáu truùc vaø caùc bieåu hieän ghi nhaän trong khi phaãu thuaät. Hieän nay, kyõ thuaät noäi soi xoang haøm qua hoá nanh giuùp baùc só so saùnh hình aûnh môø treân phim X quang kinh ñieån vôùi hình aûnh thöïc teá. Caùc kyõ thuaät X quang môùi caøng ngaøy caøng coù nhieàu giaù trò chaån ñoaùn hôn. Phim CT vaø phim MRI coù nhöõng giaù trò khoâng theå nghi ngôø, song caùc phöông tieän chaån ñoaùn cao caáp naøy khoâng coù chæ ñònh cho nhöõng tröôøng hôïp laøm xeùt nghieäm thöôøng qui ôû caùc tröôøng nghi ngôø coù beänh lyù muõi-xoang. X quang kinh ñieån ñöôïc chæ ñònh trong chaån ñoaùn ban ñaàu, song caàn löu yù caùc giôùi haïn cuûa kyõ thuaät naøy. X quang kinh ñieån deã coù caùc sai laàm khoâng ngôø tôùi, song caùc sai laàm naøy coù theå giaûm thieåu khi keát hôïp vôùi noäi soi trong caùc tröôøng hôïp khoâng coù ñieàu kieän chuïp caùc phim Xquang caét lôùp. Sai laàm thöôøng gaëp nhaát laø söï daøy baát thöôøng cuûa xöông goø maù vaø gôø lôïi taïo neân hình aûnh möùc nöôùc hôi hay daøy nieâm maïc giaû taïo. Ngaùch xoang böôùm (ngaùch treân oå maét), caùc teá baøo saøng sau hay phaàn phaùt trieån ra phía ngoaøi cuûa xoang böôùm coù theå bò chaån ñoaùn nhaàm vôùi loøng cuûa xoang haøm do coù moät daûi môø maøu xaùm gioáng nhö moät nieâm maïc taêng sinh. Nhôø quan saùt tröïc tieáp, ngöôøi ta ñaët vaán ñeà neân xem laïi vieäc ñieàu trò vieâm xoang döïa vaøo hình aûnh xoang bò môø ñaëc treân phim X quang kinh ñieån. Caïm baãy naøy coù theå traùnh ñöôïc baèng caùch gia taêng chaát löôïng vaø quan saùt caån thaän hình aûnh X quang. Vaán ñeà khoù hôn khi ñoïc phim laø xaùc ñònh ñöôïc baûn chaát cuûa boùng môø treân phim X quang bôûi ñoä aên tia cuûa nieâm maïc daøy, polyùp, nang dòch tieát, nang dòch thaám, muû, maùu vaø moâ u ñeàu töông ñöông nhau. Ngoaøi ra, moät soá tröôøng hôïp ngoaïi leä nhö dò vaät, ñoä caûn quang cuûa dò vaät khoâng cho pheùp baùc só döï ñoaùn nguyeân nhaân tieàm aån. Hôn nöõa, boùng môø lan toûa thöôøng khoâng luoân luoân ñaëc tröng cho daøy nieâm maïc, boùng môø coù bôø roõ cuõng khoâng ñaëc tröng cho tình traïng daøy nieâm coát maïc, hình aûnh X quang möùc nöôùc hôi cuõng khoâng ñaëc tröng cho nang öù ñoïng dòch tieát, hình aûnh môø troøn khoâng luoân luoân laø polyùp. Maët khaùc, hình aûnh X quang xoang haøm bình thöôøng cuõng khoâng chaéc chaén khoâng coù beänh lyù: tình traïng nhieãm truøng ôû 1 vaùch xoang coù theå nhaàm laãn vôùi hình aûnh thaønh xöông beân döôùi nieâm maïc. Khoái nhaøy muû ôû trong xoang haøm coù theå ñöôïc hæ ra tröôùc khi chuïp phim vaø nhö vaäy treân phim X quang kinh ñieån khoâng thaáy boùng môø. Tröôøng hôïp hieám, polyùp 2 beân khoâng theå hieän treân phim X quang kinh ñieån neáu chuùng coù maät ñoä caûn quang thaáp vaø tia X quang chuïp coù cöôøng ñoä yeáu. Tình traïng muû chaûy ngöôïc vaøo vaø ñi ra khoûi xoang qua caùc loã xoang cuõng khoâng theå naøo quan saùt ñöôïc treân phim X quang. Tuy vaäy, hình aûnh môø xoang haøm toaøn boä thöôøng ñaëc tröng söï tuï muû hay daøy nieâm maïc do vieâm xoang nhieãm truøng hay coù polyùp to ñaëc bít kín loøng xoang haøm. Trogn vieâm xoang hoaïi töû, hình aûnh môø trong xoang haøm coù theå lan roäng ñeán caùc caáu truùc 1 trong hoác muõi vaø xoang saøng, vaø hình aûnh huûy xöông cho gôïi yù ñeán tình traïng u. Vieäc chaån ñoaùn ñöôïc chaån ñoaùn sau khi coù noäi soi vaø sinh thieát. Hình aûnh môø toaøn boä xoang haøm ñoàng nhaát cuõng thöôøng do öù ñaày dòch tieát (khoâng do daøy nieâm maïc trong xoang haøm), hay do toån thöông laønh tính nhö vieâm xoang ñaõ oån ñònh, hình aûnh xoang haøm sau moå Caldwell-Luc trieät caên. Hình aûnh daøy thaønh xoang haøm thöôøng laø heä quaû cuûa söï taêng sinh nieâm maïc xoang haøm (coù hay khoâng coù keøm xuaát tieát); hay coù theå do nang öù ñoïng chaát tieát ñöôïc phuû bôûi nieâm maïc xoang haøm bình thöôøng, hoaëc laø dòch tieát ngoaøi polyùp (ôû beân caïnh polyùp). Boùng môø khoâng lieân tuïc (moät ñoaïn) ôû vuøng ngoaøi xoang haøm, coù bieåu hieän laø ñöôøng cong hay voøng troøn vôùi möùc ñoä ñaäm khaùc nhau, bieåu hieän tình traïng daøy nieâm maïc khu truù hay tình traïng chaát tieát coâ ñaëc. Boùng môø ôû saøn xoang haøm raát khoù xaùc ñònh. Neáu boùng môø coù bôø treân ngang hay loõm xuoáng thì caàn phaân bieät giöõa söï tích tuï cuûa dòch thaám, dòch tieát, muû, maùu vôùi tình traïng daøy nieâm maïc ôû vuøng chaân raêng haøm. Maûng chaát tieát coù hình dóa do hoaït ñoäng cuûa loâng chuyeån ñöa chaát tieát töø phía döôùi leân traàn xoang haøm vaø loã thoâng töï nhieân. Hình aûnh boùng môø cong loài coù daïng “maët trôøi moïc” thöôøng do polyùp muõi taïo neân. Moät nang chöùa chaát nhaøy hay muû caêng phoàng cuõng cho hình aûnh treân. Hình aûnh caùc vaät theå caûn quang beân trong xoang raát khoù xaùc ñònh. Vaät laï, dòch tieát do naám, keùn môõ, u xöông … caàn ñöôïc xaùc ñònh baèng kyõ thuaät noäi soi xoang haøm. Trong tröôøng hôïp coù caùc hình aûnh boùng môø treân phim khoù xaùc ñònh, kyõ thuaät noäi soi raát höõu ích cho chaån ñoaùn. Taùc duïng hoã töông giöõa 2 phöông phaùp khaûo saùt naøy ñaõ ñöôïc nhieàu taùc giaû nghieân cöùu, ñaùng chuù yù laø coâng trình cuûa R. Jeanneret, ñaõ ghi nhaän coù söï baát töông hôïp giöõa 2 phöông phaùp trong 8% caùc tröôøng hôïp nghieân cöùu neáu thöïc hieän noäi soi trong voøng 3 ngaøy sau chuïp X quang, bôûi vì quaù trình vieâm dieãn tieán nhanh choùng. Boùng môø treân phim X quang coù theå bieán maát sau ñieàu trò; vaø ngöôïc laïi, söï taéc ngheõn loã thoâng coù theå gaây ra tình traïng tích tuï muû nhanh choùng maø tröôùc ñoù vaøo ngaøy chöa ghi nhaän ñöôïc treân phim X quang. Söï thieáu töông hôïp giöõa X quang vaø noäi soi chaån ñoaùn theå hieän roõ ôû treû em hôn ôû ngöôøi tröôûng thaønh. ÔÛ treû em döôùi 5 tuoåi, kích htöôùc caùc xoang nhoû, ñoä tröông phoàng cuûa nieâm maïc muõi-xoang hay thay ñoåi, chaát löôïng phim coù theå giaûm do treû khoâng hôïp taùc trong khi chuïp. Tuy nhieân, theo L. Schmoll, hình aûnh X quang kinh ñieån vaø kyõ thuaät noäi soi chaån ñoaùn coù moái töông quan toát, vì theá X quang xoang haøm kinh ñieån vaãn coøn laø moät phöông tieän coù giaù trò trong chaån ñoaùn saøng loïc vaø theo doõi beänh. Toùm laïi, ñoïc phim X quang ñoøi hoûi phaûi chuù yù moät soá ñieåm. Neáu coøn nghi ngôø, hay coøn caàn coù xeùt nghieäm theâm nhö trong caùc tröôøng hôïp vieâm xoang phöùc taïp hay vieâm xoang naëng thì luùc ñoù baét buoäc chuïp theâm phim CT. Tuy nhieân, chæ coù boùng môø treân phim X quang keå caû treân phim CT vaãn chöa ñuû ñeå chaån ñoaùn tình traïng beänh. 2 Hình 4.1: phim Blondeau cho hình aûnh xoang haøm gaàn nhö bình thöôøng nhöng khi noäi soi xoang haøm traùi phaùt hieän coù moät nang troøn ôû traàn xoang haøm chöùa dòch ñuïc beân trong. 3 4 Hình 4.2: phim Blondeau cho hình aûnh bìnnh thöôøng nhöng khi noäi soi xoang haøm thaáy coù daøy nieâm maïc vaø polyp trong xoang haøm traùi. Hình 4.3: treân phim Blondeau cho hình aûnh bình thöôøng, khi noäi soi xoang haøm phaùt hieän coù loã phuï xoang haøm (beân döôùi) vaø loã thoâng töï nhieân xoang haøm (beân treân), moät doøng muû töø loã phuï chaûy ngöôïc vaøo trong xoang ham qua øloã chính (hieän töôïng daãn löu voøng). Hình 4.4: hình treân: hình aûnh môû ñaëc xoang haøm P vaø hieän töôïng phuø neà nieâm maïc thoaùi hoaù polyp laãn muû trong xoang haøm P döôùi noäi soi. Hình döôùi: hình aûnh môø ñaëc xoang haøm P vaø hieän töôïng phuø neà nieâm maïc vaø ñoïng muû beân trong xoang haøm P döôùi noäi soi. 5 Hình 4.5: hình aûnh môû ñaëc, môø vaùchh xöông giaû : treân phim Blondeau coù hình aûnh môû ñaëc lan roäng ra phaàn ngoaøi xoang haøm traùi do maát vaùch xöông. Khi noäi soi xoang haøm chaån ñoaùn thaáy nieâm maïc xoang haøm thoaùi hoaù polyp vaø ñoïng nhieàu muû, keát quaû sinh 6 thieát loaïi boû nguyeân nhaân u. beänh nhaân coù moät raêng haøm treân cheát tuyû vaø bò nhieãm truøng. Hình 4.6: Hình treân: môø ñaëc xoang do dò öùng: treân phim Blondeau coù hình aûnh môø ñaëc xoang haøm 1 beân, khi noäi soi xoang haøm cho thaáy coù nang öù ñoïng trong xoang haøm do dò öùng taïo neân hình aûnh möùc nöôùc hôi nhöng nieâm maïc xoang haøm vaãn coøn bình thöôøng. Hình döôùi: hình aûnh môø xoang haøm treân moät xoang haøm ñang oån ñònh: hình aûnh Blondeau cho thaáy xoang haøm P cuûa ngöôøi beänh bò môø ñaëc , khi noäi soi xoang haøm cho hình aûnh nieâm maïc hoaøn toaøn bình thöôøng, beänh nhaân ñaõ bò vieâm xoang haøm tröôùc ñaây, hieän nieâm maïc xoang haøm ñang trong tình traïng oån ñònh. 7 Hình 4.7: 8 Hình treân: môø ñaëc xoang haøm sau moå: beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät xoang haøm T tröôùc ñaây, hieän taïi treân phim Blondeau cho thaáy hình aûnh môø ñaëc xoang haøm T, khi noäi soi xoang haøm cho hình aûnh nieâm maïc daøy xô vôùimoät vaøi choã coøn xuaát tieát du hieän beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng vieâm xoang haøm taùi phaùt. Hình döôùi: hình aûnh daøy vaùch xoang haøm vaø beänh vieâm xoang muû coù polyp: treân phim Blondeau cho hình aûnh daøy vaùch xoang haøm. Khi hoäi soi xang haøm cho thaáy coù hieän töôïng daøy nieâm maïc daïng polyp laøm heïp loøng xoang haøm vaø hieän töôïng öù muû ñaëc beân trong xoang haøm 9 10 Hình 4.8: daøy nieâm maïc vaùch xoang haøm vaø beänh vieâm xoang polyp muõi: Treân phim Blondeau cho hình aûnh daøy vaùch xoang haøm, khi noäi soi xoang haøm cho hình aûnh polyp muõi vaø keùn muû ñang trong quaù trình hình thaønh töø nieâm maïc coøn bình thöôøng veà ñaïi theå. Hình 4.9: Hình treân: hình aûnh maët trôøi moïc trong xoang haøm T treân phim Blondeau, noäi soi xoang haøm cho thaáy coù moät khoái polyp ôû ñaùy xoang haøm T, nieâm maïc xung quanh polyp coøn bình thöôøng. Hình giöõa: hình aûnh maët trôøi moïc trong xoang haøm P, noäi soii xoang haøm cho thaáy coù moät nang öù ñoïng caêng phoàng trong xoang haøm. 11 Hình döôùi: hình aûnh maët trôøi moïc ôû ñaùy xoang haøm T treân phim Blondeau, noäi soi xoang haøm cho thaáy coù nang muû ñaëc caêng phoàng trong xoang haøm T duø raèng loã thoâng xoang haøm vaø loã phuï xoang haøm vaãn hieän dieän. 12 13 Hình 4.10: Hình treân: hình aûnh caûn quang gioáng nhö dò vaä trong xoang haøm, khi noäi soi xoang haøm thaáy coù muû baõ ñaäu vaø moät khoái chöùa calci baùm vaøo thaønh ngoaøi xoang haøm. Ñaây laø moät tröôøng hôïp vieâm xoang do naám aspergillus. Hình döôùi: hình aûnh dò vaät trong xoang haøm vaø vieâm xoang maïn: treân phim Blondeau cho hình aûnh dò vaät caûn quang bôø troøn, roõ vôùi hieän töôïng daøy nieâm maïc xung quanh. Khi noäi soi xoang haøm thaáy coù hình aûnh daøy nieâm maïc vaø moät gioït lipiodol tích tuï trong xoang haøm. Beänh nhaân ñaõ ñöôïc chuïp xoang haøm coù bôm caûn quang caùch ñaây 20 naêm. XEÙT NGHIEÄM MOÂ HOÏC Ñaùnh gía vi theå nieâm maïc xoang 14 Ñaùnh giaù vi theå laø xeùt nghieäm khoâng theå thieáu ñöôïc trong chaån ñoaùn u vaø vieâm. Maãu beänh phaåm laáy ñöôïc qua noäi soi muõi-xoang vôùi kìm sinh thieát ñöa qua muõi hoaëc qua oáng trocar qua choïc qua maët tröôùc xoang haøm. Phaàn döôùi hoác muõi coù bieåu moâ hoâ haáp, phaàn treân hoác muõi coù bieåu moâ khöùu giaùc. Bieåu moâ hoâ haáp coù caùc teá baøo truï coù loâng chuyeån, teá baøo ñaøi tieát nhaøy. Lôùp ñeäm döôùi bieåu moâ laø moâ lieân keát thöa coù nhieàu teá baøo lymphoâ, töông baøo, moâ baøo vaø caùc loaïi baïch caàu. Beân döôùi lôùp ñeäm laø caùc tuyeán coù daïng tuyeán oáng-tuùi; lôùp maïch maùu naèm ôû döôùi cuøng. Bieåu moâ khöùu giaùc coù caùc teá baøo khöùu giaùc vaø caùc teá baøo naâng ñôõ. Nieâm maïc ôû xoang haøm thöôøng moûng hôn nieâm maïc hoác muõi, coù ít teá baøo ñaøi hôn, cuõng laø bieåu moâ truï giaû taàng coù loâng chuyeån. Lôùp ñeäm moûng, laø moâ lieân keát thöa coù löôùi mao maïch phöùc taïp; lôùp saâu hôn laø moâ lieân keát ñaëc saùp nhaäp vaøo maøng xöông, taïo neân lôùp nieâm-coát maïc. Giöõa lôùp ñeäm vaø nieâm-coát maïc coù caùc tuyeán (tuyeán chæ coù ôû quanh loã thoâng töï nhieân, gia taêng soá löôïng trong tröôøng hôïp vieâm maïn). Khi bò vieâm caáp, nieâm maïc bieán ñoåi qua 3 thì: xung huyeát, xuaát tieát vaø söûa chöõa. Caùc hieän töông treân thöôøng coù tính hoài phuïc, xaûy ra ôû caû trong muõi vaø trong xoang. Caùc bieåu hieän xung huyeát naëng, phuø quanh mao maïch, thaâm nhieãm baïch caàu trung tính, taêng tieát caùc tuyeán baét ñaàu hoài phuïc sau vaøi ngaøy. Vieäc hoài phuïc hoaøn toaøn raát thöôøng xaûy ra, ngay caû khi coù nhieãm truøng thöù phaùt hay chaát tieát trôû thaønh chaát nhaøy-muû (vi khuaån, xaùc teá baøo vieâm, xaùc teá baøo bieåu moâ). Tuy nhieân, beänh coù tieán trieån tnaëng theâm bôûi moät soá nguyeân nhaân nhö: vieâm nhieãm vi khuaån coù ñoäc löïc cao, söùc ñeà khaùng cô theå keùm, taéc hay baùn taéc daãn löu ôû loã thoâng töï nhieân. Qua trình vieâm keùo daøi, giai ñoaïn hoài phuïc keùo daøi, daãn ñeán caùc toån thöông thoaùi hoùa khoâng hoài phuïc. Tuy nhieân, nieâm maïc xoang coù khaû naêng hoài phuïc cao, theo Ch. Fontolliet, qua nhieàu coâng trình nghieân cöùu caáu truùc cô baûn, hình aûnh trong noäi soi, söï vaän chuyeån chaát nhaøy treân nieâm maïc heä thoáng muõi-xoang. Döôùi kính hieån vi ñieän töû, ghi nhaän khoâng coù caùc toån thöông ñaëc hieäu hay caùc bieán ñoåi ôû möùc ñoä phaân töû ôû caùc tröôøng hôïp vieâm xoang haøm maïn tính. Caùc bieán ñoåi cuûa loâng chuyeån hieám khi xaûy vaø khoâng lieân quan ñeán vaän toác di chuyeån cuûa chaát nhaøy. Chöùng toû ñaây laø toån thöông khoâng ñaëc hieäu, laønh tính vaø coù theå hoài phuïc, ngay caû trong tröôøng hôïp vieâm naëng. Tình traïng dò öùng laø nguyeân nhaân gaây ra caùc bieán ñoåi beänh lyù xaûy ra ñaàu tieân ôû muõi, nôi caùc khaùng nguyeân xaâm nhaäp qua ñöôøng khoâng khí hít vaøo. Phaûn öùng nieâm maïc lan ñeán xoang vôùi bieåu moâ theå hieän caùc bieán ñoåi beänh lyù ñaëc hieäu. Phaûn öùng khaùng nguyeân-khaùng theå gaây ra söï taêng tính thaám cuûa teá baøo noäi moâ laøm cho dòch thoaùt ra ñi vaøo moâ lieát thöa ôû nieâm maïc. Teá baøo ñaøi ôû bieåu moâ to ra vaø taêng saûn, song coù theå giaûm kích thöôùc vaø giaûm soá löôïng neáu beänh dieãn tieán keùo daøi. Töông töï, caùc tuyeán nöôùc-nhaøy luùc ñaàu phaùt trieån vaø gia taêng hoaït ñoäng cheá tieát, song sau ñoù seõ teo ñi khi tình traïng dò öùng dieãn tieán keùo daøi. Söï thaâm nhieãm baïch aùi toan vaøo moâ laø bieåu hieän ñaëc tröng cuûa tình traïng dò caû ôû muõi vaø xoang. 15 Tình traïng phuø neà naëng ôû lôùp ñeäm xaûy ra theo sau moät phaûn öùng quaù maãn ñaëc hieäu keùo daøi, ñoâi khi coù keøm theo nhieãm truøng thöù phaùt laøm nieâm maïc voán ñaõ phuø neà trôû neân coù cuoángvaø hình thaønh polyùp, ñieàu naøy ñöôïc gaây ra bôûi moät yeáu toá daïng dò öùng chöa ñöôïc hieåu roõ. Quaù trình hình thaønh polyùp naøy caàn ñöôïc phaân bieät vôùi tình traïng taêng sinh nieâm maïc daïng polyùp khoâng coù cuoáng vaø thöôøng hoaøn toaøn do nhieãm truøng gaây ra. So saùnh hình aûnh ñaïi theå vaø vi theå cuûa vieâm xoang Caùc hình aûnh vi theå thu ñöôïc töø caùc maãu beänh phaåm ñöôïc laáy qua kyõ thuaät noäi soi xoang haøm, song caàn löu yù raèng caùc toån thöông vieâm cuûa nieâm maïc thöôøng khoâng ñoàng nhaát döôùi vi theå. Hình aûnh moâ hoïc coù theå thay ñoåi töø choã naøy ñeán choã khaùc, song vaãn cung caáp caùc thoâng tin höõu ích khi ñoïc tieâu baûn coù tham khaûo trieäu chöùng laâm saøng vaø keát quaû noäi soi chaån ñoaùn. Vì theá, hình aûnh “bình thöôøng” cuûa nieâm maïc sau hoài phuïc vaø nieâm maïc khoeû maïnh caàn ñöôïc phaân bieät vôùi nieâm maïc nhieãm truøng treân laâm saøng, vaø hình aûnh moâ hoïc laø hình aûnh tónh trong khi dieãn bieán laâm saøng laø moät quaù trình tieán trieån. Hình aûnh vi theå döôùi kính hieån vi quang hoïc cho pheùp phaân bieät nieâm maïc bình thöôøng vôùi caùc phaûn moâ khoâng ñaëc hieäu hay phaûn öùng vieâm roõ raøng. Hình aûnh nieâm maïc taêng sinh coù gía trò cho bieát ñaây laø heä quaû cuûa tình traïng vieâm xoang nhieãm truøng maïn tính ñôn thuaàn hay laø bieán chöùng cuûa tình traïng phaûn öùng quaù maãn thöù phaùt, hoaëc laø beänh ñaõ chuyeån naëng. Phaûn öùng taêng baïch caàu aùi toan ôû moâ thöôøng cho bieát coù nguyeân nhaân dò öùng. Hình aûnh nhieàu baïch caàu trung tính treân neàn thaâm nhieàu nhieàu lymphoâ, töông baøo hay baïch caàu aùi toan cho bieát tình traïng vieâm caáp. Toùm laïi, so saùnh hình aûnh noäi soi chaån ñoaùn vaø hình aûnh vi theå nieâm maïc xoang ñem laïi caùc thoâng tin höõu ích giuùp chaån ñoaùn phaân bieät giöõa tình traïng vieâm xoang ñaõ laønh vôùi xoang bình thöôøng, giöõa vieâm xoang nhieãm truøng vôùi vieâm xoang dò öùng, giöõa vieâm xoang ñôn thuaàn vôùi vieâm xoang nhieãm truøng phöùc taïp. Keát quaû sinh thieát coù yù nghóa boå sung cho laâm saøng (gioáng nhö caùc xeùt nghieäm sinh hoïc, X quang vaø vi khuaån hoïc). Keát quaû vi theå coù theå giuùp phaãu thuaät vieân ñeà ra phöông phaùp ñieàu trò vieâm xoang haøm nhieãm truøng maïn tính. Tuy vaäy, keát quaû vi theå khoâng theå cho moät tieân löôïng dieãn tieán beänh moät caùch roõ raøng. XEÙT NGHIEÄM VI KHUAÅN HOÏC Khi noäi soi thaáy coù tích tuï dòch hay muû trong muõi hoaëc trong xoang, caàn laáy dòch ñeå laøm xeùt nghieäm teá baøo hoïc vaø moâ hoïc. Sau nhuoäm Giemsa, neáu coù soá löôïng baïch caàu trung tính hay baïch caàu aùi toan vöôït troäi thì nguyeân nhaân gaây beänh coù theå laø vieâm hay dò öùng. Sau ñoù, neáu nguyeân nhaân laø nhieãm truøng thì caàn laøm theâm nghieäm phaân laäp vi khuaån vaø laøm khaùng sinh ñoà. Xoang bình thöôøng cuõng coù chöùa vi khuaån. Caùc xoang thöôøng ñöôïc daãn löu bôûi luoàng khoâng khí chöùa ñaày vi khuaån, chæ soáng moät thôøi gian ngaén beân trong xoang. Streptococcus viridans, Neisseria catarrhalis vaø Staphylococcus albus laø caùc vi khuaån 16 coäng sinh, coøn caùc vi khuaån Staphylococcus aureus, Pneumococci vaø Haemophilus influenzae laø nhöõng vi khuaån gaây beänh. Taàn suaát vi khuaån gaây beänh xoang khaùc nhau tuøy theo quoác gia vaø töøng thôøi ñieåm. ÔÛ Lausanne, taùc giaû D. Perko nhaän thaáy vi khuaån gaây beänh thöôøng gaëp nhaát laø Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus, Streptococcus viridan vaø Pneumococci. Nhoùm vi khuaån naøy chieám tæ leä 50% toång caùc tröôøng hôïp vieâm xoang nhieãm truøng. Vieâm xoang do naám gia taêng taàn suaát trong thôøi gian gaàn ñaây. Naám thöôøng xuaát hieän döôùi daïng coù saün trong ñöôøng hoâ haáp treân, seõ gaây beänh khi söï maát caân baèng giöõa soá löôïng naám vaø vi khuaån do duøng caùc loaïi thuoác laâu ngaøy nhö khaùng sinh, steroid hay caùc thuoác choáng phaân baøo. Caùc loaïi u trong xoang laø ñieàu kieän thuaän lôïi ñeå hình thaønh caùc u naám cô hoäi, vaø tình traïng naøy deã nhaàm laãn vôùi khoái u nguyeân phaùt. Hai loaïi naám gaây beänh thöôøng gaëp laø Aspergillus vaø Candida albican. Trieäu chöùng laâm saøng cuûa vieâm xoang do naám raát gioáng vôùi vieâm xoang nhieãm truøng maïn tính. Vieâm xoang moät beân vaø coù chaûy muû thöôøng laø daáu hieäu ñaëc thuø cuûa vieâm xoang do naám, song beänh nhaân cuõng coù theå khoâng coù trieäu chöùng vaø ñöôïc phaùt hieän beänh ngaãu nhieân. X quang kinh ñieån coù theå cho thaáy hình aûnh voâi hoùa beân trong xoang, nghi ngôø vieâm do naám Aspergillus, ñoøi hoûi phaûi noäi soi chaån ñoaùn xoang haøm. Hình aûnh noäi soi cuûa vieâm xoang do naám khoâng haèng ñònh: bieåu hieän thöôøng gaëp cuûa nieâm maïc coù theå laø bình thöôøng, taêng sinh, u gæa polyùp ñi keøm vôùi dòch nhaøy muû, toaøn muû hay chaát baõ ñaäu. Xeùt nghieäm coù naám trong xoang khoâng phaûi laø baèng chöùng cuûa tình traïng vieâm xoang do naám thöïc söï. Naám coù theå laø naám coäng sinh ñaõ theo ñöôøng khoâng khí hít vaøo vaø toàn taïi trong moâi tröôøng u hay moâi tröôøng khoâng coøn vi khuaån. U naám cuõng coù theå che môø bieåu hieän cuûa u. Ñoâi khi naám ñi keøm tình traïng boäi nhieãm hay tình traïng maát caân baèng vi khuaån, luùc naøy tính gaây beänh cuûa naám coøn chöa roõ reät. Chaån ñoaùn phaân bieät giöõa tình traïng naám beänh vaø naám coäng sinh raát khoù khaên. Vì vaäy, xeùt nghieäm moâ hoïc boå sung raát coù giaù trò (neáu naám ôû trong nieâm maïc vaø gaây neân caùc bieán ñoåi moâ hoïc thì ñaây laø naám gaây beânh. Trong nhöõng tröôøng hôïp nhö vaäy, hình aûnh moâ hoïc coù giaù trò nhieàu hôn xeùt nghieäm vi khuaån hoïc. 17 18 Hình 4.11: nieâm maïc bình thöôøng Hình 4.12: hình nieâm maïc taêng sinh xuaát tieát döôùi kính hieån vi ñieän töû. Hình 4.13: hình aûnh nieâm maïc bình thöôøng vôùi phaûn öùng moâ khoâng ñieån hình Noäi soi xoang haøm: nieâm maïc bình thöôøng hoàng moûng, vôùi ít dòch tieát. Moâ hoïc: coù söï gia taêng caùc teá baøo ñaøi ôû möùc ñoä trung bình. Lôùp bieåm moâ loâng chuyeån coøn giöõ ñöôïc vôùi tæ leä phaân boá caùc teá baøo bieåm moâ coøn trong giôùi haïn bình thöôøng. Keát luaän: nieâm maïc xoang ñaõ hoài phuïc sau vieâm. Hình 4.14: hình aûnh nieâm maïc bình thöôøng nhöng ñaõ coù phaûn öùng moâ. Noäi soi xoang haøm vôùi nieâm maïc hôi daøy, khoâng xuaát tieát Moâ hoïc: coù söï gia taêng soá löôïng teá baøo ñaøi vaø xaâm nhaäp caùc teá baøo lympho vaø töông baøo vaøo trong lôùp ñeäm. Keát luaän: nieâm maïc xoang oån ñònh. 19 Hình 4.13: beänh vieâm xoang muû quaù phaùt nieâm maïc vôùi phaûn öùng moâ: 20 Ñaïi theå qua noäi soi xoang haøm: nieâm maïc taêng sinh, xuaát tieát muû. Moâ hoïc: coù hieän töôïng taêng saûn lôùp bieåu moâ, tình traïng phuø neà lôùp ñeäm vaø xaâm nhaäp caùc teá baøo lympho vaø töông baøo vaøo lôùp ñeäm. Keát luaän: vieâm xoang maïn ñang hoaït ñoäng. Hình 4.14: vieâm xoang nhaøy muû quaù phaùt vôùi phaûn öùng moâ. Noäi soi: taêng sinh nieâm maïc vôùi xuaát tieát nhaøy-muû. Moâ hoïc: phuø neà lôùp ñeäm, xaâm nhaäp nhieàu teá baøo aùi toan. Keát luaän: vieâm muõi dò öùng. Hình 4.15: polyp muõi vaø phaûn öùng nieâm maïc: Noäi soi xoang haøm: polyp xoang haøm vaø nhieàu chaát tieát nhaøy muû. Moâ hoïc: hieän töôïng taêng saûn vaø dò saûn lôùp bieåu moâ lôùp ñeäm coù nhieàu loaïi teá baøo: ña nhaân trung tính, teá baøo aùi toan, lympho baøo vaø töông baøo, Vieâm muõi xoang dò öùng ñang ñôït hoài vieâm caáp 21